Trastornos en el Ritmo Cardiaco

Trastornos en el Ritmo Cardiaco
Dr. Matamoros
La taquicardia sinusal es una de las alteraciones del ritmo más vistas en emergencias, entre sus causas se encuentran:








Fiebre
Tromboembolismo pulmonar
Intoxicación por cocaína
Estimulantes como cafeína o anfetaminas
Hipertiroidismo
Ejercicio
Feocromocitoma
Beta agonistas como salbutamol
A la hora de evaluar arritmias en el ECG es fundamental ver la duración del QRS.
Cite 2 manifestaciones ECG de un paciente con fibrilación atrial:


Ausencia de onda P
R-R irregular
Cite 2 bloqueos que se consideren de alto grado:


Bloqueo AV completo
Bloqueo de 2 grado tipo 2
Con respecto a los trastornos en el ritmo cardiaco todo extremo es malo, fisiopatológicamente tanto en ritmos muy
rápidos como en muy lentos se va a comprometer el gasto cardiaco debido a que este depende de la frecuencia cardiaca
y el volumen sistólico. 𝐺𝐶: 𝐹𝐶 𝑋 𝑉𝑆
 En las bradiarritmias al bajar mucho la frecuencia cardiaca cae una de las variables del gasto cardiaco y por ende
este disminuye
 En las taquiarritmias, si bien la frecuencia cardiaca aumenta, el volumen sistólico se verá disminuido por un
llenado ineficiente y esto resultará en un gasto cardiaco también disminuido.
El sistema de conducción eléctrica cardiaco está constituido por células marcapaso, las cuales son especializadas y están
programadas para despolarizarse cada cierto tiempo. Estas células se encuentras en por todo el sistema pero sus
frecuencias de despolarización varían:



En el nodo SA se despolarizan de 60-100 veces por minuto.
En el nodo AV poseen una frecuencia de 40-60 veces
El sistema His-Purkinge posee una frecuencia de despolarización de 20- 40 por minuto.
De manera que el ritmo que domina y es el que va a marcar la pauta es el del nodo SA, pero en el caso de que algo
genere una disrupción en la comunicación entre estos nodos entonces el nodo AV puede tomar el control. El nodo AV
además, tiene la particularidad que genera un periodo refractario a los impulsos que vienen del nodo SA, el cual es de
suma importancia y es un mecanismo de protección del corazón, principalmente cuando se generan arritmias supra
ventriculares como la fibrilación atrial, donde si bien se tienen frecuencias auriculares de 300 lpm no todos estos
impulsos logran pasar a los ventrículos.
La conducción eléctrica se da de manera fluida y rápida siempre y cuando el sistema de conducción se encuentre
íntegro, cuando se tiene un bloqueo en el sistema esta conducción se enlentece o interrumpe.
Fundamental:
 Todas las arritmias de complejo angosto se generan en los atrios (del nodo AV para arriba) y se tiene la
particularidad que el sistema His-Purkinje está funcionando de manera adecuada.
 Las taquiarritmias de complejo ancho pueden ser por o impulso producido del sistema AV para abajo o por
impulso producido en los atrios pero con alteraciones en el sistema de conducción.
El termino aberrancia hace referencia a una conducción que no se da del todo por el sistema de conducción. Por
ejemplo, un bloqueo de rama izquierda es conducción aberrante ya que todo el impulso al no pasar por la izquierda se
va por el lado derecho y a partir de ahí pasa al lado izquierdo.
Nomenclatura del ECG




Onda P: manifiesta la despolarización atrial.
Segmento PR: conducción de los atrios a los ventrículos.
QRS: despolarización ventricular. En medio del QRS se da la repolarización de los atrios pero esta no es
observable.
Segmento ST y onda T: repolarización de los ventrículos.
Las manifestaciones clínicas de las arritmias abarcan desde un paciente asintomático hasta uno totalmente inestable
hemodinámicamente, pueden manifestarse con síntomas de bajo gasto cardiaco, como mareos, sincope y angina. Las
taquiarritmias pueden cursar con palpitaciones. También en caso de desencadenarse una arritmia ventricular los
pacientes pueden hacer muerte súbita.
La evaluación inicial de una arritmia se hace con el ECG, pero en muchos de los casos se va a requerir un estudio Holter
debido a que se tienen arritmias que fluctúan durante el día y no se observen hallazgos electrocardiográficos en el
momento.
Bradiarritmias
Con respecto a las bradiarritmias se tienen:
Bradicardia sinusal
Para que un ritmo sea sinusal en el ECG debe tener: onda P antes de cada QRS, RR regular, P positiva en cara inferior e
izquierda (DI, DII, DII y avL) y también la frecuencia dentro de rango. La bradicardia sinusal tendrá todos estos hallazgos
pero con frecuencia cardiaca disminuida.
El manejo de la bradicardia sinusal recae principalmente en buscar la causa, por lo general se trata de pacientes que
inician beta bloqueadores o les acaban de ajustar la dosis, también puede ser por intoxicaciones con beta bloqueadores,
calcio antagonistas u opiodes.
Ritmo de la unión
No hay comunicación entre el nodo SA y nodo AV, de manera que el nodo AV es el que toma el mando generando
frecuencias entre 40-60 lpm.
En estos casos no se ve la onda P antes de cada QRS, incluso puede verse después del complejo ya que no va a ser
congruente la despolarización del atrio con la del ventrículo.
Ritmo ventricular
No es tan frecuente, al proceder del ventrículo el complejo QRS va a ser ancho (>0,12 s) y no se van a observar ondas P.
Bloqueos AV
En los Bloqueos AV lo que sucede es que se da alguna alteración en el paso del impulso de los atrios a los ventrículos.
El segmento PR es el que va a dar la pauta en los bloqueos AV y estos se van a dividir en:
 Primer grado
Va a existir un bloqueo y este va a enlentecer la conducción del impulso de los atrios a los ventrículos, esto se manifiesta
en el ECG como prolongación del PR (>0,20 s), pero todas las P van seguidas de un QRS.
 Segundo grado
Se observan ondas P que no conducen. Se pueden subdividir en dos tipos:
 Mobitz I o Wenckebach: se tienen segmentos PR que se van prolongando paulatinamente hasta que se encuentra
una onda P que no conduce, y el ciclo se va repitiendo. Todavía se consideran bloqueos de bajo grado y se puede
manejar de manera ambulatoria.
 Mobitz II: no hay prolongación del PR, el PR es constante pero aparecen ondas P que no conducen. Ya es
considerado bloqueo de alto grado y si requiere tratamiento.
Dato curioso: El fenómeno de Wenckebach fue descrito sin electrocardiografía, mediante la observación del pulso venoso
y el pulso arterial.:)
 Tercer grado
No hay comunicación entre atrios y ventrículos, están disociados.
Se observan ondas P y QRS sin relación. Los intervalos PP van a ser regulares lo que traduce que los atrios se están
despolarizando adecuadamente pero estos no tienen relación con los ventrículos, de manera que los complejos QRS no
van a aparecer de manera independiente porque no hay comunicación.
El manejo en estos casos va a depender de si el paciente está estable o inestable. En pacientes estables se busca la
causa, la cual puede ser medicamentosa o intoxicación y corrigen al corregir la causa, pero si se trata de un bloqueo de
alto grado estable intrínseco se maneja colocando un marcapaso permanente al paciente.
En pacientes que lleguen inestables (con dolor torácico sugerente de isquemia, alteración del estado de conciencia,
shock o ICC) se procede a colocar un marcapaso transcutáneo o intravenoso, y si no se tiene acceso a estos también se
pueden utilizar vasopresores.