Recomendaciones sobre el uso del implante de duramadre humana

sumario
REV. ESP. TRASP.
Introducción
El implante de duramadre humana se ha utilizado
desde finales de los años cincuenta para diversos
procedimientos quirúrgicos, sobre todo en el campo de la neurocirugía ante situaciones que requerían un sustituto de la duramadre como lesiones o
tumores del SNC, y también en el campo pediátrico para la resolución de diversas malformaciones
congénitas así como en diversas intervenciones
maxilofaciales. Sin embargo, desde hace ya varios
años la utilización de este tipo de tejido se pone en
tela de juicio debido a la posibilidad de transmisión de ciertas enfermedades y principalmente su
relación con la enfermedad de Creutzfeld Jacobs
(ECJ). En este documento se hace una breve revisión sobre cómo han evolucionado en los últimos
años los conocimientos y las posturas sobre el
tema, y se recomienda la no utilización de duramadre humana.
Antecedentes
La incidencia anual de la ECJ es relativamente constante y se sitúa en 1 caso por millón de habitantes,
ocurre como enfermedad esporádica en el 85% de
los casos, 10-15% son hereditarias y el resto de los
casos son iatrogénicos.
La ECJ está causada por Priones, una nueva categoría de agentes con características biológicas y físico químicas diferentes, su característica principal es
una acumulación patológica de una proteína, la Prp o
Prion protein, en el SNC que conduce a una degeneración progresiva, clásicamente el paciente desarrolla una demencia de rápido desarrollo asociada a
signos neurológicos multifocales, ataxia y mioclonos.
Es así una enfermedad transmisible y/o genética,
fatal y caracterizada por una fase asintomática de larga duración. La transmisión puede ocurrir inyectando
ultrafiltrados o extractos de órganos o tejidos de individuos infectados [1].
Un informe de la OMS de 1997 cifraba los casos
iatrogénicos de ECJ en: 94 debidos a la utilización de
hormona de crecimiento humana, 4 por gonadotropina humana, 3 casos por trasplante de córnea, 4
casos por uso de instrumentación quirúrgica contaminada, 2 por el uso de electrodos estereotáxicos y
69 por la utilización de injertos de duramadre.
El sistema nervioso central es con mucho el tejido
más infectante. La infectividad depende de la vía de
inoculación, siendo la intracerebral la más efectiva y
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Recomendaciones
sobre el uso del
implante de duramadre
humana
E. FERNÁNDEZ ZINCKE1, J. SÁNCHEZ
IBÁÑEZ2, N. CUENDE MELERO1, B. MIRANDA1
Organización Nacional de Trasplantes (ONT). Madrid.
Oficina de Coordinación de Trasplantes. Hospital
Juan Canalejo. La Coruña.
1
2
la oral la menos efectiva. Lógicamente el implante de
duramadre humana está considerado como de alto
riesgo para la transmisión de la enfermedad.
Algunos datos de la relación entre la duramadre
humana y la ECJ quedan resumidos a continuación:
• En 1987 la CDC comunica el primer caso de CJ en
EE.UU. como consecuencia de un implante de duramadre humana, en abril de ese mismo año la FDA
americana realiza una alerta a los médicos sobre la
potencialidad de transmisión de la duramadre humana procesada, en especial en referencia a un producto llamado Lyadura elaborado en Alemania antes
de 1982. En junio de 1987 prohibe la importación de
Lyadura a los EE.UU. Hasta la fecha la gran mayoría
de los casos publicados de transmisión de ECJ se
han relacionado con este producto, en total 59 casos.
• En 1987 la empresa responsable de Lyodura
(Braun Melsungen) revisa sus métodos de procesamiento (cambiando el procedimiento de "batch" a
individual y utilizando tratamiento con hidróxido sódico 1.0 normal, lo cual parece disminuir en gran medida la posibilidad de transmisión) [2].
• En 1990 el Comité de Expertos recomienda a la
FDA la clasificación de la duramadre humana dentro
de la clase 2 de productos sanitarios, lo cual exigiría
una vigilancia de estos productos. A pesar de esta
recomendación la duramadre continua como producto sanitario sin clasificar según la FDA. En esta fecha
la FDA establece una serie de medidas y guías para
minimizar le transmisión de ECJ a través de la
implantación de duramadre humana.
• En el período 1985-1992 [3,4], se describen cuatro
casos de CJ en España (1985, 1987, 1992 y 1993)
todos relacionados con el implante de duramadre
humana liofilizada Lyodura.
16 - E. FERNÁNDEZ ZINCKE Y COLS
• En 1996 una encuesta en Japón identifica 43 casos
de CJ asociados con el uso de duramadre humana [5]. Los implantes fueron realizados antes de 1987.
• En marzo de 1997 la OMS recomienda no usar
duramadre procesada de origen humano, especialmente en neurocirugía, a no ser que no exista otra
alternativa [6].
• De forma casi simultánea el Ministerio de Salud
japonés prohibe el uso de duramadre humana para
neurocirugía. Otros países europeos también lo
prohiben en su legislación. Francia prohibe su uso en
1994 [17]. En Gran Bretaña no sólo se prohibe su uso
sino también su procesamiento.
• En 1996 se aprueba en España el Real Decreto
411/1996 por el que se regulan las actividades relativas a la utilización de tejidos humanos, este decreto
no prohibe el uso de la duramadre humana. Así las
condiciones de obtención, implantación y tratamiento
serán similares a las del resto de tejidos, así como las
autorizaciones para solicitar la entrada de duramadre
humana en el país, que tendrán que ser autorizadas
por el Ministerio de Sanidad y Consumo previo informe de la Organización Nacional de Trasplantes.
• En 1997 la FDA resuelve a través de su Comité de
Expertos permitir sólo bajo una estricta regulación el
uso de la duramadre humana que haya sido procesada en los EE.UU., recomendando sin embargo a
los neurocirujanos que eviten el uso de dichos injertos, aunque respetando la decisión final de éstos. En
1998 la FDA estrecha los controles sobre la duramadre humana a través del seguimiento de cada uno de
los implantes, a la vez que elabora unas guías para
la evaluación de los donantes. En 1999 se editan tres
importantes documentos relativos a la utilización de
la duramadre: "Guidance for the preparation of a premarket notification application for precessed human
dura mater", "Quality system regulations" y "Medical
devices traking requirements".
• En marzo de 2000 Tutogen Medical Corporation
inicia una retirada del tutoplast procesado antes de
abril de 1999, basándose en la preocupación de que
algún paciente pueda contraer CJ a través de un
implante, esto es provocado por la aparición de un
nuevo caso de ECJ detectado en EE.UU. en 1998 en
una mujer que recibió un implante en 1992.
Discusión
Todos estos datos muestran que la utilización de
duramadre continua teniendo, hoy por hoy, riesgo
potencial de transmisión de la Enfermedad de
Creutzfeld-Jacobs. Si bien, los mecanismos de control han mejorado mucho en los últimos años, no se
pude asegurar al 100% la completa desactivación de
los Priones o viriones que producen la enfermedad
incluso con los nuevos métodos de procesamiento
como la inactivación con hidróxido sódico. Además,
algunos autores han descrito la posibilidad de que
USO DEL IMPLANTE DE DURAMADRE HUMANA
los tratamientos agresivos con hidróxido sódico pueden dejar cierto residuo tóxico en el tejido y alterar
las propiedades del injerto aunque este pueda seguir
siendo utilizado [7]. Tampoco un despistaje exhaustivo de los donantes puede eliminar completamente el
riesgo de transmisión de ECJ. A esto contribuye que
en la actualidad no existe un test sanguíneo o plasmático validado que se pueda utilizar para detectar
la presencia del microorganismo [8].
Todas las agencias y las opiniones científicas
están de acuerdo en que el uso de duramadre humana procesada debería ser evitada y en su lugar considerar otras alternativas como tejidos autólogos
como fascia lata, fascia temporal o fascia occipital o
la utilización de sustitutos sintéticos.
Diversas publicaciones muestran extensos trabajos
en los que se comprueba que los resultados utilizando otros tipos de injertos son muy buenos y similares
a los obtenido con la utilización de duramadre [9]. Los
resultados obtenidos son buenos tanto en adultos
como en niños [10].
Los injertos de fascia lata han demostrado ser
efectivos y además fáciles de obtener, sin complicaciones a pesar de necesitar de una segunda incisión
en el paciente [11]. Otros estudios demuestran su utilidad no sólo en intervenciones neuro-quirurgicas,
sino para reparar la pared abdominal bajo condiciones de contaminación [12].
Se han ensayado otros sustitutos sintéticos que
han demostrado muy buenos resultados en algunos
estudios [13], como las membranas de Goretex,
Vicryl-PDS o ePTFE entre otras.
Se sigue investigando en este campo, utilizando
otro tipos de sustitutos, como por ejemplo la sustitución con dermis acelular (alloderm) que parece una
medida útil cuando se carece de otros implantes
autólogos [14].
También se ha ensayado el uso de diversos tejidos colágenos, generalmente xenoinjertos declarados de infectividad no detectable (categoría IV de la
clasificación de infectividad de tejidos bovinos y fluidos corporales de la OMS), con buenos resultados
en los primeros estudios [15]. En este sentido, se
debe tener la máxima prudencia en la utilización de
material de origen animal, en especial aquel procedente de bovino, este debe estar sometido a rigurosos controles y la única manera de asegurar esto es
la obtención de autorización por parte de la Subdirección General de Productos Sanitarios, ya que está
fuera del ámbito de regulación del real decreto de
tejidos 411/1996. Por esta razón, es importante antes
de la utilización de cualquier producto cerciorarse de
que tiene todas las autorizaciones en regla.
Conclusiones
1. Se recomienda evitar el uso de duramadre humana, bajo cualquiera de sus formas de procesamiento
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y presentación, en su lugar se recomienda el uso de
sustitutos sintéticos o tejidos autológos como fascia
lata o fascia temporal.
2. La duramadre humana es considerada a todos los
efectos como un tejido humano y no como un producto sanitario, con lo que su uso sigue la normativa
referente a la utilización de tejidos humanos (Real
Decreto 411/1996) según el cual la distribución y procesamiento de dicho tejido sólo se realizará a través
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6. Report of a WHO consultation on medicinal and other pro-
de los organismos autorizados, en este caso los Bancos de tejidos.
3. La entrada o salida de duramadre humana de
España deberá contar con la autorización del Ministerio de Sanidad y Consumo previo informe favorable
de la Organización Nacional de Trasplantes.
4. La utilización de otros productos no catalogados
como tejidos humanos requiere la correspondiente
autorización oficial y registro.
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