“Alteración menstrual en joven”

SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Fecha: 16-10-14 y 23-10-14
Nombre: Dra. Mª ÁNGELES RUBIO MORENO
R3
Tipo de Sesión: Presentación y resolución de caso clínico
“Alteración menstrual en joven”
Estamos ante un caso clínico de alteraciones menstruales en una mujer joven,
entendiendo como tal, una mujer en edad reproductiva, descartando a las mujeres en
edades de los dos extremos de la vida reproductiva y otras poblaciones como infancia o
gestantes.
Lo primero ante una mujer que consulta por alteraciones menstruales, es definir dichas
alteraciones. Definir la cantidad de sangrado, y la duración y periodicidad de dicho
sangrado.
Para ello hay que tener claro la definición de hemorragia uterina normal:
periodicidad 22-40 días, cantidad 35-45 ml/ciclo, duración < 7 días.
Así podemos distinguir como alteración menstrual, todo sangrado que difiere de las
características anteriores:
1. Metrorragia, Sangrado intermenstrual o sangrado fuera de la menstruación:
sangrado entre mesntruaciones normales. Sangrado irregular, de cantidad
variable, sin relación con el ciclo.
2. Menorragia o sangrado menstrual abundante: sangrado menstrual cíclico, de
cantidad abundante > 80 ml/ciclo.
3. Polimenorrea o sangrado menstrual frecuente: sangrado menstrual con intervalo
< 22 días.
4. Oligomenorrea o sangrado de frecuencia escasa (>35 días).
5. Hipermenorrea o sangrado menstrual duradero?: sangrados cíclicos que duran >
7 dias.
6. Spotting o goteo. Perdidas sanguíneas escasa
7. Menometrorragia: sangrado irregular con aumento de cantidad y duración del
sangrado.
Autor: Mª Ángeles Rubio Moreno
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8.
“HUA crónica”: hemorragia del cuerpo uterino anormal en volumen,
regularidad y/o frecuencia que ha estado presente en la mayoría de los últimos 6
meses. No requiere inmediata intervención.
9. “HUA” aguda: un episodio de hemorragia uterina excesiva que requiere una
intervención inmediata para evitar la pérdida sanguínea. “
10. Amenorrea 1a. Ausencia de menstruación
11. Amenorrea 2a. Falta de menstruación 3 meses o más
En cuanto a la etiología, debemos tener presentes las siguientes 9 categorías de HUA en
mujeres no gestantes en edad reproductiva (PALM-COEIN): pólipo; adenomiosis;
leiomioma; malignidad e hiperplasia-coagulopatía; disfunción ovulatoria; endometrial;
iatrogénica y no clasificadas.
1. Pólipos: pueden ser endometriales o cervicales. La mayoría son asintomáticos y por
regla general son benignos en la edad reproductiva. Cuando son sintomáticos suelen
producir sagrado intermenstrual o hemorragia menstrual excesiva.
2. Adenomiosis (endometriosis interna): tejido endometrial en el miometrio. Existen dos
tipos: difusa y nodular, en la cual se forman agregados circunscritos o adenomiomas.
Clínicamente se caracteriza por la aparición de dismenorrea progresiva, hemorragia
menstrual excesiva, así como hipertrofia uterina.
3. Leiomioma: tumor fibromuscular benigno del miometrio. Muchos de ellos son
asintomáticos. Su aparición se correlaciona con: edad >40 años. Menarquia temprana.
Antecedentes familiares de primer grado. Obesidad. Raza (negras americanas).
Anticonceptivos orales: datos contradictorios en diferentes estudios. Según su
localización, los clasificamos en pediculados, subserosos, intramurales y submucosos,
siendo estos últimos los mas relacionados con trastornos hemorrágicos. Su número y
tamaño es variable. Son tumores hormonodependientes por lo que disminuyen de
tamaño tras la menopausia, dejando de ser sintomáticos en la mayoría de los casos.
Pueden sufrir cambios degenerativos: Edema. Atrofia. Degeneración hialina. Necrosis.
Degeneración grasa. Calcificaciones. Degeneración sarcomatosa: hipótesis muy
discutida que no ha podido probarse. La mayoría son asintomáticos. Cuando producen
síntomas estos suelen ser: hemorragia menstrual excesiva por mecanismo desconocido y
dolor con menor frecuencia. Ambos síntomas pueden ser muy llamativos en el caso del
“parto del mioma” (contracciones uterinas-dilatación cervical-protusión de mioma
submucoso a través del cervix). También pueden producir síntomas por compresión de
órganos vecinos. En cuanto a la repercusión sobre la fertilidad, parece claro que solo la
afectan aquellos que deforman la cavidad uterina.
4. Malignidad e hiperplasia endometrial: La hiperplasia endometrial con atipias y el
cáncer uterino (adenocarcinoma de endometrio y sarcomas uterinos) son poco comunes
en edad reproductiva, aunque siempre deben tenerse presentes. La hiperplasia
endometrial (HE) es causa de exposición continua del endometrio a los estrógenos sin la
oposición de la progesterona, la cual representa un potente antimitótico endometrial.
Ello ocurre en situaciones como anovulación crónica (SOP, obesidad), tumores de
células de la granulosa y de la teca, terapia hormonal sustitutiva únicamente con
estrógenos y uso de Tamoxifeno, con efecto estrogénico a nivel del endometrio. Se
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clasifica en HE simple y compleja según el grado de alteración arquitectural, ambas con
atipias y sin atipias según existen o no, atipias citológicas. El comportamiento biológico
viene determinado por la presencia de estas, de tal manera que cuando no existen, el
grado de progresión a adenocarcinoma de endometrio es menor del 4% a los 13-15
años. Cuando están presentes, el grado de progresión es del 30% y, además, resulta muy
difícil de distinguirlas del adenocarcinoma en la biopsia previa a la histerectomia, por lo
que muchos casos se infradiagnostican. Clínicamente la HE da lugar a sangrados
uterinos abundantes y/o prolongados.
5. Coagulopatía: la primera manifestación puede ser la HUA en la adolescencia. Por
otra parte, el 13% de mujeres con HUA padece algún desorden sistémico de la
hemostasia, siendo el más frecuente la enfermedad de von Willebrand. Por acuerdo
general, en este grupo se incluyen las HUA debidas al uso de anticoagulantes.
También trombocitopenia, déficita factores de la coagulación, coagulopatías, alteración
plaquetaria.
6. Disfunción ovulatoria: Puede dar lugar a un amplio espectro de manifestaciones,
que comprende desde estados de amenorrea hasta episodios impredecibles (no ciclicos)
y extremos de sangrado uterino. Aunque la mayoría de los casos eluden una causa
definida, muchos son debidos a endocrinopatías: SOP, hipotiroidismo,
hiperprolactinemia, estrés mental, obesidad, anorexia, perdida de peso o ejercicio
extremo asociado al deporte. Asimismo, puede presentarse en edades extremas
repoductivas sin una clara explicación: adolescencia y perimenopausia.
sangrados menstruales cíclicos, ovulatorios típicamente, y
7. Endometrial:
particularmente cuando no se han identificado otras causas, el mecanismo del sangrado
anormal responde a un desorden primario del endometrio consistente en una alteración
local de los mecanismos de regulación de la hemostasia: deficiencias de la producción
local de vasoconstrictores (endotelina-1 y prostaglandina F2), lisis acelerada del
endometrio por exceso de producción del activador del plasminógeno, incremento de la
producción local de vasodilatadores (prstaglandina E2 y prostaciclina). Actualmente, no
esta al alcance del clínico la investigación de estas anomalías en el paciente. Existen
otros desordenes primarios endometriales que dan lugar a sangrados intermenstruales o
prolongados, los cuales son debidos a deficiencias en los mecanismos de reparación
endometrial. Estos desordenes pueden ser secundarios a procesos iflamatorios o
infecciosos endometriales, anomalías de la respuesta inflamatoria local o a aberraciones
de la vasculogénesis endometrial. Existen datos que indican relación entre la infección
subclínica por Chlamydia trachomatis y HUA. Actualmente, el diagnostico de HUA
debida a desordenes endometriales se realiza por exclusión de otras causas.
8. Iatrogenia: DIU inertes o medicados y agentes farmacológicos que impactan
directamente en el endometrio, alteran los mecanismos de la coagulación o interfieren
en el sistema de control de la ovulación. Los esteroides gonadales administrados
sistémicamente, de forma simple o combinada – estrogenos, progesterona y
androgenos- inhiben la estereidogénesis ovárica vía efecto hipotalámico-hipofisario,
directamente sobre el propio ovario y también ejercen un efecto directo sobre el
endometrio. Su administración se puede realizar VO, IM, transdérmica o anillo
vaginal. Cuando se administran estroprogestagenos o progesterona sola cíclicamente,
se producirá un sangrado uterino predecible coincidente con el cese de su
administración. Cuando se administren de forma continuada, se obtendrá un estado de
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amenorrea. Cualquier sangrado fuera de estos contextos se considerará anormal y
precisará su investigación. La mayoría de episodios de HUA se debe a reducción del
nivel sanguíneo de los esteroides gonadales, ya sea por olvido o retraso (sea
comprimido, parche transdérmico o anillo vaginal). La consecuencia de ello es el cese
de la supresión del desarrollo folicular con producción de estrógenos ováricos ,
adicional e irregular estimulación endometrial y, por último la HUA.
Otras
potenciales causas de disminución de niveles circulantes de los anticonceptivos
hormonales incluyen el uso de aniepilepticos y antibióticos (rifampicina y
griseofulvina). El tabaco acelera el metabolismo hepático de los estroides, lo cual
explica la alta incidencia de estas anomalías en fumadoras. Muchas mujeres
experimentan spotting-sangrado continuo durante los 6 primeros meses de uso del DIU
con levonorgestrel, cesando posteriormente. Los agentes farmacológicos sistémicos
que interfieren con el metabolismo de la dopamina, disminuyendo la acción de la
serotonina y por tanto elevando la liberación de PRL pueden producir HUA al alterar
los mecanismos de la ovulación: antidepresivos tricilcicos, fenotiazinas,
benzodiacepinas. Por último, el uso de anticoagulantes orales y heparina puede dar
lugar a hemorragia menstrual excesiva.
9 No clasificadas: Endometritis, malformación ateriovenosa uterina, hipertrofia
miometrial, etc, constituyen entidades insuficientemente estudiadas.
Otras causas, que descubriremos con la anamnesis son:
1. Sangrado procedente de genitales externos, vagina, vestíbulo, uretra, clitorix,
interlabial, Douglas o cérvix:
- Laceraciones vaginales (tampones, cuerpos extraños, esquí acuático, coito
- Desgarro himeneal
En estos casos, el diagnóstico es clínico con historia clínica y exploración
ginecológica. La única prueba a solicitar será un hemograma para ver compromiso
hemodinámico si la cantidad de sangrado lo requiere.
El tratamiento de las laceraciones leves no es necesario, cicatrizan solas. En las
graves, puede ser necesario exploración bajo anestesia para reparar el defecto y en las
más severas tamponamiento perineal y estabilizar a la paciente antes de la cirugía. Si
hay duda de lesión intraperitoneal, será necesario laparoscopia o laparotomía con
antibiótico profiláctico.
2. Accidentes: traumatismos cerrados sin fracturas que pueden dar lugar a rotura y
hemorragia de cuerpo lúteo (lesiones leves); traumatismos abierto con fracturas pélvicas
que pueden dar lugar a desgarros del aparato genitourinario y hematomas
retroperitoneales; penetración de cuerpos extraños por empalamiento (sobretodo en
niñas en edad de jugar al subir escaleras o practicar actividades peligrosas con bastones,
vallas, ramas, pilares de puentes que pueden provocar desgarros vaginales, laceraciones
uterinas, de trompa, ovario, avulsiones de útero o uretra). Complicaciones de este tipo
de sangrados serían: infertilidad, abscesos pélvicos, osteomilitis, estenosis vaginal,
dispareunia, fistulas.
Es importante en este tipo de casos la exploración pélvica.
3. Hematomas vulvares, lo más frecuente por traumatismos con objetos romos.
Cursan clínicamente con dolor vulvar súbito a parte del sangrado. Pueden asociar
obstrucción uretral y gran pérdida de sangre.
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En este caso, el tratamiento de primera línea será taponamiento y hielo local, dejando la
cirugía para los hematomas con aumento rápido de tamaño, drenajes tras lisis de
coágulos o los infectados. Será muy importante la analgesia y reevaluación periódica de
tamaño. Pueden precisar de sondaje vesical.
4. Desgarros de vulva o periné (niñas, horcajadas). En estos casos es frecuente la
retención urinaria (incluso voluntaria en niñas por desgarro de la mucosa vulvar o
vertibulo uretral que cursa con escozor y disuria), por lo que pueden precisar de sondaje
intermitente. Otros remedios serían: gel lidocaína, micción en recipiente de agua
caliente.
5. Desgarros cervicales de causa obstétrica, legrado o HSC. Pueden ser desde leves a
implicar gran pérdida de sangre. El tratamiento consistiría en suturar si implican gran
pérdida de sangre.
6. Ulceraciones-erosisones cervicales: la mayoría por roce en prolapsos uterinos
importantes. El tratamiento consiste en corrección quirúgica del prolapso y antibiótico
+/- estrógenos tópicos en espera de tratamiento quirúrgico.
7. Pólipo endocervical: puede asomar por OCE y sangrar al contacto, produce
frecuentemente metrorragia escasa. El tratamiento consiste en la extirpación por torsión.
Siempre es aconsejable su estudio anatomopatológico.
8. Gestación: sangrado de implantación, embarazo ectópico, IVE, restos abortivos,
placenta acreta.
9. Causas endocrinológicas: Hipo o hipertiroidismo, SOP, hiperprolactinemias,
alteraciones adrenales, fallo ovárico precoz
10. Infeccciones: cervicitis (Chlamydias), EIP
11. Otras causas: estrés, ejercicio intenso, trastornos de alimentación
Para llegar al diagnótico del problema se debe realizar una anamnesis detallada:
- lo primero ver la edad de la paciente, ya que dependiendo del grupo etario
será mas probable unas causas u otras
- preguntar por enfermedades sistémicas (coagulopatías, hepatopatías,
enfermedad renal, endocrinolopatologías), intervenciones quirúgicas,
anemia, historia de aborto o legrado, toma de fármacos (anticoagulantes,
antiagregantes plquetarios, hormonas y psicofármacos), antecedentes de
quimioterpaia.
La historia menstrual debe ser detallada para definir el tipo de alteración ya que no se
puede cuantificar objetivamente, respondiéndo los siguientes ítems:
- Comienzo del sangrado, duración, ocasional o repetitivo, repercusión
hemodinámica, repercusión personal en la calidad de vida, factores
desencadenantes, otros síntomas acompañantes (fiebre, dolor, dismenorrea,
dispareunia, alteraciones digestivas, alteraciones urinarias, diminución peso)
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-
Menarquia (sobretodo en las mujeres más jóvenes, por los ciclos
anovulatorios en menarquias avanzadas)
Duración de los ciclos (calendario menstrual)
Nº ciclos regulares anteriores (en las mujeres más jóvenes)
Nº tampones-compresas/24h (>6/24h durante 3 o más días equivale a 80 ml)
Hª de coágulos y manchado de ropa (asociado sobre todo a alteraciones de
coagulación)
Características de 1ª menstruación en jóvenes (pensando en enfermedad de
Von Willebrad.
Pictogramas
Habrá que determinar el estado ovulatorio. Los ciclos predecibles de entre
21-35 días, usualmente se asocian con normal ovulación. Las
menstruaciones irregulares en tiempo y volumen se asocian típicamente a
disfunción ovulatoria. En caso de duda podemos recurrir a la determinación
sanguínea de progesterona premenstrual o a la toma de biopsia endometrial
en ese mismo momento.
También se debe preguntar por actividad sexual y toma de ACHO y valorar el riesgo de
ETS y gestación: edad de la 1ª relación sexual, nº parejas, fecha de la última relación,
método utilizado, Hª de ITS en pareja, preguntar por abusos sexuales o traumas.
Otro ítem a tener en cuenta será los hábitos: dieta, ejercicio, drogas, estrés
En los Antecedentes Familiares deberemos hacer hincapié en preguntar la existencia
de familiares con alteraciones menstruales, historia de hemorragia postparto (vW),
familiares con trastorno de coagulación (extracción dentaria), enfermedades
autoinmunes, endocrinopatologias (tiroides), historia de cáncer.
Se deberá de realiza también una exploración física teniendo en cuenta los siguientes
aspectos:
- Estado hemodinámico, signos vitales y de anemia (TA, FC, Tª, Peso, Talla)
- Inspección general: palidez mucocutánea, petequias, equimosis, hematomas,
nivel de conciencia. Palidez conjuntiva, epixtasis. Adenopatias, tiromegalia.
Galactorrea
en
mamas.
AC:
soplo.
Abdomen
buscando
hepatoesplenomegalia y dolor. Piel con hirsutismo, acné, acantosis nigricans,
estrías. Alteraciones visuales en campimetría. IMC. Signos
hiperandrogenismo.
- Inspección genital: genitales externos buscando lesiones traumáticas,
cuerpos extraños, atrofia. Tacto vaginal. Especuloscopia para valorar origen
de sangrado genital/urinario/rectal
En cuanto a las pruebas complementarias, se habrá de valorar la necesidad de las
siguientes pruebas:
- Test de gestación
- Hemograma
- Coagulación: si se sospecha PTI o vW
- Función hepática y renal: si hay antecedentes personales de hepatopatía o
nefropatía, alcoholismo, ictericia, ascitis…
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Hormonas tiroideas
ETV necesaria para descartar la presencia de polipos endometriales, así
como de miomas submucosos. Aunque no tiene el 100% de sensibilidad
puesto que pequeños polipos, miomas submucosos y otras pequeñas lesiones
pueden pasar desapercibidas. En casos dudosos o cuando se precise
confirmación, podemos recurrir a la histerosonografía y/o histeroscopia.
Estudio endometrial: a partir de los 45 años, factores personales (IMC
elevado, anovulación crónica...), caracteres ecográficos del endometrio
(grosor >15 mm), consumo de Tamoxifeno (tiene efecto estrogénico en
endometrio), historia familiar de síndrome de cáncer colorrectal hereditario
no polipoideo y presencia de células endometriales en el extendido
citológico en mujeres mayores de 45 años.También es aconsejable su
realización en HUA inexplicable o sin adecuada respuesta a tratamiento.
En base a la aparente relación entre HUA e infección endometrial por
Chlamydia, sería lógico realizar algún estudio en este sentido y por ello se
preconiza su investigación en muestras cervicales, aunque no está del todo
clara su correlación con la infección endometrial.
Estudio miometrial: para descartar miomas uterinos, ETV y abdominal, esta
última indicada especialmente en miomas de gran tamaño. Ecográficamente
los miomas aparecen como nodulaciones claramente difererenciables del
miometrio y con vascularización periferica en el estudio Doppler-color. En
ocasiones se precisará la histeroscopia para la evaluación de los miomas
submucosos. La RNM constituye la prueba mas precisa para estudiar la
localización y número de los miomas con vistas a la realización del
tratamiento quirúrgico conservador. El estudio miometrial para descartar
adenomiosis se lleva a cabo con la ETV y la RNM. Puede sospecharse su
existencia por la aparición de imágenes sonoluscentes de pocos milímetros
en el espesor del miometrio, distorsion y hetrogeneidad de la
ecorrefringencia miometrial o hipertrofia de este. El diagnostico definitivo se
realiza mediante estudio histopatológico tras la histerectomía.
La secuencia de pasos más establecida sería:
1. TIG+HG+ETV
2. Si sangrado severo o alteración de coagulación: TP, TPPT. Si trastorno de
sangrado o agregación plaquetaria: estudio vW o factores de coagulación
3. Si sospecha de patología endocrina: TSH, PRL (si > 100 adenoma hipofisiario),
testosterona y t. Libre (SOP), SDHEA (tumor adrenal), FSH, LH
4. Si sospecha de infección: cultivos CV, PCR gonorrea y Clamydia
El tratamiento se puede dividir entre hormonal y no hormonal:
- No hormonal: se dejará para mujeres sin patología orgánica y ciclos
ovulatorios y consiste en AINES y antifibrinolíticos (ac tranexámico)
- Hormonal: consiste en ACHO continuo o cíclico, gestágenos vo
(noretisterona o progesterona natural micronizada), DIU Levonorgestrel,
gestágenos de depósito: acetato de medroxiprogesterona, implante de
etonorgestrel
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Dependiendo del nivel de Hb:
- Hb >12 g/dl: observación, calendario mesntrual, hierro, AINES, Ac
tranexámico, control en 3 meses
- Hb 10-12 g/dl: observación, Fe, AINES, gestágenos, ACHO 3-6 meses
- Hb 8-10 g/dl (estable): igual que el anterior si colaboración por parte de la
paciente, ACHO si sangrado abundante (1c/6h, 1c/8h, 1c/12h, 1c/24).
Control 6 meses
- Hb < 7 g/dl: ingreso, transfusión, ACHO EE/6h hasta fin de sangrado y
posteriormente pauta descendente. Si persiste Legrado o HSC.
El tratamiento específico sería el siguiente:
Adenomiosis: su tratamiento depende de la sintomatología de la paciente. Pueden
emplearse AINES pues disminuirian el dolor y al mismo tiempo el volumen del
sangrado, ambos por su efecto antiprostaglandínico. También medicamentos que
producen atrofia de los focos ectópicos de endometrio: anticonceptivos hormonales,
sitema intrauterino liberador de progesterona sintética (DIU Mirena) y análogos de
GnRH (utilizados a largo plazo producen osteoporosis). El tratamiento radical estaría
constituido por la histerectomía, que además nos proporciona el diagnóstico definitivo.
Miomatosis uterina: solo precisan tratamiento los casos sintomáticos o los que
interfieran con la gestación. No existe una clara indicación de tratamiento en los casos
de rápido crecimeinto o gran volúmen.
Para elegir el tipo de tratamiento,
individualizaremos cada caso, informaremos a la paciente y ella decidirá en función de
su deseo y nuestras posibilidades.
Progestagenos. Actúan como antiestrógenos en los receptores del mioma e inhiben la
secreción de gonadotropinas a nivel hipofisario. Análogos de GnRH. Inhiben la
secreción de esteroides gonadales al suprimir la hipófisis (incoveniente de su uso
limitado en el tiempo, aunque es muy útil para inducir amenorrea y recuperar estados de
anemia previo a la cirugía).
Acido Tranexámico. Antifibrinolítico que ha demostrado gran eficacia en el control del
volúmen de sangrado. Puede utilizarse como 1a línea de tratamiento en toda hemorragia
menstrual excesiva. No sirve para detener el sangrado genital anómalo.
Anticonceptivos hormonales. Uso controvertido.
El tratamiento quirúrgico comprende:
Miomectomía por vía laparotómica,
laparoscópica o histeroscopica, dependiendo de la localización y tamaño de los
miomas. Histerectomía. Para pacientes que no deseen conservar el útero.
Embolización de las arterias uterinas. Se
anestesia epidural. Como resultado de
importante mejoría de los sintomas,
contraindicada en pacientes que deseen
embarazo.
realiza mediante control radiológico y bajo
la isquemia del mioma se consigue una
aunque el mioma no desaparece. Esta
gestar por riesgo de rotura uterina en el
Ablación por ultrasonidos. Los ultrasonidos consiguen una necrosis coagulativa
localizada en el mioma. Su ventaja es que se realiza de forma ambulatoria.
Hiperplasia endometrial: los factores más importantes que determinan la elección del
tratamiento son la edad de la paciente, su deseo reproductivo y las características
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histológicas de la lesión.
HIperplasia sin atípias celulares (simple o
compleja): 1.Mujeres en edad fértil: con deseo gestaciomal: inductores de la ovulación.
Sin deseo gestacional: administración de progestagenos, aplicación de DIU de
progesterona, anticonceptivos hormonales, análogos de GnRH. Trás un periodo de
tratamiento de 6 meses, comprobaremos la regresión de la hiperplasia mediante biopsia
de endometrio. 2. Mujeres peri o postmenopáusicas: administración de progesterona y
control biopsico posterior. En ambas situaciones si persistiera la lesión, tras 6-12 meses
de tratamiento, se consideraría fracaso y estaría indicada la histerectomía. Hiperplasia
con atipias:
El tratamiento de elección es la histerectomía con estudio anatomopatológico
intraoperatoria para descartar adenocarcinoma. En casos selecionados con deseo
gestacional, puede admistrarse progestagenos a altas dosis con control frecuente
mediante biopsia endometrial, realizandose la histerectomía tras finalizar la gestación.
Polipos endometriales: la extirpación del pólipo endometrial es aconsejable en las
siguientes situaciones: Pólipos sintomáticos, pólipos asintomáticos con factores de
riesgo para hiperplasia/cáncer de endometrio, pólipos asintomáticos múltiples o únicos
>2 cm. Se lleva a cabo mediante histeroscopia ambulatoria o quirúrgica, según sea el
número y tamaño.
Los sangrados iatrogénicos:
- ACOH: producen spotting. La solución aumentar a 2-3c/dia durante 5 dias y
posteriormente iniciar ACO con dosis más altas de estrógenos.
- DIU Cu: normalmente causa sangrados menstruales abundantes que ceden
con la retirada o AINES y antifibrinolíticos.
Los sangrados disfuncionales (HUD): su tratamiento depende de la cantidad de
sangrado: ingreso si hipotensión, taquicardia, hemorragia aguda abundante, anemia
grave hb <9, coagulopatía en adolescentes, sepsis, mioma submjcoso o pólipo a través
de cérvix con sangrado abundante. También se dispone de estrógenos equinos
conjugados (20 mg/4-6h durante 24h) seguido de ACO durante 12-15 dias. Legrado
hemostático. Sonda de Foley intracavitaria (globo 30 ml) que porduce tamponamiento.
Anovulatorios monofase 1c/6h durante 2 dias, seguido 1c/8h durante 2 dias, seguido
1c/12h durante 2 dias y posteriormente 1c/24h durante 21 dias. Antifibrinolíticos: acido
tranexámico 50 mg/8h durante 3-4 primeros días de mesntruación. Anti PGD: acido
mefenámico 500 mg/8h los 3-4 primeros días de regla o Naproxeno o Ibuprofeno. En
menorragias ovulatorias los antifibrinolíticos + AINES tienen un éxito de un 65%.
Combinación estrógenos-progestágenos no anticonceptivos: sobretodo para
perimenopaúsicas (valerionato estradiol 2mg7d 21-28d + gestageno 1c/dia los 10-12
ñultimos días) .Gestágenos: medroxiprogesterona 5-10 mg/d vo, Noretisterona 10-20
mg/d/vo o progesterona micronizada 200 mg7d/vo del dia 5 a 25 del ciclo (son más
eficaces a largo plazo, sobretodo en premenopaúsicas y adolescentes).
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