Normalización del proceso educativo en la hospitalización en una

NORMALIZACIÓN DEL PROCESO EDUCATIVO EN LA HOSPITALIZACION EN
UNA UNIDAD DE DE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA (UTCA)
Gonzalo Pagán Acosta
Psiquiatra. Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria
Hospital General Universitario Reina Sofía Murcia
RESUMEN
La existencia del AH de este Hospital no se justifica exclusivamente como la
salvadora del expediente académico de los pacientes ingresados en la UTCA, es un
recurso muy importante en el necesario abordaje multidisciplinar de los Trastornos
de la Conducta Alimentaria.
INTRODUCCIÓN
Los trastornos de la conducta alimentaria son patologías psiquiátricas
con una incidencia elevada y una prevalencia creciente en población
adolescente y juvenil que por sus repercusiones físicas y psicológicas, la
tendencia a la cronicidad y afectar al periodo formativo de los afectados
constituye un grave problema de salud comunitaria. En respuesta a estos
problemas se crea la Unidad de Trastornos alimentarios en el Hospital Reina
Sofía de Murcia en el año 2005. Cómo viven los adolescentes el proceso de
enfermedad y la hospitalización, qué son los trastornos alimentarios y cómo
afectan estos al proceso educativo constituirá la base de esta ponencia.
1. LA HOSPITALIZACIÓN Y LOS MENORES DE EDAD
La Hospitalización supone una serie de cambios en la rutina vital de
cualquier persona y especialmente en niños y adolescentes, que se ven
envueltos en un proceso en el que habitualmente no pueden expresar sus
deseos, opinar o participar en la toma de decisiones.
En relación con la significación de la enfermedad, su recuperación y la
hospitalización en sí para el niño, basándose en las etapas del desarrollo,
Rodríguez Bausá (2002) afirma, lo siguiente:
En edades escolares se produce un temor por la naturaleza física de la
enfermedad. Hay preocupación por la separación del grupo de compañeros/as
y de la capacidad de mantener su relación en el grupo. Percibe la enfermedad
como una causa externa, pero localizada en el cuerpo. En esta edad comienza
la identificación de las consecuencias que conlleva la enfermedad como tal, la
preocupación por la recuperación total, que tiene directa relación con la
separación de pares, es decir el alejamiento con el grupo de amigos, con
quienes descubre aspectos nuevos y que generan un grado de satisfacción para
los mismos. La separación del ambiente familiar es una causa importante de
ansiedad.
En adolescentes se produce ansiedad en relación con la pérdida de
independencia, control o identidad. También se manifiesta preocupación por
la pérdida de intimidad. Percibe el órgano o proceso que funciona mal como
causa de enfermedad, y es capaz de explicarla. Sin duda alguna en esta etapa
la separación de los seres queridos, si bien es importante no es fundamental;
se conjugan una variedad de factores, como son la protección de partes
íntimas, la dificultad para expresar con claridad sus sentimientos, el temor a
no ser comprendido, la pérdida de autonomía y volver a ser tratado como un
niño.
Se define la adolescencia como la etapa de la vida que da paso y prepara
al individuo para la integración en el mundo del adulto. Para ello, el
adolescente debe adquirir unas habilidades que serán las que le ayudarán a
desenvolverse de forma autónoma en su vida diaria, dejando atrás la
dependencia hacia sus cuidadores. El joven inicia ahora la búsqueda de una
identidad personal y social; empieza a considerarse diferente a los demás y se
construye como una unidad propia, y esto lo hace a través del grupo de
iguales, con los que se identifica y se diferencia de los adultos. El grupo es
ahora la institución socializadora por excelencia, y a partir de estas
experiencias de aprendizaje social se forjarán las futuras relaciones. Por esta
razón, para que el desarrollo social y de la autonomía sea óptimo son
cruciales las relaciones positivas con los compañeros.
2. LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
La preocupación por el aspecto físico puede llegar a convertirse en una
obsesión, una prioridad que gobierna la vida personal y social. Y el medio para
conseguir estos objetivos está en el ejercicio exagerado y de riesgo, las
dietas, la cirugía llamada estética, medicamentos naturales y no tan
naturales, algunos peligrosos otros ineficaces, todo tipo de especialistas, más
o menos cualificados y unos medios de comunicación que se manifiestan como
esforzados apóstoles de un nuevo mensaje. Todos debemos ser jóvenes,
esbeltos hasta la delgadez, atractivos según la moda del momento y
populares. En los últimos años, la Anorexia y Bulimia Nerviosas así como los
cuadros afines se han convertido en un importante problema sanitario con
graves secuelas físicas, sociales y psicológicas. El aumento de la incidencia y
las características de la población a la que afecta hace de estas patologías un
importante problema socio-sanitario. Son unos trastornos que no sólo afectan
al enfermo, también a su familia y al entorno más próximo, e incluso de una
manera diferente, pero muy importante, a los profesionales de la salud y de
la educación, que se ven directa o indirectamente implicados, sin disponer en
ocasiones de los instrumentos teóricos imprescindibles para abordar estos
conflictos. Para atajar con éxito estas patologías se precisa una buena
información y una detección precoz de la enfermedad.
Aspectos biológicos: Se ha descrito el papel del hipotálamo y los
neurotransmisores, el metabolismo y los aspectos genéticos en el desarrollo
de los TCA.
Aspectos psicológicos: Son esenciales los aspectos psicológicos propios de
la adolescencia. Es una etapa marcada por tensiones, conflictos y cambios.
Durante la misma, se empieza a asumir progresivamente el papel de adulto,
aprender a tomar decisiones, afrontar riesgos y abandonar la dependencia
paterna. En este contexto, el natural desarrollo con incremento del peso y la
talla así como la aparición de los caracteres sexuales secundarios, provocan
un cambio marcado en la figura corporal que puede favorecer una
preocupación por la evolución de su cuerpo, su deseo de mejorarlo y la
presión mediática que insiste que es posible, que está en su mano y que vale
poco si no lo hace.
En la personalidad de estos pacientes se encuentran rasgos poco
específicos de inmadurez, hipersensibilidad, impulsividad, baja tolerancia a la
frustración, inseguridad, baja autoestima, tendencias obsesivo-compulsivas.
Los pacientes bulímicos tienden a poseer una personalidad más marcada,
a ser más extrovertidos y a presentar dificultades en el control de impulsos
mientras que los anoréxicos son mas introvertidos y obsesivos . Previamente al
inicio del trastorno se han descrito problemas por inestabilidad afectiva,
ansiedad manifiesta y dificultades interpersonales.
Hay autores que ponen en relación el inicio o la aparición de TCA con
determinados acontecimientos vitales estresantes sufridos por los pacientes:
historia de abuso sexual, abandono del domicilio paterno, estancia en el
extranjero, sentimiento de pérdida, duelo, ruptura de una relación
sentimental etc.
Aspectos familiares: Algunas hipótesis pretenden que la expresión última
de los diversos trastornos alimentarios depende sobre todo de influencias y
experiencias de aprendizaje del ambiente familiar.
Se asocian con la bulimia las relaciones familiares disfuncionales,
acompañadas con frecuencia de alteraciones psicopatológicas en los padres:
trastornos afectivos, abuso de substancias, agresividad. En algunos estudios se
señalan actitudes de hostilidad y negativismo por parte de las familias de
bulímicas y anoréxicas frente a las necesidades emocionales de sus hijas.
Estas percibirían en sus ambientes familiares más conflictividad y
desintegración que los sujetos normales: menos apoyo y ayuda, menos
independencia, y expresividad emocional...
Aspectos socioculturales: Nuestra sociedad impone valores de los que
participan la mayoría de sus miembros, esta presión afecta de forma negativa
a los más frágiles y estos enferman. Se presenta a la mujer un ideal estético
difícil de alcanzar, antinatural, la "belleza" se identifica con "delgadez
extrema", con una figura andrógina de caderas y hombros según el patrón
masculino en la que apenas se marcan las diferencias entre perímetro
pectoral y pélvico.
Este modelo de belleza aparece continuamente en los medios de
comunicación que intentan imponer la idea de que el éxito, el triunfo y la
valía personal, dependen de un cuerpo delgado, estilizado y dinámico.
Al tiempo la sociedad tiende a rechazar a los obesos. Incluso en el
ámbito laboral juega un papel preponderante la figura, no sólo para aquellas
actividades que requieran de por sí un cuerpo delgado: bailarinas, gimnastas,
etc., sino también en el resto de profesiones, especialmente las liberales que
impliquen una relación profesional dirigida al entorno social.
2.1. Anorexia nerviosa
La anorexia nerviosa es aquel trastorno alimentario que afecta
mayoritariamente a mujeres prepúberes o adolescentes, y también, en menor
medida, a niños, mujeres adultas y a varones jóvenes. Se caracteriza por un
deseo intenso en pesar menos, cada vez menos; miedo a la gordura-obesidad y
un peculiar trastorno del esquema corporal, que les hace verse más gruesas
de lo que en realidad están. El método para conseguir esta pérdida de peso
está en una fuerte restricción alimentaria, en el ejercicio físico y en las
conductas de purga: vómitos, uso de laxantes o de diuréticos.
La anorexia nerviosa se caracteriza por pensamientos anómalos
vinculados con la comida, el peso y la figura. Rechazan la posibilidad de ser o
llegar a ser obesas, cifran el éxito personal y la aceptación social en el hecho
de estar delgadas. Consideran que el cuerpo es susceptible de ser modificado
a voluntad más allá de los parámetros normales.
Los pensamientos se distorsionan, atentando contra los conocimientos
básicos de fisiología: creen que el proceso de ganancia de peso es indefinido y
que los alimentos se convierten en grasa por sus características y no por la
cantidad o su valor calórico. Los pensamientos relativos a su cuerpo, al peso o
a la comida son reiterativos y ocupan la mayor parte del tiempo.
En la anorexia nerviosa se evalúa de forma errónea la figura y se
exageran los posibles defectos de la silueta; no son capaces de objetivar su
extrema delgadez. No valoran la gravedad de su estado.
A las alteraciones cognitivas se añaden las anomalías conductuales: éstas
se inician en el momento en que las pacientes comienzan su dieta restrictiva.
En muchas ocasiones es difícil para los familiares delimitar el punto exacto en
que la paciente pasa de una dieta moderadamente baja en calorías a otra
francamente hipocalórica, ya que estas enfermas comienzan a reducir lo que
"de motu propio" consideran alimentos "que engordan". La paciente al
principio intenta mantener oculta la conducta: dice que no tiene apetito o
que ya ha comido. En realidad, malcome a solas, tira la comida o la esconde.
Y al ser descubierta se enfrenta tercamente a la familia manteniendo su
escasa dieta. Pueden desplegar multiples conductas expresivas de rechazo
hacia la ingesta (comen lentamente, sacan comida de la boca para depositarla
en el plato, la escupen).
La ansiedad está presente siempre en la anorexia: tensión, temor,
inseguridad, inquietud, despersonalización con una expectación aprensiva y
actitud vigilante. Presentan fobias (miedo a comer, a deglutir, y a ciertos
alimentos, aversión a sus muslos, caderas, o a mirarse en el espejo o a
pesarse) que pueden condicionar la aparición de rituales, que reducen la
ansiedad. Son actos iterativos y conductas estereotipadas relacionadas con la
pulcritud, el orden, y las maniobras frente a los alimentos, la báscula y la
ropa. Más adelante aparece una fobia social: miedo a hablar, sonrojarse,
comer, o beber en público; miedo a sentirse observado o ante la posibilidad
de hacer el ridículo, estas situaciones generan gran ansiedad y tienden a ser
evitadas, generando aislamiento social.
Las pacientes anoréxicas también están deprimidas. La depresión suele
manifestarse con: tristeza, aislamiento, llanto, anhedonia, sentimientos de
minusvaloración, insomnio, sentimientos de culpa y desesperanza,...
2.2. Bulimia nerviosa
El paciente bulímico suele ser una mujer en la adolescencia tardía o
juventud que presenta en general una conducta desordenada, al principio con
la alimentación, más adelante también en otros aspectos de su vida. El patrón
de conducta relativo a la alimentación es desordenado e imprevisible. Los
episodios de ingesta voraz, vulgarmente llamados "atracones", se refieren a la
ingestión de una gran cantidad de alimentos en un tiempo considerablemente
corto. Los atracones varían de frecuencia en función del estado de ánimo y los
alimentos ingeridos durante la crisis bulímica no obedecen a preferencias
específicas y sí más a condiciones circunstanciales. Entre atracón y atracón
las bulímicas mantienen una dieta restrictiva o incluso, en ocasiones, ayunan
completamente. Esta alternancia de ayunos y atracones potencia el trastorno
bulímico, ya que el ayuno facilita la aparición de episodios de ingesta
descontrolada.
Tras las comilonas las bulímicas son conscientes que aquella ingesta les
hará ganar peso, y esta posibilidad es inaceptable, les provoca ansiedad y
temor, que solventan rápidamente por el método de eliminar lo ingerido a
través del vómito (el más frecuente), los laxantes, los diuréticos y el ejercicio
exagerado.
Es notable la similitud entre las conductas bulímicas y las adictivas:
tensión antes del consumo con conciencia de no tener control, planificación
para consumir, durante el consumo, relajación y satisfacción con posterior
arrepentimiento y sensación de fracaso. Se asocia también con la depresión,
la ansiedad, la impulsividad, la rebeldía, y aislamiento social.
Como en las adicciones, pueden asociar más de una conducta
potencialmente adictiva: tabaco, alcohol, fármacos y drogas.
2.3. Epidemiología
La población joven de Europa, Canadá y Estados Unidos tiende a
homogeneizarse, con similar formación escolar, iguales intereses culturales y
con las necesidades básicas cubiertas; de este modo la población de riesgo
para los trastornos de la alimentación ha aumentado espectacularmente. Una
gran parte de nuestra población, especialmente la femenina, tiene actitudes
anormales frente a la alimentación y mantiene excesiva credibilidad a ciertos
mensajes sobre peso, moda, dieta o figura.
Dada la tendencia a la cronicidad de estos cuadros, tanto por las
dificultades de tratamiento como por la insuficiencia de recursos, hacen que
la prevalencia de estos trastornos sea alta. La epidemiología de los TCA en
España era muy escasa hasta hace pocos años. Ruiz Lázaro afirma que de no
poseer apenas datos fiables sobre la epidemiología de estos trastornos hace
diez años, hemos pasado en una década a ser uno de los países europeos con
más grupos de trabajo y estudios metodológicamente rigurosos. En nuestro
país los trabajos epidemiológicos ponen de manifiesto este aumento.
Los estudios epidemiológicos publicados hasta la fecha en España
informan de que la tasa de prevalencia de TCA se sitúa entre el 4% y el 4,7%.
Comparando por categorías diagnósticas, la AN se sitúa entre el 0,1% y el
0,7%, la BN se sitúa entre 0,6% y el 1,2% y para los casos de EDNOS (cuadros
parciales o incompletos) se sitúa entre 2,7% y el 3,8%. Entre la década de los
80 y los 90 se ha podido demostrar un aumento de prevalencia de anorexia en
chicas del 0.31% al 0.69% y del 0.9% al 1.24% en varones.
Los TCA son trastornos que afectan especialmente al sexo femenino, sin
embargo desde el principio en la descripción de la enfermedad se anotó
también la presencia de delgadez autoprovocada en varones. En la literatura
la relación de sexos para la anorexia nerviosa oscila entre el 1/8 a 1/20. Las
cifras deben ser mucho mayores, la preocupación de los varones por un
modelo estético corporal muy radicalizado hacia la musculación hace que la
restricción dietética sea menos evidente pero si el ejercicio físico
compensador.
2.4. La UTCA
La Unidad de Trastornos de la conducta alimentaria es una unidad de
referencia regional para tratamiento en régimen hospitalario de pacientes con
Trastornos de la conducta alimentaria, creada en 2005. Es una Unidad
cerrada, independiente de la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica que
dispone de 4 habitaciones (6 camas), control de enfermería, sala comedor y
terraza de paseo. El equipo terapéutico está compuesto por 1 psiquiatra, 1
psicólogo, 1 nutricionista, 1 ATS/DUE por turno, 1 auxiliar por turno y 1
Terapeuta ocupacional.
El perfil de paciente es mujer entre los 12-44 años con mayor presencia
de la anorexia en los grupos de edad menores y de la bulimia en los mayores.
Por lo tanto los pacientes anoréxicos habitualmente estarán en periodo de
escolarización y habitualmente con un buen rendimiento académico y buena
capacidad intelectual (el CI medio actual de los pacientes ingresados es de
115).
3. DESNUTRICION Y DESARROLLO COGNITIVO DEL NIÑO Y
ADOLESCENTE
Desde la década de los 60 se sabe que la desnutrición sufrida durante
ciertos períodos de la vida, sobre todo al comienzo del desarrollo del niño,
produciría cambios irreversibles en el cerebro, acompañados probablemente
de retardo mental y trastornos en las funciones cerebrales. Se sabe ahora,
que la mayoría de los cambios en el crecimiento de las estructuras cerebrales
eventualmente se recuperan en alguna medida, aunque perduran las
alteraciones en el hipocampo y el cerebelo y que las alteraciones perdurables
se relacionan con anomalías en las respuestas emocionales a situaciones de
estrés más que a déficits cognitivos per se.
El niño mal alimentado casi siempre es indiferente, apático, desatento,
con una capacidad limitada para comprender y retener hechos, y con
frecuencia se ausenta de la escuela. Todo ello se refleja en el proceso de
aprendizaje y en el rendimiento escolar.
Cuando la desnutrición aparece en etapas posteriores (final de la niñez y
adolescencia) como es el caso de la Anorexia nerviosa también tiene
repercusiones sobre el rendimiento escolar y sobre el desarrollo cognitivo
general.
Los estudiantes desnutridos tienen hambre. El hambre (que todos hemos
sentido alguna vez) disminuye la capacidad de concentración y es causa de
irritabilidad, náuseas, dolor de cabeza y falta de energía. Los estudiantes con
hábitos de comida desordenada pueden experimentar esas sensaciones a
diario. Los que van a la escuela con hambre presentan periodos de atención
disminuida y pueden realizar sus tareas peor que sus compañeros bien
nutridos. Las deficiencias en ciertos nutrientes, como el hierro, tienen un
efecto inmediato sobre la memoria y sobre la capacidad de concentración del
estudiante. Los efectos del ayuno a corto plazo sobre el rendimiento
académico están bien documentados. Hay muchos estudios que señalan
mejoras significativas en el rendimiento académico de los estudiantes
simplemente por tomar el desayuno. Cuando los estudiantes no comen bien,
pueden ser menos activos y más apáticos, y se relacionan menos con el medio
que los rodea. Esto, a su vez, afecta a sus relaciones sociales, a su capacidad
inquisitiva y a su funcionamiento cognitivo general. Además, los estudiantes
desnutridos están cansados y son más vulnerables a las enfermedades.
También es más probable que falten a la escuela.
El Estudio Minnesota (Keys, 1950) es fundamental para comprender los
efectos psicobiológicos de la desnutrición. Se sometió a voluntarios jóvenes
sanos a desnutrición y se observaron los cambios conductuales,
comportamentales y cognitivos en ellos. Los sujetos en el estudio,
presentaron dificultades en la concentración, en la atención, fallo en el
rendimiento cognitivo y juicio errático durante el periodo de restricción de
alimentos. Sin embargo, las pruebas de inteligencia no demostraban déficit
alguno.
En una revisión de la literatura existente sobre los hallazgos
neuropsicológicos en el terreno de los TCA de artículos posteriores a 2001. Los
resultados (funciones superiores alteradas en los TCA) se presentaron
distribuidos por funciones específicas y por Trastornos. En Anorexia las
principales áreas alteradas son la atención, la percepción visuoconstructiva y
visuoespacial y la flexibilidad cognitiva. En Bulimia las principales alteraciones
están en la función ejecutiva y en la atención selectiva.
4. LOS PACIENTES CON TCA Y EL AH REINA SOFÍA
El aula hospitalaria del H. U. G “Reina Sofía” empezó a funcionar el 16
de Octubre del año 2006. La finalidad u objetivo principal de esta atención
educativa, como en todas las aulas hospitalarias es la de paliar el desfase
educativo que se produce en las estancias hospitalarias prolongadas, atenuar
el trauma hospitalario y ofertar propuestas culturales-recreativas para la
utilización del tiempo libre.
La atención educativa va dirigida a todos los chicos menores de 17 años
ingresados en este hospital, siendo preferentes los de hospitalización
prolongada (más de un mes) y larga hospitalización (más de quince días); la
profesora establece contacto con su centro de referencia para que le indique
el trabajo con ellos en algunas áreas e información sobre su nivel escolar, su
integración social…y todo lo que nos ayude a conocer más al alumno.
Los objetivos, como en toda Aula Hospitalaria se podrían estructurar en
tres niveles:
a) Pedagógicos:
• Evitar la marginación escolar, facilitando su integración al alta. Van a
clase de lunes a jueves, y algunos viernes, una hora y media al día. Durante el
tiempo de clase se marca un programa de estudios para la semana coordinado
con su centro escolar.
b) Psicológicos:
• Disminuir las vivencias negativas, trabajando con una metodología
basada en las actividades participativas, en las que el juego y las actividades
lúdicas, sean instrumentos terapéuticos utilizados para ayudar al niño a que
desarrolle las habilidades necesarias, para enfrentarse a su nueva situación o
a la experiencia estresante de su enfermedad. Ej: Actividades de expresión
artística; Programa “MÚSICA LOS VIERNES”.
• Mejorar su autoestima, potenciando en el niño una imagen positiva y
fomentando actitudes de autonomía, confianza y seguridad en sí mismo y en
sus proyectos. Ej: Participación en el Certamen Literario “En mi verso soy
libre; Programa “Juegos Matemáticos: Números para soñar”
c) Sociales:
• Favorecer el proceso de humanización hospitalaria, aprovechar su
tiempo libre en el centro hospitalario. Ej: Programa “MARTES CON ARTE”;
PROYECTO EMOCIONARTE.
• Fomentar las relaciones entre los alumnos, conocer y compartir sus
experiencias con otros niños. Ej: BLOG “Eco-grafías desde el hospital”.
• Apoyar a los padres y orientarles.
Se establece un flujo de información entre el Centro escolar y los
terapeutas vía educador del Aula Hospitalaria, esto nos permite obtener
información sobre la conducta del paciente, cambios comportamentales
observados, etc. no dependiente de la información familiar.
5. CONCLUSIONES
Los pacientes que ingresamos son pues de atención prioritaria para las
AAHH ya que su estancia hospitalaria media está en 8 semanas. Otros factores
que subrayan la importancia de las AAHH son el posible fracaso escolar en
pacientes con “a priori” expectativas de un buen rendimiento académico, los
niveles de ansiedad altos por los cambios vitales experimentados, los rasgos
de personalidad como el perfeccionismo, la hiperresponsabilidad y una
autocrítica exacerbada que generan una sensación de ineficacia y fracaso
propios de estas enfermedades y las dificultades de socialización y las
relaciones interpersonales disfuncionales.
Todo esto hace que las AAHH sean recursos eficaces no solo para evitar
el fracaso escolar y un posible fracaso vital sino que son recursos utilizables
como armas terapéuticas complementarias a los tratamientos farmacológicos
y psicosociales existentes. Remarcamos con esto la necesidad de un abordaje
multidisciplinar de los Trastornos de la conducta alimentaria.
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[email protected]
Psiquiatra
Jefe de la Unidad de trastornos de la conducta alimentaria.
Hospital General Universiitario “Reina Sofía”. Murcia