Las enfermedades endocrinológicas

Malalties endocrinològiques
Daniel Figuerola
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Capítulo 14.
Enfermedades endocrinológicas
Dr. Daniel Figuerola
(publicado en “Las enfermedades y la voz”. J. Rumbau ed. 2007)
La relación que mejor se conoce entre las hormonas i las características de la voz
es la que depende de los cambios que se producen en la época de la pubertad en los
varones. Efectivamente en un par de años, pasaran de tener un tono de voz imposible de
distinguir del de una niña (cuántas veces se confunden los chicos prepúberes por teléfono
con sus hermanas!) a una voz de tono más o menos grave que, a la hora de cantar, los
expertos calificaran de tenor, barítono, o bajo según se trate. De cualquier modo, el papel
de las hormonas sobre el aparato de la fonación no se limita al engrosamiento de les
cuerdas vocales como consecuencia del aumento de las concentraciones sanguíneas de
testosterona, sino que – aunque de modo menos conocido y probablemente menos
relevante – otros componentes del sistema endocrinológico del organismo condicionan
distintos aspectos de la voz, y en consecuencia, del canto. Este efecto lo podrán ejercer
de manera directa, modificando las características de la laringe, como ocurre con la
disminución de la hormona tiroidea en el hipotiroidismo, aunque también de modo
indirecto afectando aspectos del comportamiento y el estado de ánimo como sucede en el
exceso de catecolaminas que se produce en el feocromocitoma por poner un par de
ejemplos.
En este capítulo se revisará sucintamente e esquema general del sistema
endocrinológico humano y aquellas alteraciones que inciden de manera más o menos
significativa sobre la voz. Les características de este libro no harían aconsejable una
revisión exhaustiva, de modo que nos limitaremos a algunas pinceladas que nos ayudarán
a entender cómo actúan las hormones en el organismo en general y sobre a voz en
particular.
Qué es una hormona y de qué modo actúa
Endocrinología es una palabra de origen griego que significa la ciencia (logia) que
trata de las secreciones (crinos) internas (endo), es decir aquellas que las células abocan
directamente a la sangre. Esta secreción puede ser fruto de algunas células aisladas
escasamente organizadas (por ejemplo las células productoras de gastrina en el tubo
digestivo) o bien de auténticas glándulas de secreción interna – las más conocidas –
como la suprarrenal, el tiroides, la hipófisis etc. Las glándulas de secrecion interna se
diferencian pues de las de secreción externa, ya que éstas abocan al exterior
directamente (sebáceas, sudoríparas por ejemplo) o bien al tubo digestivo como las
salivales, la bilis de la vesícula biliar, los fermentos pancreáticos, etc.
Clásicamente las hormonas – en definitiva los productos de la secreción interna –
se caracterizan por ser sustancias de peso molecular relativamente bajo que son
segregadas en diferentes órganos (páncreas, hipófisis, tiroides...) y, transportadas a
través de la sangre, actúan a distancia sobre diferentes tejidos. La insulina, por ejemplo,
es una sustancia que se segrega en unas células de los islotes pancreáticos,
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denominadas beta, y que promueve la captación de glucosa por diferentes células de todo
el organismo, fundamentalmente las adiposas, las musculares i las hepáticas. Por su
estructura química diferenciamos hormonas esteroideas de les peptídicas. Las primeras
son fundamentalmente las sexuales (testosterona, estrógenos...) y las de la corteza
suprarrenal (cortisona entre otras), mientras que las segundas incluyen las tiroideas, las
de la médula suprarrenal, la insulina y el glucagón que proceden del páncreas, la mayoría
de las hipofisarias y hipotalámicas, etc.
El concepto de hormona se ha ampliado con el descubrimiento de los
neurotransmisores. Estas sustancias – consideradas igualmente hormonas –, no actúan
necesariamente a distancia sino que, segregadas por las terminaciones nerviosas,
pueden limitar su efecto a las células vecinas, como ocurre por ejemplo con la serotonina
o la acetilcolina.
Las hormonas inducen cambios metabólicos en las células denominadas “diana”
mediante la presencia de receptores específicos en la superficie de estas células. Por
ejemplo, la insulina induce la captación de glucosa por parte de las células de hígado y
del músculo porque estos órganos tienen unas estructuras especiales denominadas
receptores en su superficie celular. Los receptores están compuestos por proteínas y
glúcidos y sólo reconocen a la insulina, de manera parecida a cómo una cerradura de
seguridad sólo puede ser abierta con su llave.
Los receptores son elemntos activos y soteidos a la posibilidad de alteraciones,
tanto en el número como en la afinidad. Así por ejemplo, las personas obesas tienen a
menudo una disminución importante en la sensibilidad de los receptores, lo que explica
que, con el paso del tiempo, se conviertan en diabéticos con mucha más facilidad que los
individuos delgados. Además, algunas enfermedades endocrinológicas por déficit son en
realidad debidas a anomalías en los receptores y no en la producción hormonal. Este es
el caso por ejemplo de unos niños que, a pesar de tener cantidades normales de hormona
de crecimiento, no crecen debido a que existe una ausencia congénita de los receptores
de esta hormona.
En ocasiones, determinar la actividad de los receptores tiene trascendencia clínica
como por ejemplo en el cáncer de mama en dónde si existen receptores estrogénicos, el
tratamiento con fármacos denominados antiestrógenos puede coadyuvar de forma
significativa.
Esquema general del sistema endocrino
Clásicamente se consideraba las hormonas eran producidas por unos órganos
diferenciados que son la hipófisis en la base del cráneo, el tiroides y la paratiroides en el
cuello, el páncreas en la cavidad abdominal (compartiendo una función exocrina, es decir
productora de fermentos para la digestión), las suprarrenales situadas justo por encima de
los riñones y las gónadas u órganos sexuales (ovarios y testículos). A la hipófisis se le
atribuía un papel rector en el esquema de funcionamiento, de modo que controlaba buena
parte de los demás órganos, concretamente el tiroides a trabés de la TSH (hormona
tireoestimulante), al crecimiento de los huesos por la GH (hormona del crecimiento), a la
capacidad de concentrar orina de los riñones la ADH (hormona antidiurética), a la
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producción de leche de la glándula mamaria por la PRL (prolactina), a la corteza
suprarrenal por la ACTH (hormona estimuladora de la adrenal) i a les gónadas por las
gonadotrofinas FSH y LH (estimuladoras respectivamente del folículo ovárico y el cuerpo
lúteo del ovario y de la producción de espermatozoides y de testosterona del testículo). El
descubrimiento del hipotálamo complicó el esquema, al comprobarse que este parte del
cerebro segregaba numerosos factores estimuladores e inhibidores de la hipófisis como el
PIF (inhibidor de prolactina), el LH-RH (estimulador de la gonadotrofina LH), la TRH
(estimuladora del tiroides), el GRH (estimulador de la GH), etc. (figura 1)
En último término, esta concepción orgánica y podríamos decir que jerarquizada
(es decir regida por el hipotálamo) de la Endocrinología se ha visto ampliamente superada
al comprobarse que muchos tejidos que no pertenecen a los clásicos órganos endocrinos
tienen capacidad de segregar sustancias consideradas también hormonas como las
catecolaminas del sistema cromafín o la gastrina, la pancreozimina, la colecistoquinina y
otras por el tubo digestivo.
Enfermedades endocrinológicas que pueden afectar la voz
Las enfermedades endocrinológicas son, en general, consecuencia de un exceso
(hiperfunción) o un defecto (hipofunción) de la glándula. De este modo, reciben el nombre
de hipertiroidismo la función aumentada del tiroides, de hipogonadismo la disminuida de
las gónadas, etc. La mayoría de estas enfermedades no tienen efectos relevantes sobre
la voz, o en todo caso es poco importante y está relacionado con la afectación del estado
general que puedan producir. En otras, como las que se describen a continuación, el
efecto es evidente y tiene trascendencia clínica.
El hipotiroidismo constituye una de las alteraciones más paradigmáticas sobre la
voz. La persona que lo sufre – sea de manera espontánea, sea porque se le ha extirpado
quirúrgicamente la glándula tiroidea, sea porque ha sido tratada con yodo radiactivo –
desarrolla una serie de de síntomas, los más relevantes de los cuales son una sensación
de frío superior a la de las demás personas, piel seca, estreñimiento, una cierta lentitud
vital y la voz ronca que en ocasiones es el síntoma más aparatoso y permite – como nos
sucedió personalmente en una ocasión – hacer un diagnóstico por teléfono, sin ver a la
paciente (usamos “la” porque es alrededor de diez veces más frecuente en mujeres que
en varones).
El hipertiroidismo se caracteriza por una acceleración de muchas de las
funciones de organismo, fundamentalmente la cardiaca (con pulso rápido y cansancio fácil
con los esfuerzos), el metabolismo en general (con pérdida de peso conservando el
apetito), la termogénesis (producción de calor), yi la nerviosa, de manera que quien la
sufre tiene inquietud, temblor, taquipsíquia (están en actividad continua con una
ocupación detrás de otra o varias a la vez y generalmente poco útiles. Evidentemente la
taquipsíquia y el nerviosismo no sons síntomas específicos de esta enfermedad – que
también es mucho más frecuente en mujeres – y todo el mundo conoce infinidad de
personas que marean sólo de verlas porque jamás están quietas y tienen, en cambio, el
tiroides perfectamente normal. En cualquier caso, e efecto del hipertiroidismo sobre la voz
no es muy evidente entre la gente de la calle, pero los cantantes seguro que perciben
menor potencia y probablemente temblor en la misma. Algo parecido puede decirse del
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aumento de las catecolaminas producido por una enfermedad rara que se denomina
feocromocitoma y que produce sobre todo hipertensión arterial, nerviosismo i aumento
general del metabolismo.
Otra enfermedad endocrinológica rara pero que afecta indiscutiblemente a la voz,
especialmente en mujeres, es la acromegalia, que consiste en un aumento de la
hormona del crecimiento de la hipófisis debido a un tumor benigno a este nivel, La
hormona de crecimiento en adultos no puede promover el aumento de longitud de los
huesos (porque el cartílago de crecimiento ya está consolidado) pero sí que los defrma
pacialmente en anchura y además promueve el crecimiento de lo que se conoce como
“partes blandas”, es decir nariz, orejas, tegumentos, de manos y pies y la propia laringe.
La enfermedad se caracteriza por deformidades en la cara y aumento de tamaño de
manos y pies, además de una voz gruesa y ronca característica, que a menudo ocasiona
confusiones de sexo por teléfono.
La diabetes es una enfermedad caracterizada por uan disminución en la
producción o en la eficacia de la insulina segregada por las células beta del páncreas. El
efecto más relevante es el aumento de azúcar en sangre, a menudo sin ningún otro
síntoma acompañante, lo que constituye sin duda la principal dificultad para convencer al
paciente de la necesidad de tratar la enfermedad con rigor. Cunado el déficit de insulina
es muy importante, se produce un aumento en la emisión de orina, mucha sed, cansancio
intenso y progresiva pérdida de peso, configurando un auténtico “síndrome tóxico” como
si de un cáncer se tratara. Este estado de debilidad – transitorio hasta que se empiece el
tratamiento con insulina – dará lugar lógicamente a alteraciones de la voz, generalmente
moderadas y definidas por una menor potencia. La hipoglucemia consiste eb una
disminución excesiva de la glucosa en sangre por debajo de valores normales (70-105
mg/dL). Casi siempre es consecuencia de un exceso de tratamiento (pastillas o insulina),
aunque a veces se puede producir en personas que no reciben ninguna medicación. Se
trata en general de mujeres jóvenes o de edad media y no es excepcional que se trate de
un síntoma prediabético. En el momento de la hipoglucemia – que se soluciona en pocos
minutos después de administrar azúcar o una bebida azucarada – se produce mareo,
sudor frío, taquicardia, cansancio, etc. y lógicamente uno (o una) no está para cantos.
Como curiosidad, vale la pena recordar la anécdota de una famosa cantante de ópera que
explicaba hace muchos años en una entrevista por TV que sufría hipoglucemias que la
obligaban a tomar dulces, lo que le dificultaba el seguimiento de dietas de
adelgazamiento. La diva en cuestión tenía y tiene una voz prodigiosa que evidentemente
no se ha afectado para nada por las alteraciones del azúcar.
El hipogonadismo se define por la disminución de la actividad de las gónadas. En
relación a la voz, el hipogonadismo es mujeres es irrelevante, de modo que nos
referiremos solamente a las consecuencias del hipogonadismo en el varón. El
hipoglonadismo puede ser congénito o adquirido, es decir que en este segundo supuesto
se produce después de la pubertad. En el primer caso los caracteres sexuales
secundarios daris – es decir los que son consecuencia del aumento de producción de la
testosterona que se produce de forma fisiológica en la pubertad y que son el aumento del
vello facial y corporal, el desarrollo de mayor masa muscular, el aumento de tamaño de
los genitales externos y el cambio de la voz – no aparecen unca y el muchacho queda en
un estado prepuberal permanente si no es tratado con hormona masculina. En ocasiones
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el hipogonadismo no es completo sino parcial, como ocurre en algunas enfermedades
genéticas como el síndrome de Klinefelter. En este caso los caracteres seuales
secundarios (entre los que está ell tono de voz grave) se desarrollan de forma incompleta.
El hipogonadismo adquirido – es decir el que se produce después de que hayan
aparecido normalmente los caracteres sexuales secundarios – puede ser por afctación del
eje hipotálamo – hipófisis o por afectación directa de los testículos. En el primer caso el
hipogonadismo se denomina hipogonadotropo y es debido casi siempre a un tumor
situado en la base del encéfalo. Antes de que se produzcan cambios significativos en la
voz, el paciente suele darse cuenta de disminución en la libido (impulso sexual),
cansancio y ocasionalmente trastornos visuales, El hipoglonadismo debido a alteraciones
a nivel testicular se denomina hipergonadotropo y el de causa adquirida es casi siempre
por castración, es decir por extirpación testicular, hecho que actualmente está restringido
a la estrategia terapéutica de raros casos de cáncer de próstata, pero que en otras
épocas se había llevado a cabo con otras finalidades médicas, sociales (los eunucos que
estaban a cargo del harén) o punitivas. Finalmente mencionar que la castración
prepuberal en varones – nada infrecuente en el mundo de la ópera de siglos atrás – da
lugar a la ausencia permanente de caracteres sexuales secundarios, entre ellos la falta de
cambio en la voz.
En teoría, la feminización de la voz puede también ser debida a la administración
de estrógenos a los varones, que es lo que se administran – a menudo a dosis muy
elevadas – los transexuales. La realidad es que, una vez la laringe ha estado sometida al
efecto de los andrógenos, es muy difícil con este procedimiento “adelgazar” totalmente la
voz, mientras que las mamas pueden desarrollarse de forma a menudo notable. En el
capítulo de las anécdotas, se puede recordar que hace algunas décadas se consideró que
la castración de los pollos era más segura por implantación de una cápsula de estrógenos
bajo la piel del cuello que por el sistema tradicional. Se cuenta que algunos cocineros
aficionados a hacerse guisos con el cuello de los pollos comprobaron atónitos como les
crecían las mamas y se les afinaba la voz.
Finalmente, en las anomalías de la voz relacionadas con las hormonas, debería
mencionarse a la masculinización de la voz en mujeres debida a tumores productores de
andrógenos – de origen ovárico o suprarrenal – y a la administración de medicamentos
que contienen andrógenos como sucedía años atrás con un inyectable que se había
utilizado profusamente para tratamiento de las sofocaciones de la menopausia.
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Hipotálamo
PIF
TRH
LH-RH
GRH
Hipófisis
TSH
...
...
ADH
GH
Riñón
PRL
ACTH
Tiroides
Mama
FSH
Hueso
LH
Suprarrenal
Gónada
Figura 1: Esquema general del eje hipotálamo – hipófiso – glandular del sistema
endocrino.