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C A P I T U L O X I . 1 Situaciones especiales Soporte vital en el paciente con trauma. Manejo práctico en la atención prehospitalaria Dr. Pablo Binaghi Desde la década del 70 a esta parte, el manejo del pacien- total en relación al tiempo de evolución de la víctima. El te poli-traumatizado se ha convertido en una especialidad primer pico se observa prácticamente de manera instan- de enfoque multidisciplinario y de alta complejidad. tánea o dentro de los primeros minutos de producidas las En estos tiempos la muerte por trauma está ocupando el lesiones, y que por la gravedad de éstas, la muerte de las primer lugar como causa de muerte entre 1 y 40 años de víctimas se produce antes de que puedan recibir atención vida, y el tercer lugar en el resto de los grupos de edades. médica. Las causas más frecuentes son la exanguinación Es imperativo hacer notar la importancia del tema habida por lesiones vasculares mayores, lesiones medulares altas, cuenta que la mayor morbimortalidad se encuentra en la y traumas cerebrales extensos, entre otras. edad de mayor producción de una persona, lo que lleva a El segundo pico se produce aproximadamente en el inter- un alto costo económico tanto en su tratamiento como valo que va desde los primeros quince minutos hasta las por su impacto en la economía de la sociedad. dos horas, por lo cual al promedio de los primeros sesen- Es por ello que los esfuerzos deberían ir dirigidos no sola- ta minutos se denominó "la hora de oro" ("the golden mente hacia el ámbito de la salud, sino a combatir tam- hour"). Este grupo de víctimas tiene lesiones graves, que bién desde la prevención y la educación como parte de la potencialmente pueden salvar su vida si cuentan con una organización de dicha sociedad. atención adecuada en tiempo y forma en todas las instancias del rescate y tratamiento: la demora, la impericia o la A pesar de los grandes avances en la técnica y en los improvisación, lejos de ayudar, pueden acelerar la evolu- conocimientos científicos, las últimas estadísticas han mar- ción fatal. La atención de este grupo en cuanto a rescate, cado un aumento de pacientes con lesiones secundarias y atención en terreno, extricación y traslado es el objetivo deficiencias neurológicas graves producto de un mal del entrenamiento en el manejo inicial del paciente poli- manejo inicial y traslado del mismo. traumatizado grave. Por ello está en nuestro espíritu hacer hincapié en aquel- El tercer pico de mortalidad es mucho más alejado, con un las técnicas básicas de manejo prehospitalario para una promedio de siete a diez días. Este grupo fallece por com- rápida evaluación en terreno y traslado inmediato a un plicaciones secundarias, algunas de las cuales tienen que centro especializado. ver con la mala calidad del tratamiento efectuado durante la fase anterior. Evaluación y manejo del politraumatizado La "hora de oro"(Ver Figura 1) a su vez se divide en cuatro Actualmente es universalmente reconocido que el trauma períodos de quince minutos: quince minutos para llegar es en este momento la mayor causa de muerte en nuestro hasta el lugar a efectuar la extricación, la atención en te- país y en el mundo. rreno y el empaquetamiento; quince minutos para el tras- Comparando las estadísticas desde distintos puntos de lado del paciente adecuado al lugar adecuado; quince mi- vista: relación vehículos / habitantes / accidentes; relación nutos para la evaluación y estabilización inicial en la sala accidentes / mortalidad, etc., la Argentina aparece enca- de emergencias, shock room o sala de trauma y los quince bezando estos indicadores con cifras de morbilidad y mor- minutos restantes para su ingreso a quirófano y su tra- talidad que se incrementan de manera logarítmica año tamiento definitivo. tras año. La idea de celeridad no significa de manera alguna la Hace algunos años se elaboró lo que posteriormente fue de improvisación. En medicina de emergencia se debe popularizado como la curva trimodal de muerte en el trau- tener en claro que los distintos pasos a seguir y las con- ma mostrándose en tres picos el porcentaje de mortalidad ductas a tomar son el producto de un aprendizaje sisteSoporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-1 matizado donde no se entiende una formación teórica sin 3. Evaluación de la situación la práctica correcta y apropiada. La visión "túnel" o en 4. Control de riesgos "caño de escopeta" descripta por los norteamericanos se 5. Operaciones de seguridad refiere a la situación de emergencia donde es necesaria 6. Búsqueda de acceso una toma de decisiones correctas e inmediatas; como se 7. Atención de urgencia produce durante el acercamiento del rescatador al sitio de 8. Extricación la emergencia en el terreno, o al médico en una guardia 9. Traslado que se ve invadido por el ingreso de una camilla con un 10. Final. accidentado o en cualquier otra situación similar. Lo que sucede es que por un estímulo adrenérgico,momentánea- 1. Preparación mente se pierde la visión periférica, lo cual genera la sensación de mirar por dentro de un túnel; situación límite en El manual del A.C.L.S. hace referencia a que el darse cuen- la cual se producen los principales errores de percepción, ta que un desfibrilador no funciona en el momento de reacción e ideación, lo cual genera respuestas indebidas. efectuar una desfibrilación es un acto criminal. Sin duda Esta situación anti-guamente sólo se aprendía a dominar puede extrapolarse a cualquier situación en la cual uno con la experiencia teniendo como base el ensayo y el error. utilice elementos técnicos o mecánicos y se da cuenta que Esta es una de las razones más importantes para la apari- no están o no funcionan como corresponde durante la ción de los algoritmos de respuesta rápida o las mnemo- situación crítica, que es cuando se los necesita; lamenta- tecnias de tratamiento y posteriormente los protocolos blemente esto todavía es muy corriente en nuestro medio. que ya son conocidos por todos nosotros. Por lo tanto si Ud. es el responsable de una unidad médica, una ambulancia, etc. no delegue en una tercera persona la preparación del equipo necesario o potencialmente necesario para la emergencia. Lo ideal son las listas impresas de todo el material y el funcionamiento de los equipos en los que tenga únicamente que tildar o tachar de manera rápida. Asegúrese de tener, en lo posible, por duplicado todos los elementos vitales. 2. Respuesta Figura 1 - “La hora de oro”. Ya se trate de un sistema privado o público, la respuesta se origina con la recepción de la llamada de auxilio y ter- Operación rescate mina con la detención del móvil en la escena del accidente. Es el momento de la preparación mental para Se denomina bajo este nombre a la serie de pasos a seguir afrontar la emergencia. Recuerde que debe llegar a desti- en la preparación y asistencia de una situación de emer- no y lo debe hacer vivo; está demostrado que la presencia gencia, utilizando la palabra rescate ya que estos procedi- de una sirena en áreas urbanas aumenta la posibilidad de mientos son los mismos, salvo diferencias puntuales, para accidentes en un 30%. La velocidad debe ser siempre la la atención médica, la de bomberos y otros sistemas sani- de crucero, respetando las señales de tránsito; las balizas tarios y de seguridad. No hay ninguna situación que sea y la sirena no eximen de la obediencia de las leyes de trán- más importante que otra en esta cadena de diez esla- sito, deténgase ante una luz roja antes de seguir luego de bones. El mal funcionamiento de cualquiera de éstos estar seguro que nadie se interpondrá en su camino, dis- puede actuar en desmedro del resultado final: la vida de minuya la velocidad en las esquinas. En este período Ud. la víctima. puede recibir mayor información desde su central. La posibilidad del entrenamiento de los despachadores es uno de XI.1-2 1. Preparación los pilares para que el móvil apropiado sea el que salga en 2. Respuesta tiempo y forma en respuesta al llamado. La demora desde Soporte Vital en el Paciente con Trauma el momento del accidente hasta la primera llamada, no tura, más aún si están volcados; existen diversas técnicas debería ser en ningún caso superior a los tres minutos, y la para la estabilización de los vehículos que son conocidas de llegada al sitio del accidente, en el ámbito urbano, no por los bomberos; tenga cuidado, una maniobra puede mayor a los cinco minutos. efectuar movimientos inadecuados para las víctimas y generar peligro para los rescatadores. 3. Evaluación de la situación 5. Operaciones de seguridad Consiste en la primera evaluación al llegar al lugar del siniestro debemos realizarnos las siguientes preguntas: ¿son Las operaciones de seguridad comprenden la de los necesarios nuestros servicios? Es un error frecuente que rescatadores, la seguridad de las víctimas, la de las pro- ante una mínima colisión se llame a una unidad de emer- piedades, y la del área del accidente. gencia y Ud. puede encontrarse ante dos personas dis- Deben ser efectuadas, en todos los casos, por personal cutiendo por la culpa del accidente o tomándose los datos entrenado, y no deben improvisarse. Como personal del seguro, dando como resultado una salida en blanco. médico su única competencia es no arriesgar su seguridad Si la pregunta es respondida de manera afirmativa, la vi- y la de otros rescatadores, un rescate de una víctima sualización de la escena del accidente le indicará las res- puede transformarse en una situación de víctimas en masa puestas a las próximas preguntas ¿Hay lesionados? ¿Hay por la lesión de un rescatador, con el agravante de la personas o propiedades en peligro? ¿Tengo la capacidad inmovilización o pérdida de personal con entrenamiento para controlar la situación? Evaluando si es necesaria ayu- no reemplazable en esa situación crítica. da suplementaria como la de bomberos, policía, más móviles sanitarios, etc. De igual forma se deberá estimar la 6. Búsqueda de acceso cantidad y localización de las víctimas. Una vez determinada la seguridad del lugar debe proce4. Control de riesgos derse a abrirse camino hasta la víctima, habitualmente esta búsqueda es efectuada por los bomberos, quienes Ya descendió del móvil, asegúrese de que no existen ries- luego de exponer a la víctima dejan que el personal sani- gos para Ud. o para las personas que lo acompañan. tario efectúe su tarea. Ellos intentan llegar hasta la víctima: Nunca se dirija inmediatamente a tomar contacto con las primero por las puertas, segundo por el parabrisas trasero víctimas, observe la presencia de riesgos potenciales o las ventanillas posteriores, y tercero mediante elementos como: cables de alta tensión, derrame de combustibles u especiales de extricación pesada. otros líquidos, peligro de desmoronamiento de paredes, etc. Una buena técnica consiste en dar una vuelta com- 7. Atención de urgencia * pleta de unos tres metros de radio alrededor del siniestro, 8. Extricación * observando elementos de riesgo; asimismo es de utilidad 9. Traslado* que uno del equipo, bomberos o policía, efectúe un giro (* Se describirán mas adelante) con un radio mucho mayor en busca de víctimas que pudieran haber salido de los coches y perdido el cono- 10. Final cimiento. A veces la presencia de muchos curiosos genera una situación de descontrol, es difícil, pero no debe de- Ya retornó a su base, todos los elementos usados deben jarse guiar por la histeria colectiva, tampoco es la solución prepararse para su próxima utilización, reponiendo los un enfrentamiento. Si no existe fuerza pública que deli- descartables, y asegurando el correcto funcionamiento de mite el área del accidente, delegue esta tarea a las per- todos los equipos; la cadena se cerró y el sistema debe sonas más demandantes o molestas; si se encontrara la estar nuevamente en condiciones operativas. fuerza pública, haga retirar a los curiosos o amplíe la zona Debido a que ésta es una tarea sumamente estresante, ya restringida; recuerde que Ud. tiene una función sanitaria, sea por el tipo de trabajo o por la necesidad de tomar deci- no efectúe tareas que no le competen y para las cuales no siones inmediatas y correctas, se han realizado estudios tiene experiencia. Los vehículos siniestrados siempre de- donde se ha demostrado la necesidad de efectuar una ben ser estabilizados antes de intentar proceder a su aper- catarsis grupal inmediata; si bien esta catarsis en general Soporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-2 se produce en forma espontánea, en la distensión de los conciencia recuerde que si la víctima responde adecuada- que participaron de la emergencia al relatar, al resto del mente y se encuentra ubicada en tiempo y espacio segu- equipo, los procedimientos y las anécdotas, a veces ri- ramente tiene la vía aérea expedita, una ventilación ade- sueñas y otras angustiantes; lo indicado sería encaminar el cuada y una presión arterial media suficiente para irrigar el dialogo hacia, las cosas que salieron bien, las que salieron cerebro y elaborar respuestas adecuadas; de esta forma y mal, las dudas que se plantearon durante la resolución del con un solo gesto evaluamos A-B-C con solo una manio- caso y la búsqueda de explicaciones o soluciones alterna- bra. Si únicamente responde ante órdenes verbales reite- tivas entre todos los participantes; esto tiene dos objetivos, radas (Ej. mueva los dedos), le corresponde la letra V (a la una catarsis estructurada, más elaborada si se quiere, y voz) puede encontrarse con un problema ventilatorio y el continuar con la impronta del aprendizaje. estado circulatorio cerebral puede estar en el límite. Si lo único que logra es una respuesta motora ante un estímu- Atención Inicial del politraumatizado lo doloroso, le corresponde a la letra D (al dolor) y por lo tanto ya es una indicación de permeabilizar la vía aérea; el Comprende los tres puntos anteriores de: flujo circulatorio cerebral puede ser insuficiente, o existen 7- Atención de urgencia lesiones cerebrales. Si no logra ninguna respuesta corres- 8- Extricación ponde a la letra N (ninguna), cuidado; determine si la víc- 9- Traslado tima no se encuentra en paro cardiorrespiratorio. Por ello es posible la evaluación simultanea del ABC infiriendo cual En la etapa de atención de urgencia y extricación, deno- va a se el resultado de la evaluación de D o mini examen minada por algunos autores como los diez minutos de neurológico, el mismo consiste en A paciente lucido V solo platino, el tiempo es crucial, ya que se dispone de poco responde a la voz D solo responde al dolor Y N o para al- tiempo y no se debe emplear más de cinco minutos para gunos autores I que representa al paciente inconsciente. la evaluación primaria , la atención de las situaciones que En este momento no es útil el empleo de la escala de Glas- ponen en riesgo la vida y la extricación del paciente; otros gow, ya que el puntaje obtenido inicialmente puede verse cinco para la inmovilización sobre tabla larga y continuar influenciado por la hipoxia, hipovolemia y/o grado de con el tratamiento antes de iniciar el traslado. intoxicación con alcohol y drogas, necesitando un período de resucitación y estabilidad como para ser un parámetro Al contactar al paciente debe iniciar: confiable, sin embargo puede ser usado para un valor 1. Diagnóstico de inconsciencia e inmovilización cervical. comparativo. Estas cuatro letras lo ubicarán respecto al 2. El A-B-C-D. estado de conciencia de la víctima. Tanto la D como la V 3. Tratar simultáneamente todas las situaciones de riesgo corresponden a un paciente inconsciente. Simultánea- de vida inmediato: el permeabilizar vía aérea, el aumentar mente un rescatador debe ingresar por atrás para alinear la FiO2, la punción de un neumotórax hipertensivo, la y mantener alineada la columna, mientras se procede a compresión manual de sitios de sangrado externo. colocar el collar cervical; ante la imposibilidad de acceder y efectuar esta maniobra por atrás, debe efectuarse una Al la clásica evaluación desarrollada por los americanos A- inmovilización cervical anterior. Sea cual fuere la manio- B-C-D que corresponden a la permeabilización de la vía bra, recuerde que se debe sujetar la cabeza abriendo los aérea (A) Ventilación (B) Circulación (C) y evaluación bási- dedos y sujetando los relieves óseos. El collar cervical no ca neurológica (D), respectivamente, se le antepone el brinda una protección total, especialmente en los diagnóstico de inconciencia con inmovilización cervical. movimientos laterales y de rotación, por lo tanto nunca No debe confundirse esta actitud con la evaluación neu- suelte la inmovilización manual hasta lograr una sujeción rológica propiamente dicha representada por la letra D en completa con cabezales. la nemotecnia y que debe realizarse en cuarto lugar. La XI.1-4 intención al preguntarle a la víctima si se encuentra bien, El paso siguiente en la evaluación es auscultar (siempre es decir, al tener el primer contacto verbal, sea cual fuera que el nivel de ruido lo permita) la entrada de aire en el contenido, usted ya estará efectuando, por la respuesta ambos hemitórax, tanto en la región anterior como late- de la víctima, el diagnóstico de la permeabilidad de la vía ral. La ausencia de respiración es un elemento de absolu- aérea, la ventilación y el estado circulatorio y el estado de ta emergencia, es una indicación, si está entrenado para Soporte Vital en el Paciente con Trauma hacerlo, de efectuar una intubación digital y una extri- debe ser colocada en el resalto de la puerta. De acuerdo al cación rápida; si no tiene este entrenamiento o no es posi- estado de los miembros inferiores o la posibilidad de ma- ble realizarlo, efectúe la extricación rápida y una vez colo- niobra en el habitáculo se decidirá si salen primero la ca- cado sobre tabla larga prosiga con el ABC. La extricación beza o los pies. rápida significa no demorar más de tres minutos para la maniobra. Puede ocurrir que note la ausencia de entrada La extricación rápida es una serie de maniobras que per- de aire en un hemitórax en un paciente descompensado miten la extracción de la víctima sin recurrir a ningún ele- hemodinámicamente, probablemente está en presencia mento o únicamente collar cervical, sus indicaciones están de un neumotórax hipertensivo, emergencia que no admi- dadas por la gravedad de la víctima o por situaciones de te demora por lo cual debe proceder a su punción en se- riesgo para los rescatadores. Se deberían efectuar siempre gundo espacio intercostal y línea media clavicular. con tres rescatadores, de los cuales uno toma la cabeza e Una vez evaluada la vía aérea y la ventilación, continúe inmoviliza la columna cervical por atrás, otro sostiene con con el estado circulatorio, tome el pulso periférico, mida la una mano el pecho y con la otra la espalda, y el tercero se frecuencia cardíaca, efectúe la maniobra para determinar encarga de la pelvis y los miembros inferiores. Existen téc- el relleno en lecho ungueal o en el lóbulo de la oreja; la de- nicas para dos e incluso un rescatador, siendo más ries- saparición del pulso radial es un signo de una PAS menor gosas para la víctima cuantos menos rescatadores par- de 80 mm Hg, la desaparición del pulso carotideo de una ticipen. PAS inferior a 60 mm Hg (no existe flujo sanguíneo cerebral); un relleno capilar superior a los dos segundos (el Premisas de la extricación: tiempo que se tarda en repetir "relleno capilar") es signo de hipoperfusión, por lo tanto la víctima seguramente está - Deben efectuarse movimientos cortos y a intervalos. en shock, siendo en trauma más frecuente el de origen - El que regula los movimientos es el rescatador situado a hipovolémico, el paso siguiente es determinar si existe un la cabeza. sitio de sangrado externo y su tratamiento mediante la - La imposibilidad de seguir el movimiento por parte del compresión y luego la estabilización hemodinámica rescatador que está a cargo de la cabeza obliga a efec- durante el traslado. tuar cambio de las posiciones de los rescatadores. - Durante el cambio, el rescatador entrante debe colocar Tipos de extricación sus manos arriba de las manos del que deja esa posición, (para la cabeza y el tórax). Existen dos tipos de extricación: clásica y rápida. La clásica - Se desliza sobre la tabla larga colocada a tal efecto en el se efectúa sobre elementos apropiados para esta manio- resalto de la puerta. Una vez colocado sobre la tabla larga bra como las tablas cortas y los chalecos de extricación; la debe procederse a exponer a la víctima mediante el corte utilidad de cada uno está dada por la experiencia de los de la ropa con protección ambiental (hipotermia) y al rescatadores con el elemento más que por la calidad de empaquetamiento de la víctima, teniendo en cuenta: los mismos. En todos los casos debe posibilitar la inmovi- - Debido a las curvaturas fisiológicas de la columna, la lización mediante correas de los hombros, el tórax, la cin- cabeza está más o menos tres cm. Por delante de la co- tura y dos correas de sujeción cruzadas entre las ingles. La lumna dorsal, por lo cual debe ser tenido en cuenta al co- sujeción debe impedir el movimiento de flexo-extensión locar a la víctima sobre la tabla para poner un resalto de de la columna así como el de rotación, la cabeza puede ese espesor por debajo de la cabeza y lograr una alinea- inmovilizarse con elementos de sujeción lateral (cabezales) ción fisiológica. En los niños el tamaño de la cabeza es ma- manteniendo en posición mediante una correa frontal y yor, y al contrario de los adultos excede en uno a dos cen- una a nivel del mentón, esta última está sujeta a contro- tímetros a la columna dorsal, por lo tanto el resalto debe versia por presentar dificultad para una óptima permeabi- colocarse en la espalda. lización de la vía aérea. Un trozo largo de tela adhesiva o - La cabeza es lo último que se fija. de cinta de embalaje puede servir para ayudar en estos - Deben colocarse dos elementos laterales como sábanas propósitos. Una vez lograda la inmovilización se efectúa la enrolladas a ambos lados de los muslos para impedir el extracción de la víctima deslizándola sobre la tabla larga, movimiento de rotación y agravar la lesión en caso de frac- en caso de tratarse de un accidente automovilístico, esta tura de cadera; también deben fijarse ambos pies para Soporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-5 impedir este movimiento. jo, derecha ni izquierda. - Debe existir una sujeción en banda a nivel de las caderas. Fije la cabeza al inmovilizador asegurándose de mantener - Debe impedirse tanto los movimientos laterales como los una posición neutra y alineada. de rotación, un movimiento que pasa desapercibido y que Una vez sobre la tabla larga, inmovilice las piernas de debe evitarse es el de deslizamiento a lo largo del eje lon- modo que no se puedan mover ni hacia adelante ni hacia gitudinal, esto se logra mediante correas en diagonal por los lados. arriba de los hombros o sujetando desde las axilas hacia Fije los brazos a la tabla. los hombros. Reevalúe usando el método del ABC y la habilidad moto- En este instante comienza la evaluación secundaria, y el ra, la respuesta sensorial y la circulación en las 4 extremi- tratamiento de situaciones que hayan pasado desaperci- dades. bidas pero de riesgo para la vida de la víctima, la cual debe concluirse dentro del móvil y rumbo al hospital; las vías Inmovilización manual alineada de la cabeza E.V. deben efectuarse en esta situación. De ninguna manera la colocación de las vías venosas debe retardar el Si a partir del mecanismo de lesión determinamos que traslado de las víctimas. debemos sospechar y manejar una columna inestable, el La gran diferencia entre las víctimas graves y las que no lo primer paso es la inmovilización manual alineada. Se afir- son es que para las segundas, la evaluación secundaria y ma la cabeza y se mueve cuidadosamente hasta una posi- la estabilización se efectúa en terreno antes del traslado. ción neutral alineada con el eje del cuerpo (a menos que exista una contraindicación). Se mantiene una posición Manejo de columna neutral alineada sin tracción excesiva. Se debe tirar sólo lo suficiente como para descargar el peso de la cabeza fuera Existe una gran variedad de dispositivos para inmovilizar a del axis y del resto de la columna cervical en un paciente un paciente. El uso de cualquier método o equipo debe sentado o acostado. La cabeza debe permanecer con in- seguir una secuencia lógica. movilización manual alineada en posición neutra hasta El uso de un método general orienta al rescatador en un que se complete la inmovilización mecánica del tronco y enfoque con relación al paciente y a sus necesidades, evi- de la cabeza del paciente. De esta manera la cabeza y el tando así recordar incontables métodos distintos. cuello del paciente son inmovilizados desde un principio y se mantiene así hasta después del examen en el hospital. Método General El movilizar la cabeza hacia una posición neutral alineada representa menos riesgo que si el paciente es acarreado y XI.1-6 Una vez que ya se ha evaluado la seguridad en la escena , transportado con la cabeza dejada en posición angulada. la situación, se ha determinado el mecanismo de lesión y Además, tanto la inmovilización como el transporte del ante la sospecha que exista una columna inestable, deben paciente son mucho más simples con el paciente en posi- seguirse los siguientes pasos: ción neutral. Mueva la cabeza hasta lograr una posición alineada, neu- En algunos pocos casos, estará contraindicado movilizar la tral adecuada a menos que exista alguna contraindicación. cabeza hacia una posición neutral alineada. Mantenga ininterrumpidamente el soporte manual e in- El intento de alinear cabeza y cuello se detiene si se pre- movilización alineada. senta cualquiera de los siguientes signos: Evalúe usando el ABC y proporcione cualquier interven- - espasmo de los músculos del cuello ción inmediata que requiera. - aumento del dolor Evalúe la habilidad motora, respuesta sensorial, y circu- - aparición o aumento de un déficit neurológico tal como, lación en las 4 extremidades. entumecimiento, hormigueo o perdida de la habilidad Examine el cuello, mídalo, y aplique apropiadamente un motora. collar cervical efectivo de tamaño adecuado. - no debe siquiera intentarse la alineación cuando las Coloque el inmovilizador sobre el paciente (tabla corta o lesiones del paciente son tan severas que la cabeza se pre- chaleco de inmovilización) o el paciente sobre el inmovi- senta con tan mala alineación que no parece extenderse lizador (tabla larga) y fije el tronco del paciente al dispo- desde la línea media de los hombros. sitivo de manera que no pueda moverse hacia arriba, aba- En estos casos la cabeza tendrá que ser inmovilizada en la Soporte Vital en el Paciente con Trauma posición en que fue encontrada inicialmente. Afortunada- pelo. mente esos casos son extremadamente raros. Las piezas laterales, ya sean bloques de espuma prefor- Están contraindicadas tanto la hiperextensión como la mada o improvisadas con frazadas enrolladas, se colocan flexión de la cabeza, ya que pueden condicionar mayor sobre los laterales de la cabeza. daño medular. Una cinta es tensada lo suficiente como para que las Es importante recordar la relación que existe entre la piezas laterales estén firmes y descanse solidamente sobre cabeza y la espalda del paciente y la necesidad de utilizar la frente. resaltos para su alineación. Esta relaciónse cumple en la El dispositivo que sujete la cabeza- independientemente mayoría de las personas en decúbito supino ya sea sobre del tipo que se use-requiere una correa inferior que ayude el suelo o sobre una tabla espinal. En la mayor parte de los a mantener las piezas laterales firmemente presionadas adultos al adoptar éstos la posición de decúbito supino, la contra los lados de la misma. cabeza se ubica en hiperextensión. Debe tenerse cuidado para asegurar que esta correa no ejerza demasiada presión en el frente del collar, lo que Los niños pequeños (hasta tamaño corporal de 7 años) podría producir un problema de vía aérea o de retorno tienen la cabeza comparativamente mucho más grande venoso a nivel del cuello. con relación al resto del cuerpo y los músculos de la espalda menos desarrollados. Cuando un niño se encuentra Collares Cervicales con la cabeza en posición neutral alineada, la parte posterior de su cabeza sobresale 1,5 a 5 cm. Mas atrás que el Los collares cervicales no inmovilizan. Aunque ellos ayu- plano posterior de la espalda. Por lo tanto, si un niño dan a reducir el rango de movimiento de la cabeza, ellos pequeño es colocado directamente sobre una superficie no limitan la movilización lo suficiente como para propor- rígida, su cabeza quedará en flexión. cionar inmovilización. Debe permitir al paciente abrir su La colocación de niños en tablas largas tradicionales condi- boca y no debe obstruir ni perjudicar la respiración de ciona flexión de la cabeza no deseable. Las tablas largas ninguna manera. deben ser modificadas, ya sea creando una depresión a El mejor collar permitirá aun un 25% a un 30% de mo- nivel de la cabeza, o insertando relleno bajo el tronco para vimiento de flexión y extensión y un rango 50% o menos mantener la cabeza en posición neutral en otros movimientos. Los collares cervicales son una bue- El relleno bajo el tronco debe ser de grosor apropiado de na ayuda para la inmovilización, pero siempre deben ser modo que la cabeza descanse sobre el tablero en posición usados junto con inmovilización manual o mecánica pro- neutral; demasiado grueso provoca hiperextensión, muy porcionada por equipo adecuado de inmovilización es- poco provoca flexión. La almohadilla o relleno bajo el tron- pinal. co debe ser firme y de forma pareja, que se extienda a todo el ancho y largo del tronco, desde las nalgas hasta la El propósito primario y único de un collar cervical es pro- parte superior de los hombros. Al usar relleno de forma teger la columna cervical de la compresión. Los métodos irregular o insuficiente, o ubicarlo solo bajo una parte del prehospitalarios de inmovilización (uso de chaleco, tabla tronco, podría condicionar movimiento y mala alineación corta o tabla larga) aún permiten algún ligero movimien- de la columna. to, ya que estos implementos sólo fijan externamente al paciente, y la piel y el tejido muscular se desplaza ligera- Una vez que se ha inmovilizado el dispositivo rígido al mente sobre el marco esquelético aún cuando el paciente tronco y se ha puesto relleno adecuado detrás de la esté extremadamente bien inmovilizado. La mayoría de las cabeza, la cabeza debería ser fijada al dispositivo (solo situaciones de rescate involucran movimiento al trasladar después que se ha fijado el tronco). Debido a su forma y colocar al paciente en la ambulancia. Este tipo de movi- redondeada, la cabeza no podría ser estabilizada sobre miento también ocurre cuando la ambulancia acelera o una superficie plana solamente con correas o tela. Esta disminuye velocidad en condiciones normales de conduc- fijación permite rotación y movimientos laterales. Además ción. una simple fijación por encima de la frente no es confi- Un collar efectivo se apoya en el tórax, sobre la parte pos- able y podría fácilmente movilizarse, dado el ángulo de la terior de la columna torácica, sobre la clavícula, los mús- frente y la naturaleza deslizante de la piel húmeda y el culos trapecios, donde el movimiento de tejidos es míni- Soporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-7 mo. Esto aún permite movimiento de C6, C7 y T1 pero previene la compresión de estas vértebras. La cabeza es inmovilizada por debajo del ángulo mandibular y en el occipucio del cráneo. El collar rígido permite que la carga inevitable de la cabeza sobre el tronco sea transferida desde la columna cervical al collar, eliminando o minimizando la carga que se produciría de otro modo. Secundariamente, aunque el collar cervical no inmovilice, si ayuda limitando el movimiento de la cabeza. También, la porción rígida anterior proporciona un paso seguro para la correa inferior que fija la cabeza. El collar debe ser del tamaño correcto para el paciente. Un collar que es muy corto para un paciente no será efectivo Figura 3 - Collares cervicales. Equipos para inmovilizar el tronco y permitirá una flexión significativa. Un collar muy grande causa hiperextensión y permite movimiento completo si el Sin importar el equipo usado, éste debe ser fijado al tron- mentón queda dentro de él. El collar debe ser aplicado co de manera que no se pueda desplazar hacia arriba, apropiadamente. Un collar muy suelto no será efectivo abajo, derecha ni izquierda. El dispositivo rígido es atado para limitar el movimiento y podría accidentalmente cubrir con correas al tronco y el torso al dispositivo. El dispositi- el mentón, boca y nariz, obstruyendo la vía aérea del vo es fijado al tronco de manera tal, que el cuello y la paciente. Un collar que esté muy apretado podría com- cabeza quedarán apoyados e inmovilizados al ser fijadas. prometer las venas del cuello. El tronco y la pelvis son inmovilizados de manera que las secciones torácica lumbar y sacra de la columna tengan el El collar deberá ser aplicado una vez que la cabeza ha sido soporte adecuado y no puedan moverse. El dispositivo llevada a una posición neutral alineada. Si el paciente no debe siempre ser fijado al tronco antes de fijarlo a la se encuentra en una posición neutra y alineada el uso de cabeza. De esta manera se evita el riesgo de angular la cualquier collar de los disponibles en la actualidad para columna cervical por cualquier movimiento del dispositivo uso prehospitalario es difícil y estaría contraindicado (no mientras se fijan las correas del tronco. debe considerarse). Un collar que no permita abrir la boca sin movimiento de la columna producirá aspiración de Existen distintos métodos específicos para inmovilizar el contenido gástrico hacia los pulmones si el paciente vo- dispositivo al tronco. Debe obtenerse protección contra el mita. Existen métodos alternativos para inmovilizar un pa- desplazamiento en cualquier sentido (arriba, abajo, dere- ciente cuando no se podría usar el collar, incluyendo el uso cha o izquierda) tanto para la parte superior del tronco de toallas, frazadas, cinta adhesiva, etc. (hombros y tórax), como para la parte inferior (pelvis) de modo de evitar la compresión y el movimiento lateral de las vértebras del tronco. El movimiento cefálico de la parte alta del torso se evita con una correa por lado, fija a la tabla, que pasa por encima del hombro y fija a la tabla en un punto inferior. El movimiento caudal del tronco se evita con correas en la pelvis. En otro método, dos correas puestas en x, pasando cada una por encima del hombro y bajo la axila del lado opuesto. Estas correas evitan movimientos del torso en todas las direcciones. Cualquier correa que rodee el tronco entre la parte mas alta del tórax y las crestas ilíacas debería estar ajustada, pero no tan apretada que pueda Figura 2 - Collar cervical. XI.1-8 Soporte Vital en el Paciente con Trauma interferir con la excursión respiratoria o causar un aumen- Los brazos no deben ser incluidos ni en la correa de la cresta ilíaca ni en las asas inguinales. Si están suficientemente ajustadas para inmovilizar el tronco inferior adecuadamente, pueden comprometer la circulación de las manos. Si están sueltas, no proporcionarán inmovilización adecuada ni al torso ni a los brazos. El uso de una correa adicional exclusivamente para afirmar los brazos, también hace posible soltar la correa para medir la presión arterial o iniciar una vía venosa, una vez dentro de la ambulancia, sin comprometer la inmovilización de modo alguno. Si la correa del brazo también fija el tórax, al aflojarla para liberar un brazo se afloja el tronco también. Errores más comunes Figura 4 - Equipo para inmovilizar el tronco. to en la presión intraabdominal. Inmovilización de extremidades La rotación externa de las extremidades inferiores podría producir movimiento de la pelvis y de la parte inferior de la columna. Deben atarse los pies entre sí, para evitar esta posibilidad. Inmovilice las piernas con dos o más correas: una proximal a las rodillas cerca de la parte media del muslo y otra distal a las rodillas. Como los tobillos son considerablemente más angostos que la tabla, la correa inferior colocada en las piernas evitará el movimiento de las piernas hacia delante, pero no evitará el movimiento lateral de las mismas, de un extremo a otro de la tabla. Si la tabla es angulada o rotada, las piernas caerán hacia el borde que esté más abajo. Este movimiento podría angular la pelvis. La angulación de la pelvis podría producir movimiento de la columna. Una manera efectiva de afirmar las piernas en su lugar es rodearlas muchas veces con la correa antes de fijarlas a la tabla. Las piernas también pueden mantenerse en el centro de la tabla colocando rollos de frazada entre cada pierna y el borde de la tabla antes de fijar las correas. Por seguridad, los brazos deberían ser asegurados a la tabla o al tronco antes de mover al paciente. Una manera de hacerlo es colocar los brazos del paciente a los lados de la tabla con las palmas de las manos contra el cuerpo, asegurados con una correa sobre los antebrazos y el tronco. Esta correa debe estar ajustada pero no tan apretada que comprometa la circulación de las manos. Los tres errores de inmovilización más comunes son: - Inmovilización inadecuada: El dispositivo podría moverse significativamente hacia arriba y abajo en relación el tronco o la cabeza aún podría moverse excesivamente. - Inmovilización con la cabeza en hiperextensión: La causa más común es falta de relleno adecuado bajo la cabeza. - Reajustar las correas del tronco después de fijar las de la cabeza: Causa movimiento del dispositivo en el tronco, lo que resulta en movimiento de la cabeza y columna cervical. Pacientes estables El método rápido para inmovilizar pacientes inestables recién descrito proporciona adecuada protección espinal. Sin embargo, si el paciente se encuentra estable, la inmovilización mecánica del tronco, cuello y cabeza antes de bajar la tabla, proporciona inmovilización más apropiada y es más segura, dejando menos posibilidad de movimiento. Si el tiempo no apremia, éste es el método de elección y debería ser usado. Los factores determinantes deberían ser la estabilidad del paciente y de la escena, y no la preferencia individual. El método de extricación rápida sólo debe usarse en las siguientes situaciones: - Cuando la escena es insegura y existe peligro para el rescatador o para el paciente, siendo necesario el traslado rápido a un lugar seguro. - Cuando la condición del paciente es tan inestable que requiere inmediata intervención que sólo pueda ser realizada en posición supina y/o fuera del vehículo, o cuando su condición requiera transporte al hospital sin demora. Soporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-9 RESUMEN Efectúe: - Diagnóstico de inconsciencia (AVDN) y protección cervical. - Evalúe el A-B-C, trate las situaciones de riesgo para la vida, intubación, drenaje de neumotórax hipertensivo, compresión de los sitios de sangrado. - Evite la hipoxia, oxigene con máscara de no reinhalación y alta FiO2. - Efectúe la extricación clásica o rápida. - Coloque sobre tabla larga, desnude a la víctima con protección ambiental, continúe con el examen, proceda a la inmovilización y el empaquetamiento. - Inicie el traslado sin demora, éste es el momento de coloFigura 5 - Equipo para inmovilizar el tronco. car las vías venosas. - Cuando el paciente bloquea el acceso del rescatador a MANEJO DE VIA AEREA Y VENTILACION pacientes mas seriamente lesionados dentro del vehículo. Factores de ayuda Mantener una vía aérea permeable y una buena oxigenación es fundamental en un paciente que está sufriendo Su relato o la H.C. que efectúe de lo sucedido puede ser una situación crítica. de gran ayuda para el tratamiento de posibles lesiones. Hay diferentes elementos que se pueden usar para apoyar Observe el tipo del accidente, si éste se debió a choque, la ventilación del paciente, dependiendo de su estado de vuelco, el lugar del impacto, la deformidad del vehículo (la conciencia y de que pueda respirar espontáneamente o misma energía del impacto en el vehículo fue absorbida no. por los cuerpos que se encontraban en el interior con la diferencia que éstos son elásticos, sin embargo el daño Paciente consciente que respira espontáneamente: potencial puede ser importante), el lugar donde se encon- - Cánula nasal. Con un flujo de 1- 6 litros se alcanza una traba la víctima; en un choque frontal en el conductor sin FiO2 no mayor al 30 - 35%. cinturón de seguridad buscar lesiones en tórax, abdomen, - Máscara simple (sin bolsa reservorio) y flujo de 8 - 10 región frontal o facial, en ambas caderas y en las rodillas. litros una FiO2 entre 40 a 60%. En el acompañante buscar lesiones cefálicas en caderas y - Máscara con bolsa reservorio. Flujo de 8-10 una FiO2 miembros inferiores, anotar el número de víctimas y la pre- entre 60-70%. sencia de víctimas fatales. - Máscara con bolsa reservorio y válvula que impide la reinhalación. Flujo de 8-10 una FiO2 superior a 85%. Víctimas en masa Paciente con deterioro de la conciencia y/o trastor- XI.1-10 Se denomina de esta manera a la situación donde la canti- nos ventilatorios: dad de víctimas supera a la de los rescatadores. Por lo tan- - Máscara - válvula - bolsa. Sin entrada adicional de oxí- to debe tratarse y evacuarse prioritariamente la víctima geno, debe adaptarse la máscara en forma segura y ade- que tenga mayores posibilidades de sobrevida, que no sig- cuada sobre la cara del paciente, manteniendo la vía aérea nifica necesariamente la más grave. Existen muchas esca- permeable, evitando fuga de aire y apoyándolo con la las o escores para la clasificación de las víctimas (triage), las bolsa. más conocidas son el CRAMPS, el escor de trauma, el Score - Máscara - válvula - bolsa (M-V-B) con entrada adicional abreviado de trauma, el Score de severidad de injurias de oxígeno. y con flujos de 8 a 10 litros una FiO2 no mayor (ISS), etc. Sin embargo ante la ausencia de cualquiera de del 50%; con flujo entre 10 y 15 lts. una FiO2 entre 90 y éstas, la clasificación debe efectuarse con un criterio neta- 100%. Este sistema con o sin entrada adicional de O2 se mente clínico de gravedad, teniendo en cuenta el A-B-C. usa en pacientes estuporosos, con mala mecánica ventila- Soporte Vital en el Paciente con Trauma toria, o apneicos; previo a la intubación orotraqueal. Siem- cia puede ser útil tomar la medida del meñique como guía pre que sea posible se debe usar el sistema con entrada para la elección del tubo. adicional de oxígeno, ya que administra la FiO2 necesaria para oxigenar adecuadamente al paciente, antes de iniciar Técnica de intubación orotraqueal la intubación. Se toma el mango del laringoscopio con la mano izquierEl sistema MVB puede ser usado con un solo operador da, entrando con la hoja por la comisura labial derecha y entrenado en la técnica: con una mano presiona la más- desplazando la lengua hacia la izquierda; se progresa cara sobre la cara efectuando un buen sellado mientras hasta observar la epiglotis, luego se introduce la punta de simultáneamente abre la vía aérea levantando el mentón la hoja hasta el surco glosoepiglótico realizando una trac- y con la otra mano presiona la bolsa a una frecuencia de ción leve hacia el cenit elevando la misma, en este mo- 12 a 15 por minuto. Muchas veces esta maniobra es muy mento se observan las cuerdas vocales. Con la mano difícil para un solo operador, sobre todo si tienen manos derecha se coloca el tubo bajo visión. Una vez colocado se peque- ñas, por lo que es preferible que sea efectuado por insufla el manguito, debe observarse la salida del tubo tes- dos operadores. Uno presiona la máscara con las dos tigo del manguito a la altura de la arcada dentaria para no manos sobre la cara del paciente y abre la vía aérea con introducir demasiado e intubar inadvertidamente el bron- subluxación de la mandíbula y el otro presiona la bolsa a quio derecho; luego se efectúa un bolseo, auscultando igual frecuencia respiratoria. Pacientes inconscientes y/o primeramente el epigastrio para determinar si no está en paro respiratorio. intubado el esófago. De no escuchar ruidos hidroaéreos en estómago, se procede a la auscultación de ambos cam- Cánula de Mayo pos pulmonares en la región lateral para determinar que el tubo esté correctamente colocado; luego debe efectuarse El uso del tubo orofaríngeo (cánula de Mayo, o del tubo un Rx de tórax para observar la localización del extremo nasofaríngeo) brinda una ayuda para mantener abierta la del tubo, el cual debe estar 1 cm por encima de la carina. vía aérea y debe recordarse que la colocación de la cánula de Mayo debe hacerse con la ayuda de un baja lenguas o Complicaciones de la intubación orotraqueal bien colocándolo con la concavidad hacia el paladar para - Intubación esofágica. luego girar 180 grados y lograr la óptima colocación com- - Lesión de la dentadura y faringe. primiendo la lengua. - Lesión de cuerdas vocales. Es de elección la intubación orotraqueal. Sin embargo - Perforación de la carina y bronquios fuentes. debe recordarse que ante la inexperiencia de la intubación - Intubación de bronquio fuente derecho. orotraqueal puede intentarse la intubación nasotraqueal a ciegas, para lo cual se utiliza un tubo de 0.5 a 1 mm infe- Recuerde que al ventilar con la bolsa al paciente ya sea a rior que el que se usaría por boca y se introduce guiándose través del tubo o con la máscara, si las compresiones son por la espiración hasta lograr el ingreso en la laringe. Pre- demasiado fuertes puede producirse barotrauma. vio a la intubación debe oxigenarse con la MVB durante Existen otros elementos de manejo de la vía aérea como el 20-30 segundos, si se cuenta con un saturómetro de pulso obturador esofágico, el Combitub, la máscara laríngea, debe mantenerse una saturación entre 96 - 98% durante que si bien pueden ser útiles en manos poco expertas para 20 a 30 segundos para luego efectuar la intubación. Debe la intubación no proveen la protección de la vía aérea de ser realizado por personal con experiencia; si bien es una la intubación. maniobra que no presenta dificultad en manos entrenadas, puede ser peligrosa y/o producir lesiones en perso- Cricotiroidotomía nas sin experiencia. En adultos se usa generalmente el laringoscopio de rama Es una maniobra de rescate, está indicada cuando las le- curva; se usan tubos endotraqueales, de preferencia de siones que presenta la victima no permiten la intubación baja presión; debe introducirse el mayor tubo que tolere por vía orotraqueal o nasotraqueal (trauma facial grave, ser alojado en la tráquea, generalmente está dado entre cuerpo extraño, sospecha de fractura de base de cráneo, 8 y 8.5 mm de diámetro interno. En situación de emergen- etc.) Soporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-11 Técnica inhibe la capacidad de función del corazón. - Paciente en posición supina se palpa la membrana cricotiroidea (por debajo del cartílago tiroides y por arriba Trauma torácico. Clasificación del cricoides). - Antisepsia de la zona. 1- Abierto - Punzar la línea media de la membrana cricotiroidea. Penetrante No penetrante - Catéteres 14 o 16F sobre aguja y jeringa. 2- Cerrado - Dirigir la aguja a 45º hacia abajo, insertando a través de la línea media en la mitad inferior de la membrana aspi- 3- Mixto rando a medida que la aguja avanza. - La aspiración de aire indica el ingreso a la tráquea. Mecanismos de lesión - Retirar la aguja dejando el catéter. - Adaptar el pabellón del catéter a una jeringa y a un tubo - Aceleración y desaceleración: (más frecuente) en el cual, en "Y". la inercia de los órganos experimenta retraso en relación - Conectar el oxígeno y fijar el catéter. con la aceleración del esqueleto. - Tiempo total 20 a 90 segundos. - Compresión corporal: en el cual la fuerza excede la resistencia final del esqueleto (por aplastamiento o por Trauma de tórax caída). - Trauma a gran velocidad: la fuerza de éste excede la Introducción resistencia de las vísceras, el propio cuerpo se queda estacionario mientras los objetos lesionantes transfieren su Se considera al traumatismo de tórax como la segunda energía sobre el tórax (armas de fuego). causa de muerte en trauma. - Trauma a baja velocidad: (herida por elementos pun- El 85% de los pacientes con este tipo de injurias pueden zantes o cortantes). manejarse sin cirugía. Con excepción del cráneo, ninguna otra área corporal contiene tantos órganos "necesaria- Evaluación mente vitales" como el tórax. XI.1-12 Desafortunadamente las injurias torácicas son comunes Los síntomas de trauma torácico son falta de aire y dolor, presentando diversas alteraciones según sea la afectación este último relacionado con los movimientos respiratorios. de la pared y/o su contenido, las mismas se podrían agru- Es frecuente observar que los pacientes con trauma de par de la siguiente manera: tórax y dolor intenso "ferulizan" el mismo limitando el - Ventilación inadecuada: a nivel alveolar debido a una movimiento respiratorio. falta de expansión torácica adecuada, o a pérdida de la Los signos siguen una secuencia: continuidad de la pared (tórax inestable o herida torácica 1. Observación: mirar cuello y pared torácica buscando abierta). cianosis, laceraciones, distensión venosa, enfisema sub- - Bajo nivel de O2 alveolar: relacionado estrechamente a la cutáneo, heridas abiertas, asimetrías y movimientos toráci- contusión pulmonar. Posteriormente a la contusión co- cos paradójicos. mienza una sucesión de eventos fisiopatológicos que lle- 2. Palpación: será sobre cuello y tórax buscando dolor, van a una menor distensibilidad pulmonar y por ende crepitación ósea, enfisema subcutáneo y segmentos ines- hipoxia. tables de pared torácica. - Compromiso circulatorio: puede ocurrir en el tórax a 3. Auscultación: de pulmones para comprobar presencia o través de 3 mecanismos: ausencia de ruidos respiratorios. La ausencia o disminu- 1. Hemorragia intratorácica moderada (fracturas costales) ción de los mismos nos debe hacer sospechar la presencia o severa (trauma cardíaco penetrante). de aire o sangre. 2. Pérdida de la función cardíaca por taponamiento o La evaluación rápida, el inicio de las maniobras de secundaria a arritmia severa secundaria al trauma. resucitación y el inmediato transporte hacia un cen- 3. Presión intratorácica incrementada por neumotórax a tro de alta complejidad, son la clave de la sobrevida tensión, el cual obstruye el retorno venoso y directamente en pacientes con lesiones torácicas. Soporte Vital en el Paciente con Trauma Manejo Manejo y tratamiento Existen cuatro puntos básicos para el manejo del paciente El manejo de estos pacientes, como todos aquellos con con trauma de tórax: trauma de tórax, se les debe asegurar una adecuada ven- - Restaurar ventilación adecuada. tilación con FlO2 por lo menos del 85%. - Utilizar altas concentraciones de O2. La vía de acceso dependerá del estado ventilatorio del - Tratar de inmediato el neumotórax hipertensivo. paciente pudiendo manejarse con dispositivo máscara / - Iniciar transporte lo más rápidamente posible. válvula / bolsa o intubación endotraqueal. Tórax inestable Recordar siempre que estos pacientes no toleran la sobrecarga de líquidos, ya que experimentan un mayor Cuando tres o más costillas se fracturan en diferentes detrimento del transporte de O2 en el ámbito alveolar. sitios, los segmentos involucrados pierden su soporte óseo, y después de que el espasmo muscular cede, se Neumotórax simple moverán paradójicamente con el resto de la pared, cuadro que se conoce genéricamente como tórax inestable. Se define como la presencia de aire en el espacio pleural. La solución de continuidad puede estar dada desde el Signos y síntomas exterior a través de una abertura en la pared torácica o del interior a través de un defecto en el pulmón mismo, o de - Dolor provocado por el movimiento respiratorio. ambas partes. - Movimientos asincrónicos de la pared torácica. Signos y síntomas Consecuencias: - Disminución en la capacidad vital que es proporcional a - Dolor torácico agudo. las dimensiones del segmento inestable. - Deterioro de la mecánica ventilatoria. - Incremento en el trabajo respiratorio. - Disminución de ruidos respiratorios. - Dolor producido por las fracturas costales, lo cual limita la expansión de la caja torácica. Manejo y tratamiento - La contusión pulmonar subyacente al segmento inestable. Se coloca al paciente en posición confortable (semisentado), a menos que esté contraindicado por una posible Manejo lesión de columna o hipovolemia, se le administran altas La inmovilización de los segmentos parietales no aseguran asistida con máscara / válvula / bolsa. Sin embargo la ven- una mejor ventilación; la hipoventilación se produce por: tilación a presión positiva puede incrementar las posibili- - Dolor. dades de neumotórax hipertensivo. El paciente debe ser - Contusión pulmonar. transportado rápidamente y monitorizada su mecánica concentraciones de O2. Puede ser necesaria la respiración ventilatoria. En caso de persistir la insuficiencia respiratoria, lo ideal sería intubación y ventilación con presión positiva. Neumotórax abierto Contusión pulmonar En el neumotórax abierto existe una comunicación de la cavidad pleural con la atmósfera por lesión en la pared Esta patología se puede presentar en presencia o no de torácica. tórax inestable, llevando al paciente a una falla respirato- Causas: ria dentro de las primeras 8 a 24 hs. Consiste en todas las - Herida de arma de fuego. alteraciones mecánicas y gasométricas producidas por el - Herida por arma blanca. traumatismo al parénquima pulmonar propiamente dicho - Empalamiento (penetración). Soporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-13 Signos y síntomas ducirse un soplido de aire hacia afuera). - Si persisten los signos y síntomas abrir nuevamente la - Dolor en el sitio de la lesión. herida y volver a sellar la herida. - Mecánica ventilatoria alterada. - Sonido burbujeante, debido al defecto en la pared torá- b) Neumotórax a tensión por trauma cerrado cica. - Descomprimir el tórax mediante inserción de aguja de grueso calibre (Abbocath 14,16) en el segundo espacio Manejo y tratamiento intercostal del lado afectado, por el borde superior de la costilla inferior en la línea medio clavicular. El primer paso consiste en cerrar el orificio en la pared. El - Luego de la descompresión ocluir la aguja para prevenir cierre del mismo puede ser hecho con gasa vaselinada reacumulación de aire en el espacio pleural. estéril, o con cualquier otro tipo de apósito oclusivo fijan- - Drenar mediante la punción de un dedo de guante, lo do con tela adhesiva tres lados del apósito, se crea una cual crea una válvula unidireccional. ventana efectiva para permitir la descompresión espontánea de un neumotórax hipertensivo en desarrollo. Se Hemotórax debe administrar altas concentraciones de O2, y transporte inmediato. Se define como la presencia de sangre en el espacio pleural. Neumotórax hipertensivo Debido a la importante cantidad de sangre acumulada, los signos y síntomas que prevalecerán serán secundarios a la Cuando se crea un mecanismo de válvula unidireccional hipovolemia. que permite la entrada de aire al espacio pleural, pero no su salida, se establece una conducción crítica que pone en Signos y síntomas peligro la vida del paciente. Una vez que la presión en el espacio pleural excede la pre- - Signos de shock. sión atmosférica externa se magnifican las consecuencias - Taquipnea. fisiológicas de un neumotórax simple. A esto se lo denom- - Disminución de los ruidos respiratorios. ina neumotórax a tensión. - Matidez a la percusión. Signos y síntomas Manejo y tratamiento - Disnea. Como en todo paciente politraumatizado se deberá efec- - Extrema ansiedad. tuar el ABC haciendo el adecuado manejo de la vía aérea - Cianosis. y sobre todo una buena reposición de líquidos. - Taquipnea. Cuando está comprometida la mecánica ventilatoria se - Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes del lado deberá analizar la posibilidad de efectuar un drenaje pleu- lesionado. ral .El mismo se realizará con técnicas quirúrgicas utilizan- - Distensión yugular. do bisturí y tubo de drenaje rígido, que será colocado en -Taquicardia. el quinto espacio intercostal línea axilar anterior (región - Estrechamiento de la presión del pulso. submamilar). - Hipotensión. - Desviación traqueal. Contusión miocárdica Manejo y tratamiento La contusión miocárdica se encuentra en las víctimas de un trauma cerrado severo de tórax, tal como ocurre en coli- XI.1-14 a) Neumotórax a tensión por trauma penetrante siones frontales de vehículos, el tórax golpea el tablero o - Retirar el apósito o gasa que cubre la herida por unos el volante, y el corazón es aplastado entre el esternón y la segundos (puede haber sellado espontáneamente o pro- columna. Soporte Vital en el Paciente con Trauma Lesiones asociadas - Ruidos cardíacos disminuidos o ausentes. - Signos de shock. - Compromiso del sistema de conducción. - Contusión de la pared miocárdica con sangrado (puede Manejo y tratamiento cursar con disminución del gasto o sin sintomatología). - Ruptura de la pared miocárdica. Luego de un examen primario y comprobar el compromiso hemodinámico a raíz de un taponamiento cardíaco se Sospechar contusión miocárdica cuando existe rup- debe realizar la evacuación del derrame utilizando la téc- tura del parabrisas del lado del conductor, rotura o nica de pericardiocentesis. doblamiento del volante. Esta técnica se realiza utilizando un abbocath de grueso calibre (14 o 16), se monta una jeringa grande y se trata Signos y síntomas de ingresar en un punto que estaría por debajo del apéndice xifoides, en un ángulo de 450 hacia región cefálica, - Dolor precordial típico. tomando como referencia el extremo inferior de la escápu- - Alteración del sistema de conducción( T, EV, FA, BR). la izquierda. Esta técnica debe ser realizada por personal - Elevación del ST. entrenado. Además del tratamiento por punción se debe infundir lí- Manejo y tratamiento quidos EV para tratar de incrementar el gasto cardíaco. Incluye el A-B-C primario y se realizará un registro E.C.G. Ruptura aórtica ante la sospecha de contusión miocárdica. Si se identifican arritmias cardíacas se hará el tratamiento adecuado, solo Diferentes sucesos toman lugar cuando se producen lesio- se tratarán en terreno aquellas arritmias que compro- nes torácicas cerradas con un alto grado de desacelera- metan la vida del paciente para luego realizar un rápido ción. El corazón y el arco aórtico súbitamente se desplazan transporte a un centro especializado. anterior y lateralmente en sentido contrario a la aorta descendente, la cual se encuentra fuertemente fijada a las Taponamiento cardíaco vértebras torácicas. En la porción distal del arco, en donde se unen las partes fija y libre de la aorta, se producen Existe un espacio virtual entre el corazón y el pericardio, al grandes de fricción y cizallamiento. La aorta puede des- cual se lo denomina espacio pericárdico. Cuando en el garrarse a este nivel si su fuerza tensil es vencida. En cerca trauma penetrante o cuando existe desgarro de los vasos del 80-90% de estas lesiones se suscita la ruptura y la miocárdicos o el miocardio sufre una ruptura o es pene- exanguinación total hacia dentro del espacio pleural trado, se presenta sangrado hacia este espacio, tanto en el izquierdo dentro de la primera hora. trauma cerrado como en el penetrante. Debido a la falta En 10-20% de estas lesiones la ruptura no es libre y el des- de elasticidad del pericardio, la sangre llena el espacio garro aórtico transitoriamente es sellado por el plano pericardio periférico al corazón. De esta forma el corazón fibroso aórtico más periférico (adventicia). Este representa no puede expandirse para volverse a llenar con sangre, la un soporte muy transitorio y la mortalidad continúa ele- resultante final aún cuando el paciente no esté hipo- vándose. volémico, será un gasto cardíaco inadecuado con signos Una tercera parte de los sobrevivientes iniciales morirá de colapso cardiocirculatorio. dentro de las siguientes 6 hs., y otro tercio dentro de las siguientes 24 hs. Signos y síntomas La reparación quirúrgica temprana previene la mayoría de estas muertes. - Disminución del gasto cardíaco. - Estrechez de la presión del pulso. Signos y síntomas - Pulso paradójico (disminución o desaparición del pulso a la inspiración). El diagnóstico de ruptura aórtica es extremadamente difí- - Distensión venosa yugular. cil. Soporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-15 - Alto índice de sospecha (desaceleración-choque frontal). mático. - Shock inexplicable. La reversibilidad del paro cardíaco traumático no puede - Diferencia de pulso entre miembros superior e inferior o ser estimada en el reconocimiento inicial (salvo en lesiones entre ambos miembros superiores. físicas masivas. ) En algunos pacientes con paro respiratorio puede conse- Manejo y tratamiento guirse la supervivencia a largo plazo si hay control de la vía aérea y apoyo respiratorio enérgico y precoz. Como en todo paciente politraumatizado evaluar A-B-C La disminución del gasto cardíaco, del neumotórax a ten- primario y en caso de sospecha de ruptura aórtica comen- sión y taponamiento cardíaco pueden revertirse si se iden- zar tratamiento con O2 a altas concentraciones; en estos tifican y se tratan a tiempo. pacientes no se debe intentar expandirlos con sobrecarga de volumen debido a que se puede acelerar el desgarra- El PCR por exanguinación tiene una sobrevida baja e miento continuo del tejido remanente de la pared aórtica. improbable requiere que Recordar que estos pacientes dependen de una rápida se identifique y controle con rapidez la hemorragia de un intervención quirúrgica, por tal motivo se deben deri- órgano aislado, se haga reposición adecuada y oportuna var lo antes posible a un centro especializado de volumen y sangre, y se dé apoyo circulatorio adecuado. Muchas víctimas de guerra han sido asistidas a través de PCR y resucitación en trauma programas de reanimación asistida, avanzada y prolongada, con equipos de circulación extracorpórea o centrífu- El paro traumático tiene un tratamiento y pronóstico dis- gas, que permiten, en esos medios tan sofisticados, tener tinto al paro cardíaco o respiratorio primario, dependien- un puente mecánico hasta la cirugía reparadora. do de su causa por lo que resulta trascendente recabar Los PCR con hemorragia interna no controlada o con toda información posible en el lugar del siniestro. taponamiento cardíaco, debe trasladarse con rapidez a un servicio de urgencia con disponibilidad quirúrgica inmedi- Antecedentes ata, salvo que se encuentre en un entorno de víctimas en masa donde los recursos son escasos, en donde se utiliza Las causas del paro cardíaco en los pacientes traumatiza- el triage para trauma. En estos casos el PCR no es reani- dos son muchas y variadas y pudiendo estar asociadas a mado pues los equipos de rescate se abocan a la tarea de una simple lesión penetrante o cerrada, o a un traumatis- atender a las víctimas recuperables. mo con compromiso multiorgánico. Otras lesiones como Los sobrevivientes a PCR por trauma extrahospitalario ge- el trauma de cráneo con destrucción cerebral extensa o el neralmente son jóvenes con heridas penetrantes. De ser aumento de la presión intracraneana pueden causar un posible debieran ser trasladados rápidamente al centro de paro cardíaco como evento fatal luego de la lesión. Las tratamiento definitivo. causas más frecuentes se describen a continuación: Los pacientes con PCR debido a hemorragia de múltiples órganos pocas veces sobreviven sin daño neurológico. Causas Intervenciones clave para prevenir el paro 1- Lesión neurológica central grave 2- Hipoxia Varias de las causas de la AESP, como la hipoxia, la hipo- 3- Lesión directa y grave de estructuras vitales. volemia, la hipotermia, el neumotórax hipertensivo, y el 4- Problemas médicos subyacentes (FV). taponamiento cardíaco pueden encontrarse como resulta- 5- Gasto cardíaco muy disminuido do de un trauma. Deben diagnosticarse y corregirse de 6- Exanguinación inmediato, dentro de lo posible. 7- Hipotermia Modificaciones de SBV durante el paro Los ritmos asociados con el trauma son la actividad eléc- XI.1-16 trica sin pulso (AESP) y/o la asistolia. Aunque se debe re- - NO debe extenderse la cabeza en ningún paciente con cordar que la FV puede iniciar o seguir a un incidente trau- lesión cervical sospechada clínicamente o por el mecanis- Soporte Vital en el Paciente con Trauma mo de lesión. vez que la intubación endotraqueal ha sido intentada para - Debe cerciorarse de la presencia de sangre, vómito y descomprimir el estómago de la víctima. otras secreciones en la boca antes de los procedimientos ventilatorios básicos (Ej. boca a boca). Circulación - La compresión del tórax y la respiración artificial requieren mayor atención y cuidado por la presencia de frac- - El sangrado debe ser controlado lo más rápidamente turas del tórax y/o el esternón o cualquier otra causa de para mantener un adecuado volumen sanguíneo y man- lesión. La adecuada ventilación previene la regurgitación tener la capacidad de transportar oxígeno. del contenido gástrico. - La exclusión del taponamiento pericárdico es una priori- - Debe detenerse el sangrado externo como prioridad en dad especialmente en la AESP. La punción pericárdica de el intento de conservar la mayor cantidad de volumen san- emergencia, la inmediata transferencia al hospital, y la guíneo durante la resucitación. Si están indicados, los pan- pericardiocentesis en el hospital pueden salvarle la vida. talones anti-shock pueden ser beneficiosos en disminuir el sangrado por debajo del diafragma, mejorando la circu- Sin embargo es una maniobra de rescate que no debe lación producida por las compresiones torácicas. practicarse en terreno, salvo que la vida de la víctima dependa de ella Vía aérea - Si se encuentra fractura de costillas o esternón sincronizar las ventilaciones con las compresiones en 1:5. - La intubación traqueal debe realizarse con estabilización - En presencia de hipovolemia severa, un reemplazo ade- alineada de columna cervical si existe la posibilidad de que cuado y agresivo de volumen puede requerirse para ob- se encuentre lesión cervical, clínicamente o por la presen- tener adecuadas presiones de perfusión. cia del mecanismo de lesión. - Recuerde que en varias víctimas de trauma el miocardio - La intubación nasotraqueal debe realizarse con precau- se encuentra saludable en los estadíos iniciales, a menos ción y está contra-indicada si se encuentra o sospecha una que el paro sea debido a una enfermedad cardíaca como fractura de base de cráneo. problema inicial. - Puede requerirse de cricotirotomía en casos de lesión facial masiva para lograr, asegurar y mantener una vía aérea Inmovilización cervical permeable. - Durante el período de resucitación, incluyendo el transVentilación porte, la inmovilización de la columna cervical debe continuarse si hay sospecha clínica o por el mecanismo de - Debido a la posible presencia de un neumotórax preexis- lesión que se encuentra afectada la columna cervical. tente, debe prestarse continua atención a auscultar el tórax durante las maniobras de resucitación para excluir el Medicación de emergencia mismo debido a una pérdida pleural por la lesión inicial. - Las heridas torácicas succionantes deben sellarse apropi- - Antes de administrar medicamentos considerar la pre- adamente, observando el hemitórax comprometido para sencia de hipotermia en el paciente traumatizado. evitar el neumotórax hipertensivo. Puede ser necesario - La administración de drogas por la vía endotraqueal es mantener libre parte del sellado hasta que se introduzcan inviable si hay presencia probable de sangrado pulmonar. los tubos definitivos de toracotomía. - El manejo habitual del paro cardíaco traumático a nivel - Una vez colocado en su sitio el tubo endotraqueal, las prehospitalario está basado en un rápido transporte una ventilaciones y compresiones simultáneas pueden efectuar vez que las intervenciones efectuadas para salvar su vida un neumotórax hipertensivo en el pulmón lesionado, han sido efectuadas. El pronóstico de muchos paros trau- especialmente si se encuentra fracturas costales o de máticos es muy pobre, especialmente de lesiones cerradas. esternón. Las ventilaciones y compresiones sincronizadas Así si no se efectúa una reanimación en terreno la resuci- de 1:5 deben mantenerse en presencia de lesión de la caja tación y transporte en estas condiciones es inútil, y la rea- torácica. nimación debiera terminar, aunque las intervenciones SVA - Debe considerarse la inserción de un tubo gástrico una hayan sido adecuadamente efectuadas. Para lesiones pe- Soporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-17 netrantes en tórax una toracotomía en el hospital de esfuerzos de reanimación cardíaca en situaciones en las emergencias puede ser de valor. que resultan inútiles bajo criterio médico. Las posibilidades de sobrevida son inversamente propor- Modificaciones inmediatamente post-paro cionales al período de ausencia de pulso y al tiempo requerido para la RCP básica. - Luego de concretada la reanimación del paro, debe buscarse y tratarse la causa. Si existe posibilidad de lesión cervical, un ayudante debe - De requerirse cirugía de emergencia, (hemostasia quirúr- realizar la estabilización alineada del cuello durante los gica para lesiones sangrantes) debe realizarse rápida- procedimientos respiratorios. mente. Hay controversia sobre la utilidad de las compresiones torácicas en las víctimas de paro cardíaco asociado a trau- Resumen matismo. Hay estudios en pacientes traumatizados, en PC extrahos- El mecanismo que lleva al paro traumático no siempre pitalario e quienes se realizaron compresiones torácicas y puede identificarse de inmediato; por lo tanto busque que tuvieron evolución favorable. causas reversibles: Las compresiones torácicas deben iniciarse en pacientes - Hipoxia traumatizados sin pulso, pero sólo después de desfibrilar - Hipovolemia y/o controlar la vía aérea. Trátela como si fuera la causa primaria del paro: -De ser FV persistente de tres descargas como mínimo de La utilidad de medicaciones cardíacas y reanimación con 200-300-360 J. soluciones cristaloides en estos pacientes es incierta. - El tratamiento adicional puede ser en el trayecto. Excepto cuando haya circunstancias que impidan la inmediata evacuación, no debe intentarse la colocación de * Trate las lesiones potencialmente reversibles que afecten venoclísis hasta que el paciente esté en camino al centro en forma negativa la respiración, la oxigenación o el gasto de trauma que lo recibirá. cardíaco. * Proporcione transporte rápido para el tratamiento hos- Manejo crítico pitalario definitivo de las lesiones que ponen en peligro la vida. Asegurar vía aérea. * Proporcione terapia de calentamiento a los pacientes Sellar cualquier neumotórax abierto. cuyo paro pueda deberse a hipotermia o esté complicado Descomprimir y monitorizar la evolución de neumotórax por ésta. a tensión. * El enfoque extrahospitalario del PCR Traumático está Descomprimir y monitorizar la evolución de taponamiento relacionado con las lesiones. pericárdico. * El paciente traumatizado sin pulso requiere reconoci- Compresión sitio hemorragia. miento inmediato. * Inicie esfuerzos de reanimación toda vez que el paciente parezca tener alguna posibilidad de sobrevida. Los PCR traumáticos parecieran no tener posibilidades de beneficiarse de los esfuerzos de reanimación: * Heridas penetrantes profundas en el cráneo * Heridas penetrantes en el cráneo o en el tronco en asistolia * Lesiones físicas masivas Es importante desarrollar guías en los SEM que orienten la RCP en trauma y a la vez avalen la suspensión de los XI.1-18 Soporte Vital en el Paciente con Trauma
