Formato de Aclaraciones Centro de Pagos

FORMATO “ACLARACION PARA TRANSFERENCIAS ELECTRONICAS
(SPEI, TEF Y DOMI) Y ORDENES DE PAGO INTERNACIONALES”
Lugar y Fecha / Place and Date: ___________________________ a ___ de ____ de 20___.
Folio No. ______________________
Nombre del Cliente/Customer’s Name:: _______________________________________________________________
Teléfono Celular / Mobile phone: __________________ Teléfono de Casa / Home phone ________________________
Correo Electrónico / E-mail: _________________________________________________________________________
No. de Cuenta / Account Number: ____________________________________________________________________
Marque con una X el tipo de servicio sobre el cual solicita la aclaración / Mark the type of service on which requests the explanation.
___ SPEI.
___ TEF.
___ Domiciliación de Pagos.
___ Orden de Pago Enviada al Extranjero / Payment Order sent to the foreigner.
___ Orden de Pago Recibida del Extranjero / Payment Order received of the foreigner.
TIPO DE ACLARACIÓN / DISPUTE
Marque sólo una de las siguientes opciones/ Only mark one of the followed options.
 Cargos Duplicados / Duplicated charges
 Fondos no acreditados en la cuenta del beneficiario / funds are not credited on beneficiary’s account
 Causa de la devolución de fondos o motivo del rechazo / Causes of the refund of funds or reason of



the rejection
Abono no reconocido / credit not recognized
Solicitud devolución de fondos / Returns of funds.
Otros / Others. Favor de especificar / Please specify ________________________________________
__________________________________________________________________________________
DETALLES DE LA ACLARACIÓN / DISPUTE DETAILS
1.- Fecha de envío / Date of send (DD / MM / AAAA): _____________________________
2.- Referencia, Núm. Orden de Pago o Clave de Rastreo / Referente: _________________________________
3.- Divisa y Monto / Money and Amount:: ___________________________
4.- Nombre del Ordenante / Ordering Customer:__________________________________________________________
5.- Número de Cuenta del Ordenante / Customer’s Account Number: _________________________________________
6.- Banco donde se deben acreditar acreditar los fondos/ Bank of beneficiary: __________________________________
7.- Ciudad, Estado y País / City, State and Country. ______________________________________________________
8.- Nombre del Beneficiario / Beneficiary Customer: _______________________________________________________
9.- Número de Cuenta del Beneficiario / Beneficiary’s Account Number: _______________________________________
a. Acepto que de resultar favorable la aclaración solicitada situación que se reflejará en el estado de cuenta, sólo en caso de que así lo
solicite, me será entregado el dictamen, informe y expediente originado con motivo de la aclaración y a que se refiere la Fracc. III del
Art. 23 de la Ley para la Transparencia y Ordenamiento de los Servicios Financieros, pudiendo elegir entre los siguientes medios: fax,
correo electrónico, sucursal o en la Unidad Especializada, estando al tanto de recibir el mismo a partir del día 45 de haber
generado la solicitud a través del presente documento o antes si el tiempo de respuesta de la propia aclaración es inferior.
b. Reconozco y acepto que lo antes expuesto es veraz y correcto. Acepto que HSBC México SA Institución de Banca Múltiple, Grupo
Financiero HSBC podrá realizar una investigación de los hechos reclamados y someter los resultados de la misma a las autoridades
correspondientes. El informe detallado que comprenda el dictamen de esta aclaración considerará únicamente la información
proporcionada en el presente documento.
c. El informe detallado que comprenda el dictamen de esta aclaración se referirá exclusivamente al motivo de la aclaración señalada
en este documento.
d. Los documentos anexos que se solicitan en este documento tienen la finalidad de proporcionar al cliente un servicio más rápido en
la atención de su aclaración y es importante su envío en los primeros 5 días naturales a partir de la fecha en que solicitó el folio de
aclaración, en caso contrario se cancelará el folio y será necesario dar del alta uno nuevo.
Comentarios/Comments
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Firma del Cliente/Cardholder Signature
IMPORTANTE:
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LLENAR ESTE FORMATO Y ENVIAR AL TELÉFONO: 57213390 DESDE EL ÁREA METROPOLITANA O AL 018007124825 DEL INTERIOR DE LA REPÚBLICA OPCIÓN 5 O A LA CLAVE DE CORREO
[email protected]
•
EN CASO DE SER UN CLIENTE PREMIER ENVIAR AL TELÉFONO: 57211095 DESDE EL ÁREA METROPOLITANA O AL 01-800-7163541 DEL INTERIOR DE LA REPÚBLICA OPCIÓN 5 O A LA CLAVE DE CORREO
[email protected]
Revisión 3