Informes seleccionados - Trabajos Distinguidos
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Colección Serie Trabajos Distinguidos Pediatría es una publicación de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) Volumen 13, Número 3, enero 2010 Dirección, Comité de Expertos, Fuentes Científicas......................1 Novedades seleccionadas Artículos distinguidos 9- A- Regulación de los Trastornos del Complemento y Resultados luego del Trasplante en Pacientes con Síndrome Urémico Hemolítico Atípico Alejandra Rosales, SIIC...............................................................2 Informes seleccionados Reseñas seleccionadas 1- Consecuencias Electrofisiológicas de la Quimioterapia que Contiene Vincristina en los Niños: Estudio de Cohorte Toopchizadeh V, Barzegar M, Rezamand A, Hosseinpoor Feiz A Journal of Pediatric Neurology 7(4):351-356, 2009......................6 2- Los Puestos de Enfermería Respiratoria Pediátrica en los Centros de Atención Secundaria Reducen la Morbilidad por Asma, pero la Disponibilidad es Variable McKean M, Furness J Archives of Disease in Childhood 94(8):644-644, Ago 2009..................................................................7 3- El Niño con Parálisis Cerebral en un País Subdesarrollado: Diagnóstico y Seguimiento Lagunju I, Fatunde O Journal of Pediatric Neurology 7(4):375-379, 2009......................9 5- Efectos del Amamantamiento sobre el Aumento de Peso desde el Nacimiento hasta los 3 Años Griffiths L, Smeeth L, Dezateux C y colaboradores Archives of Disease in Childhood 94(8):577-582, Ago 2009................................................................10 6- Diagnóstico de los Trastornos Auditivos Proops D, Acharya A Paediatrics and Child Health 19(10):447-452, Oct 2009...............................................................12 7- Desarrollo de Sensibilidad Reducida a la Vancomicina en Staphylococcus aureus Sensible a la Meticilina Pillai S, Wennersten C, Karchmer A y colaboradores Clinical Infectious Diseases 49(8):1169-1174, Oct 2009.............................................................13 8- Blair M, Koury S, De Witt T, Cundall D Archives of Disease in Childhood. Education and Practice Edition 94(4):123-128, Ago 2009...........................16 10 - Los Trastornos del Habla, el Lenguaje y la Comunicación son Frecuentes en la Población Pediátrica Slonims V, Pasco G Paediatrics and Child Health 19(10):453-456, Oct 2009...............................................................17 11 - Trasplante Combinado de Hígado y Riñón en los Niños Chava S, Singh B, Heaton N y colaboradores Pediatric Transplantation 13(6):661-669, Sep 2009................................................................19 12 - El Sistema Inmune del Neonato: Contribución del Sistema Materno Hanson L, Silfverdal S Acta Paediatrica 98(2):221-228, Feb 2009...................................22 Más Novedades...................................................................24-26 Contacto Directo......................................................................................27 Autoevaluaciones de Lectura, Respuestas Correctas........................28 Oxígeno Domiciliario para los Niños con Bronquiolitis Aguda Tie S, Hall G, Martin A y colaboradores Archives of Disease in Childhood 94(8):641-643, Ago 2009..................................................................8 4- Destacan la Experiencia Mundial en la Educación Médica Relacionada con la Salud Comunitaria El Cambio en la Presentación Clínica y la Supervivencia en la Trisomía 18 Hsiao C, Tsao L, Chang W y colaboradores Pediatrics and Neonatology 50(4):147-151, Ago 2009................................................................15 Conexiones Temáticas Los artículos de Trabajos Distinguidos, Pediatría, pueden ser aprovechados por otras especialidades. A continuación se citan las comprendidas en esta edición: Artículos, números Especialidades Administración Hospitalaria .................................................... 2, 3 Atención Primaria .................................................. 2-5, 7, 9, 11-13 Bioquímica ........................................................................... A, 7, 8 Cuidados Intensivos .......................................................... A, 7, 13 Diagnóstico por Imágenes .......................................................... 6 Diagnóstico por Laboratorio ................................................... A, 8 Endocrinología y Metabolismo .............................................. 5, 11 Enfermería ............................................................................... 2, 4 Epidemiología ............................................................ A, 2-5, 8, 14 Farmacología .............................................................. 1, 7, 13, 14 Fisiatría ........................................................................................ 4 Genética Humana ............................................................. 6, 8, 11 Hematología ................................................................................ 1 Infectología ......................................................... A, 3, 6, 7, 12, 13 Inmunología ........................................................................... A, 12 Medicina Familiar .......................................................... 4-9, 11-14 Medicina Interna .......................................................... A, 7, 11, 12 Nefrología y Medio Interno ......................................................... A Neonatología ............................................................................. 14 Neumonología ......................................................................... 2, 3 Neurología ................................................................... 1, 4, 10, 14 Nutrición ................................................................................. 5, 11 Obstetricia y Ginecología ......................................................... 12 Oncología .................................................................................... 1 Ortopedia y Traumatología ......................................................... 4 Otorrinolaringología .............................................................. 6, 10 Salud Mental ............................................................................. 10 Salud Pública ....................................................................... 2-5, 9 Trasplantes ............................................................................ A, 11 Trabajos Distinguidos, Serie Pediatría: Volumen 13, Número 3http://www.trabajosdistinguidos.com Trabajos Distinguidos Colección de Pediatría Colección Trabajos Distinguidos Sociedad Iberoamericana de Información Científica Rafael Bernal Castro Presidente Directora PEMC-SIIC Rosa María Hermitte Consejo Superior Programa SIIC de Educación Médica Continuada (PEMC-SIIC) Elías N. Abdala, Miguel Aievato, Arturo Arrighi, Laura Astarloa, Michel Batlouni, Pablo Bazerque, Carlos Bertolasi †, Alfredo Buzzi, Rafael Castro del Olmo, Marcelo Corti, Carlos Crespo, Reinaldo Chacón, Juan C. Chachques, Blanca Diez, Bernardo Dosoretz, Ricardo Drut, Juan Enrique Duhart, Miguel Falasco, Germán Falke, Pedro Figueroa Casas †, Juan Gagliardi, Jorge García Badaracco, J.G. de la Garza, Estela Giménez, Vicente Gutiérrez Maxwell, Alfredo Hirschon Prado, Rafael Hurtado, León Jaimovich, Silvia Jovtis †, Miguel A. Larguía, Antonio Lorusso, Néstor P. Marchant, Olindo Martino, Carlos Mautalén, Pablo Mazure, José María Méndez Ribas, Alberto Monchablón Espinoza, Oscar Morelli, Amelia Musacchio de Zan, Roberto Nicholson, Domingo Palmero, Omar J. Palmieri, Rodolfo Sergio Pasqualini, Santiago Pavlovsky, Jorge A. Pilheu †, Eduardo Pro, María Esther Río de Gómez del Río, Guillermo Roccatagliata, Gonzalo Rubio, Ariel Sánchez, Amado Saúl, Elsa Segura, Fernando Silberman, Artun Tchoulajman, Norberto Terragno, Roberto Tozzini, Marcelo Trivi, Máximo Valentinuzzi, Eduardo Vega, Alberto M. Woscoff, Roberto Yunes, Ezio Zufardi SIIC, Consejo de Dirección: Edificio Calmer Avda. Belgrano 430, (C1092AAR), Buenos Aires, Argentina. Tel.: +54 11 4342 4901 www.siicsalud.com Registro Nacional de la Propiedad Intelectual en trámite. Hecho el depósito que establece la ley Nº 11723. Los textos que en esta publicación se editan expresan la opinión de sus firmantes o de los autores que han redactado los artículos originales. Trabajos Distinguidos/Trabalhos Destacados y Temas Maestros son marcas y procedimientos internacionalmente registrados por la Sociedad Iberoamericana de Información Científica. Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio sin previa autorización por escrito de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC). Información adicional en www.siicsalud.com Artículo completo en www.siic.info Pediatría Serie www.trabajosdistinguidos.com/trabdis.php Director Ejecutivo Guillermo Roccatagliata Comité de Expertos (en actualización) María Luisa Ageitos, Ernesto Raúl Alda,Gustavo Berri, Margarita Cornejo San Millán, Daniel D’Agostino, Blanca Diez, María Eugenia Escobar‚ Germán Luis Falke, Domingo Gamboa, Estela Giménez, Amapola Adella Gras, Eduardo Kreutzer, Guillermo Kreutzer, Javier Luengas, Julio Manzitti, Javier Mendilaharzu, Alejandro O’Donnell †, Raúl Ruvinsky, José María Sánchez, Héctor Waisburg. Fuentes Científicas Acta Cardiológica Sínica Acta Gastroenterológica Latinoamericana Acta Paediatrica Acta Paediatrica Scandinavica Acta Pediátrica Española Actas Españolas de Psiquiatría Agencia Sistema de Noticias Científicas (aSNC-SIIC) Allergy & Clinical Immunology International American Journal of Epidemiology American Journal of Neuroradiology American Journal of Public Health American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Anales Españoles de Pediatría Annals of Allergy, Asthma and Immunology Annals of Internal Medicine Annals of Saudi Medicine Archives de Pédiatrie Archives of Disease in Childhood Archives of Disease in Childhood. Education and Practice Edition Archives of Disease in Childhood. Fetal and Neonatal Edition Archives of Internal Medicine Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine Archivos Argentinos de Pediatría Archivos de Investigación Pediátrica de México Archivos Dominicanos de Pediatría Archivos Españoles de Pediatría Archivos Españoles de Urología Arquivos da Maternidade Dr. Alfredo Costa Asian Journal of Surgery Australian and New Zealand Journal of Psychiatry Boletín Médico del Hospital Infantil de México Brazilian Journal of Infectious Diseases Breastfeeding Abstracts British Medical Bulletin British Medical Journal (BMJ) Bulletin of the World Health Organization Canadian Medical Association Journal (CMAJ) Cancer Investigation Clinical Pediatrics Critical Care and Shock Current Therapeutic Research Chinese Medical Journal (CMJ) Drugs En.Red-Datos Endocrine Reviews Epidemiology and Infection European Journal of Cancer European Journal of Pediatric Dermatology European Journal of Pediatrics European Respiratory Journal European Urology Factores de Riesgo - SIIC Family Medicine Foro Pediátrico Gaceta Médica de México Indian Pediatrics Infection Control and Hospital Epidemiology Infectious Diseases in Children International Brazilian Journal of Urology International Journal of Cardiology International Journal of Epidemiology International Journal of Gynecology & Obstetrics Italian Journal of Pediatrics Jornal de Pediatria Journal of Clinical Investigation Journal of Clinical Oncology Journal of Cystic Fibrosis Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology Journal of Child Custody Journal of Indian Association of Pediatric Surgeons Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine Journal of Neurosurgery: Pediatrics Journal of Nutrition, Health & Aging Journal of Paediatrics and Child Health Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition Journal of Pediatric Infectious Diseases Journal of Pediatric Neurology Journal of Pediatric Nursing Journal of Pediatric Oncology Nursing Journal of Pediatric Psychology Journal of Pediatric Surgery Journal of Pediatrics Journal of Perinatal Medicine Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Journal of the American Board of Family Practice Journal of the American College of Cardiology (JACC) Journal of the American Medical Association (JAMA) Journal of the Chinese Medical Association (JCMA) Journal of the Formosan Medical Association Journal of Tropical Pediatrics Kaohsiung Journal of Medical Sciences Kinder und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Lancet Lancet Infectious Diseases Mayo Clinical Proceedings Medecine et Hygiéne Medical and Pediatric Oncology Medical Journal of Australia Medicina (Buenos Aires) Medicina Clínica Medicine et Hygiène Memorias do Instituto Oswaldo Cruz Minerva Pediatrica Mount Sinai Journal of Medicine New England Journal of Medicine (NEJM) Pediatria Moderna Pediatric Allergy and Immunology Pediatric Clinics of North America Pediatric Drugs Pediatric Emergency Care Pediatric Endosurgery & Innovative Techniques Pediatric Infectious Disease Journal Pediatric Otolaryngology (Pediatric Clinics of North America) Pediatric Pulmonology Pediatric Research Pediatric Transplantation Pediátrica de Panamá Pediatrics Pediátrika Pharmacotherapy Postgraduate Medical Journal Prenatal Diagnosis Prevención para la Salud Proceedings of the Nutrition Society Psychiatry-Interpersonal and Biological Processes QJM: An International Journal of Medicine Reseñas en Quimioterapia Antimicrobiana Latinoamericana Respiratory Medicine Revista Argentina de Urología Revista Cubana de Higiene y Epidemiología Revista de la Federación Argentina de Cardiología Revista de la Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante Revista de Psiquiatría Clínica Revista del Hospital de Niños de Buenos Aires Revista Panamericana de Salud Pública Salud(i)Ciencia - SIIC São Paulo Medical Journal Seminars in Perinatology Sleep Medicine Reviews Southern Medical Journal Tohoku Journal of Experimental Medicine Vaccines and Biological (WHO) West Indian Medical Journal Western Medical Journal 1 Sociedad Iberoamericana de Información Científica Artículos distinguidos (http://www.siicsalud.com/main/expinv.htm) Las normas de divulgación biomédica acotan las posibilidades de comunicación de los investigadores o los someten a rígidos esquemas editoriales que, en oportunidades, limitan la redacción y, en consecuencia, la posterior comprensión de los lectores. SIIC invita a renombrados médicos del mundo para que relaten sus investigaciones de manera didáctica y amena. Las estrictas supervisiones científicas y literarias a que son sometidos los Artículos distinguidos aseguran documentos de calidad, en temas de importancia estratégica. A - Regulación de los Trastornos del Complemento y Resultados luego del Trasplante en Pacientes con Síndrome Urémico Hemolítico Atípico Alejandra Rosales, Columnista Experta Sociedad Iberoamericana de Información Científica Artículo completo en inglés (full text), bibliografía completa, especialidades médicas relacionadas, producción bibliográfica y referencias profesionales de la autora. Función que desempeña: PhD Student. Infectious Diseases. Innsbruck Medical University, Innsbruck, Austria Página de la autora: www.siicsalud.com/dato/experto.php101325 Abstract Hemolytic uremic syndrome (HUS) is the main cause of acute renal failure in children, and the primary diagnosis of 4.5% children on chronic renal transplantation therapy. HUS is characterized by acute renal failure, hemolytic anemia and thrombocytopenia. The typical form of HUS follows gastrointestinal infection by enterohemorrhagic Escherichia coli. 5% of all HUS cases show an atypical or recurrent course. Mutations in complement regulatory proteins play an important role in the pathogenesis of atypical HUS and in the outcome after renal transplantation. These patients have a very high risk of graft loss due to recurrence of HUS or thrombosis. Patients with HUS and no evidence of EHEC infection should be fully investigated for the known complement disorders and for autoantibodies against factor H. An accurate diagnostic of HUS based on the latest knowledge of complement dysregulation should help predicting the risk of graft failure. New therapies are emerging and give hope for better future treatment of this severe disease. Resumen El síndrome urémico hemolítico (SUH) es la principal causa de insuficiencia renal aguda en pediatría y el diagnóstico primario del 4.5% de los niños en tratamiento por trasplante renal crónico. El SUH se caracteriza por insuficiencia renal aguda, anemia hemolítica y trombocitopenia. La presentación característica de SUH es luego de una infección gastrointestinal por Escherichia coli enterohemorrágica (ECEH). El 5% de todos los casos de SUH muestra un curso atípico recurrente. Las mutaciones en las proteínas reguladoras del complemento tienen un papel importante en la patogénesis de SUH atípico y en los resultados después del trasplante renal. Estos pacientes tienen un riesgo muy alto de pérdida del injerto debido a la recurrencia del SUH o a trombosis. A los pacientes con SUH y sin evidencia de infección por ECEH se les debería realizar un análisis completo de los trastornos de complemento conocidos y de autoanticuerpos contra el factor H. Un diagnóstico certero de SUH basado en los últimos conocimientos sobre trastornos en la regulación del complemento debería ayudar a predecir el riesgo de fracaso del injerto. Están emergiendo nuevas terapias que brindan esperanza para un mejor tratamiento futuro de esta grave enfermedad. Artículo completo en inglés: www.siicsalud.com/dato/dat053/09522001i.htm Introducción El síndrome urémico hemolítico (SUH) es la principal causa de insuficiencia renal aguda en pediatría y el diagnóstico primario del 4.5% de los niños en tratamiento por trasplante renal crónico.1 La forma más frecuente está asociada con las infecciones de origen alimentario por Escherichia coli productora de toxina shiga. En estos casos, al comienzo del SUH continúa un episodio de gastroenteritis enterohemorrágica con diarrea (D+ EHEC+ SUH). La mayoría de los casos tienen un curso autolimitado y un resultado relativamente bueno en el corto plazo.2,3 Un grupo heterogéneo de pacientes, 5% de todos los casos de SUH, muestran un curso «atípico» (SUHa) o recurrente de la enfermedad que puede ser esporádico o familiar, en los que una infección por EHEC es excluida como causa de la enfermedad (D-EHEC- SUH).3 No está claramente definida la forma atípica o recurrente del SUH, se la utiliza arbitrariamente para describir casos de SUH en los que las Participaron de la investigación: Johannes Hofer, Lothar Bernd Zimmerhackl, Innsbruck Medical University, Innsbruck, Austria. Agradecimiento: A L. B. Zimmerhackl y Johannes Hofer, Universitätsklinik für Kinder und Jugendheilkunde, Innsbruck, Austria. 2 características de anemia hemolítica microangiopática o trombosis con insuficiencia renal vuelven a presentarse luego de 14 días de un episodio previo de SUH.4 A diferencia de la EHEC+ SUH-, los pacientes con recaídas de la forma D-EHECdel SUH tienen mala evolución: hasta el 50% de los casos progresan a insuficiencia renal terminal y el 25% puede fallecer en la fase aguda de la enfermedad.3 Existe importante evidencia de que los principales factores predisponentes al SUHa son las mutaciones en las proteínas reguladoras del complemento y la activación permanente de la vía de activación alternativa5 (Figura 1). Sin embargo, la etiología es aún desconocida en algunos casos individuales.6 Los factores predisponentes para el SUHa son las mutaciones en las proteínas reguladoras del complemento: FH, MCP (también conocido como CD46) y FI. Se han descrito también mutaciones en los componentes activadores de la vía alternativa, FB y C3, como factores predisponentes.7,8 En pacientes con SUHa también se ha informado disfunción del factor H adquirida debido a anticuerpos anti-factor H.9 Sin embargo, existe fuerte evidencia de que las mutaciones tienen penetrancia incompleta, y son sólo factores predisponentes a la enfermedad. El conocimiento profundo Colección Trabajos Distinguidos, Serie Pediatría: Volumen 13, Número 3 de los factores genéticos y de la predisposición familiar es de gran importancia para el tratamiento de la enfermedad y juega un papel importante en la evolución del trasplante y en desaconsejar el injerto de donante vivo relacionado como posible tratamiento para el SUHa.4 Vía alternativa C3 C3a El sistema del complemento El factor H es una glucoproteína sérica sintetizada por el hígado. Es el principal regulador de la fase líquida de la vía alternativa del sistema del complemento, donde actúa como cofactor de la enzima de desactivación de C3B por el factor I, en la inactivación de C3b, y también acelera la declinación de la convertasa C3. El gen que codifica CFH se encuentra localizado en el brazo largo del cromosoma 1 en el locus 1q32. CFH es el miembro más caracterizado de la familia de las proteínas CFH, que también incluye los reguladores del complemento similares a la proteína 1 y cinco proteínas relacionadas con CHF: CFHR1, CFHR2, CFHR3, CFHR4 y CFHR5. Las proteínas relacionadas con CHF actúan incrementado la actividad de los cofactores CFH. La mayoría de las mutaciones CFH son heterocigotas y afectan la superficie de unión de la región terminal C.10 Se observa un mecanismo similar en pacientes con anticuerpos anti-CFH: bloquean la función CFH mediante su unión con la región terminal C de CFH, e inhiben su función reguladora.11,12 La eliminación de CFHR1 y CFHR3 está asociada a un riesgo elevado de SUHa y puede predisponer al desarrollo de anticuerpos anti-CFH.12-16 Los pacientes con mutaciones de CFH tienden a presentar la enfermedad a edad temprana (70% antes de los 12 años), a tener un curso de recaídas, y el 70% de los casos progresan a insuficiencia renal terminal o muerte.14,15 Información aún no publicada de nuestro grupo muestra una correlación significativa en la deleción de CFHR1 y CFHR3 en los pacientes con SUHa y con anticuerpos anti-CFH. En los pacientes con anticuerpos anti-CFH se observa un inicio más tardío de la enfermedad.16 La proteína cofactor de membrana (MCP/CD46) es un regulador del complemento ligado a la membrana con una amplia expresión. Degrada tanto a C3b como a C4b en las células huésped, y las protege del ataque del complemento, al servir como cofactor para el factor I. En los pacientes con SUHa se han informado cuatro mutaciones diferentes que son responsables del 10% al 13% de los casos de SUHa.14 La mutación del MCP asociada a SUH produce recaídas frecuentes pero no progresa tan rápido hacia insuficiencia renal terminal.15 El factor I es una glucoproteína sérica que fragmenta C3b y C4b en presencia de cofactores como CFH y MCP. Las mutaciones en el factor I parecen ser una causa menos frecuente de SUHa que las mutaciones en CFH o MCP. Los pacientes que presentan estas mutaciones son muy jóvenes y el curso clínico es muy grave.14 También se han descrito mutaciones en el factor B y en C3 y éstas parecen brindar una mejora en la función al hacer la C3 convertasa más resistente a la declinación.7,8,17 Riesgo de recurrencias y respuesta clínica La literatura sobre recurrencias luego del trasplante hepático o renal en pacientes con SUH recurrente muestra un alto riesgo de pérdida del injerto debido a la recurrencia de la enfermedad o a trombosis. Entre los casos publicados, alrededor del 50% de los pacientes con D-EHEC-SUH presentaron una recurrencia de la enfermedad en el injerto, y en más del 90% de los casos se produjo fracaso del injerto.1,9 Factor H C3b C3bBbP Convertasa C3 C3 C3a Factor I MCP C3b (C3b) 2BbP Convertasa C5 C5 C5a C5b C5b-9 MAC Figura 1. Diagrama del sistema del complemento. Muestra la vía alternativa y los sistemas reguladores. Eculizumab C6 C7 C8 C9 C3 Bb C5 C3b C3b C5a C5b C3bBb3b Figura 2. Eculizumab previene la activación de C5 y la formación del complejo de ataque a la membrana en la superficie celular. En 2006, Caprioli y col. analizaron el impacto de las mutaciones del factor de complemento sobre la evolución clínica y los resultados en 156 pacientes con SUHa. Observaron una o más recurrencias en 15 (42%) pacientes con mutaciones en CFH, 2 (6%) en enfermos con mutaciones en el factor I, y en 9 (14%) pacientes con mutación en MCP. Los niveles de C3 se encontraban reducidos en 16 (31%) de los pacientes con mutaciones en CFH, en 3 (5%) con mutaciones en el factor I, y en 4 (12%) enfermos con mutaciones en MCP. En el trabajo de Caprioli y col., el 56% de los pacientes eran genéticamente heterogéneos (sin mutaciones en CFH, MCP o IF), con una respuesta al tratamiento y evolución clínica variables. Los pacientes con mutaciones en MCP tenían un mejor pronóstico: 85.7% presentaron remisión completa luego del primer episodio y permanecieron libres de diálisis a largo plazo, en comparación con el 17.5% de los pacientes con mutaciones en CFH. Estos últimos necesitaron tratamiento intensivo y el 70% falleció o evolucionó a insuficiencia renal terminal dentro del año del primer episodio o como consecuencia de las recaídas. Catorce de los 156 pacientes 3 Sociedad Iberoamericana de Información Científica requirieron trasplante renal. De este grupo, dos pacientes tenían mutaciones en MCP y ambos tenían una buena función del injerto después de diez años. Cinco de los seis injertos en pacientes con mutación en CHF y 2 de 2 con mutación en IF se perdieron debido a recurrencias de la enfermedad. En 14 pacientes sin mutaciones, 10 injertos funcionaron bien luego de un año, 3 tuvieron recurrencia de la enfermedad y 4, rechazo agudo.14 En 2007, Sellier-Leclerc y col. evaluaron el impacto de las distintas mutaciones del complemento en la evolución de 46 niños con SUHa. En este grupo, 10 (22%) tenían mutaciones en CHF, 6 (13%) en IF, 1 (2%) e CHF e IF, y 7 (15%) las presentaban en MCP. Veintidós (48%) no tenían defectos en estos genes. 22 (48%). Los niveles de C3 eran bajos en 9 de los 10 pacientes con mutaciones en CFH. Los niveles de C3 eran diferentes significativamente en los cuatro grupos con mutaciones, se encontró el más bajo en las mutaciones en CFH. La edad de comienzo fue significativamente diferente entre los cuatro grupos. Lo pacientes con mutaciones en CFH o IF tuvieron la menor edad de inicio, el 70% antes del año de edad. Respecto de la recurrencia del SUHa, 25 (45%) pacientes tuvieron uno o dos episodios de SUH en intervalos de un mes a nueve años, 9 pacientes tuvieron cuatro o más episodios. El número de recaídas fue significativamente diferente entre los cuatro grupos; el mayor número se registró en el grupo MCP y en el de pacientes indeterminados. Las recidivas en los pacientes con MCP mutada con recuperación completa fueron comunes, a diferencia del grupo con CFH mutada, en el que 8 pacientes (80%) fallecieron o evolucionaron a enfermedad renal terminal. En el trabajo de Sellier-Leclerc, se llevaron a cabo 24 trasplantes renales en 15 pacientes. Diez de los 15 pacientes tuvieron al menos un fracaso del injerto debido a trombosis o a recurrencia del SUH (y uno debido a infección por citomegalovirus). Uno de los 6 pacientes trasplantados tuvo una evolución de doce años sin eventos. Las causas del fracaso temprano del injerto fueron: recurrencia del SUH, en un paciente, y trombosis arterial, en dos. De los dos pacientes con mutaciones en IF, uno tuvo una evolución sin complicaciones durante cinco años y el otro tuvo una recurrencia del SUH quince días después del trasplante. Un paciente con mutación en MCP fue trasplantado y tuvo una evolución sin complicaciones durante 5.6 años. Pero perdió el injerto debido al rechazo.15 En 2007, Scheiring y col., en un estudio multicéntrico, informaron 40 casos de SUHa. Se trasplantaron 20 riñones a 10 pacientes de este grupo. El tratamiento resultó en exitoso sólo en 3, 5 se perdieron debido a la recurrencia del SUHa y 2 debido a trombosis. Un solo paciente tenía un mutación en CHF y C3 bajo. Este enfermo fue trasplantado en cuatro oportunidades y todas las veces presentó complicaciones debido a recurrencias.4 Estas tres publicaciones coinciden con los casos que ya habían sido informados en la literatura. En el trabajo de Sellier-Leclerc la recurrencia postrasplante del SUH se produjo en el 53% del grupo y fue significativamente superior en los pacientes con mutación en CFH, 80%; una proporción similar al 83% informado por Caprioli, y al 74% de Bresin y col.14,26 Los pacientes con mutaciones en IF tuvieron además peores resultados luego del trasplante renal. En pacientes con MCP mutado no se esperan recurrencias porque el injerto trae MCP no mutado. No se observaron recurrencias luego del 4 trasplante en el trabajo de Caprioli, pero la literatura informa recurrencias en 2 de 10 de estos pacientes.9,17 El riesgo de recurrencias en los pacientes con mutaciones en CFB y C3 no se encuentra bien documentado. Los pacientes señalados en la literatura como indeterminados o sin mutaciones no fueron evaluados (o al menos no fue informado) para anticuerpos anti-CFH. La evolución de estos pacientes luego del trasplante renal será evaluada en futuras publicaciones. Dado que CFH es sintetizado en el hígado, se ha propuesto un trasplante combinado de hígado y riñón en los pacientes con SUH grave y mutación demostrada en CFH. Las primeras experiencias publicadas resultaron decepcionantes: un niño tuvo graves secuelas neurológicas luego de dos trasplantes de hígado,22 y 2 fallecieron, uno debido a lesiones trombóticas en el hígado, probablemente causadas por la activación del complemento en los vasos hepáticos luego del trasplante.25 Saland y col. informaron en 2006 el primer trasplante combinado de hígado y riñón exitoso en un paciente de 5 años de edad que había perdido el injerto renal dos semanas después del trasplante por la recurrencia de la enfermedad a la edad de 2 años. El paciente tenía niveles bajos de CHF y dos mutaciones en diferentes alelos. Los autores le atribuyen el éxito al intercambio de plasma inmediatamente antes y durante la cirugía, que se considera remueve el CHF mutante y provee un tipo silvestre de CHF que previene la activación hepática y sistémica del complemento. No hubo recurrencia de SUH y ambos injertos funcionan luego de 2 años.18 En 2008, Jalanko y col. informaron dos pacientes con trasplante exitoso de hígado y riñón luego de 15 y 9 meses de seguimiento. Los pacientes eran familiares y tenían la misma mutación heterocigota en CFH. El intercambio de plasma se realizó en ambos pacientes antes y después del trasplante hepático. Discusión El pronóstico global de los pacientes con SUHa es malo. Los enfermos con SUHa tienen un preocupante alto riesgo de recaídas después del trasplante. La enfermedad recidivante, la rápida progresión hacía la enfermedad renal terminal y la pérdida de injertos por recaídas o trombosis muestra un mayor riesgo de mala evolución luego del trasplante, pero ningún otro factor clínico pronóstico ha sido útil para identificar pacientes con alto riesgo de mala evolución.4,26 Sin embargo, la detección sistemática de las mutaciones del complemento parece correlacionar diferentes mutaciones con el riesgo de recaídas y fracaso del injerto. Los casos revisados muestran que la presencia de mutaciones en CHF está asociada a un mal pronóstico luego del trasplante. La incidencia de fracaso del injerto y de recurrencias es más alta en pacientes con CFH mutada. Dado que CFH es sintetizada en el hígado, el trasplante renal no corrige el defecto genético, la deficiencia de CFH y la activación del complemento que puede conducir a una recidiva de la enfermedad. Lo mismo sucede con pacientes con mutaciones en FI. Como el factor B también es un factor sérico, se podría predecir lo mismo para CFH y FI, pero se requieren más investigaciones para dar un pronóstico más preciso.7 Por el contrario, como el MCP es un regulador transmembrana, trasplantar un riñón normal debería corregir el defecto y los pacientes deberían tener una baja tasa de recurrencias al estar protegidos por un tipo silvestre de MCP Colección Trabajos Distinguidos, Serie Pediatría: Volumen 13, Número 3 proveniente del donante. De hecho, las tasas de recidiva en estos pacientes fueron significativamente menores que en otros grupos. El trasplante proveniente de un donante vivo relacionado no tiene mejor pronóstico ni para el receptor ni para el donante. Si este tratamiento es considerado, se debería realizar la tipificación del genotipo de los reguladores del complemento en el donante, dado que es un importante factor de riesgo de recidivas en el receptor con defectos del complemento conocidos y de enfermedad de novo en el donante. El examen genético no disminuye el riesgo en pacientes con bases genéticas desconocidas de la enfermedad. En familiares con defectos del complemento conocidos también es imposible predecir el riesgo de SUHa de novo debido a la penetrancia incompleta de la enfermedad. Los pacientes con mutaciones en CFH, FI, FB y C3 no deberían recibir trasplantes de donante vivo relacionado debido al alto riesgo de pérdida del injerto. Este tipo de trasplante es motivo de debate para pacientes con mutaciones en MCP. Dado que CFH es sintetizada en el hígado, se propuso un trasplante combinado de hígado y riñón como tratamiento para pacientes con SUHa y mutaciones en CFH. Las primeras experiencias resultaron decepcionantes. En los casos últimamente publicados el trasplante de hígado fue realizado en combinación con intercambio de plasma inmediatamente antes y después del trasplante. Este procedimiento mostró mejores resultados. Sin el intercambio de plasma, el receptor tiene bajos niveles de CFH y la activación del complemento en los vasos hepáticos da como resultado un rápido fracaso del injerto.18 Este tratamiento podría ser una opción para pacientes con mutaciones en CFH y en otros factores del complemento sintetizados en el hígado, pero se requieren investigaciones más exhaustivas antes de considerarlo un posible tratamiento para el SUHa. Nuevo enfoque: anticuerpos monoclonales contra las proteínas del complemento Teóricamente, los anticuerpos contra las proteínas del complemento que activan el sistema del complemento deberían ser beneficiosos. Dado que el anticuerpo anti-C5 está actualmente disponible y está aprobado por la EMEA y por la FDA (eculizumab) se lo utilizó en una mujer de 37 años con SUH asociado con factor H y pérdida del primer trasplante. Después del segundo trasplante tuvo una recurrencia y no mejoró con la plasmaféresis. Luego de la infusión de eculizumab la paciente respondió y mantiene un buen funcionamiento del injerto sin recurrencias luego de once meses del trasplante (hasta noviembre de 2008). Si esta es la solución para muchos pacientes con SUHa será visto en futuras investigaciones (Figura 2). En conclusión, el trasplante renal debe ser considerado cuidadosamente como tratamiento para los pacientes con SUHa. Los enfermos con esta condición deberían tener un examen completo en el que se evalúen los niveles de C3, las concentraciones plasmáticas de CHF y FI, análisis de mutaciones de C3, CFH, FI y MCP. Se debería también descartar deficiencia de ADAMTS 13.27 Una mejor identificación de los factores etiológicos se podría traducir en una mejora en el tratamiento del SUHa. A pesar de los esfuerzos realizados durante los últimos años, la etiología aún es desconocida en casi la mitad de los pacientes con SUHa. Han surgido datos de que, en algunos pacientes, la desregulación del complemento es causada por anticuerpos anti-CFH que bloquean la función de CFH. Los resultados luego del trasplante y el riesgo de recidivas aún no han sido informados para estos pacientes. Se necesitan urgentemente mayores avances para definir la etiología del SUHa y su relación con la evolución luego del tratamiento. Un conocimiento más profundo permitirá un pronóstico más ajustado de los riesgos y beneficios de las distintas opciones terapéuticas disponibles. Hasta que los riesgos de pérdida del injerto sean mejor comprendidos, el injerto de donante vivo relacionado no debería llevarse a cabo. Los autores no manifiestan «conflictos de interés». Recepción: 5/12/2008 - Aprobación: 16/12/2008 Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2010 Bibliografía 1. Loirat C, Niaudet P. The risk of recurrence of hemolytic uremic syndrome after renal transplantation in children. Pediatr Nephrol 18:1095-1101, 2003. 9. Loirat C, Noris M, Fremeaux-Bacchi V. Complement and the uremic hemolytic syndrome in children. Pediatr Nephrol 23:1957-1972, 2008. 2. Gerber A, Karch H, Allerberger F, Verweyen HM, Zimmerhackl LB. Clinical course and the role of shiga toxin-producing Escherichia coli infection in the hemolyticuremic syndrome in pediatric patients, 1997-2000, in Germany and Austria a prospective study. JID 186:493-500, 2002. 10. Jószi M, Zipfel PF. Factor H family proteins and human diseases. Trends in Immunology 29(8), 2008. 3. Noris M, Remuzzi G. Hemolytic uremic syndrome. J Am Soc Nephrol 16:10351050, 2005. 4. Zimmerhackl LB, Scheiring J, Prüfer F, Taylor M, Loirat C. Renal transplantation in HUS patients with disorders of complement regulation. Pediatr Nephrol 22:1016, 2007. 5. Zimmerhackl LB, Besbas N, Jungraithmayr T, Van de Kar N, Karch H, Karpman D, Landau D, Loirat C, Proesmans W, Prüfer F, Rizzoni G, Taylor MC for the European Study Group of Haemolytic Uraemic Syndromes and Related Disorders. Epidemiology, clinical presentation and pathophysiology of atypical and recurrent hemolytic uremic syndrome. Semin Thromb Hemost 32(2):113-20, 2006. 6. Gerber A, Kirchoff-Morapadour AH, Obieglo S, Brandis M, Kirschfink M, Zipfel PF, Goodship JA, Zimmerhackl LB. Successful (?) therapy of hemolytic-uremic syndrome with factor H abnormality. Pediatr Nephrol 18:952-955, 2003. 7. Kavanagh D, Richards A, Atkinson J. Complement regulatory genes and hemolytic uremic syndromes. Annu Rev Med 59:293-309, 2008. 8. Goicoechea de Jorge E, Harris CL, Esparza-Gordillo J, Carreras L, Aller Arranz E, Abarrategui Garrido C, López Trascasa M, Sánchez Corral P, Paul Morgan B, Rodríguez de Córdoba S. Gain of function mutations in complement factor B are associated with atypical hemolytic uremic syndrome. PNAS 0603420103, 2007. 11. Dragon-Durey MA, Loirat C, Cloarec S, Macher MA, Blouin J, Nivet H, Weiss L, Fridman WH, Fremeaux-Bacchi V. Anti-factor H autoantibodies associated with atypical hemolytic uremic syndrome. J Am Soc Nephrol 16:555-563, 2005. 12. Jószi M, Licht C, Strobel S, Zipfel S, Richter H, Heinen S, Zipfel PF, Skerka C. Factor H autoantibodies in atypical hemolytic uremic syndrome correlate with CFHR1/CFHR3 deficiency. Blood 111:1512-1514, 2008. 13. Zipfel PF, Edey M, Heinen S, Jószi M, Richter H, Misselwitz J, Hoppe B, Routledge D, Strain L, Hughes AE, Goodship JA, Licht C, Goodship T, Skerka C. Deletion of complement factor-H related genes CFHR1 and CFHR3 is associated with atypical hemolytic uremic syndrome. Plos Genet 3(3):e41, 2007. 14. Caprioli J, Noris M, Brioschi S, Pianetti G, Castelletti F, Bettinaglio P, Mele C, Bresin E, Cassis L, Gamba S, Porrati F, Bucchioni S, Monteferrante G, Fang C, Liszewski MK, Kavanagh D, Atkinson JP, Remuzzi G and for the International Registry of Familial and Recurrent HUS/TTP. Genetics of HUS: the impact of MCP, CFH and IF mutations on clinical presentation, response to treatment and outcome. Blood 108:1267-1279, 2006. 15. Sellier-Leclerc AL, Fremeaux-Bacci V, Dragon-Durey MA, Macher MA, Niaudet P, Guest G, Boudalliez B, Bouissou F, Deschenes G, Gie S, Tsimaratos M, Fischbach M, Morin D, Nivet H, Alberti C, Loirat C for the French Society of Pediatric Nephrology. Differential impact of complement mutations on clinical characteristics in atypical hemolytic uremic syndrome. J Am Soc Nephrol 18:2392-2400, 2007. 5 Sociedad Iberoamericana de Información Científica Informes seleccionados Amplias reseñas y trabajos de extensión convencional seleccionados de la literatura médica universal, resumidos en una o dos páginas. Los textos se redactan en español en base a las pautas de estilo editorial de los resúmenes SIIC que sintetizamos en los siguientes principios: calidad literaria, brevedad, objetividad y fidelidad a las opiniones de los autores. Reseñas seleccionadas 1- Consecuencias Electrofisiológicas de la Quimioterapia que Contiene Vincristina en los Niños: Estudio de Cohorte Toopchizadeh V, Barzegar M, Rezamand A, Hosseinpoor Feiz A Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz, Irán [Electrophysiological Consequences of Vincristine Contained Chemotherapy in Children: A Cohort Study] Journal of Pediatric Neurology 7(4):351-356, 2009 La neuropatía inducida por vincristina tiene una alta prevalencia en la población infantil, principalmente en los esquemas con administración semanal. La vincristina es una droga de la familia de los alcaloides de la vinca, que se utiliza en múltiples esquemas de quimioterapia ya que inhibe la formación del huso mitótico y, de esta manera, afecta la división celular. Uno de los principales efectos adversos que presenta es la neurotoxicidad; el tipo más frecuente es la neuropatía periférica mixta, sensitivo-motora, que puede acompañarse de algún compromiso autonómico. La frecuencia de esta complicación tiene relación con la edad del paciente, la dosis empleada, el estado nutricional, la función hepática, los antecedentes de neuropatía previa y el uso de otras drogas como metotrexato o L-asparaginasa, que pueden potenciar el daño nervioso. Los síntomas más comunes son la presencia de parestesias y adormecimiento en manos y pies, con hiporreflexia o arreflexia tendinosa profunda, debilidad distal, ataxia, trastornos de la marcha, caída de mano y de pie, y neuropatía de pares craneales. En los casos en que se comprometen los nervios autonómicos, puede presentarse constipación, retención urinaria, hipotensión ortostática o impotencia. Se ha comprobado que al aumentar la dosis de vincristina se incrementa el porcentaje de pacientes con síntomas neurológicos, mientras que la reducción de la dosis o la suspensión de la droga permiten mejorar el cuadro en muchos casos, aunque no es muy frecuente que presenten restitución ad integrum. En el electromiograma se observa un patrón de desnervación con escaso reclutamiento de los músculos distales; al estudiar la conducción nerviosa, hay disminución de la amplitud o ausencia de respuesta en los nervios motores o sensitivos, con enlentecimiento de la velocidad de conducción y período de latencia distal normal o ligeramente prolongado. En los casos en que se realiza biopsia del nervio sural, el examen histológico revela degeneración axónica con desmielinización segmentaria leve. El objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia, la gravedad, los cambios electrofisiólogicos y el patrón de la neuropatía inducida por vincristina en niños. Pacientes y métodos Se evaluaron en forma prospectiva 42 niños con neoplasias hematológicas cuyos protocolos de tratamiento incluían vincristina. Se dividieron en dos grupos, el primero incluyó a 6 los pacientes con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda (LLA) denominado grupo A, y el segundo al resto de los casos. Este último grupo se estratificó según la dosis de vincristina que recibían los pacientes: el subgrupo que recibía dosis de 1.5 mg/m2/semana, similar a la empleada en la LLA, se denominó grupo B, mientras que los restantes enfermos, que recibían 1.5 mg/m 2 de vincristina cada 3 semanas, constituyeron el grupo C. A los niños con LLA se les realizó evaluación clínica y electrofisiológica antes de iniciar el tratamiento de inducción y al finalizarlo; el resto, fue evaluado 5 semanas antes de comenzar la quimioterapia. Durante el curso del tratamiento, los pacientes fueron evaluados para pesquisar la aparición de neuropatía. El estudio de la conducción nerviosa se efectuó por medio de electromiogramas, que evaluaron tanto la conducción sensitiva como la motora. Se midió la amplitud de la fase negativa para el potencial de acción muscular compuesto (CMAP) y de los nervios sensoriales (SNAP). También se establecieron la velocidad, la latencia distal y la onda F de latencia. La gravedad de la neuropatía fue considerada como leve, cuando sólo se observaba disminución de la amplitud de CMAP en miembros inferiores, moderada cuando este fenómeno se apreciaba tanto en los miembros inferiores como en los superiores, y grave cuando a esta apreciación se le sumaba incapacidad para caminar en forma independiente. Para el análisis estadístico se utilizaron medias para las variables continuas, y frecuencias y porcentajes para las categóricas. Las comparaciones de datos se llevaron a cabo por medio de la prueba de chi cuadrado y la exacta de Fisher, así como con las pruebas de la t para muestras independientes y análisis de varianza. Para las correlaciones se utilizó el coeficiente de Pearson. Los valores de p < 0.05 fueron considerados estadísticamente significativos. Resultados El ensayo incluyó a 25 niños con LLA y 17 con otras enfermedades malignas (linfoma, neuroblastoma, rabdomiosarcoma, retinoblastoma y tumor de Wilms), todos tratados con protocolos que contenían vincristina. Dentro del grupo con LLA, 24 pacientes presentaron evidencia de neuropatía. En 16 casos se presentaron trastornos de la marcha, 6 de los cuales tenían imposibilidad para caminar. Hubo 6 pacientes sin trastornos de la marcha que mostraron debilidad muscular y disminución o ausencia de los reflejos osteotendinosos profundos. Al aplicar los criterios de gravedad de la neuropatía se encontró un caso de neuropatía leve (4.2%), 17 con neuropatía moderada (70.8%) y 6 con neuropatía grave (25%). Cuando se efectuó la comparación entre los resultados de los estudios electrofisiológicos previos y posteriores al tratamiento, se detectaron diferencias significativas en la amplitud de los CMAP y en la latencia de la onda F en los nervios sural y cubital. En 4 casos se observó una dispersión temporal en los nervios motores. Al comparar el sexo de los pacientes, se detectó una prolongación significativa de la latencia del nervio sural en Colección Trabajos Distinguidos, Serie Pediatría: Volumen 13, Número 3 las niñas. No se registraron diferencias significativas ni en la edad promedio de los pacientes afectados ni en la dosis acumulativa de vincristina respecto de la gravedad de la neuropatía. En el grupo con neoplasias diferentes de la LLA, 5 pacientes (29.4%) recibieron vincristina semanal al igual que en la LLA (grupo B) y 12 (70%) en forma trisemanal (grupo C). Se hallaron signos de neuropatía en 9 pacientes (52.9%): 5 niños del grupo B (100%) y 4 del grupo C (33.3%). Dentro del grupo B hubo un caso de neuropatía leve, 3 de neuropatía moderada y uno grave; en el grupo C sólo se observaron neuropatías leves. El estudio electrofisiológico reveló disminución significativa de la amplitud de los CMAP tibiales (p = 0.034) y cubitales (p = 0.028) posteriormente al tratamiento. El grupo C mostró una frecuencia significativamente inferior de neuropatía (p = 0.001). Se estableció una correlación negativa entre la amplitud de los CMAP tibiales (p = 0.007; r= 0.419), peroneos (p = 0.013; r = 0.427), medianos (p = 0.003; r = 0.456) y cubitales (p = 0.006; r = 0.430) y una correlación positiva entre las latencias sensitivas de los nervios cubital (p = 0.027; r = 0.365) y mediano (p = 0.050; r = 0.312). Discusión y conclusiones El 96% de los pacientes con LLA incluidos en este estudio mostraron algún grado de compromiso neuropático, en dos casos subclínico. Casi un 70% de los niños presentaron trastornos en la marcha; la gravedad de este trastorno en 6 pacientes les impidió caminar. Otros 6 niños presentaron debilidad muscular con reflejos osteotendinosos profundos patológicos. Estos datos demuestran la necesidad de realizar un exhaustivo examen neurológico en los pacientes en tratamiento con vincristina, ya que la mayoría de las veces el compromiso neuropático tiene expresión clínica. En este estudio la prevalencia de la neuropatía fue alta, comparada con la referida en la bibliografía del 23% por evaluación clínica, del 90% por evaluación clínica y electrofisiológica y del 61% en adultos con linfomas tratados con vincristina No se observaron diferencias importantes en la velocidad de conducción de los CMAP y SNAP en los cuatro miembros luego del tratamiento, pero si hubo un descenso significativo de la amplitud de los CMAP y prolongación de la onda F en extremidades inferiores y superiores. Los investigadores hallaron una frecuencia y una gravedad superiores de neuropatía en los pacientes con regímenes de administración semanal de vincristina, comparados con los que la recibían cada 3 semanas; estos datos avalan la posibilidad de que la neuropatía secundaria a vincristina sea dependiente de la dosis. Se ha postulado que los niños más pequeños y los adultos tienen más susceptibilidad a presentar efectos tóxicos por vincristina que los niños mayores; sin embargo, en este trabajo no se observó relación alguna entre la edad de los pacientes y la aparición de neuropatía o su gravedad. Para concluir, los autores señalan que la neuropatía inducida por vincristina es de alta prevalencia cuando se administra en dosis de 1.5 mg/m2/semana, y que su patrón principal es motor-axónico. En la mayoría de los enfermos se observó disminución o abolición de los reflejos osteotendinosos profundos. En cuanto a una limitación de la investigación, los autores destacan la imposibilidad, debido a motivos éticos, de realizar electromiograma con agujas para descartar miopatía inducida por vincristina, por lo que plantean que debería profundizarse esta parte del estudio, así como la evaluación de los nervios sensitivos. Información adicional en www.siicsalud.com/dato/resiic.php/110448 2- Los Puestos de Enfermería Respiratoria Pediátrica en los Centros de Atención Secundaria Reducen la Morbilidad por Asma, pero la Disponibilidad es Variable McKean M, Furness J Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne; Darlington Memorial Hospital, Darlington, Reino Unido [Paediatric Respiratory Nursing Posts in Secondary Care Reduce Asthma Morbidity, but Provision is Variable] Archives of Disease in Childhood 94(8):644-644, Ago 2009 Más de la mitad de las instituciones especializadas del Reino Unido no disponen de enfermeras entrenadas en la asistencia de problemas respiratorios agudos. Según las recomendaciones del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), los niños con asma deben ser correctamente entrenados para utilizar la medicación inhalatoria. La primera línea de terapia incluye el uso de un inhalador de dosis medida con espaciador. Por su parte, las normativas de la British Thoracic Society (BTS) de 2008 para el tratamiento del asma establecen que los pacientes deben recibir un plan por escrito (suministrado por la enfermera), en el momento del alta hospitalaria, después de una exacerbación asmática. De hecho, existen fuertes indicios de que este abordaje reduce considerablemente el índice de una nueva internación. Asimismo, la BTS hace hincapié en la menor eficacia del programa cuando el instructivo se indica en algún otro momento. Sin embargo, añaden los expertos, es muy poco práctico disponer de una enfermera entrenada en problemas respiratorios pediátricos los 7 días de la semana. Empero, las enfermeras podrían estar disponibles en los hospitales de cuidados agudos para asistir a sus colegas. Los autores escribieron a los 35 hospitales de las regiones Northern y Yorkshire para conocer la existencia en la sala de una enfermera entrenada en la asistencia de problemas respiratorios pediátricos (no fibrosis quística); cuando la respuesta fue afirmativa se averiguó durante cuánto tiempo (en whole time equivalents [WTE]). En el caso de una respuesta negativa se interrogó acerca de la existencia de alguna enfermera entrenada en estos problemas que trabajara como profesional de planta general y no en el centro de asistencia respiratoria. El índice de respuesta fue del 69% (24 de 35) pero aumentó a un 97% con las llamadas telefónicas a los centros que no respondieron en primera instancia (34 de 35). El 59% (n: 20) de los 34 hospitales (especialmente los de los distritos generales) no disponían de enfermeras especializadas en problemas respiratorios de la infancia. Catorce de los 20 refirieron contar con una enfermera de planta entrenada en estas enfermedades que no trabajaba en los puestos de asistencia respiratoria pediátrica. Seis hospitales cubrían esta deficiencia con médicos jóvenes. En las 14 instituciones con este tipo de servicio, el WTE fue de 13.2. Los resultados del estudio revelan una importante variación en la asistencia a los niños con problemas respiratorios, asistidos en dos regiones del Reino Unido a pesar de que la disponibilidad de enfermeras especialmente entrenadas se asocia con una reducción significativa de la morbilidad y de los costos. Actualmente los autores están trabajando para revertir la situación. Información adicional en www.siicsalud.com/dato/resiic.php/110457 7 Sociedad Iberoamericana de Información Científica 3- Oxígeno Domiciliario para los Niños con Bronquiolitis Aguda Tie S, Hall G, Martin A y colaboradores Princess Margaret Hospital for Children, Perth, Australia [Home Oxygen for Children with Acute Bronchiolitis] Archives of Disease in Childhood 94(8):641-643, Ago 2009 El aporte domiciliario de oxígeno podría ser útil en algunos niños con bronquiolitis aguda no complicada. El programa es aplicable a cualquier unidad de pediatría que cuente con enfermeras entrenadas para el seguimiento. La bronquiolitis aguda es una causa frecuente de internación, especialmente cuando los pacientes requieren oxígeno. Sin embargo, un estudio reciente reveló que estos niños pueden ser eficazmente tratados con oxígeno domiciliario, bajo la asistencia de enfermeras especializadas. Sin duda, en comparación con la internación, esta posibilidad de terapia es muy alentadora. Este tipo de tratamiento es común en los niños con enfermedades respiratorias crónicas; en cambio, existe poca información en relación con su aplicación para los pacientes con problemas respiratorios agudos. En este estudio, los autores determinaron la eficacia y seguridad de esta modalidad de terapia en niños con bronquiolitis aguda, respecto del tratamiento convencional, en el hospital. Métodos La investigación tuvo un diseño prospectivo y aleatorizado. Abarcó todos los pacientes de 3 a 24 meses de vida asistidos en el Princess Margaret Hospital de Australia por bronquiolitis aguda y necesidad de oxígeno. Los niños debían tener un buen estado de alimentación y de hidratación, una saturación de oxígeno (SpO2) de más del 92% bajo la administración de oxígeno con cánula nasal (1 l/minuto o menos) y debían haber estado estables durante 24 horas o más en el hospital. En cambio se excluyeron los niños con patologías cardíacas, pulmonares o neuromusculares o con antecedente de apnea y los nacidos antes de las 34 semanas de la gestación. Los enfermos fueron aleatoriamente asignados a continuar con el tratamiento convencional en el hospital (grupo control [GC]) o a seguir con la terapia con oxígeno domiciliario (hospital en el hogar [HH]). Antes del reclutamiento, los pacientes fueron sometidos a una «prueba de respiración» para constatar que no apareciera hipoxia grave en caso de que el aporte de oxígeno se interrumpiera durante un período prolongado. La prueba consistió en el monitoreo continuo de la SpO2 por oximetría de pulso y del estado clínico mientras el paciente respiraba aire durante 20 minutos. Cuando la SpO2 se mantuvo en 80% o más, el niño pudo ingresar al estudio. El alta, en el GC, estuvo a cargo del profesional que asistía al enfermo, independientemente de los investigadores. Los autores recuerdan que en su institución, el tratamiento de la bronquiolitis consiste en el aporte de oxígeno, cuando los niveles de la SpO2 caen por debajo del 93%. Los padres de los niños asignados al grupo HH fueron asesorados acerca de la terapia; fueron especialmente instruidos sobre la utilización del oxígeno y sobre los signos y síntomas de alerta. Los pacientes fueron controlados por una enfermera a las 12 horas de haber dejado el hospital; se realizaron al menos dos controles y un contacto telefónico cada 24 horas. En cada visita se efectuó un control de la SpO2; cuando los valores fueron de más del 92%, el aporte de oxígeno se redujo progresivamente: 1 a 0.75 l/minuto; 0.75 a 0.5 l/minuto; 0.5 a 0.25 l/minuto; 0.25 a 0.125 l/minuto 8 y 0.125 a 0.06 l/minuto con control de la SpO2 durante 15 minutos. Cuando la SpO2 se mantuvo por encima del 92%, el flujo correspondiente se mantuvo hasta la próxima visita. Al llegar a los 0.06 l/minuto se realizó una prueba de respiración con aire y si la SpO2 persistió superior al 92%, el niño fue dado de alta. El aumento de la necesidad de oxígeno a más de 1 l/minuto para mantener la SpO2 por encima del 92%, la presencia de un episodio de apnea y los trastornos de la alimentación o los signos de deshidratación fueron situaciones que motivaron una nueva internación. El parámetro primario de evolución fue la reinternación en el transcurso de los 7 días posteriores al alta; la cantidad total de días en el hospital representó un parámetro secundario de análisis. Una diferencia del 10% entre los grupos se consideró significativa. Los datos continuos se expresaron como mediana; las diferencias entre los grupos se analizaron con la prueba de Wilcoxon. Los datos categóricos se compararon con la prueba de Fisher. Resultados Se estudiaron 44 niños (26 varones; 9.2 meses en promedio). Un paciente de cada grupo debió ser internado nuevamente. El niño del grupo HH volvió al hospital por deshidratación secundaria a una gastroenteritis viral, sin cambios en el estado respiratorio. El niño del GC debió ser internado nuevamente por neumonía; fue tratado con oxígeno y con antibióticos. Los dos pacientes se recuperaron por completo. La permanencia en el hospital fue significativamente más corta en el grupo HH (55.2 horas) respecto del GC (96.9 horas; p = 0.001). Los pacientes del primer grupo recibieron en promedio 5 controles domiciliarios desde el momento del alta hospitalaria hasta el alta domiciliaria. Discusión Los resultados de la investigación actual sugieren que la terapia domiciliaria con oxígeno es una modalidad adecuada para el tratamiento de la bronquiolitis aguda no complicada, en pacientes particulares. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos en el índice de reinternación (menor al 5%). El escaso número de enfermos evaluados en cada grupo representa una limitación importante. Aunque se requieren estudios adicionales, los hallazgos son muy alentadores, señalan los autores. La internación se redujo considerablemente en el grupo HH, un fenómeno que puede asociarse con más eficiencia del servicio (mayor disponibilidad de camas, especialmente en el momento en el que existe gran demanda). A diferencia de un estudio previo que reveló los mismos resultados, en este trabajo los pacientes permanecieron en el hospital al menos durante 24 horas de manera de asegurar la estabilidad clínica y la alimentación apropiada. Además, en el estudio actual, el seguimiento del enfermo en el hogar estuvo supervisado por una enfermera (no por el profesional) ya que esta metodología es representativa de la modalidad de atención en el Reino Unido y en Australia. Todavía no se dispone de tratamientos eficaces para modificar la evolución de la bronquiolitis aguda; por lo tanto es necesario encontrar alternativas innovadoras que permitan reducir los gastos que la enfermedad ocasiona en el sistema de salud. En este estudio, los niños que recibieron oxígeno domiciliario estuvieron internados casi dos días menos. Si se tienen en cuenta los criterios estrictos de inclusión y de exclusión, el aporte domiciliario de oxígeno podría ser útil para ciertos niños con bronquiolitis aguda no complicada. El programa es aplicable a cualquier unidad de pediatría, siempre que cuente con enfermeras entrenadas para el seguimiento. Información adicional en www.siicsalud.com/dato/resiic.php/110425 Colección Trabajos Distinguidos, Serie Pediatría: Volumen 13, Número 3 4- El Niño con Parálisis Cerebral en un País Subdesarrollado: Diagnóstico y Seguimiento Lagunju I, Fatunde O University College Hospital, Ibadan, Nigeria [The Child with Cerebral Palsy in a Developing Country - Diagnosis and Beyond] Journal of Pediatric Neurology 7(4):375-379, 2009 Luego del diagnóstico, los niños nigerianos con parálisis cerebral no cumplen con el seguimiento adecuado para alcanzar su potencial óptimo en rehabilitación. La parálisis cerebral (PC) es una de las principales causas de discapacidad en la infancia en todo el mundo, con consecuencias físicas, psíquicas y económicas, que representan una carga fundamentalmente en los países en vías de desarrollo. Los niños con PC tienen con frecuencia deterioro cognitivo y neurosensorial que puede afectar la independencia funcional y aumentar los costos de atención. La probabilidad de deambulación es inversa a la gravedad de la PC. El tratamiento es multidisciplinario con un equipo que incluye pediatras, fisioterapeutas, oftalmólogos, otorrinolaringólogos, psicólogos, maestros especiales, cirujanos ortopédicos y trabajadores sociales. El pronóstico de la enfermedad está relacionado con el tipo clínico, el retraso en la adquisición de pautas madurativas, la presencia de reflejos patológicos y el grado de déficit a nivel sensorial, intelectual y emocional. El riesgo de mortalidad está aumentado en este tipo de pacientes. En los países subdesarrollados, las penurias económicas, los costos de la rehabilitación junto con la falta de una red de apoyo social imponen una enorme carga a los pacientes y sus familias. Además, la falta de acceso a los dispositivos ortopédicos más modernos hace que los niños que podían haber logrado la movilidad con ellos, deban permanecer confinados en sus casas, sin oportunidades para la escolarización y la integración social. Según informes previos realizados en Nigeria, las tasas de incumplimiento en la atención en los servicios de neurología pediátrica durante el seguimiento ascienden al 88%. En este estudio se evaluó la continuidad de la atención luego del diagnóstico de PC en niños nigerianos a fin de determinar la carga impuesta a las familias. El objetivo a largo plazo perseguido por los autores es mejorar la atención. Materiales y métodos El diseño del estudio fue prospectivo y longitudinal. Se incluyeron todos los casos con diagnóstico reciente de PC atendidos en el University College Hospital en un período de 6 meses. El diagnóstico de PC fue clínico y se basó en los antecedentes de alteraciones en el desarrollo motor no progresivas junto con signos neurológicos anormales que permiten localizar la lesión a nivel cerebral. Se obtuvo una historia clínica minuciosa acerca de la enfermedad, la edad de presentación, el desarrollo madurativo, los antecedentes del embarazo, el parto y el período neonatal; así como los datos demográficos. Cuando fue posible se dejó constancia de la causa de la PC. Al momento de la presentación, se llevó a cabo un examen neurológico completo que evaluó la conciencia, el habla, los nervios craneales y las funciones cerebelosas, motoras y sensoriales. El grado de deterioro funcional se evaluó según el Gross Motor Function Classification System (GMFCS). Todas estas evaluaciones fueron realizadas por un neurólogo pediatra. En caso de convulsiones se realizaron electroencefalogramas. Todos los niños se derivaron al oftalmólogo, otorrinolaringólogo y psicopedagogos para la evaluación del cociente intelectual; así como a terapia física. Los pacientes con epilepsia fueron medicados con anticonvulsivos. Un año después se procedió a la revaloración de los niños. Se registraron los siguientes parámetros: supervivencia, rehabilitación en curso, logro de las pautas madurativas y control de las convulsiones en los casos de epilepsia. Los pacientes que no cumplieron con el seguimiento fueron rastreados en sus hogares para determinar sus razones. Los datos se presentaron como medias, medianas y desvío estándar. La relación entre las variables categóricas se evaluó por la prueba de chi cuadrado. Se consideró significativo un valor de p < 0.05. Resultados Se incluyeron 82 niños, 54 varones y 28 mujeres, con una edad entre 6 y 121 meses, media de 23.5 meses y mediana de 15 meses. Los factores de riesgo de PC identificados fueron asfixia perinatal grave (39%), encefalopatía bilirrubínica (24.4%), daño cerebral posinfeccioso (18.3%), prematuridad (7.3%), infecciones intrauterinas (6.1%) y malformaciones cerebrales congénitas (2.4%); la etiología no pudo determinarse en dos casos. Con respecto a los grupos etiológicos, 6 (7.3%) fueron prenatales, 38 (46.3%) perinatales, 20 (24.4%) neonatales y 15 (18.3%) posnatales. La PC espástica fue la forma predominante (79.3%), seguida por la mixta (8.5%), disquinética (7.3%) y atáxica (4.9%). En el 45.1% de los casos (n = 37) hubo epilepsia asociada, en el 35.4% (n = 29) retraso de crecimiento, en el 29.3% (n = 24) alteraciones auditivas, en el 23.2% (n = 19) alteraciones en el habla, en el 20.7% (n = 17) deterioro visual y en el 75% (9 de 12) de los niños de 6 años o más deterioro cognitivo. En la mayoría de los casos (70.7%) hubo alteraciones funcionales graves, con una clase IV y V según el GMFCS. Luego de un año, 74.4% de los pacientes (n = 61) abandonaron el seguimiento y sólo 25.6% (n = 21) se encontraban en rehabilitación. El número promedio de consultas antes del abandono fue de 2.02. El 73.8% (n = 45) de los niños que no cumplieron con el seguimiento pudo ser rastreado en sus domicilios; mientras que 26.2% (n = 16) no pudieron ser localizados. El 26.8% (n = 22) de los pacientes ya no vivía con sus padres, ya que fueron enviados con otros cuidadores, principalmente con sus abuelos. Once (16.7%) de los 66 niños hallados para el seguimiento habían fallecido. La edad promedio al momento del fallecimiento fue de 18.3 meses y todos los decesos se produjeron en el hogar. Hubo un incremento significativo en el riesgo de muerte en presencia de retraso en el crecimiento (odds ratio [OR] 5.726, intervalo de confianza del 95% [IC] 1.31-25.273) y deterioro funcional grave (OR 1.303, IC 1.105-1.536). Las razones principales para la falta de cumplimiento con el seguimiento fueron los problemas financieros (50%), el desánimo paterno (26.5%), la reubicación del paciente con otro cuidador (26.5%), la distancia del hogar al hospital (17.6%) y el nacimiento de otro hijo (8.8%). Sólo el 39.4% (n = 13) de los 33 niños que llegaron a la edad escolar (> 3 años) se incorporaron a la escuela; 10 en colegios regulares y 3 en escuelas especiales. Los pacientes que no estaban en rehabilitación tuvieron menor probabilidad de incorporarse a la escuela (p = 0.044). La ausencia de epilepsia (OR 3.952, IC 1.25-12.46), la gravedad del deterioro funcional (OR 3.254, IC 1.094-9.678) y el nivel de educación materno se asociaron 9 Sociedad Iberoamericana de Información Científica significativamente con el abandono del seguimiento. Los niños con PC sin epilepsia tuvieron 3 a 4 veces más probabilidad de abandonar la rehabilitación. Los hijos de madres con un nivel educativo inferior al secundario tuvieron mayor probabilidad de abandonar la rehabilitación (OR 0.071, IC 0.009-0.582). El 37.9% (n = 25) de los 66 niños evaluables mostraron una leve mejoría en la función motora; 9 (42.9%) de los que concurrían a rehabilitación y 16 (35.6%) de los que habían abandonado. Hubo una relación inversa estadísticamente significativa entre la gravedad de la PC y la mejoría en la función motora al año (OR 10.5, IC 2.905-37.949). Discusión y conclusión Comentan los autores que la falta de una red de apoyo social en países subdesarrollados como Nigeria lleva a que la carga de la atención de un paciente con PC recaiga exclusivamente en la familia. En este estudio se demostró una alta tasa de abandono de la atención al año del diagnóstico, ya que sólo un cuarto de los pacientes recibía alguna forma de rehabilitación. Este dato es congruente con otros provenientes del mismo país que mostraron altas tasas de incumplimiento en el seguimiento en los casos de enfermedades crónicas. Las causas principales de incumplimiento fueron los problemas financieros, la reubicación del enfermo con otros cuidadores, el desánimo paterno ante la falta de progresos, la distancia al hospital y el nacimiento de un hermano. De estos hallazgos se infiere que la familia ampliada (los abuelos principalmente) brindó ayuda a los padres de estos niños; pero la desventaja es que la mayoría fueron enviados a pueblos lejanos sin disponibilidad de rehabilitación. Esta investigación también mostró que los niños con alteraciones funcionales graves tuvieron mayor probabilidad de dejar la rehabilitación y la mayoría no mostró una mejoría significativa en la función motora al año. Se demostró que la intervención intensiva intermitente produjo una mejoría significativa en la función motora aun en los casos con formas graves de PC. El abandono de la rehabilitación disminuye las probabilidades de alcanzar el máximo potencial. Se destaca como dato interesante el hecho de que la ausencia de convulsiones se haya asociado con altas tasas de incumplimiento. Posiblemente, la presencia de convulsiones asusta a los padres y los lleva a la búsqueda de la atención. La educación de la madre es un factor protector, ya que las madres con mayor nivel educativo tienen más probabilidad de conocer el valor de la rehabilitación y utilizarla. La PC se ha asociado con un riesgo aumentado de mortalidad. En este estudio la tasa de mortalidad fue del 16.7% al año. La mortalidad se asoció con el retraso en el crecimiento y el deterioro funcional grave. La PC atenta contra la escolarización y, al respecto, los niños que no recibían rehabilitación tuvieron menor probabilidad de concurrir a la escuela. En conclusión, luego del diagnóstico, los niños nigerianos con PC no cumplen con el seguimiento adecuado para alcanzar su potencial óptimo en rehabilitación. Las causas de PC en Nigeria son altamente evitables. Al respecto, destacan los autores que la provisión de una adecuada atención materna, la supervisión de los partos, la identificación de los embarazos de alto riesgo y la atención neonatal probablemente logren reducir la prevalencia de la PC en Nigeria. Por último, es importante que el gobierno establezca servicios de ayuda social para aliviar a las familias de la carga que esta enfermedad crónica provoca. Información adicional en www.siicsalud.com/dato/resiic.php/110449 10 5- Efectos del Amamantamiento sobre el Aumento de Peso desde el Nacimiento hasta los 3 Años Griffiths L, Smeeth L, Dezateux C y colaboradores UCL Institute of Child Health; London School of Hygiene & Tropical Medicine, Londres, Reino Unido [Effects of Infant Feeding Practice on Weight Gain from Birth to Years] Archives of Disease in Childhood 94(8):577-582, Ago 2009 El amamantamiento y su duración prolongada pueden reducir el exceso de peso en la edad preescolar. La alimentación durante el período de la lactancia se ha reconocido como uno de los factores más influyentes sobre el aumento de peso y la obesidad en la infancia. En estudios recientes se describió una asociación protectora, aunque de poca magnitud, entre el inicio y la duración de la lactancia materna y la obesidad. Los lactantes que aumentan de peso rápidamente tienen un riesgo aumentado de obesidad. Las pocas pruebas disponibles indican que los lactantes amamantados aumentan de peso más lentamente que los alimentados con fórmula láctea y la lactancia materna prolongada se asoció inversamente con el riesgo de ganancia de peso excesiva. Hay menor información y controvertida sobre el efecto de la introducción precoz de alimentos sólidos y el crecimiento. Al respecto, según algunos ensayos se asoció con un incremento de peso hasta los 12 y 14 meses; mientras que según otros las diferencias en el crecimiento son menos aparentes entre el nacimiento y los 6 meses o entre los 18 o 24 meses. Los autores analizaron la asociación entre el comienzo de la lactancia materna, su duración y la edad de introducción de alimentos sólidos y el aumento de peso entre el nacimiento y los 3 años; con el ajuste por los potenciales factores de confusión. Participantes y métodos El estudio Millennium Cohort Study (MCS) tuvo un diseño longitudinal y su objetivo fue analizar las condiciones sociales, económicas y de la salud de los bebés y sus familias del nuevo siglo. La cohorte comprendió 18 819 bebés nacidos entre septiembre de 2000 y enero de 2002 residentes en el Reino Unido y elegibles para recibir el Child Benefit (un beneficio universal para las familias y sus hijos). La primera encuesta se realizó a los 9 meses y la tasa de respuesta fue del 72%. La segunda encuesta se efectuó entre septiembre de 2003 y abril de 2005, aproximadamente a los 3 años. En total, 14 630 (80%) de los 18 296 participantes de la primera encuesta lo hicieron en la segunda. A partir de las encuestas se obtuvo información sobre diversos factores como las prácticas alimentarias y el peso de nacimiento. En la segunda encuesta, además, se pesaron y midieron los niños. Se excluyeron los niños pertenecientes a minorías étnicas (n = 2 362), los únicos supervivientes de embarazos gemelares, 2 niños de la misma familia en la cohorte, los recién nacidos pretérmino (antes de las 37 semanas) o postérmino (luego de las 41 semanas) y aquellos sobre los que se carecía de información sobre el peso y la talla a los 3 años. En total se incluyeron 10 553 niños. Los niños pertenecientes a familias con condiciones socioeconómicas o nivel educativo bajos tuvieron menos probabilidad de ser incluidos en la muestra final (p < 0.05). El peso de nacimiento y el peso a los 3 años se convirtieron en puntajes Z ajustados por la edad y el sexo según los patrones de referencia del crecimiento del Reino Unido de 1990. Se calcularon los puntajes Z de aumento ponderal Colección Trabajos Distinguidos, Serie Pediatría: Volumen 13, Número 3 condicionales entre el peso de nacimiento y los 3 años por regresión lineal, con el ajuste por la edad y el sexo. Por ende, la variable aumento del peso tuvo en cuenta la posible influencia de los factores de confusión como el peso de nacimiento, el sexo y la edad. El puntaje Z de aumento ponderal condicional tuvo una media de 0 y un desvío estándar de 1 y una distribución normal. Un valor positivo indicó una tasa de incremento de peso acelerado; mientras que un valor negativo demostró una tasa lenta en comparación con la media de ganancia de peso de la población. Se analizaron 3 prácticas alimentarias: el inicio de la lactancia materna; la duración del amamantamiento y la edad de introducción de los alimentos sólidos. En este estudio se utilizaron las recomendaciones del Reino Unido al momento del nacimiento de la cohorte del MCS que aconsejaba la lactancia materna exclusiva los primeros 4 meses. Sin embargo, sólo el 4% cumplió con estas recomendaciones, por lo cual se utilizó el amamantamiento parcial. También, se analizó la influencia de la talla como factor causal de la asociación entre la alimentación infantil y el aumento de peso, con los puntajes Z de la talla a los 3 años, derivados y ajustados por la edad y el sexo según los parámetros de referencia de crecimiento británicos de 1990. Se tomaron en cuenta los siguientes factores de confusión: el nivel socioeconómico materno, la educación, el índice de masa corporal (IMC) antes del embarazo, la cantidad de partos y el hábito de fumar durante el embarazo. En cuanto a la metodología estadística, las asociaciones entre el aumento de peso condicional y cada una de las prácticas alimentarias analizadas se evaluaron por regresión lineal, con el ajuste por los factores de confusión mencionados. Todos, excepto la educación se relacionaron significativamente con las prácticas alimentarias evaluadas, por lo cual se excluyó de los análisis ulteriores. Además, la edad de introducción de los alimentos sólidos fue un factor de confusión en la asociación entre el aumento ponderal y la duración del amamantamiento, y la duración de la lactancia materna en la asociación entre la ganancia de peso y la edad en la introducción de los alimentos sólidos. Todas las asociaciones se ajustaron subsecuentemente por el puntaje Z de la talla. Resultados El 68% de las madres comenzaron a amamantar, pero el 60% debió interrumpir antes de los 4 meses y el 39% introdujo alimentos sólidos previo a los 4 meses. Luego del ajuste por los factores de confusión, el aumento de peso condicional se asoció significativamente con el amamantamiento, y los lactantes que no recibieron leche materna aumentaron de peso más rápidamente que los que sí lo hicieron (coeficiente de regresión ajustado 0.06, p = 0.001). El incremento de peso condicional también se asoció significativamente con la duración de la lactancia materna y los niños amamantados por menos de 4 meses aumentaron de peso más rápidamente que los que lo hicieron por más tiempo; la asociación permaneció significativa luego del ajuste por la edad de introducción de los alimentos sólidos. Además, estas asociaciones permanecieron después del ajuste por el puntaje Z de la talla a los 3 años (coeficiente de regresión ajustado 0.05, p = 0.03). El aumento de peso condicional se asoció con la edad de introducción de los alimentos sólidos con o sin el ajuste por la clase social materna, el IMC antes del embarazo, la cantidad de partos, el hábito de fumar durante el embarazo y la duración del amamantamiento; pero no fue significativa después del ajuste por el puntaje Z de la talla a los 3 años (coeficiente de regresión -0.01, p = 0.8). Discusión y conclusión Comentan los autores que los resultados de este estudio grande, prospectivo de una cohorte contemporánea demostraron que los lactantes no amamantados aumentaron de peso más rápidamente que los que fueron alimentados con leche materna, entre el nacimiento y los 3 años, lo que avala las investigaciones previas sobre un patrón similar entre el nacimiento y los 12 meses. Esto demuestra que la lactancia materna puede influir sobre el crecimiento a largo plazo. Además, hubo una influencia de la duración de la lactancia materna, ya que los bebés amamantados por menos de 4 meses aumentaron de peso más rápidamente que los que lo fueron por períodos más prolongados. Estos hallazgos permanecieron luego del ajuste por la talla a los 3 años; lo cual indica que los niños no amamantados o que lo fueron por menos de 4 meses presentan riesgo de obesidad ya que tuvieron más peso y fueron obesos a los 3 años. La introducción precoz de alimentos sólidos no se asoció con un mayor incremento del peso condicional a los 3 años luego del ajuste por la talla. Esto indica que los niños que recibieron tempranamente alimentos sólidos tuvieron más peso, pero no fueron obesos a los 3 años. Estos datos son congruentes con diversos estudios que no encontraron una asociación entre la introducción precoz de alimentos sólidos y la obesidad a los 5 y 7 años. Como limitaciones se señala que la información sobre las prácticas alimentarias se obtuvo retrospectivamente en la primera encuesta (a los 9 meses), con la posibilidad de un sesgo. Sin embargo, los porcentajes sobre el amamantamiento son congruentes con los recogidos prospectivamente en la Infant Feeding Survey 2000 del Reino Unido. Debe considerarse la causalidad inversa en la asociación entre el crecimiento y las prácticas alimentarias, ya que el aumento en la alimentación puede ser consecuencia del mayor crecimiento o su consecuencia. Al respecto, las madres cuyos hijos aumentan de peso rápidamente pueden sentir que su leche no cubre los requerimientos calóricos adecuadamente y suplementen con alimentos sólidos o fórmula o interrumpan el amamantamiento. Si bien las diferencias en el peso y la talla a los 3 años son de poca magnitud a nivel individual son importantes desde el punto de vista de la salud pública a nivel poblacional ya que el amamantamiento es un factor modificable. El aumento ponderal en la infancia probablemente esté directamente y causalmente relacionado con las prácticas alimentarias durante el primer año de vida. Se desconocen los mecanismos por los cuales las prácticas alimentarias influyen sobre el aumento de peso o la obesidad en la vida futura y se propusieron explicaciones conductuales y biológicas. Se cree que las prácticas alimentarias tempranamente programan la regulación del apetito y la saciedad y que el amamantamiento permite a los lactantes desarrollar un patrón de regulación más saludable. La talla no fue un factor causal en la relación entre el inicio y la duración del amamantamiento y la obesidad a los 3 años; aunque sí influyó entre el aumento rápido de peso y la introducción de los alimentos sólidos. Previamente, se reconoció la importancia de la estatura elevada como un factor de riesgo de obesidad debido al mayor apetito en este grupo. En conclusión, el amamantamiento y su duración prolongada pueden reducir el exceso de peso en la edad preescolar. La asociación de la introducción temprana de los alimentos sólidos con el rápido incremento de peso durante la primera infancia está mediada por la estatura. Si bien los tamaños del efecto son pequeños pueden tener importancia a nivel poblacional ya que son factores potencialmente modificables. Son necesarias estrategias de fomento de la lactancia materna. Información adicional en www.siicsalud.com/dato/resiic.php/110454 11 Sociedad Iberoamericana de Información Científica 6- Diagnóstico de los Trastornos Auditivos Proops D, Acharya A Birmingham Children’s Hospital; West Midlands ENT Trainee, Birmingham, Reino Unido [Diagnosis Hearing Problems] Paediatrics and Child Health 19(10):447-452, Oct 2009 La hipoacusia es considerada el déficit sensorial congénito de mayor prevalencia; su detección y tratamiento precoces facilitan el logro de pautas de adquisición del lenguaje en niños. Actualmente el déficit sensorial congénito de mayor prevalencia es la hipoacusia, con 1 a 1.2 casos de hipoacusia permanente superior a 40 dB cada 1 000 nacidos vivos. Etiología y patología de la hipoacusia infantil La hipoacusia puede clasificarse según el origen fisiopatológico como conductiva, neurosensorial o mixta, o bien según el momento de aparición como prenatal, perinatal o posnatal. La causa más frecuente de hipoacusia es la otitis media con derrame (OMD), una patología crónica no infecciosa del oído medio. Causas prenatales Existen causas genéticas, como parte de un síndrome o en forma aislada, causas infecciosas como citomegalovirus, toxoplasmosis o rubéola, exposición materna a drogas ototóxicas o teratogénicas, y otros trastornos como las anomalías craneofaciales. Causas perinatales Entre estas causas se encuentran la prematuridad, el peso al nacer menor de 1 500 g, la hipoxia, una puntuación de Apgar de 0 a 4 en el primer minuto de vida o de 0 a 6 a los 5 minutos, necesidad de asistencia respiratoria por 5 días o más, o hiperbilirrubinemia que haya requerido exanguinotransfusión. Causas posnatales Se observa que la meningitis bacteriana es la causa más frecuente de hipoacusia neurosensorial grave adquirida. Otras causas incluyen las infecciones del oído medio o por citomegalovirus, laberintitis viral, OMD recurrente o persistente por más de 3 meses, inmunizaciones, causas genéticas y traumatismos craneoencefálicos. Identificación de la hipoacusia Pesquisa selectiva o universal A pesar de la implementación de estrategias de pesquisa selectiva de hipoacusia en función de la presencia de factores de riesgo en los Estados Unidos y el Reino Unido, la edad promedio al momento del diagnóstico continuó siendo elevada. Se sabe que los niños con hipoacusia pueden alcanzar niveles de lenguaje superiores si inician el tratamiento de ayuda auditiva antes de los 6 meses de vida, por lo tanto se destaca la necesidad de realizar la detección sistemática de hipoacusia a toda la población en los primeros días de vida. Por otro lado, los programas de pesquisa deben contar con capacidad para ofrecer servicios de diagnóstico y tratamiento a aquellos niños con hipoacusia de aparición posnatal. Vigilancia de grupos y situaciones especiales Existe una amplia gama de patologías, como el síndrome de Down o el paladar hendido, en las que existe un mayor riesgo de hipoacusia, por lo tanto se recomienda el seguimiento periódico de los niños con alguno de estos trastornos por parte de un equipo multidisciplinario de especialistas en fonoaudiología y otorrinolaringología. 12 A su vez, debe evaluarse precozmente la audición en todos los niños que hayan padecido meningitis, ya que la osificación de la cóclea puede impedir la colocación de implantes cocleares. También se recomienda la evaluación auditiva en niños con retraso en el desarrollo del lenguaje, dificultades en el desempeño escolar o cuyos padres o cuidadores sospechen la presencia de hipoacusia. Evaluación del niño con sospecha de hipoacusia La evaluación debe estar a cargo de un equipo multidisciplinario formado por el pediatra, el fonoaudiólogo, el especialista en otorrinolaringología, el genetista, un maestro especialista en niños con hipoacusia y miembros de organizaciones civiles de ayuda a familias con este problema. Se destaca la importancia de brindar información detallada a los padres sobre las capacidades de los niños, con énfasis en los aspectos positivos de sus habilidades y en la necesidad de vigilar las dificultades en el desarrollo que puedan surgir. Historia clínica Debe registrarse la adquisición de pautas madurativas del niño, tanto del lenguaje como motoras y sociales, así como cualquier antecedente patológico durante los períodos prenatal, perinatal y posnatal. Examen físico Se recomienda la realización de un examen físico completo y exhaustivo, en el que pueden detectarse elementos sugestivos de un diagnóstico específico, como anomalías craneofaciales, fositas preauriculares, o trastornos oftalmológicos asociados a infecciones congénitas. Es de particular importancia el examen otoscópico, en el que se evidencian la mayoría de los trastornos del oído externo. El estudio del oído medio e interno es más complicado, y puede requerir exploración quirúrgica o técnicas de neuroimágenes como la tomografía o la resonancia magnética. Estudios complementarios Según la sospecha clínica pueden realizarse estudios serológicos de infecciones de transmisión vertical como toxoplasmosis, citomegalovirus, rubéola, herpes o sífilis, estudios de autoinmunidad, o análisis de orina en busca de hematuria, asociada al síndrome de Alport. En el electrocardiograma puede detectarse la presencia de un intervalo QT prolongado o de alteraciones cardíacas asociadas con hipoacusia, como el síndrome velocardiofacial. La utilización de neuroimágenes puede ser útil en la evaluación de la colocación de implantes cocleares, o para el diagnóstico del síndrome del acueducto vestibular grande. Otros estudios genéticos podrán solicitarse según el criterio del especialista a cargo. Evaluación auditiva Pruebas neonatales: 0 a 6 meses Emisiones otoacústicas transitorias (EOA). La prueba de EOA registra el sonido en el conducto auditivo externo luego de la emisión de un estímulo acústico. Presenta las ventajas de ser objetiva, sensible (97%), de costo relativamente bajo y puede ser realizada por enfermeras u obstetras entrenados, por lo que su utilización en la pesquisa neonatal de hipoacusia está ampliamente difundida. Mientras que una respuesta normal implica que el niño presenta una audición normal o casi normal (excepto en la neuropatía/disincronía auditiva), la falta de respuesta sugiere hipoacusia por compromiso coclear. En la práctica clínica cotidiana, en aquellos que fallan en la prueba de EOA se indica la prueba de respuesta auditiva de tronco encefálico (RATE). La prueba de EOA presenta algunas debilidades: no informa sobre el grado de hipoacusia detectado ni el rango de frecuencia comprometido, tiene una especificidad moderada y puede ser difícil de realizar en un ambiente ruidoso o si el lactante no permanece en silencio. Colección Trabajos Distinguidos, Serie Pediatría: Volumen 13, Número 3 Prueba de respuesta auditiva de tronco encefálico. La prueba de RATE registra la respuesta eléctrica en varios niveles de la vía auditiva mediante electrodos ubicados en el cuero cabelludo. Presenta sensibilidad y especificidad elevadas y brinda información precisa sobre los umbrales auditivos. También permite obtener los valores umbrales de conducción ósea, útiles en presencia de OMD, atresia congénita del conducto auditivo externo, o microtia. Debido a estas características, la prueba de RATE resulta útil en caso de que falle la prueba de EOA, en lactantes de muy bajo peso al nacer, niños que no pueden ser evaluados mediante audiometría conductual o luego de una meningitis, entre otras aplicaciones. Electrococleografía. Este método tiene utilidad en el estudio de niños con sospecha de neuropatía/disincronía auditiva. Requiere anestesia general y la colocación de un electrodo aguja a cargo de personal calificado. Respuesta audiométrica en estado estable. Esta prueba evalúa la respuesta eléctrica del tronco encefálico, al igual que la RATE, con la diferencia de que utiliza un tono puro continuo. Es más precisa que la RATE en la detección de frecuencias umbrales específicas, pero debido a su reciente aparición los resultados en niños con hipoacusia con componente conductivo aun no han sido validados. Situaciones especiales Los niños con trastornos de la conducta o del desarrollo pueden requerir pruebas especiales de evaluación auditiva, o sedación o anestesia para la realización de la prueba de RATE. En los casos de neuropatía o disincronía auditiva, la función celular coclear evaluada con EOA se encuentra conservada, pero se observa una alteración en la RATE que no se correlaciona con el umbral auditivo evaluado con pruebas conductuales. Se considera que estos pacientes presentan mala discriminación verbal en relación con su nivel audiométrico, y existen varias etiologías atribuibles a este proceso. Por otra parte, los niños con trastorno central de procesamiento auditivo presentan dificultad para diferenciar estímulos verbales con ruido de fondo, en ocasiones asociada a trastornos de la memoria, por déficit de atención o dislexia. Pocos de estos casos presentan una etiología orgánica definida. Finalmente, algunos de los métodos de evaluación auditiva son útiles en el control de los umbrales auditivos alcanzados mediante implantes cocleares. Información adicional en www.siicsalud.com/dato/resiic.php/110450 Pruebas conductuales: 6 meses a 3 años Las pruebas conductuales utilizan como método la evaluación del movimiento de la cabeza de los niños en dirección a estímulos sonoros de variadas frecuencias e intensidades, aplicados mediante audífonos o en un campo sonoro. Prueba de distracción: 6 a 18 meses. Se utiliza en niños pequeños que aún no son aptos para la prueba con condicionamiento. La prueba se realiza en un campo sonoro, con el niño sentado en el regazo de uno de sus padres. Se ubica un distractor frente al niño que evalúa las respuestas, mientras que un segundo integrante emite sonidos fuera del campo visual del lactante. Esta prueba es difícil de realizar en niños irritables, somnolientos, hiperactivos o con retraso del desarrollo. Audiometría con refuerzo visual: 6 meses a 3 años. Esta prueba representa una variante más precisa de la prueba de distracción, aunque requiere más equipamiento. Ante cada respuesta positiva del niño, un evaluador muestra una imagen luminosa en movimiento de un juguete. Este refuerzo logra mantener la atención del niño por más tiempo, y las respuestas obtenidas son más confiables. Audiometría con condicionamiento: de 2 años en adelante Audiometría de juego. Esta prueba puede realizarse en niños que pueden obedecer órdenes simples, por lo que requiere la cooperación del niño y cierto nivel neuromadurativo. Se evalúa la realización de una actividad repetitiva, como colocar bloques dentro de una caja. Inicialmente el estímulo es verbal, y luego se utilizan tonos de frecuencia variable. Audiometría verbal. Esta prueba requiere un determinado nivel de desarrollo verbal del niño. Se utilizan juguetes conocidos, con nombres fonéticamente similares (ej. casa y taza), que el niño debe identificar, y se evalúan sus respuestas ante indicaciones a volúmenes progresivamente decrecientes. Puede existir variabilidad en los resultados si el evaluador posee un acento diferente al de los padres del niño. Timpanometría y reflejos acústicos La timpanometría es una prueba útil en la evaluación del oído medio. Mediante varias sondas, registra el nivel en el conducto auditivo externo de un sonido emitido en diferentes condiciones de presión. Puede detectar tanto presión negativa como líquido en el oído medio, como sucede en las OMD. El examen de volumen del conducto auditivo externo contribuye a diferenciar entre OMD y perforación timpánica. 7- Desarrollo de Sensibilidad Reducida a la Vancomicina en Staphylococcus aureus Sensible a la Meticilina Pillai S, Wennersten C, Karchmer A y colaboradores Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, EE.UU. [Development of Reduced Vancomycin Susceptibility in Methicillin-Susceptible Staphylococcus Aureus] Clinical Infectious Diseases 49(8):1169-1174, Oct 2009 Se describe la aparición de cepas con sensibilidad reducida a la vancomicina en una serie de aislamientos clínicos de S. aureus sensibles a la meticilina recuperados de un paciente con fracaso terapéutico a la primera droga. Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SAMR) es una causa importante de infecciones extrahospitalarias y nosocomiales y el tratamiento de éstas con vancomicina ha sido la norma durante más de 40 años. En la última década, se informaron casos de infecciones por SAMR resistentes a la vancomicina. S. aureus con resistencia verdadera a la vancomicina (SARV) se define como una concentración inhibitoria mínima (CIM) de 16 μg/ml o más y se asoció con la incorporación del casete vanA del enterococo en S. aureus; aunque se detectó esporádicamente. Se observó sensibilidad reducida a la vancomicina (SRV) en las cepas de S. aureus con sensibilidad intermedia a la vancomicina (SAIV) (CIM 4-8 μg/ml) y con heterorresistencia a la vancomicina (hetero-SAIV) (sensible a vancomicina en las pruebas de sensibilidad de rutina, pero con subpoblaciones resistentes con CIM de 4 μg/ml o más). La SAIV y la hetero-SAIV no se asocian con la incorporación del casete vanA, sino con la alteración en la expresión de múltiples elementos regulatorios genéticos. Fenotípicamente, se expresa por el engrosamiento en la pared celular, la alteración en los perfiles de las proteínas de unión a la penicilina en la pared celular y la disminución en las tasas de autólisis de la pared. 13 Sociedad Iberoamericana de Información Científica La disminución en la sensibilidad a la vancomicina es un predictor de fracaso de la terapia con este fármaco. La mayoría de los casos de SAIV y hetero-SAIV correspondieron a cepas de SAMR; con pocos informes de SRV en cepas de S. aureus sensibles a la meticilina (SAMS). En este estudio se analizó una serie de aislamientos clínicos de cepas de SAMS recuperados de un paciente con fracaso terapéutico a la vancomicina. Dada la aparición de SAIV en esta serie de aislamientos clínicos de SAMS, el objetivo de esta investigación fue caracterizar la historia natural de la SRV en cepas susceptibles a meticilina. Métodos Se presenta brevemente el caso clínico con fracaso a la terapia con vancomicina del cual provinieron los aislamientos clínicos de SAMS. El paciente presentó inicialmente una úlcera en el pie y bacteriemia por SAMS por lo cual recibió 2 semanas de tratamiento con oxacilina; no se encontró diseminación en otros sitios. Tres semanas después se le diagnostica osteomielitis vertebral y se reinició la terapia con oxacilina, pero se cambió a vancomicina por presentar una presunta hepatotoxicidad medicamentosa. A las 9 semanas de la bacteriemia inicial, se procedió al desbridamiento de los cuerpos vertebrales infectados debido a la persistencia del dolor dorsal. Los cultivos óseos fueron positivos para SAMS sensible a vancomicina. Tres semanas después del desbridamiento y luego de 2 meses de terapia con vancomicina, el enfermo presentó fiebre intermitente y aumento del dolor dorsal. En los hemocultivos se rescató SAMS con una CIM a vancomicina de 4 μg/ml y se inició el tratamiento con nafcilina y posteriormente se agregó rifampicina. Luego de la terapia combinada intravenosa durante 2 meses y un curso prolongado por vía oral con levofloxacina más rifampicina se pudo controlar la infección y después de suspendida no hubo recurrencias. Se aislaron las siguientes cepas de S. aureus: A9635 de la sangre, A9636 de hueso, A9637 de hueso, A9638 y A9639 de la sangre. En dos de los aislamientos A9635 y A9639 se evaluó la CIM a vancomicina, la electroforesis en gel de campo pulsado y la actividad de hemolisina delta. La sensibilidad a vancomicina y oxacilina se determinaron por dilución en agar; mientras que la sensibilidad a daptomicina se evaluó con la técnica de macrodilución en caldo. Se efectuó el análisis de la sensibilidad a vancomicina en los aislamientos A9635-A9637 y A9639, una cepa control sensible a vancomicina y otra cepa control SAIV mediante diluciones seriales 1:10 de inóculos de aproximadamente 1 x 108 unidades formadoras de colonias/ml cultivados en agar de infusión cerebro-corazón con concentraciones diferentes de vancomicina que se incubaron a 35ºC por 48 horas. Se realizó reacción en cadena de la polimerasa con iniciadores (primers) mecA y aislamientos de ADN genómicos de las cepas A9635, un control con una cepa de SAMR mecA positiva y otro aislamiento control mecA negativo. La actividad de hemolisina delta se determinó para evaluar la función agr. Se evaluó la autólisis inducida químicamente del progenitor sensible a vancomicina A9635 y del aislamiento final con SAIV, A9639. Por último, se analizó la actividad bactericida de vancomicina, oxacilina y daptomicina contra las cepas A9635 y SAIV A9639. Resultados Para la serie de aislamientos de S. aureus descritos en este informe, la CIM a vancomicina mostró un incremento con el tiempo. Según los estándares actuales del Clinical Laboratory Standards Institute que toma como punto de corte para la sensibilidad a vancomicina una CIM de 2 μg/ml o más, las cepas A9638 y A9639 no son sensibles a esta droga. El incremento en la CIM de la vancomicina se acompañó de un aumento en la CIM a daptomicina y en los últimos aislamientos de la serie, las 14 cepas no fueron sensibles a la droga (CIM > 1 μg/ml). Todos los aislamientos fueron sensibles a la oxacilina. El perfil de la cepa A9635 fue semejante a la de la cepa control sensible a vancomicina. Ninguna de las dos creció en el agar infusión cerebro-corazón con 4 μg/ml de vancomicina. Si bien la cepa A9636 fue sensible a vancomicina con la técnica de dilución en agar, creció en el agar infusión cerebro-corazón con 4 μg/ml de vancomicina, compatible con hetero-SAIV. Los perfiles de los aislamientos A9637 y A9639 se parecieron a los de la cepa control SAIV (CIM a vancomicina 8 μg/ml). No se pudo identificar el elemento genético mecA en la cepa A9635 por reacción en cadena de polimerasa. Todos los aislamientos analizados (A9635-A9639) fueron indistinguibles por electroforesis en gel con campo pulsado y no tuvieron actividad de hemolisina delta, lo que indica alteración en la función agr. Hubo reducción en la autólisis inducida en la cepa A9639 con respecto al aislamiento A9635. Además, se encontró una disminución en la capacidad bactericida de la cepa SAIV A9639 en comparación con el aislamiento A9635 en los experimentos con daptomicina, vancomicina y oxacilina. En las concentraciones fijas, uniformes de las drogas utilizadas en estos ensayos, hubo una reducción significativa en la capacidad bactericida de la cepa A9639 con respecto a la cepa A9635 a las 4 horas para daptomicina, a las 24 horas para vancomicina y a las 4 y 24 horas con oxacilina. Discusión y conclusión Comentan los autores que la mayoría de los casos de cepas de S. aureus con SRV descritas en la bibliografía involucraron aislamientos de SAMR y muy pocos correspondieron a cepas de SAMS. Al respecto, sugieren que la SRV quizá no sea detectada en los aislamientos de SAMS con características de hetero-SAIV debido a que en las pruebas de sensibilidad de rutina aparecen como susceptibles. La hetero-SAIV puede ser un paso intermedio hacia la aparición de resistencia completa. Es posible que la incidencia real de SRV en las cepas de SAMS sea más alta que la estimada actualmente. Los datos presentados reafirman el concepto de que la SRV (hetero-SAIV y SAIV) puede surgir en las cepas de SAMS. A diferencia de otros informes, la evolución a SRV se produjo sin el elemento mecA. La serie de aislamientos clínicos permite establecer ciertas similitudes entre la aparición de SRV en las cepas de SAMS y SAMR. Se asociaron múltiples eventos genéticos con la aparición de hetero-SAIV y SAIV entre las cepas de SAMR, como una alteración en la función del sistema regulador global agr. Tanto la pérdida de la función del regulador agr como la aparición de SAIV se asociaron con una disminución en la autólisis. Las autolisinas se involucraron en la capacidad bactericida antiestafilocócica de la penicilina y la vancomicina. La menor capacidad de autólisis observada en la cepa A9639 (SAIV) con respecto a la del aislamiento A9635 indica una posible disminución en la capacidad bactericida de la vancomicina y los betalactámicos. La disminución significativa en la capacidad bactericida de la vancomicina a las 24 horas en la cepa de SAIV es esperable dada su CIM elevada, lo cual es avalado por los datos clínicos que mostraron la menor eficacia de la vancomicina en el tratamiento de las cepas con SRV. También, hubo una disminución significativa en la capacidad bactericida de la oxacilina a las 4 y 24 horas. Postulan los investigadores que la aparición de la cepa de SAIV A9639 puede comprometer múltiples cambios en la pared celular como el engrosamiento (provoca incremento en la CIM de la vancomicina), disminución en la expresión de la proteína ligadora de penicilina-4 (produce la disminución en la CIM de la oxacilina) y reducción en la actividad de autolisina (provoca la disminución de la autólisis y de la capacidad bactericida de la vancomicina y la oxacilina). El aumento de la CIM a daptomicina observado en estos aislamientos durante la terapia con vancomicina, a pesar de la falta de exposición a la Colección Trabajos Distinguidos, Serie Pediatría: Volumen 13, Número 3 droga, es congruente con hallazgos previos con cepas de SAMR. Se cree que la daptomicina ejerce su efecto antibacteriano mediante la despolarización de la membrana celular y recientemente se demostró que también parece inhibir la síntesis de peptidoglucanos. El hallazgo de una disminución en la capacidad bactericida de la daptomicina, la vancomicina y la oxacilina en el aislamiento de SAIV puede estar vinculado con uno o más objetivos involucrados en la síntesis de peptidoglucanos. En conclusión, los clínicos deben tener en cuenta cuando están frente a infecciones por SAMS tratadas con vancomicina, que el fracaso terapéutico puede deberse a la aparición de SRV y que la hetero-SAIV no es detectada en las pruebas de sensibilidad de rutina. Por ende, se desconoce la verdadera incidencia de SRV. En esta serie de aislamientos clínicos de SAMS se observó la ausencia de la función del regulador agr y la aparición de SAIV se relacionó con la disminución de la autólisis y de la capacidad bactericida frente a la exposición in vitro a diversos antimicrobianos. Información adicional en www.siicsalud.com/dato/resiic.php/110446 prueba de chi cuadrado. Se consideraron significativos valores de p < 0.05. Resultados La prevalencia calculada de trisomía 18 fue de 1 cada 4 144 nacimientos, de un total de 53 874 neonatos. El 68% de los 31 niños registrados fueron de sexo femenino y la edad gestacional promedio de 37 semanas (intervalo de 26 a 41 semanas). El 65% de los casos nació a término y el resto fueron prematuros. El peso promedio al nacer fue de 1 896 g (1 028 a 2 760 g). La expectativa de vida promedio fue de 12 días (intervalo de 1 día a 3 años), y no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos sexos (varones: 11 días; mujeres: 14 días; p = 0.87). Las tasas de supervivencia a 1 semana, 1 mes, 6 meses, 1 año, 2 años y 3 años fueron del 58%, 32%, 10%, 6%, 6% y 3%, respectivamente. Entre las características clínicas más frecuentes se observaron retraso del crecimiento intrauterino, cardiopatías congénitas, malformaciones auriculares, orificio bucal pequeño y micrognatia. El 77% de las familias firmó el consentimiento de no reanimar luego de conocer el diagnóstico de trisomía 18. En el análisis según el sexo del lactante se observó que firmaron un 50% de los padres de los varones y un 90% de los padres de las mujeres (p = 0.043). Discusión 8- El Cambio en la Presentación Clínica y la Supervivencia en la Trisomía 18 Hsiao C, Tsao L, Chang W y colaboradores Changhua Christian Hospital, Changhua; Chang Jung Christian University, Tainan, Taiwán [Changing Clinical Presentation and Survival Pattern in Trisomy 18] Pediatrics and Neonatology 50(4):147-151, Ago 2009 En un estudio retrospectivo en Taiwán sobre 31 casos de trisomía 18 las tasas de supervivencia a 1 semana, 1 mes, 2 años y 3 años fueron del 58%, 32%, 6% y 3%, respectivamente. Luego de la trisomía 21, el síndrome de Edwards o trisomía 18 representa la segunda trisomía de mayor prevalencia dentro de este grupo de enfermedades cromosómicas, con una incidencia aproximada de 1 caso cada 3 000 a 8 000 nacimientos. Los avances tecnológicos en el campo del diagnóstico prenatal han permitido la identificación de este síndrome en el segundo o tercer trimestre gestacional, lo cual permite brindar asesoramiento a los padres acerca del pronóstico de salud del niño y el período promedio de supervivencia esperable. De esta manera se facilita la toma de decisiones con respecto a los cuidados deseados por los padres con respecto al recién nacido con trisomía 18. Paralelamente al campo del diagnóstico, han aparecido en forma reciente avances en el área de los cuidados intensivos neonatales, lo cual modificó los índices de supervivencia. Esta información se presenta en el presente artículo. Material y métodos Se realizó un estudio retrospectivo en un hospital de referencia en Taiwán que incluyó 31 casos de trisomía 18 diagnosticados mediante estudios citogenéticos, de los cuales 3 fueron detectados en forma prenatal, a lo largo de un período de 16 años. Se calcularon índices de supervivencia totales y según el sexo, y se comparó la prevalencia de la decisión documentada de la familia de no reanimar al lactante según el sexo mediante la La prevalencia calculada de trisomía 18 resultó acorde con las estimaciones publicadas previamente. Si bien se han informado recientemente índices de supervivencia más desfavorables en niños con esta patología, los autores lo atribuyen al subdiagnóstico previo o a cambios en las prácticas médicas actuales. Por otro lado la igualdad en la supervivencia para ambos sexos que se evidenció en el presente estudio difiere de las observaciones de otros investigadores, que demostraron mayor supervivencia en las mujeres. Esto podría deberse a factores relacionados con la cultura china, que se reflejaron en una mayor proporción de padres de niñas con trisomía 18 que manifestaron su deseo de no reanimar, con respecto a los padres de hijos varones. De hecho, los autores destacan que el mencionado patrón cultural fue el principal determinante de la supervivencia en estos pacientes. Otros elementos pronósticos de supervivencia menor de 1 mes fueron polihidramnios grave, ausencia de líquido gástrico y malformaciones cardíacas graves. La discrepancia en la edad gestacional al nacimiento de los pacientes incluidos en este estudio con respecto a otras series, que presentaron hasta un tercio de niños nacidos postérmino, podría explicarse por la detección ecográfica precoz de retraso del crecimiento, que llevó a la terminación de dichos embarazos. Contrariamente a la creencia de que la trisomía 18 es una patología universalmente letal en los primeros días de vida, se objetivó un porcentaje bajo pero significativo (3% a 6 %) de niños con supervivencia superior a 12 meses. Los autores sostienen que esta observación debe incluirse en el asesoramiento prenatal a los padres. Conclusiones En el presente estudio no se observaron niños con trisomía 18 nacidos postérmino, y el peso promedio al nacer fue de 1 896 g. Luego del diagnóstico un porcentaje elevado de familias firmó el consentimiento de no reanimar, y en mayor medida lo hicieron aquellos padres de lactantes del sexo femenino, lo cual determinó iguales tasas de supervivencia en ambos sexos. Si bien la mayoría de los niños incluidos fallecieron en las primeras semanas de vida, hasta un 3% a 6% vivió más de 1 año, por lo tanto la posibilidad de supervivencia a largo plazo debe ser incluida en el asesoramiento familiar prenatal. Información adicional en www.siicsalud.com/dato/resiic.php/110426 15 Sociedad Iberoamericana de Información Científica Novedades seleccionadas 9- Destacan la Experiencia Mundial en la Educación Médica Relacionada con la Salud Comunitaria Blair M, Koury S, De Witt T, Cundall D Archives of Disease in Childhood. Education and Practice Edition 94(4):123-128, Ago 2009 En la actualidad se describen cambios en el National Health Service del Reino Unido en respuesta, entre otros parámetros, a las necesidades inexorables de la salud comunitaria (SC) de la población pediátrica. Se señala que debe instruirse a los estudiantes de medicina y a los médicos aspirantes a pediatras para afrontar los desafíos vinculados con las enfermedades en este milenio, como objetivo importante de los planes de educación en las etapas de pregrado y de posgrado. Entre estas variables se destacan la atención de los niños con discapacidades intelectuales, trastornos del aprendizaje, lesiones accidentales e intencionales, obesidad y la mayor supervivencia de los pacientes con enfermedades crónicas y discapacidades neurológicas. Los avances tecnológicos han permitido la atención domiciliaria de niños muy enfermos con ventilación mecánica asistida y adaptaciones apropiadas del entorno, junto con personal de enfermería adecuadamente entrenado. Así, existe una definida expectativa por parte de los pacientes y sus cuidadores de disponer de atención sanitaria fuera de los centros asistenciales, tanto en el hogar como en el colegio, sin una interrupción evidente entre los niveles primario y secundario de la prestación de salud. No obstante, se reconoce la presencia de limitaciones relacionadas con la asimetría entre la necesidad de profesionales para las tareas de SC pediátrica y la escasa disponibilidad de médicos entrenados en esta subespecialidad. Se ha demostrado que, entre otros parámetros, la percepción negativa de la división entre la comunidad y el hospital, el exceso o la falta de autonomía y las preferencias individuales constituyen variables que se asocian con escasa satisfacción profesional en esta disciplina. En este contexto, las normativas de la European Working Time Directive se asociaron con repercusiones en la formación en SC pediátrica en el reducido tiempo disponible. Los autores se propusieron explicar las opciones para optimizar estos obstáculos y estimular la enseñanza y el entrenamiento en esta disciplina. Algunos especialistas distinguen entre la formación médica basada en la SC y la educación orientada hacia la SC. Se presume que el antecedente de la realización de tareas en la comunidad puede influir sobre las decisiones adoptadas por los alumnos en la etapa de pregrado. Así, en un estudio finlandés publicado en 2000 se observó que los graduados en universidades orientadas hacia la SC manifestaban índices de satisfacción superiores al 70% en relación con su formación en atención primaria. En cambio, esta tasa fue de sólo el 35% al 45% entre los alumnos de las universidades tradicionales. Los autores recuerdan que la mayor parte de la enseñanza de los estudiantes y de los médicos recientemente graduados ocurre en el hospital. Sin embargo, la asistencia pediátrica puede involucrar otras áreas, como los colegios especiales y algunas clínicas comunitarias. Para optimizar la formación de los estudiantes y los graduados en este contexto, se han propuesto algunas normas que pueden adaptarse al modelo británico de atención pediátrica. 16 De acuerdo con la información obtenida en la bibliografía de referencia, los expertos aseguran que la enseñanza exitosa de la SC pediátrica requiere tanto un programa de educación médica orientado a la comunidad como una rápida exposición a la SC y del establecimiento de objetivos definidos por parte de la universidad. Se estima que alrededor del 7% al 8% de los estudiantes de medicina del Reino Unido eligen la especialización en pediatría, si bien una proporción muy pequeña selecciona la SC pediátrica como disciplina final. Los expertos aseguran que tanto los estudiantes como los graduados desconocen numerosos aspectos de la SC pediátrica, por lo cual consideran que los recursos educativos pueden dirigirse de modo eficaz hacia ambos grupos y de igual manera. Por lo tanto, existe interés en incrementar el contacto de los graduados con el entorno de la atención primaria para mejorar su formación en relación con las enfermedades frecuentes, así como para optimizar la resolución de problemas con el uso de los recursos limitados disponibles fuera del hospital. En este sentido, la British Association of Community Child Health se convirtió en un organismo facilitador para la difusión de distintas subespecialidades. De este modo, la salud mental en pediatría y la neurodiscapacidad se reconocieron como especialidades de consulta por parte de los sistemas británicos de educación de posgrado. Por otra parte, distintos organismos estadounidenses (American Academy of Pediatrics, Ambulatory Pediatric Association, Maternal and Child Health Bureau) produjeron en 1996 una publicación dirigida a los directores de programas universitarios para brindar información acerca de objetivos curriculares y de métodos de aprendizaje para adultos. Si bien las metas de estas normativas estaban planeadas para los médicos residentes, las recomendaciones pueden aplicarse para otros niveles de la educación médica. En esta publicación se describió que la mayor parte de la formación de los pediatras estadounidenses se realiza en el ámbito de los hospitales y los centros de salud universitarios. A partir de la edición de este texto, las normativas curriculares para los médicos residentes en pediatría han incluido un período de rotación que incluye parámetros de SC. Los graduados que efectuaron este tipo de prácticas se consideraron muy satisfechos y adecuadamente instruidos para la atención primaria. En otro orden, los expertos reconocen que la decisión de adoptar políticas educativas orientadas a la SC y a la atención primaria constituye una alternativa para los países industrializados, mientras que parecen representar una necesidad para las naciones en vías de desarrollo. La tendencia a un aprendizaje relacionado con la SC se ha originado en la declaración de Alma Ata en 1978, pero se percibió un descontento general ya que la mayor parte de los estudiantes de medicina de los países económicamente pobres realizaban su formación en hospitales de alta complejidad. Por el contrario, estas naciones requerían profesionales con capacidad para desempeñarse tanto en centros de referencia como en medios rurales. En algunos de estos países, la elevada inversión efectuada en la educación médica se ha perdido del sistema público de salud, dado que los graduados se emplean en otras organizaciones, se dedican a la práctica privada o emigran a naciones más ricas. No obstante, muchos programas adecuados de aprendizaje médico se han sostenido e incluso mejorado a pesar de las dificultades. La OMS presentó en 2000 un modelo en el cual la enseñanza de los profesionales de la salud ocurre en el Colección Trabajos Distinguidos, Serie Pediatría: Volumen 13, Número 3 contexto de las instituciones académicas, los gerenciadores de la salud y las comunidades, en un trabajo conjunto cuyo objetivo es la conformación de un sistema de salud sustentable en función de las necesidades de la población. Se destaca que estos lineamientos no difieren de las normativas relacionadas con la educación médica en el Reino Unido. Se considera que el trabajo multidisciplinario, el entrenamiento asistido por colegas y la difusión de las nuevas tecnologías educativas son algunas de las innovaciones surgidas de los países en desarrollo que pueden ser aplicadas en las naciones industrializadas. Mientras que en los países con recursos económicos los trabajadores de la salud se desempeñan en disciplinas con un sistema jerárquico, en los países de menores recursos las tareas se efectúan en un entorno multidisciplinario. Asimismo, modelos como las normas del Child-to-Child Movement, surgido en naciones en vías de desarrollo, permiten una mejor educación en el ámbito escolar, pero pueden utilizarse también entre los estudiantes de medicina. En otro orden, las nuevas tecnologías permiten optimizar el aprendizaje tanto de los profesionales como de los pacientes. De este modo, técnicas como los discos compactos, Internet, los teléfonos celulares y el aprendizaje a distancia permite evitar el aislamiento geográfico. Los autores recuerdan que el trabajo combinado de las instituciones académicas, el ámbito político y los pacientes puede asegurar la creación de normativas apropiadas para que el aprendizaje resulte relevante en el contexto de la situación actual. Consideran que el entorno de la enseñanza debe fomentar tanto el respeto por otras disciplinas como la práctica del trabajo multidisciplinario. Además, sostienen que el uso de nuevas tecnologías interactivas permite incrementar el aprendizaje de estudiantes y graduados que disponen de poco tiempo para su formación, si bien reconocen que no existen sustitutos para el contacto interhumano como fundamento de la enseñanza. De esta manera, concluyen remarcando que sólo al involucrarse con la comunidad el aprendizaje será apropiado para la satisfacción de las necesidades de la población. Información adicional en www.siicsalud.com/dato/resiic.php/110461 10 - Los Trastornos del Habla, el Lenguaje y la Comunicación son Frecuentes en la Población Pediátrica Slonims V, Pasco G Paediatrics and Child Health 19(10):453-456, Oct 2009 La comunicación es fundamental para lograr una interacción social y una progresión escolar y laboral adecuadas. La presencia de dificultades significativas de adquisición de la capacidad de comunicación implica la necesidad de brindar el apoyo correspondiente. Según lo informado, los niños y jóvenes con dificultades significativas para adquirir la capacidad de comunicarse requieren apoyo para tener una calidad de vida adecuada. Las dificultades del lenguaje son muy frecuentes en la población pediátrica; el 20% de los padres refieren preocupación respecto del desarrollo del lenguaje de sus hijos en algún momento. También se estima que entre el 6% y el 8% de los niños de hasta 7 años presentan trastornos significativos del habla, el lenguaje o la comunicación que requieren apoyo adicional. Asimismo, el 1% de los niños padecen trastornos del habla, el lenguaje o la comunicación graves y crónicos que necesitan tratamiento por parte de especialistas. La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la etiología, la prevalencia, el tratamiento y el pronóstico de los trastornos de comunicación en los niños. Los niños atienden a la voz humana desde el nacimiento e identifican verbalizaciones rápidamente y los padres generalmente modifican su forma de hablar para facilitar el aprendizaje de los hijos. A los 2 meses de edad la interacción entre los padres y sus hijos sigue el patrón natural de una conversación. Esta etapa de desarrollo prelingüístico requiere cierto nivel de interpretación por parte del adulto y estimula el aprendizaje social y la cognición. Entre los 9 y 12 meses surgen señales francas de intento de comunicación y se inicia la conversación relacionada con objetos y sucesos. De este modo, la interacción se torna más flexible y organizada. En un primer momento, el balbuceo responde a estados internos del niño. Alrededor de los 6 meses aparecen las vocalizaciones que asemejan oraciones y a los 9 a 10 meses dichas vocalizaciones se reducen a sonidos característicos del idioma materno. En la mayoría de los casos, las primeras palabras son sustantivos, generalmente nombres de objetos y animales, cuya prevalencia varía según la cultura. A los 2 años predominan las combinaciones primitivas de sustantivos, verbos y adjetivos. Las formas gramaticales aparecen a los 3 años y hacia el final del cuarto año de vida los niños generalmente elaboran oraciones complejas y adquieren la mayoría de las estructuras gramaticales. La capacidad para verbalizar con exactitud varía según la complejidad del lenguaje y las palabras, pero generalmente tiene lugar entre los 3 y los 3.5 años. En la mayoría de los casos, las niñas presentan una maduración del lenguaje más temprana que los niños. A medida que avanza la edad mejora la precisión del lenguaje y el nivel elevado de habla incoherente puede indicar la presencia de trastornos del lenguaje. En general se acepta que el bilingüismo no provoca un retraso perdurable del lenguaje. No obstante, la información al respecto es heterogénea. Algunos autores consideran que la mezcla del lenguaje, es decir, la combinación de palabras o frases provenientes de diferentes idiomas, indica la presencia de trastornos. No obstante, esto es frecuente cuando los adultos que hablan más de un idioma conviven con los niños en desarrollo. Asimismo, algunos autores sugieren que los niños bilingües adquieren un nivel de conocimiento que brinda ventajas lingüísticas y cognitivas. En cambio, en un estudio realizado en niños bilingües de 6 y 7 años se observaron dificultades del lenguaje en comparación con los niños monolingües. De todos modos, se cuestiona si los resultados mencionados se corresponden con una dificultad relacionada con la aptitud de los profesionales para evaluar las capacidades y los trastornos que pueden presentar los niños bilingües. En una investigación más reciente se sugirió la ausencia de asociación entre el bilingüismo y la presencia de trastornos más graves del lenguaje. Se recomienda que, en la medida de lo posible, los niños que crecen en un entorno bilingüe y requieren una intervención terapéutica la reciban en ambos idiomas. También deben efectuarse recomendaciones para facilitar el desarrollo del lenguaje en su idioma natal. Por último, el idioma que se habla en el hogar no debería modificarse ya que puede favorecer la pérdida de una habilidad lingüística adquirida. Los trastornos relacionados con la comunicación pueden deberse a factores biológicos o ambientales cuya coexistencia puede resultar en la exacerbación del problema. Además, en muchos casos no es posible identificar la causa del trastorno. La prematuridad se asocia con un aumento del riesgo de alteraciones neurológicas que pueden provocar trastornos de la comunicación. Esto se observa aun en ausencia de 17 Sociedad Iberoamericana de Información Científica trastornos neurológicos evidentes. De hecho, existe una correlación negativa entre el peso al nacer o la edad gestacional y el desarrollo del lenguaje. Asimismo, la consideración de los factores demográficos, neonatales, socioeconómicos y relacionados con el crecimiento y la discapacidad indica que las variables relacionadas con la salud del niño prematuro son más predictivas de la evolución del lenguaje. Los problemas auditivos pueden provocar trastornos graves del habla, el lenguaje y la comunicación. Debe considerarse que muchos niños menores de 5 años presentan episodios de otitis media exudativa que provocan hipoacusia fluctuante. Si bien en la mayoría de los casos las consecuencias no son graves, algunos pueden presentar un retraso en la adquisición del lenguaje que afecta el aprendizaje, la conducta y la atención. Además, las infecciones y otros factores pueden dañar el oído medio en forma permanente y provocar hipoacusia. Si bien los niños con sordera hijos de padres sordos están expuestos al lenguaje de señas desde el nacimiento y no tienen dificultades relacionadas con la adquisición del lenguaje; sin embargo, el habla y el alfabetismo pueden verse retrasados. En general, los padres de los niños con hipoacusia neurosensorial congénita presentan un nivel de audición normal. Afortunadamente, la detección sistemática neonatal de los trastornos auditivos mejoró durante los últimos años. Esto resultó en una disminución del riesgo alteración duradera del desempeño educativo y social. Según lo informado, el 40% de los niños con hipoacusia neurosensorial también tienen trastornos visuales que pueden favorecer el retraso de la adquisición del lenguaje y de la comprensión de conceptos. La fisura labial y palatina se observa en presencia de diferentes síndromes de etiología genética y ambiental y puede afectar el habla y disminuir la inteligibilidad. Además, la incompetencia velofaríngea se asocia con hipernasalidad y, al igual que la fisura labial y palatina, puede dificultar la alimentación. Estos problemas aumentan la probabilidad de retraso del lenguaje. El tartamudeo es un trastorno de la fluidez verbal que comienza entre los 2 y los 5 años y en general finaliza en forma espontánea. Entre los factores causales propuestos se incluye la predisposición neurofisiológica, la demanda excesiva de la capacidad cognitiva, lingüística o emocional o la presencia de trastornos motores. En niños menores de 5 años se recomienda intervenir de manera indirecta. Una estrategia adecuada podría ser brindar apoyo a los padres para facilitar la fluidez verbal de los niños. Las dificultades de aprendizaje se asocian con trastornos de la comunicación y el lenguaje cuyas características dependen del síndrome o afección congénita que padezca el niño y de su capacidad general. No obstante, los cuadros pueden oscilar entre la discapacidad leve y la dificultad de aprendizaje múltiple y profunda. El trastorno del espectro autista puede asociarse con la presencia de dificultades del aprendizaje. Se caracteriza por la afección de la comunicación social, la interacción recíproca y la conducta. El 25% de los niños autistas presentan dificultades relacionadas con todos los aspectos de la comunicación. Si bien la mayoría adquiere el lenguaje, dicha adquisición tiene lugar en forma tardía y puede incluir lenguaje idiosincrásico y dificultades en contextos sociales o educativos. También se observan alteraciones relacionadas con la interpretación de conceptos abstractos. Entre los trastornos del espectro autista se incluye el síndrome de Asperger. En este caso es frecuente la presencia de un déficit comunicativo leve pero no se observan dificultades significativas del lenguaje o del funcionamiento cognitivo. 18 El trastorno específico del lenguaje se caracteriza por una dificultad significativa del lenguaje en ausencia de una etiología conocida. Dado que no existe consenso sobre la definición de este trastorno, la estimación de su prevalencia varía de manera significativa. El déficit se describe mediante la aplicación de parámetros de evaluación cognitiva y del lenguaje cuyo resultado indica una discrepancia significativa entre las habilidades verbales y no verbales. Si bien existen herramientas de detección sistemática de este trastorno, su aplicación en todos los casos de retraso del lenguaje y del habla es discutida. No obstante, en Europa la pesquisa está más aceptada ya que el retraso del lenguaje es considerado un marcador de trastornos del neurodesarrollo y puede sugerir la necesidad de aplicar un tratamiento temprano. Los niños y jóvenes con trastornos del habla, el lenguaje y la comunicación requieren la aplicación de un tratamiento universal y especializado. Si bien se sugiere que el apoyo durante los primeros años de vida es primordial, la información que fundamenta la efectividad de dicha intervención es limitada y heterogénea. Según algunos autores, la terapia dirigida a mejorar el habla y el lenguaje durante los primeros años de vida no es más útil que la vigilancia cautelosa de los niños que presentan retrasos comunicativos. De hecho, el 70% de los sujetos presentan un déficit significativo a la edad promedio de 44 meses independientemente de la aplicación de un tratamiento. Esto podría deberse a la inclusión de niños con diferentes tipos de déficit tratados con terapias de poca intensidad. De acuerdo con los resultados de una revisión realizada en 2003, el tratamiento de los trastornos fonológicos y expresivos del vocabulario brinda cierto beneficio. No obstante, no se observaron diferencias significativas entre los resultados de las intervenciones terapéuticas efectuadas por profesionales o padres o aplicadas de manera grupal o individual. Debe destacarse, sin embargo, que la mayor duración del tratamiento y la inclusión de compañeros con lenguaje normal en la terapia tuvieron un efecto positivo. En otra revisión se informó que las intervenciones específicas para mejorar el lenguaje en niños en edad escolar arrojan resultados positivos. En la práctica se considera que tanto los padres como los profesionales tienen importancia en términos terapéuticos. Sin embargo, la información sobre la superioridad de la intervención efectuada por los padres en niños de 3 años que presentan un retraso del lenguaje expresivo es limitada. Los autores de otra investigación concluyeron que el tratamiento brindado por parte de especialistas es más costoso pero posibilita una utilización eficiente de los recursos. Además, a la hora de aplicar intervenciones que involucren a los padres deben considerarse factores culturales como el estilo de comunicación y las expectativas respecto del aprendizaje del niño. También se sugirió que el estilo de aprendizaje e interacción y las creencias de los padres en relación con la salud son determinantes de la evolución, aunque las características del niño son más importantes, especialmente en presencia de trastornos del desarrollo como el síndrome de Down. En algunos estudios se sugirió que hasta el 60% de los niños con retraso del desarrollo del lenguaje expresivo presentan una evolución favorable espontánea. En cambio, el 87% de aquellos con trastornos del lenguaje receptivo presentarían la afección al inicio de la vida escolar. Es decir, la evolución de los pacientes depende de la naturaleza del trastorno. Según los resultados de un trabajo, el 25% de los niños con trastorno específico del lenguaje presentan dificultades persistentes al ser evaluados luego de 7 a 10 años de seguimiento. Además, se halló que si los trastornos del lenguaje son resueltos a la edad de 5.5 años el desarrollo seguirá un curso normal. Por el contrario, en ausencia de resolución sintomática el riesgo de sintomatología persistente Colección Trabajos Distinguidos, Serie Pediatría: Volumen 13, Número 3 a los 8 años es elevado. En otro estudio de seguimiento de niños de 11 años que habían sido evaluados a los 7 años por padecer trastornos del lenguaje se observó que la gran mayoría aún presentaba resultados desfavorables en alguna de las pruebas. En cambio, el 63% tenía resultados desfavorables en tres o más parámetros y el 28%, un cociente intelectual bajo. No obstante, sólo el 58% reunía los criterios para el diagnóstico de trastorno específico del lenguaje en tanto que el 8% había alcanzado la resolución del cuadro clínico. La persistencia de este trastorno se asocia con un aumento de la incidencia de alteraciones atencionales y sociales una vez alcanzados los 15 años. La adquisición del habla y del lenguaje comienza durante las primeras semanas de vida y existen numerosos factores que pueden dificultarla, afectar la educación y la socialización del niño y acarrear consecuencias a largo plazo. Dado que la información sobre el abordaje de estos pacientes es escasa, es necesario contar con estudios que permitan adecuar el tratamiento a las necesidades específicas de cada sujeto y tener idea del objetivo a alcanzar. Por último, es fundamental evaluar los factores que predicen la recuperación espontánea o el deterioro persistente. Información adicional en www.siicsalud.com/dato/resiic.php/110434 11 - Trasplante Combinado de Hígado y Riñón en los Niños Chava S, Singh B, Heaton N y colaboradores Pediatric Transplantation 13(6):661-669, Sep 2009 Un gran porcentaje de los pacientes candidatos a un trasplante hepático (TH) presentan insuficiencia renal, la cual a su vez se asocia con un incremento en la morbilidad y mortalidad luego de realizado el injerto. La presencia de insuficiencia renal se consideró una contraindicación relativa para el TH hasta la publicación del primer informe de un trasplante combinado de hígado y riñón (TCHR) en 1984. La tasa de TCHR en los niños es de 1.52 por 100 TH; mientras que en los adultos la cifra correspondiente es de 3.40. Esta diferencia se atribuye a la menor incidencia de enfermedades crónicas renales en los niños. Las indicaciones más frecuentes de TCHR en los adultos son la enfermedad poliquística de hígado y riñón, la nefropatía por oxalato, la glomerulonefritis crónica y la nefrotoxicidad por inhibidor de la calcineurina. En los niños las indicaciones más comunes son las enfermedades hereditarias del metabolismo hepático en las cuales el hígado es reemplazado junto con el riñón para corregir la deficiencia enzimática subyacente que provoca la lesión renal como en la hiperoxaluria primaria (HP) tipo I. Otras son: los trastornos congénitos del hígado y riñón (fibrosis hepática congénita [FHC] y la enfermedad renal poliquística [ERPQ] autosómica recesiva); otros trastornos metabólicos que afectan el riñón en los cuales el hígado se trasplanta para corregir el defecto enzimático (acidemia metilmalónica [AM] y síndrome urémico hemolítico [SUH] atípico); enfermedades metabólicas que afectan el riñón y el hígado (deficiencia de alfa1-antitripsina, tirosinemia, glucogenosis tipo Ia) y las enfermedades parenquimatosas de ambos órganos. Los beneficios inmunológicos del TCHR del mismo donante son significativos. En esta reseña se analizan brevemente las enfermedades más frecuentes que pueden conducir al TCHR y los resultados obtenidos en la población pediátrica. La HP tipo I es un defecto enzimático hereditario autosómico recesivo de la alanina glioxalato aminotransferasa hepática que provoca un aumento en la producción y la excreción urinaria del oxalato y el glicolato. Esto lleva al daño renal progresivo por la formación de cálculos de oxalato, uropatía obstructiva y nefrocalcinosis; la enfermedad renal terminal se produce en el 50% de los casos a los 15 años. La prevalencia estimada es de 1-3/106. El diagnóstico precoz y el tratamiento médico (basado principalmente en piridoxina) pueden retrasar la progresión a insuficiencia renal. El trasplante renal (TR) aislado no corrige el defecto metabólico subyacente y los resultados con injertos cadavéricos son desalentadores. Actualmente, se considera al TCHR como el tratamiento de elección, especialmente en los niños. Debido a que el oxalato no se metaboliza en los seres humanos, el hígado trasplantado no altera el oxalato depositado en los tejidos, pero evita la sobreproducción futura. Según la experiencia europea en 117 pacientes se comunicaron resultados excelentes con tasas de supervivencia a 1, 5 y 10 años del 86%, 80% y 69%, respectivamente. El TCHR es especialmente eficaz en la forma infantil de la enfermedad. Al respecto un informe con 6 lactantes sometidos a TCHR demostró una supervivencia del 100% del paciente y el injerto, con estabilización de la función renal. Los resultados son mejores si el trasplante se realiza antes de la aparición de oxalosis sistémica. La diálisis prolongada y el mal estado general al momento del injerto, relacionados con los efectos de la oxalosis sistémica, afectan adversamente la supervivencia luego del injerto. Dados los riesgos potenciales de la oxalosis sistémica antes, durante o luego del trasplante, se plantea el TH preventivo dirigido a corregir el defecto metabólico antes de que se produzca la insuficiencia renal. De este modo, se evita la oxalosis sistémica y se estabiliza la función renal para evitar o demorar la progresión del daño renal y la necesidad de diálisis o TR. Esta estrategia ha demostrado buenos resultados, con preservación de la función renal por tiempo prolongado. Sin embargo, este enfoque también genera controversias éticas debido a la remoción de un hígado por otro lado sano y la exposición temprana a los riesgos de la inmunosupresión. Como alternativa se propone la terapia médica para estabilizar la función renal y demorar la progresión a la insuficiencia renal y, en caso de producirse la insuficiencia, realizar tempranamente el TCHR. El TH preventivo puede reservarse para pacientes seleccionados con pérdida progresiva de la función renal pero antes de la caída de la tasa de filtrado glomerular por debajo de 40-60 ml/min/ 1.73 m2 y para aquellos con urolitiasis recurrente a pesar del óptimo tratamiento médico. La AM es un trastorno metabólico hereditario autosómico recesivo raro, que se observa en 1:50 000 a 1:80 000 nacimientos. Se produce por la deficiencia completa o parcial de la enzima mitocondrial metilmalonil CoA mutasa o por defectos en la síntesis de adenosilcobalamina. Algunos pacientes responden al tratamiento médico con dosis farmacológicas de vitamina B12. Las complicaciones a largo plazo son renales y neurológicas. La insuficiencia renal es una complicación de la AM que no se observa en otras acidemias orgánicas. Se desconoce la etiopatogenia exacta de la lesión renal y la anatomía patológica es la de una nefritis tubulointersticial crónica que progresa a insuficiencia renal terminal o poliuria en la adolescencia. El TH se utilizó en la AM resistente a la vitamina B 12; pero los resultados no fueron del todo buenos, ya que se informó que no se logró evitar las complicaciones neurológicas y 19 Sociedad Iberoamericana de Información Científica renales. El TR por sí solo tampoco es suficiente para evitar las crisis metabólicas agudas y las recurrencias de la enfermedad pueden comprometer el injerto. El TCHR ha mostrado buenos resultados en los pacientes con disfunción renal. De los 5 casos referidos, 3 permanecen con vida luego de 60 meses. Se ha informado una reducción del 95-97% en los niveles séricos y urinarios de ácido metilmalónico luego del trasplante, la normalización de la función renal y la estabilización de la función neurológica. El SUH atípico se relacionó con la deficiencia o disfunción del factor H. Es una enfermedad genética de comienzo en la infancia o a mediados de la adultez, según su naturaleza homocigota o heterocigota o la mutación involucrada. El factor H es producido principalmente en el hígado y cumple una función central en la regulación de la vía alternativa de activación del complemento. El curso clínico se caracteriza por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, insuficiencia renal aguda, hipertensión arterial grave persistente, una elevada tasa de recaída, progresión a insuficiencia renal y recurrencia invariable luego del TR. El TCHR para proteger al injerto renal de las recurrencias produjo resultados mixtos en sólo 3 casos informados. La deficiencia de alfa1-antitripsina es la causa genética más frecuente de enfermedad hepática en los niños y la causa más común de indicación de un TH. Una minoría de los lactantes y niños presentan progresión de la enfermedad hepática a cirrosis e insuficiencia hepática con requerimiento de TH. En estos pacientes se describen frecuentemente alteraciones glomerulares (glomerulonefritis membranoproliferativa) y algunos progresan a enfermedad renal terminal. Se desconoce si el compromiso renal está relacionado específicamente a la deficiencia de alfa1-antitripsina o a la gravedad de la enfermedad hepática. El TH oportuno antes de la aparición de insuficiencia renal puede evitar la progresión a enfermedad renal terminal. Sin embargo, en los casos de enfermedad renal y hepática terminal, el TCHR es exitoso. En una serie de casos, se informó una supervivencia a largo plazo en 4 de 5 niños luego del TCHR. La glucogenosis tipo Ia es un trastorno autosómico recesivo que se debe a la deficiencia de glucosa-6-fosfatasa en el hígado, riñón e intestino. El compromiso hepático se caracteriza por múltiples adenomas con riesgo de ruptura o hemorragia o transformación maligna; mientras que el compromiso renal consiste en hiperfiltración glomerular, proteinuria y por último, insuficiencia renal. La enfermedad renal subyacente predominante es la glomerulosclerosis segmentaria y focal. El TH se indica ocasionalmente en los casos de adenomas hepáticos múltiples, mal control metabólico o retraso del crecimiento. Se informaron casos esporádicos de TCHR en los pacientes con enfermedad renal terminal. La tirosinemia es una enfermedad metabólica, hereditaria, autosómica recesiva causada por la deficiencia de fumarilacetoacetasa que afecta principalmente al hígado, riñón y sistema nervioso. El TH era el único tratamiento potencialmente curativo antes de 1991, con buenos resultados. Se comunicaron dos casos de TCHR. La introducción de la terapia con NTBC restringió el TH a los casos sin respuesta a la droga y diagnóstico presuntivo de carcinoma hepatocelular. La ERPQ infantil se asocia frecuentemente con FHC y algunas veces con enfermedad de Caroli. Todas forman Información adicional en www.siicsalud.com: otros autores, especialidades en que se clasifican, conflictos de interés, etc. 20 parte de un espectro de enfermedades autosómicas recesivas con variable expresión individual. Aproximadamente la mitad de los pacientes con FHC tienen enfermedad renal. El tratamiento de primera elección de la FHC es el cortocircuito portosistémico; aunque se desconoce su papel en la insuficiencia renal. En los casos de fracaso terapéutico, descompensación hepática o hepatomegalia que interfiere con la función está indicado el TH. Se comunicaron casos de TCHR en pacientes con FHC o enfermedad de Caroli con insuficiencia renal secundaria a ERPQ, con buenos resultados (80% de supervivencia luego de una mediana de seguimiento de 4.4 años en 5 casos). La disfunción renal grave secundaria a enfermedad glomerular o intersticial afecta adversamente los resultados del TH y debe considerarse en estos casos el TCHR. No hay dudas de que debe indicarse el TCHR en los casos con insuficiencia de ambos órganos y en diálisis. Sin embargo, las indicaciones son menos claras en los casos que requieren TH con insuficiencia renal significativa pero sin diálisis. Al respecto, son candidatos al TCHR los pacientes con disfunción renal avanzada (tasa de filtrado glomerular < 30 ml/min/1.73 m2) o enfermedad renal intersticial o glomerular significativa en la biopsia. Dados los beneficios inmunológicos del TCHR del mismo donante, debe considerarse en los casos de enfermedad renal crónica irreversible y función renal limítrofe. La disfunción renal significativa en receptores de un TH secundaria a nefrotoxicidad por un inhibidor de la calcineurina es poco común y raramente hay progresión a enfermedad renal terminal. Habitualmente, luego de la disminución inicial en la función renal se logra la estabilización a largo plazo. Sólo se comunicaron dos casos de TR por nefrotoxicidad por la droga en los EE.UU. en un período de 10 años. El síndrome hepatorrenal es una disfunción renal reversible, funcional que es tratada solamente con el TH. Sin embargo, se han descrito casos de progresión a insuficiencia renal irreversible, especialmente en los pacientes de larga evolución y sometidos a diálisis por períodos prolongados (más de 6-8 semanas). En estos casos puede utilizarse el TCHR. Se comunicaron resultados excelentes del TCHR en los niños con HP tipo 1; aunque éstos fueron menos satisfactorios en los casos con diálisis prolongada (más de 5 años) antes del trasplante y con mal estado general al momento de realizarse. También, se informaron resultados favorables en otras enfermedades metabólicas como la deficiencia de alfa1-antitripsina, la AM y las alteraciones congénitas como la FHC con ERPQ autosómica recesiva; aunque el número de casos descritos es inferior. Los resultados del TCHR en otras enfermedades hepáticas y renales crónicas también fueron buenos. Los estudios experimentales en modelos de injerto hepático en cerdos y ratas demostraron que el TH brinda tolerancia inmunológica y que el hígado protege al riñón trasplantado simultáneamente del rechazo agudo. Hay datos que avalan resultados similares en los seres humanos, con menores tasas de rechazo agudo y crónico en el TCHR. La inmunoprotección brindada por el hígado cuando ambos órganos se trasplantan simultáneamente no se extiende cuando los órganos son injertados secuencialmente de otro donante. Las indicaciones más frecuentes de TCHR en la población pediátrica son las enfermedades metabólicas que afectan el riñón con o sin disfunción hepática y las alteraciones congénitas de ambos órganos. Los resultados del TCHR generalmente son promisorios, especialmente si el injerto se realiza antes de que el estado general sea crítico o haya Sociedad Iberoamericana de Información Científica manifestaciones sistémicas importantes de la enfermedad metabólica. Los resultados a largo plazo del TCHR en las enfermedades parenquimatosas de ambos órganos son comparables a los obtenidos con el TH aislado. Es necesario realizar más estudios para determinar los factores predictivos de la recuperación renal en niños con síndrome hepático renal. Información adicional en www.siicsalud.com/dato/resiic.php/110467 12 - El Sistema Inmune del Neonato: Contribución del Sistema Materno Hanson L, Silfverdal S Acta Paediatrica 98(2):221-228, Feb 2009 La tolerancia inmunológica contra la unidad feto-placenta impide que el feto sea rechazado mediante mecanismos que no se han dilucidado completamente. Una de las razones por las cuales la unidad feto-placenta no es rechazada es que los antígenos tisulares variables HLA-A y HLA-B no se encuentran en la placenta; mientras que están presentes los antígenos tisulares no variables HLA-E, HLA-F y HLA-G. Si bien el feto se encuentra amenazado por las células T citotóxicas y natural killer (NK), éstas son controladas por las células T reguladoras (Treg). Otro mecanismo son los linfocitos T citotóxicos asociados con el antígeno 4 (CTLA4) que se encuentran en los tejidos fetales y entre los tejidos fetales y maternos; sus variantes genéticas se asocian con un riesgo aumentado de aborto espontáneo. El ligando Fas (FasL) que se encuentra en las células deciduales maternas y los trofoblastos fetales se relaciona con la protección del feto y la placenta al destruir clones de células inmunorreactivas. La disminución en la expresión del FasL en las células deciduales se asoció con retraso del crecimiento fetal. La pérdida de trofoblastos durante el tercer trimestre puede ser un modo adicional para mantener la tolerancia inmunológica materna a la unidad feto-placenta. Las variantes genéticas de algunas citoquinas maternas pueden conllevar un riesgo aumentado para la descendencia como el incremento en la producción de interferón en el feto que se relacionó con parto prematuro. En esta reseña se analiza la colonización microbiana y los mecanismos de defensa del neonato. En el momento del parto se produce la colonización mediante los microorganismos del canal de parto y de la microflora intestinal materna próxima al ano. La microflora intestinal materna está compuesta por más del 99.9% de bacterias anaerobias la mayoría sin o con muy baja virulencia y algunas con efectos antiinflamatorios. Los anaerobios compiten normalmente con éxito por el espacio y los nutrientes con otros microorganismos aerobios o anaerobios facultativos potencialmente patógenos como Escherichia coli, Klebsiella y Enterobacter, con reducción en el riesgo de infección. Esto se denomina resistencia a la colonización. Sin embargo, en etapas tempranas, antes de que se establezca la flora anaerobia compleja, hay un período de 2-3 días donde los potenciales patógenos pueden alcanzar niveles de hasta 1010-11 bacterias/g de Información adicional en www.siicsalud.com: otros autores, especialidades en que se clasifican, conflictos de interés, etc. 22 materia fecal con la posibilidad de atacar la mucosa intestinal y provocar enfermedad. Esto es especialmente riesgoso, en los recién nacidos de muy bajo peso que poseen mecanismos de defensa más limitados y que pueden responder a los patógenos en forma mal controlada, con respuestas proinflamatorias, que pueden llevar a la necrosis de la mucosa intestinal, como se observa en la enterocolitis necrotizante. El establecimiento de una microflora normal en las membranas mucosas del tracto respiratorio superior y el gastrointestinal permite proteger por competición contra la exposición a nuevos patógenos. Los microorganismos comensales contribuyen al establecimiento de la inmunidad mucosa intestinal. Durante el parto normal, el lactante puede colonizarse por patógenos maternos como E. coli, estreptococos del grupo B y Staphylococcus aureus. Los niños alimentados con fórmula láctea son colonizados con mayor frecuencia por E. coli, Clostridium difficile y Bacteroides con respecto a los amamantados. La prematuridad y la mayor estadía hospitalaria se asocian frecuentemente con la colonización con C. difficile. El tratamiento antibiótico se relaciona con menor número de bifidobacterias y Bacteroides. El amamantamiento permite la colonización de otras bacterias de baja virulencia como Lactobacillus rhamnosus. La cesárea altera la colonización microbiana neonatal normal a partir de la flora materna, con un bajo número de las bacterias anaerobias inofensivas como bifidobacterias y Bacteroides y un mayor número de C. difficile en comparación con el parto vaginal. Diversos factores mecánicos contribuyen a proteger al neonato como la piel intacta y las membranas mucosas; así como las lágrimas, la saliva y la tos, el bajo pH gástrico, los análogos de los receptores en secreciones como la leche que bloquean la unión de los patógenos a las membranas mucosas. La vernix caseosa contiene diversas sustancias antimicrobianas como lactoferrina y lisozima y el baño no altera sus concentraciones. En el neonato, el pH gástrico no es tan ácido y la tos y peristalsis intestinal son menos eficientes. El próximo nivel en los mecanismos de defensa son los receptores de reconocimiento (RR) que son proteínas que se expresan en las células del sistema inmune para identificar a las moléculas asociadas con patógenos microbianos o estrés celular. Los patrones moleculares asociados con los patógenos (PAMP) son las moléculas específicas como carbohidratos, ácidos nucleicos bacterianos que son reconocidas por los RR. Entre estos últimos se citan el receptor de manosa sobre la superficie de los macrófagos y las células dendríticas y los receptores tipo toll (TLR) en las membranas de las células dendríticas, macrófagos, NK y linfocitos T y B, fibroblastos, células epiteliales y endoteliales que reconocen gérmenes gramnegativos y grampositivos. Otros RR importantes son los receptores tipo NOD (nucleotide-binding oligomerization domain) (NLR), que son proteínas citoplasmáticas involucradas en la regulación de las respuestas inflamatorias y apoptóticas. La activación de los NOD en las células dendríticas, macrófagos y monocitos produce citoquinas proinflamatorias, óxido nítrico y moléculas de adhesión; mientras que en las células epiteliales induce la producción de mediadores proinflamatorios y defensinas antimicrobianas. Cuando los leucocitos reconocen la presencia de microbios por sus TLR se produce su activación. Las bacterias grampositivas activan los TLR2 y las gramnegativas los TLR4. La activación de los TLR es seguida por la producción de numerosas señales, especialmente citoquinas que inducen inflamación local. La inflamación mejora la capacidad de defensa pero tiene efectos adversos como dolor, pérdida de apetito, Colección Trabajos Distinguidos, Serie Pediatría: Volumen 13, Número 3 aumento de la temperatura. Estudios recientes indican que la microflora intestinal normal puede activar los TLR y puede contribuir al equilibrio en los estímulos proinflamatorios y antiinflamatorios. En el período neonatal, la capacidad de los fagocitos es comparable a la de los adultos; pero los monocitos/macrófagos producen menos interferón gamma (IFN-gamma) y factor de necrosis tumoral alfa (FNT-alfa), que constituye una señal importante en la síntesis de diversas citoquinas proinflamatorias; así como menos interleuquinas 2 y 4 (IL-2, IL-4). Los monocitos/macrófagos, por otro lado, presentan una mayor respuesta a las endotoxinas y una mayor producción de IL-6 e IL-8, con mayor activación de los granulocitos que tienen capacidad bactericida adecuada, pero con mayor apoptosis y riesgo de granulocitopenia. Los granulocitos de los recién nacidos de término y pretérmino tienen una adecuada capacidad bactericida, comparable a la de los adultos, pero son alterados por el estrés y la enfermedad. Tienen menor reactividad a la quimiotaxis, menor adhesión y la respuesta a la infección es menos eficiente; además, la producción de IL-6, IL-10 (en los pretérmino) y IL-12 es inferior, pero la de IL-9 es superior. De este modo, puede haber menor daño tisular y síntomas clínicos tales como fiebre y pérdida del apetito. También, es inferior la respuesta vía TLR2 y TLR4, con la consiguiente menor reactividad frente a la exposición a las bacterias grampositivas y gramnegativas. El receptor de IL-1 asociado a la quinasa 1 (IRAK-1) presenta disminución perinatalmente, lo cual reduce la respuesta inflamatoria a las endotoxinas de las bacterias gramnegativas que colonizan a los neonatos. Los lactobacilos pueden aumentar la inmunidad mediada por células mediante el estímulo en la producción de IL-2. El tercer nivel de defensa está compuesto por la inmunidad específica dada por la inmunidad mediada por anticuerpos, la mediada por células y el pasaje materno. En cuanto a la inmunidad mediada por anticuerpos, el recién nacido de término puede producir IgM e IgG séricos específicos contra los microorganismos que colonizan las membranas mucosas y contra algunas vacunas; pero estas repuestas son en parte inhibidas por la IgG materna transferida a través de la placenta. La mayoría de las respuestas inmunes del neonato son dependientes de los linfocitos T helper. En el período neonatal, hay poca producción de IgA secretora; pero se observó que estos anticuerpos contra el poliovirus aparecen en la saliva al mes y contra la E. coli a las 2-3 semanas. El lactante puede producir una respuesta protectora de IgA secretora contra los microorganismos neutralizados; ya que se demostró que las células M especializadas de la placa de Peyer en la mucosa intestinal portan un receptor para la IgA secretora y pueden captarlos cuando están unidos a sus antígenos. Inicialmente, este mecanismo es ayudado por el pasaje de anticuerpos IgA por la leche materna. La inmunidad mediada por células existe en el neonato ya que produce linfocitos T citotóxicos con receptores específicos contra diversos microorganismos. Si bien la cantidad de linfocitos B y T es limitada, aumenta a medida que el lactante se expone a nuevos antígenos. El timo cumple un papel central en la maduración y liberación de los linfocitos T y es la fuente de los linfocitos T citotóxicos en los tejidos y la circulación. Hay datos sobre la presencia de una respuesta de células T específica de la mucosa en respuesta a antígenos ambientales en el intestino desde etapas tempranas. Una vez producidas las respuestas inmunes, aparecen los linfocitos T de memoria también desde etapas tempranas. Los Treg intervienen para evitar el ataque contra los tejidos propios y las enfermedades autoinmunes. La madre contribuye a los mecanismos de defensa del neonato. La mayoría de los anticuerpos IgG de todas las subclases son de origen materno y pasan a través de la placenta durante el embarazo; los recién nacidos pretérmino reciben cantidades inferiores. Estos anticuerpos se metabolizan lentamente; la mayoría desaparece a los pocos meses de vida y casi todos en el primer año. Las madres vacunadas pueden proteger eficazmente a sus hijos contra el tétanos neonatal. Los anticuerpos IgG son protectores mediante la unión y neutralización de toxinas bacterianas y virus y por la activación del complemento; aunque su eficacia es limitada. La leche materna contiene grandes cantidades de IgA secretora dirigida contra la microflora materna. Se cree que la puesta al pecho temprana ayuda al neonato contra la gran colonización de microorganismos durante el parto vaginal. La leche materna de los recién nacidos pretérmino contiene cantidades más altas de IgA secretora que la de los nacidos de término. La defensa mediada por IgA secretora no activa el complemento y no produce inflamación mediada por neutrófilos. La leche materna también contiene diversos factores adicionales como la lactoferrina que impide la liberación de citoquinas proinflamatorias y pueden eliminar ciertas bacterias, virus y Candida. También, contiene oligosacáridos, glucoproteínas y glucolípidos que son análogos de los receptores bacterianos y pueden evitar las infecciones al bloquear la adhesión de diversos microorganismos a las mucosas intestinal y respiratoria como E. coli, Salmonella, enterococos, neumococos y Haemophilus influenzae. Se demostró que el factor antisecretor presente en la leche materna mejoró significativamente la recuperación de episodios de gastroenteritis en los lactantes en un país subdesarrollado. Recientemente, se encontró que la alfa-lactoalbúmina es capaz de destruir células humanas malignas; pero su papel biológico no se ha establecido. La leche materna parece tener otros efectos sobre el sistema inmune de los niños, ya que se observó que el timo es del doble de tamaño en los amamantados con respecto a los que no lo son. También, hay citoquinas en la leche humana como la IL-10 y el factor transformador del crecimiento beta con propiedades antiinflamatorias y algunas proinflamatorias como el FNT-alfa, aunque la presencia de receptores solubles para el FNT-alfa puede equilibrar la función. Hay receptores solubles TLR2 en la leche que pueden controlar la estimulación de los complejos células-TLR2 activados por las bacterias grampositivas. También, se encuentran linfocitos que pueden inducir tolerancia inmunológica. Por último, la leche humana contiene otros componentes con funciones antimicrobianas diversas como defensinas, lisozima, lípidos antimicrobianos y ácidos grasos, hormonas, factores de crecimiento. Hay diversas investigaciones sobre la capacidad protectora de la lactancia materna, algunas basadas en evidencias, que indican una protección significativa contra la enterocolitis necrotizante, el síndrome de muerte súbita del lactante, la otitis media aguda, la gastroenteritis y las infecciones del tracto respiratorio inferior. Por último, hay datos sobre efectos protectores a largo plazo en el caso de la dermatitis atópica, el asma (en familias con antecedentes), la leucemia linfática aguda, leucemia mieloide aguda, diabetes tipo 1 y 2, obesidad, hipertensión e hipercolesterolemia. Información adicional en www.siicsalud.com/dato/resiic.php/103514 23 Sociedad Iberoamericana de Información Científica 13 - Comparan los Tratamientos para el Síndrome de Shock por Dengue en Pacientes Pediátricos Smart K, Safitri I Journal of Tropical Pediatrics 55(3):145-148, Jun 2009 El dengue hemorrágico es una causa importante de morbilidad entre los niños menores de 15 años. Se estima que se producen entre 50 y 100 millones de casos de dengue en todo el mundo, de los cuales varios centenares de miles evolucionan como dengue hemorrágico. Por otra parte, la forma más grave de esta afección, el síndrome de shock por dengue (SSD) se caracteriza por disminución del contenido intravascular y coagulopatía, con una mortalidad estimada entre el 1% y el 5%. No se conoce con precisión la fisiopatología subyacente del SSD y no se dispone de un tratamiento específico. Entre las recomendaciones de la OMS, se señala que para el diagnóstico de SSD se requiere la presencia de fiebre por 2 a 7 días, hemorragia espontánea o una prueba del torniquete positiva, trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100 000/mm3), signos de disminución del volumen plasmático (representada por la presencia de derrame pleural, ascitis o alteraciones en el hematocrito) e insuficiencia circulatoria. Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica acerca del SSD con filtros relacionados con las palabras «tratamiento» y «específico». Se identificaron 9 publicaciones, si bien ninguno de estos artículos correspondía a revisiones sistemáticas. Se excluyeron 2 publicaciones debido a limitaciones metodológicas, por lo cual el análisis se redujo a 7 estudios controlados y aleatorizados. Se considera que el tratamiento principal del SSD es la rehidratación intravenosa (RI). A pesar de que en ninguno de los trabajos seleccionados se comparó esta terapia con la administración de placebo, se acepta que la RI apropiada resulta importante tanto en el tratamiento del dengue hemorrágico como del SSD. Por el contrario, se dispuso de 3 estudios en los cuales se comparó la administración de cristaloides con la de coloides en la RI de los pacientes con SSD. En una investigación de 1999 en la que participaron niños vietnamitas de 5 a 15 años (n = 50) no se demostraron diferencias significativas entre ambas alternativas terapéuticas en relación con la duración o el número de episodios de shock. En un estudio de 2001 se comparó el tratamiento de niños de la misma nacionalidad de entre 1 y 15 años (n = 230) mediante la administración de cristaloides (solución fisiológica o solución de lactato sódico compuesta [Ringer lactato]) o de coloides (poligelina al 3% o dextrán 70). Participaron de este ensayo un subgrupo de pacientes graves, definidos por la presencia de SSD con pulso y presión arterial indetectables. Si bien en un análisis inicial se observaron ventajas de los coloides en términos de la mediana del tiempo transcurrido hasta la recuperación de la presión del pulso, después de un ajuste estadístico de Bonferroni se confirmó que esta diferencia sólo se destacaba entre el dextrán y la solución fisiológica (p = 0.036). No obstante, no se describieron diferencias significativas entre el tratamiento con cristaloides y coloides en los niños con una presión del pulso comprendida entre 10 y 20 mm Hg. Por otra parte, en el subgrupo de pacientes con SSD (n = 8) se verificó una tendencia a un mejor pronóstico en la recuperación de la presión de pulso en aquellos tratados con coloides. De todas maneras, los investigadores no lograron verificar diferencias entre las 4 soluciones evaluadas en la interpretación global de los resultados y sugirieron la necesidad de efectuar un estudio con mayor número de participantes. 24 En un tercer trabajo realizado en 2005 se incluyeron 512 niños vietnamitas de 2 a 15 años. En este protocolo se comparó la administración de solución de lactato sódico compuesta, dextrán 70 y solución de hidroxietilalmidón al 6%. Los pacientes se estratificaron en 2 subgrupos: con shock moderado (presión del pulso comprendida entre 10 y 20 mm Hg, n = 383), o con shock grave (presión del pulso < 10 mm Hg, n = 129). Los miembros del grupo de menor riesgo fueron divididos de modo aleatorio para recibir una de las 3 soluciones, mientras que los integrantes de la cohorte de mayor riesgo se distribuyeron al azar para el tratamiento con dextrán o hidroxietilalmidón. Se definió como criterio principal de valoración a la necesidad de administrar coloides como terapia de rescate en cualquier etapa del tratamiento. Se destaca que entre los niños de menor riesgo no se comprobaron diferencias entre las 3 soluciones empleadas en el número de pacientes que requirieron una terapia de rescate (riesgo relativo [RR] = 1.08). Se obtuvieron resultados similares en los sujetos de la cohorte de mayor riesgo (RR = 1.13). Por lo tanto, no se verificaron beneficios relacionados con la administración inicial de coloides en comparación con el uso de cristaloides en ninguno de los subgrupos estratificados en función del riesgo. No obstante, los autores concluyeron que en los niños con shock grave, la comparación directa del tratamiento con cristaloides o con coloides podría considerarse como antiética, debido a que se acepta que los últimos constituyen una opción beneficiosa. En 2 ensayos controlados y aleatorizados se evaluó la administración de corticoides en niños con SSD. En uno de ellos, efectuado en Indonesia en 1981, se dividió a la población de estudio (n = 97) para recibir una dosis única de 50 mg/kg de hidrocortisona o bien placebo. Todos los participantes recibieron además RI convencional. No se comprobaron diferencias entre ambos grupos en relación con el criterio principal de valoración (cambios en el sistema de clasificación de la OMS vinculado con la eficacia del tratamiento) y el criterio secundario (mortalidad). No obstante, los autores admiten que estos resultados deben interpretarse con cautela debido a la falta de estimación de la potencia estadística en el diseño del estudio original. En un segundo protocolo, publicado en 1993, se comparó la administración de una dosis única de 30 mg/kg de metilprednisolona con placebo en un grupo de niños tailandeses (n = 63) en tratamiento con RI. Se definió como criterio principal de valoración a la mortalidad por todas las causas, la cual fue similar en ambas cohortes de tratamiento (p = 0.63). Sin embargo, debido a que la potencia estadística del estudio fue menor que la planificada en su diseño, se recomendó la interpretación cautelosa de las conclusiones. En relación con otros fármacos, en un ensayo controlado y aleatorizado se evaluó la administración de sulfonato sódico de carbazocromo para evitar la permeabilidad capilar en un grupo de 94 pacientes tailandeses menores de 14 años. En esta cohorte de niños con dengue hemorrágico o SSD se definió como criterio principal de valoración a la presencia de derrame pleural, como equivalente del incremento de la permeabilidad capilar. Asimismo, se definió como criterio secundario de valoración la posibilidad de evitar la aparición de shock. Para ambos criterios no fue posible comprobar diferencias significativas (p = 0.89 y p = 0.44, respectivamente). Los autores advirtieron, de todos modos, que el tamaño reducido del grupo de estudio podría resultar inapropiado para una correcta interpretación de las conclusiones. Por otra parte, en otro protocolo de diseño controlado y aleatorizado se comparó la administración de oxígeno por medio de una máscara facial con el uso de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) en un grupo de niños vietnamitas con insuficiencia respiratoria en el contexto de Colección Trabajos Distinguidos, Serie Pediatría: Volumen 13, Número 3 SSD (n = 37). Se consideró como criterio principal de valoración a la estabilización del paciente en términos de la presión arterial de oxígeno dentro de los 30 minutos de la administración del tratamiento. Se observó que la CPAP disminuyó la hipoxemia en forma efectiva y se asoció con la reducción de la proporción de pacientes que requirieron ventilación mecánica asistida. Sin embargo, los autores reconocieron algunas limitaciones metodológicas y la ausencia de diferencias en la incidencia de derrame pleural entre ambas cohortes de tratamiento. El único tratamiento efectivo conocido para la terapia del SSD es la RI. No se ha demostrado que los coloides se asocien con mayores beneficios que los cristaloides en el tratamiento de los niños con dengue hemorrágico de grado III (evidencia de grado A). No obstante, se acepta en la práctica clínica cotidiana que, en las formas graves de la enfermedad, los coloides representan el tratamiento inicial (evidencia de grado C). Así, la administración apropiada de RI permite la reducción de la mortalidad del SSD a niveles menores del 0.2%. Además, no se comprobó la utilidad de los corticoides aunque los estudios al respecto pueden haber tenido escasa potencia estadística como para detectar beneficios terapéuticos. Mientras que el sulfonato sódico de carbazocromo no parece una alternativa terapéutica eficaz, la CPAP se considera un tratamiento efectivo en los niños con insuficiencia respiratoria aguda asociada con el SSD. Información adicional en www.siicsalud.com/dato/resiic.php/110429 14 - Aún no hay Consenso sobre Cómo Diagnosticar y Tratar las Convulsiones Neonatales Lawrence R, Inder T, Mathur A Journal of Pediatric Neurology 7(1):69-77, 2009 Las lesiones cerebrales en la población neonatal tienen diversas etiologías, y suelen presentarse clínicamente con convulsiones, en una incidencia que se calcula entre 1 y 4 casos cada 1 000 nacidos vivos. A su vez, las convulsiones neonatales (CN) están relacionadas con parálisis cerebral, discapacidad intelectual y epilepsia, lo cual implica por un lado una importante carga económica debida a los costos de la atención y, por otro, una carga emocional para la familia del niño con patologías crónicas. Sin embargo, aún no se ha determinado si la relación entre las CN y las secuelas neurológicas es causal, o simplemente una asociación observada. Si bien se reconoce que el pronóstico neurocognitivo depende de la patología de base que causó las CN, existen estudios experimentales en animales y observacionales en seres humanos en los que se demostró un papel deletéreo de las CN por sí mismas, así como un posible beneficio del uso de drogas antiepilépticas (DAE) en forma preventiva. A pesar de esto, se informó en otros trabajos que la mayoría de las DAE utilizadas para las CN podrían favorecer la degeneración neuronal mediante apoptosis. Todos estos argumentos ilustran la escasez de pruebas científicas sobre el tratamiento y vigilancia óptimos de las CN, y destacan la necesidad de la realización de estudios clínicos adecuados acerca de estos temas. Los investigadores sobre CN en animales sostienen que si bien el cerebro inmaduro presenta mayor tendencia a la aparición de convulsiones, es más resistente a la lesión neuronal que éstas podrían causar. Sin embargo, existen pruebas de que las convulsiones que aparecen luego de una lesión cerebral hipóxico-isquémica aumentan el territorio cerebral dañado. En otros estudios en animales inmaduros se informó que a pesar de que se observó un daño mínimo en el hipocampo luego de la inducción de convulsiones prolongadas, a largo plazo la morbilidad neurocognitiva asociada fue consecuencia de dichas convulsiones. En algunos estudios observacionales realizados en neonatos con asfixia perinatal se demostró una asociación, independiente de la patología de base, entre CN, lesión cerebral y epilepsia posneonatal. Otros investigadores destacaron la relación entre la presencia de convulsiones detectables mediante electroencefalograma (EEG) y la aparición posterior de microcefalia, parálisis cerebral y retraso del crecimiento. Una hipótesis sobre el mecanismo fisiopatológico de estos fenómenos postula que la lesión neuronal podría estar causada por un desequilibrio entre el aporte energético cerebral y la elevación de las necesidades metabólicas durante el episodio convulsivo. Con respecto a la terapéutica, se informó que el tratamiento precoz de las convulsiones manifestadas clínicamente o en el EEG se asoció con una reducción en la incidencia de epilepsia posneonatal a 9.4%, para valores previos entre el 20% y el 50%. Por su parte, el uso preventivo de fenobarbital en otro estudio redujo la incidencia de CN y logró una mejoría significativa en el desarrollo madurativo de los participantes, evaluados a los 3 años de edad. La decisión de iniciar el tratamiento de las CN con DAE suele basarse en la práctica cotidiana en la observación clínica de un episodio interpretado como convulsión. Sin embargo, se demostró en varios estudios que la detección clínica de las CN presenta muy baja sensibilidad, y se calcula que más del 90% de las convulsiones, constatadas mediante EEG, son pasadas por alto. Muchas veces los movimientos convulsivos son sutiles y otras veces directamente no se observan, según una investigación donde se utilizaron grabaciones de video junto al control con EEG de los pacientes. Por otra parte, suelen presentarse episodios que se asemejan a una convulsión sin correlación en el EEG por lo que se indica el tratamiento con DAE. Este escenario conduce a una doble situación de sobretratamiento y subtratamiento de las CN. Paralelamente se destaca que el tratamiento convencional con DAE, entre las que se encuentran el fenobarbital, el midazolam y la fenitoína, ha sido asociado con un aumento en la apoptosis neuronal. A esto se agregan los cuestionamientos sobre su efectividad planteados en varias publicaciones. De esta manera, aún persiste un alto grado de incertidumbre con respecto a la estrategia óptima de vigilancia y tratamiento de las CN, que amerita la realización de estudios sobre el tema. Debido a la baja sensibilidad del diagnóstico clínico de las CN, la definición de éstas se basa en criterios de EEG. Si bien el EEG convencional (EEGc) continúa siendo el patrón de referencia, se plantean numerosos obstáculos para su implementación, como las dificultades para conectarlo o interpretarlo que requieren neurólogos especialistas, o la escasez de su disponibilidad. Por otro lado, el EEG de amplitud integrada (EEGa) y canales limitados permite la vigilancia continua de la actividad electroencefalográfica a pesar de registrar menos canales que el EEGc. El EEGa no requiere personal técnico ni neurólogos para su realización e interpretación respectivamente, y se demostró que la vigilancia prolongada con esta técnica superó al EEGc de una hora de duración en la detección de las CN. El EEGa con registro simultáneo de 2 canales detecta aproximadamente el 80% de los casos objetivados por el EEGc, aunque puede 25 Sociedad Iberoamericana de Información Científica resultar de difícil aplicación práctica para los neonatólogos. Según los resultados preliminares de algunos estudios, el uso de algoritmos para la detección de trazados compatibles con CN podría facilitar el diagnóstico con una baja incidencia de resultados falsamente positivos. A pesar de la escasez de pruebas científicas sobre su efectividad y los estudios en los que se las asocia con alteraciones cognitivas, las DAE habitualmente utilizadas para las CN son el fenobarbital, la fenitoína y las benzodiazepinas. Otros fármacos en investigación son la lidocaína, el levetiracetam, el topiramato y la bumetanida. El control de los pacientes con riesgo de CN no se realiza de manera uniforme en los distintos servicios de neonatología; mientras algunos utilizan la observación clínica únicamente, otros recurren a la monitorización mediante EEGc y video. Esta variación constituye un obstáculo para el diseño de estudios prospectivos con grandes cantidades de pacientes. Por otro lado, un informe reciente emitido por el National Institute of Neurological Disorders and Stroke Workshop consideró que la realización de un estudio sobre CN en el que el grupo control recibiera placebo no era éticamente justificable. Se estima que el aumento en el uso de dispositivos de registro EEG generará un incremento en el uso de DAE para el tratamiento de las convulsiones subclínicas. Esto constituiría una práctica cuyos beneficios y efectos adversos no han sido adecuadamente investigados hasta la actualidad. Sobre la base de cálculos estadísticos, se plantea que los estudios que evalúen la repercusión del tratamiento de las convulsiones subclínicas sobre la mortalidad o la morbilidad moderada a grave deberán incluir alrededor de 150 pacientes por grupo para alcanzar un poder de 0.8. Debido a que existen diversas causas de CN y que el desenlace en términos de neurodesarrollo depende en gran parte de la patología de base, los estudios sobre CN deben considerar en su análisis las convulsiones según su etiología. Por ejemplo, en algunos trabajos se señala que los pacientes con CN secundarias a encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI), que produce el 65% de los casos, representan el subgrupo que se vería más beneficiado por el tratamiento anticonvulsivo. En base a estas consideraciones se postula que este subgrupo es ideal para la realización de estudios, y que la incorporación de pacientes con CN restringida a las primeras 24 horas de vida comprenderá a la mayoría de los casos de EHI al tiempo que descartaría muchas de las otras etiologías, que suelen manifestarse con CN luego del primer día de vida. Si bien se considera que algunos resultados a corto plazo pueden ser útiles como criterios de valoración, los autores destacan la importancia del seguimiento en el neurodesarrollo de los pacientes a largo plazo, así como el registro de la incidencia de epilepsia posneonatal o el uso de criterios combinados como la presencia de discapacidad moderada a grave o defunción. También deberá ponderarse el efecto de la hipotermia terapéutica sobre los desenlaces, ya que ésta constituye una práctica médica cada vez más frecuente. La bumetanida es un diurético de asa que inhibe el cotransportador de NKCC1. Se sabe que la actividad sostenida de este cotransportador genera una alteración en el gradiente neuronal de Cl- en los neonatos, lo cual modificaría el comportamiento de los receptores de GABA y generaría mayor vulnerabilidad ante estímulos desencadenantes de convulsiones. La inhibición del cotransportador por la bumetanida generaría un efecto inhibidor sobre los receptores de GABA y, de esta manera, inhibiría la actividad convulsiva. Actualmente la bumetanida se estudia como coadyuvante del fenobarbital para el tratamiento de las CN. 26 El levetiracetam ha sido recientemente aprobado para su uso en mayores de 4 años. Debido a que no induce neuroapoptosis como las DAE convencionales, se utiliza cada vez más para el tratamiento de las CN, a pesar de la falta de información sobre farmacocinética o bioseguridad en este grupo etario. Los estudios actuales están orientados a responder estas cuestiones. El grupo de estudio de los autores ha diseñado un estudio aleatorizado para evaluar los efectos del tratamiento de las convulsiones subclínicas sobre el neurodesarrollo en niños de término o casi término con riesgo de CN. Se utilizará un dispositivo de EEGa y canales limitados con un programa detector de convulsiones, ante las cuales se utilizarán DAE convencionales. Se plantea la hipótesis de que la detección y el tratamiento temprano de las convulsiones registradas mediante EEG disminuirán la cantidad de éstas y se lograrán mejores resultados en comparación con la estrategia de detección clínica de las CN. El tratamiento de las CN representa en la actualidad un desafío, ya que no existe consenso ni uniformidad acerca de las estrategias óptimas de diagnóstico y tratamiento. Por un lado, las DAE utilizadas tienen una efectividad limitada y potencialmente pueden generar trastornos cognitivos a largo plazo. Por otro lado, la disponibilidad creciente de dispositivos de EEGa y canales limitados ha generado una mayor tendencia al tratamiento de las convulsiones subclínicas, sin estudios que avalen la efectividad de esta intervención. En conclusión, los autores destacan la necesidad de la realización de estudios multicéntricos sobre nuevas opciones terapéuticas y acerca de las repercusiones a largo plazo de los tratamientos empleados. Información adicional en www.siicsalud.com/dato/resiic.php/104394 Colección Trabajos Distinguidos, Serie Pediatría: Volumen 13, Número 3 Contacto Directo con expertos Los lectores de Trabajos Distinguidos pueden formular consultas a los integrantes de los comités científicos, columnistas, corresponsales y consultores médicos de SIIC cuyos nombres se citan en la página www.siicsalud.com/main/geo.htm. Las consultas a expertos de habla no hispana o portuguesa deben redactarse en inglés. SIIC supervisa los textos en idioma inglés para acompañar a los lectores y facilitar la tarea de los expertos consultados. Médico o institución consultante .......................................................................................................................................................... Correo electrónico (e-mail).................................................................................................................................................... Domicilio profesional .......................................................................................................................................................................... C.P. ........................ Localidad ........................................................ País ................................................ Teléfono ............................... desea consultar al Dr..............................................................lo siguiente: .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... (en caso de que el espacio de consulta resulte insuficiente, amplíela en una página adicional) ....................................... .. ......................................... Firma Aclaración Las solicitudes de fotocopias, consultas a bases de datos, etc., no corresponde canalizarlas por Contacto Directo. con autores distinguidos Para relacionarse con los autores cuyos artículos fueron seleccionados en esta edición, cite a la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), a la colección Trabajos Distinguidos y a esta serie temática específica. TD Nº Título Dirección A 1 Regulación de los Trastornos… Consecuencias Electrofisiológicas de la… • Dr. Lothar Bernd Zimmerhackl, Innsbruck Medical University, 6020, Innsbruck, Austria • Dr. V. Toopchizadeh. Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz Children Hospital, Department 2 3 4 5 6 7 Los Puestos de Enfermería Respiratoria… Oxígeno Domiciliario para los Niños… El Niño con Parálisis Cerebral… Efectos del Amamantamiento sobre el… Diagnóstico de los Trastornos Auditivos Desarrollo de Sensibilidad Reducida… • Dr. J. Furness. Darlington Memorial Hospital, DL3 6HX, Darlington, Reino Unido • Dr. A. Martin. Princess Margaret Hospital for Children, Perth, Australia • Dr. I. Lagunju. University College Hospital, Department of Pediatrics, Ibadan, Nigeria • Dr. L. Griffiths, UCL Institute of Child Health, WC1N 1EH, Londres, Reino Unido • Dirigir la correspondencia a Sociedad Iberoamericana de Información Científica • Dr. S. Pillai. Beth Israel Deaconess Medical Center, Division of Infectious Diseases, MA 02215, 8 El Cambio en la Presentación Clínica… • Dr. C. Hsiao. Changhua Christian Hospital, Department of Pediatrics, Children’s Hospital, 500, of Physical Medicine and Rehabilitation, Tabriz, Irán Boston, EE.UU. Changhua, Taiwán 27 Sociedad Iberoamericana de Información Científica Autoevaluaciones de Lectura Por cada artículo extenso de Trabajos Distinguidos se formula una pregunta, con cuatro opciones de respuesta. La correcta, que surge de la lectura atenta del respectivo trabajo, se indica en el sector Respuestas Correctas, acompañada de su correspondiente fundamento escrito por el especialista que elaboró la pregunta. TD Nº Enunciados Seleccione sus opciones 1 Señale cuál de las siguientes afirmaciones respecto de la neuropatía inducida por vincristina es correcta: A) Afecta principalmente a varones. B) Afecta principalmente a niñas. C) Es dependiente de la dosis. D) Tiene baja prevalencia. 2 ¿Qué porcentaje de centros en el Reino Unido no cuentan con enfermeras entrenadas en problemas respiratorios de la infancia? A) 85%. B) 80%. C) 75%. D) 59%. 3 ¿Qué ventajas presenta el tratamiento domiciliario con oxígeno, en los niños con bronquiolitis aguda no complicada? A) Reduce el número de días de internación. B) Disminuye el índice de una nueva internación. C) Reduce el riesgo de complicaciones. D) Todas ellas. 4 Señale las causas principales de abandono del seguimiento luego del diagnóstico de parálisis cerebral en niños de Nigeria. A) Las penurias económicas y el desánimo paterno. B) La reubicación del paciente con otro cuidador. C) La distancia al lugar de atención. D) Todas ellas. 5 ¿Qué práctica alimentaria durante el período de lactancia parece ser protectora del exceso de peso en la edad preescolar? A) Las fórmulas lácteas. B) La introducción temprana de los alimentos sólidos. C) La introducción tardía de los alimentos sólidos. D) La lactancia materna. 6 ¿Qué grupo poblacional debe ser evaluado en el período neonatal para descartar hipoacusia? A) Todos los neonatos. B) Los neonatos que permanecen más de 48 h en una unidad de cuidados intensivos. C) Los neonatos que presenten ictericia. D) Los neonatos con anomalías craneofaciales. 7 ¿Con qué elementos se asoció la aparición de cepas de S. aureus con sensibilidad intermedia (SAIV) y con heterorresistencia a la vancomicina (hetero-SAIV)? A) Con la incorporación del casete vanA del enterococo. B) Con el elemento genético mecA exclusivamente. C) Con la alteración en la expresión de múltiples elementos regulatorios genéticos. D) Con ninguno de ellos. 8 ¿En qué momento es posible realizar actualmente el diagnóstico de trisomía 18? A) Etapa preconcepcional. B) Etapa gestacional (segundo o tercer trimestre). C) Sólo en la etapa posnatal. D) Etapa gestacional (primeras 6 semanas). Respuestas Correctas 8 Etapa gestacional (segundo o tercer trimestre). 7 Con la alteración en la expresión de múltiples elementos regulatorios genéticos. 6 Todos los neonatos. 5 La lactancia materna. 4 Todas ellas. Los avances tecnológicos en el campo del diagnóstico prenatal han permitido la identificación de este síndrome en el segundo o tercer trimestre gestacional, lo cual permite brindar asesoramiento a los padres acerca del pronóstico de salud del niño y el período promedio de supervivencia esperable. C La SAIV y la hetero-SAIV no se asocian con la incorporación del casete vanA, sino con la alteración en la expresión de múltiples elementos regulatorios genéticos como la alteración en la función del sistema regulador global agr . A Se sabe que los niños con hipoacusia pueden alcanzar niveles de lenguaje superiores si inician el tratamiento de ayuda auditiva antes de los 6 meses de vida, por lo tanto se destaca la necesidad de realizar la pesquisa de hipoacusia a toda la población en los primeros días de vida. El amamantamiento y su duración prolongada pueden reducir el exceso de peso en la edad preescolar. Las razones principales para la falta de cumplimiento con el seguimiento fueron los problemas financieros (50%), el desánimo paterno ante la falta de progresos (26.5%), la reubicación del paciente con otro cuidador (26.5%), la distancia del hogar al hospital (17.6%) y el nacimiento de otro hijo (8.8%). 3 Reduce el número de días de internación. D D A Esta modalidad de terapia reduce considerablemente la cantidad de días de internación. D Un estudio reciente reveló que el 59% de los 34 hospitales de dos regiones del Reino Unido no disponen de enfermeras especializadas en problemas respiratorios de la infancia que puedan brindar información sobre el tratamiento antiasmático, después del alta por una exacerbación. C La neuropatía inducida por vincristina tiene alta prevalencia, principalmente en los regímenes de administración semanal, lo que indica que es dependiente de la dosis; no se observan diferencias importantes en la afección entre ambos sexos. Es dependiente de la dosis. Fundamentaciones Respuestas 2 59%. 1 TD Nº B Opción 28
