2 7 ABR. - Cámara de Diputados

ORD, A 111 N°
ANT.
Oficio N° 7118 de fecha 02.03.2015 de la
Cámara de Diputados.
MAT.
Informa sobre la formulación, control y
evaluación de planes y programas en
materia de planificación familiar. .
Santiago,
DE
MINISTRA DE SALUD
A
SR. MARCO ANTONIO NÚÑEZ LOZANO
PRESIDENTE DE LA CÁMARA DE DIPUTADOS
2 7 ABR.
Junto con saludarlo, mediante el presente envío a Ud. respuesta a la información
solicitada por la H. Diputada de la República, Sra. Clemira Pacheco Rivas, en documento
señalado en el antecedente, referido a la formulación, control y evaluación de planes y
programas en materia de planificación familiar.
Sobre el particular, adjunto Informe elaborado por la Subsecretaría de Salud Pública de
esta Cartera de Estado, que da respuesta a cada una de las materias consultadas.
A la espera de haber cumplido los requerimientos de su solicitud,
Saluda atentamente,
MEN CASTILLO TAUCHER
MINISTRA DE SALUD
XV1'
~7,|,>
'^^•^Sffibución:
/
t \J\. Diputada de la República, Sra. Clemira Pacheco Rivas.
f^'G^bjnete Ministra de Salud.
-.•(Saínete Subsecretaría de Salud Pública.
<¿f%j}/js¡ón de Prevención y Control de Enfermedades.
I O1RS.
L de Partes.
SANTIAGO
Marzo de 2015
Respecto a la consulta realizada a través del Oficio Nº 7118:
a. FORMULACIÓN, CONTROL Y EVALUACIÓN DE PLANES Y PROGRAMAS EN MATERIA DE
PLANIFICACIÓN FAMILIAR EXISTENTES.
ANTECEDENTES
El hito más importante para la atención de la salud reproductiva de las
mujeres en Chile ha sido la creación, en 1952, del Servicio Nacional de Salud
(SNS), época en que los principales problemas de salud correspondían al área
materno - infantil. Sin embargo, al inicio de la década de los 60, la mortalidad
materna y en especial, la mortalidad por aborto, continuaba siendo elevada,
causando alrededor del 35 a 40% de todas las muertes maternas.
En 1964, durante el gobierno del Presidente Eduardo Frei Montalva, se
formuló la primera Política de Planificación Familiar del Gobierno de Chile como un
componente de las actividades de protección de la salud materno-infantil. El
objetivo de esta política era “reducir los riesgos asociados a la práctica del aborto
inducido en condiciones inseguras“... “garantizando el respeto a la conciencia de
las personas y su dignidad”. A pesar de la resistencia de sectores conservadores,
el SNS inició, en 1965, las actividades de regulación de la fertilidad.
En 1968 se firmó un convenio entre el SNS y APROFA “... con el objeto de
regularizar y establecer sobre bases legales un programa cooperativo de
regulación de la natalidad en todo el territorio nacional”, el que fue actualizado en
1
1991
APROFA
actuó
como
intermediario
en
la
donación de
insumos
anticonceptivos provenientes de la Agencia Internacional para el Desarrollo de los
Estados Unidos (USAID) hasta el año 1990.
En Octubre de 1976, por Resolución del SNS, se aprueba la norma sobre
Encargo de Acciones de Regulación de Fecundidad, que autoriza a las
profesionales Matronas, capacitadas por APROFA, para la prescripción de los
métodos anticonceptivos.
El Programa de Salud Materna y Perinatal formulado en 1991 incluye entre
sus actividades básicas el Control de Paternidad Responsable: “...es la atención
proporcionada a la mujer o a la pareja en edad fértil (entre 15 y 49 años) que
desea controlar su fecundidad”.
En Septiembre de 1995, la USAID puso término a la donación de insumos
anticonceptivos por considerar que Chile no era ya un país prioritario para recibir
esta ayuda dada su estabilidad política y económica y su satisfactoria situación de
salud materno-infantil. Desde entonces, la compra de anticonceptivos se realiza
con fondos públicos, a través de la Central de Abastecimiento, organismo
autónomo del Ministerio de Salud y en función de las necesidades de estos
insumos estimadas por cada uno de los 29 Servicios de Salud del país.
En 1997, la Salud Sexual y Reproductiva fue definida como una de las 16
prioridades de salud para el país y en el Programa de Salud de la Mujer,
continuador del anterior, dicha actividad pasó a llamarse Control de Regulación de
Fecundidad: “....atención integral proporcionada en forma oportuna y confidencial
a la mujer y/o la pareja en edad fértil que desea regular su fecundidad”. También
en 1997, reconociendo el rol fundamental de las matronas en la regulación de la
fertilidad, la Ley Nº 19.536 modificó el Código Sanitario para que la planificación
familiar dejase de ser una “función delegada”, pasando a ser una “función propia”
de la matrona. En la actualidad, estas profesionales realizan más del 90% de las
actividades preventivas dirigidas a las mujeres en los establecimientos de atención
primaria del sistema público.
2
En el año 2000, como parte de los Objetivos Sanitarios Nacionales para la
década, se formularon tres Objetivos Sanitarios Específicos en el ámbito de la
Regulación de la Fertilidad:
a) Reducir la inequidad reproductiva generada por las desigualdades de
género y la mayor vulnerabilidad de algunos grupos de población.
b) Reducir la incidencia del aborto inseguro provocado, mejorando la oferta y
la calidad de los servicios de Salud Sexual y Reproductiva.
c) Reducir el embarazo no deseado en adolescentes, quienes por su mayor
vulnerabilidad, requieren de servicios apropiados y sin barreras de acceso.
En este contexto, el Ministerio de Salud presentó el año 2007 las “Normas
Nacionales sobre Regulación de la Fertilidad”, elaboradas en conjunto con
instituciones y organizaciones de la sociedad civil, como una herramienta para
contribuir a alcanzar los Objetivos Sanitarios planteados para la década 20002010. Estas normas incorporaron explícitamente la perspectiva de género y por
ello, proponen corregir las desigualdades que existen entre hombres y mujeres
respecto a su capacidad de ejercer control y decidir sobre su propia salud sexual y
reproductiva, así como también, aumentar la participación y responsabilidad
masculina en este ámbito, equiparándola con la que hoy asumen casi
exclusivamente las mujeres.
En el año 2008 el Tribunal Constitucional acogió un requerimiento de
inconstitucionalidad presentado por 36 parlamentarios que impugnaba las Normas
Nacionales de Regulación de la Fertilidad, específicamente la utilización de la
píldora del día después, además del otorgamiento de consejería a menores a
partir de los 14 años de edad sin el consentimiento ni el conocimiento de sus
padres. El Tribunal Constitucional prohibió expresamente la distribución de la
anticoncepción hormonal de emergencia en el servicio público de salud, afectando
solo al sistema de la salud central dependiente del Ministerio de Salud, los
consultorios y postas municipales quedaron en libertad para distribuir el fármaco.
Así, la decisión de la distribución quedó en manos de los/as alcaldes/as de cada
comuna, lo que promovió un escenario de incertidumbre respecto al acceso
3
efectivo y gratuito de la anticoncepción de emergencia y las situaciones
específicas en que era entregada.
El 18 de junio de 2009, la Contraloría General de la República emitió un
dictamen señalando la prohibición expresa a los municipios de cualquier acción
que implicara entrega de la anticoncepción hormonal de emergencia, haciendo
extensiva la medida a cualquier ente público o privado que suscribiera convenio
con alguna de las entidades que forman parte del Sistema Nacional de Servicios
de Salud, es decir, incluyendo expresamente a las municipalidades. De este
modo, los únicos organismos estatales que hasta dicha fecha podían entregar la
anticoncepción de emergencia en cualquier situación quedaron inhabilitados para
hacer uso de esa facultad.
Ante esta situación, el 30 de junio de 2009, a menos de dos semanas de
emitido el fallo de la Contraloría, el Gobierno de la Presidenta Michelle Bachelet
envió al Congreso, con carácter de suma urgencia, un proyecto de ley que
intentaba reponer la entrega de la anticoncepción hormonal de emergencia en el
sector público de salud. Finalmente la Ley fue promulgada el 28 de enero de 2010
en el Diario Oficial. En este mismo sentido, la ley 20.418 en su artículo 2°
establece: “Toda persona tiene derecho a elegir libremente, sin coacción de
ninguna clase y de acuerdo a sus creencias o formación, los métodos de
regulación de la fertilidad femenina y masculina, que cuenten con la debida
autorización y, del mismo modo, acceder efectivamente a ellos”.
Durante el año 2010 y –luego de la promulgación de la Ley 20.418– las
dificultades para la distribución estuvieron marcadas por el cuestionamiento de la
legitimidad del expendio de recetas de anticonceptivos orales y de emergencia por
parte de las matronas. El debate en torno al tema del expendio de recetas por
parte de las matronas se generó a partir de la iniciativa del Secretario Regional
Ministerial de Salud de Coquimbo de enviar un ordinario prohibiendo a las
matronas entregar anticonceptivos y el Levonorgestrel, a partir de lo establecido
en el artículo 117 del Código Sanitario, en el sentido que estos/as profesionales
podrían usar y prescribir sólo aquellos medicamentos que el reglamento clasifique
como necesarios para la atención de partos normales. En respuesta a esta
4
situación, un grupo de diputados impulsó una modificación legal al Código
Sanitario con el objetivo de facultar a las matronas para recetar anticonceptivos,
hormonales y no hormonales, incluido el anticonceptivo de emergencia. Este
proyecto fue aprobado por la Cámara alta el 10 de agosto de 2011 y la Ley 20.533
fue promulgada en septiembre de 2011.
Durante el año 2014 el Ministerio de Salud trabajo en conjunto con la
Sociedad Civil formando un comité de expertos para actualizar las Normas
Nacionales de Regulación de la Fertilidad. Se espera que este documento
actualizado, sea publicado durante el año 2015.
Por lo demás, el control de regulación de la fertilidad, está incluido en la
canasta básica de prestaciones de atención primaria de salud y financiado por el
aporte estatal.
IMPACTO DE LAS POLÍTICAS DE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD
Las actividades de regulación de la fertilidad han tenido desde su inicio
cobertura nacional para toda la población beneficiaria legal - establecida por la ley
18.469 sobre atenciones de salud - sin restricciones de acceso, y su provisión se
ha realizado en los establecimientos dependientes del SNS, reemplazado a partir
de 1979 por el actual Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS).
La población, y particularmente las mujeres, han hecho uso y valorado el
acceso a la atención para controlar su fertilidad desde el inicio de las actividades
de planificación familiar. El principal impacto que han tenido las políticas de
planificación familiar es Chile, es la disminución de la tasa de natalidad, tal como
se observa en el grafico N° 1, pasando desde 35,6 nacimientos por cada 1.000
habitantes a 17 por cada 1.000 habitantes al año 2011.
5
Gráfico N° 1: Tasa de Natalidad, Chile 1960 - 2011
Fuente: MINSAL, Departamento Estadística y de Información de Salud (2012).
También la tasa global de fecundidad (TGF)1 se ha visto disminuida como
consecuencia de las políticas de regulación de la fertilidad, dentro de otros
factores. Como apreciamos en el gráfico N° 2, el número promedio de hijos e hijas
por mujer en edad fértil (15 - 49 años) ha disminuido de 5 en 1960 a 1,80 en el año
2012. Este comportamiento oscilante de la tasa global de fecundidad que se
empieza a observar durante este último periodo en Chile, se asemeja al
comportamiento de aquellos países cuya fecundidad está por bajo del nivel de
reemplazo (es decir donde la TGF está por debajo de 2,1 hijas e hijos promedio
por mujer).
1
La tasa global de fecundidad (TGF): Es el número de hijos e hijas que en promedio tendría una mujer de una cohorte
hipotética de mujeres que durante su vida fértil tuvieran sus hijos de acuerdo a las tasas de fecundidad por edad del período
en estudio y no estuvieran expuestas a riesgos de mortalidad desde el nacimiento hasta el término del período fértil.
6
Gráfico N° 2: Tasa global de fecundidad anual, entre 1950 - 2012
Fuente: Estadísticas Vitales (INE, 2012)
La comparación entre la Primera Encuesta Nacional de Calidad de Vida y
Salud (2000) y la Segunda Encuesta Nacional de Calidad de Vida y Salud (2006)
realizada por el Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Estadística, aplicadas
a una muestra nacional de hogares y que cuenta con representación regional y de
población urbana y rural, mostró que en el año 2000 el 52,5% de la población
declaró no usar ningún método para posponer el embarazo, cifra que disminuyó
levemente en la evaluación del 2006, mostrando un 48,9%.
Grafico N° 3: Comparación del uso de anticonceptivos de la población
a nivel nacional, entre los años 2000 y 2006
Fuente: Encuesta Nacional de Calidad de Vida y Salud, 2000 y 2006
7
La
población
de
usuarias
de
anticonceptivos
bajo
control
en
establecimientos del Sistema Nacional de Servicios de Salud continúa creciendo.
Pasó de 600.374 mujeres en 1990 a 1.087.743 en el año 2004 y a 1.368.737 en el
año 2013. Por otro lado, la oferta de métodos anticonceptivos, para el sistema
público se ha diversificado, sumándose a los anticonceptivos orales, dispositivos
intrauterinos y preservativos masculinos, los inyectables e implantes subcutaneos.
La Tabla Nº 1 muestra la distribución de la población bajo control según método
anticonceptivo y edad, en personas beneficiarias del sistema público de salud.
La diversificación en la oferta de métodos anticonceptivos obedece al
enfoque de derechos en salud sexual y salud reproductiva entendiendo como la
capacidad que tienen las personas de regular su propia fertilidad con la mejor
tecnología anticonceptiva disponible. En este sentido se ha avanzado en capacitar
a matronas y matrones de la atención primaria de salud, para que puedan entregar
toda la información disponible a las beneficiarias de modo de que utilicen los
métodos que escojan de acuerdo a sus particularidades personales.
Tabla N° 1: Población nacional en control de salud en el sistema
público de salud según método de regulación de fertilidad, a Diciembre año
2013.
Total
Menor de
15 años
15 - 19
años
20 - 24
años
25 - 34
años
35 - 44
años
45 - 54
años
Pueblos
Originarios
390.956
421
16.213
56.918
127.051
122.213
68.140
13.319
450.855
3.743
73.912
104.947
149.038
95.915
23.300
11.636
107.051
413
7.174
16.342
28.414
30.487
24.221
3.344
170.999
3.122
41.183
46.949
54.006
22.417
3.322
5.689
81.376
446
11.061
20.556
26.760
16.174
6.379
3.445
Implante
103.979
1.237
20.762
31.946
36.241
11.974
1.819
2.923
Mujeres
53.079
715
6.033
8.535
14.319
13.477
10.000
1.682
Hombres
10.442
365
3.698
2.465
2.151
1.128
635
282
313.785
137.816
42.320
Métodos
D.I.U
Oral
Combinado
Oral
Progestágeno
Hormon
al
Inyectable
Combinado
Inyectable
Progestágeno
Preserva
tivo
Total
1.368.737
10.462
180.036
288.658
437.980
Fuente: MINSAL, Departamento Estadística y de Información de Salud (2013).
Esta tabla da cuenta del número de personas adherentes a algún método
reversible de regulación de la fertilidad. El grafico N° 4 muestra la distribución
8
porcentual según tipos de métodos utilizados por la población femenina bajo
control, observándose que un poco más de un tercio de la población utiliza es el
anticonceptivo oral combinado, seguido del dispositivo intrauterino (T de Cobre).
Entre ambos agrupan casi dos tercios del total. El resto de los métodos se
distribuyen en proporciones similares, siendo el preservativo el de menor uso.
Grafico N° 4: Distribución porcentual de la población bajo control
según método de regulación de fertilidad en mujeres del sistema público de
salud en Chile, año 2013
8%
4%
6%
29%
D.I.U
Oral Combinado
Oral Progestágeno
12%
Inyectable Combinado
Inyectable Progestágeno
Implante
8%
Preservativo
33%
Fuente: MINSAL, Departamento Estadística y de Información de Salud (2014).
Vale la pena mencionar que, desde hace algunos años, desde el MINSAL se está
trabajando en la promoción del uso de doble método o doble protección, temática
incluida en las Normas Nacionales de Regulación de la Fertilidad del año 2007.
Esta indicación, consiste en ofrecer a la usuaria un método anticonceptivo
hormonal o no hormonal (como método de prevención de embarazo) más
preservativo masculino para prevención de la adquisición del VIH y otras ITS
Finalmente, el grafico N° 5 explícita la distribución por grupo etario de
mujeres en control por regulación de la fertilidad, donde se puede concluir que el
9
grupo de 20 a 35 años es aquel que concentra la mayor proporción de mujeres
adherentes a métodos de regulación de la fertilidad.
Grafico N° 5: Distribución por grupo etario de mujeres bajo control de salud
por métodos de regulacióin de fertilidad en sistemas público de salud en
Chile, año 2014.
Fuente: MINSAL, Departamento Estadística y de Información de Salud (2014).
b. POLÍTICAS
Y PROGRAMAS IMPLANTADOS POR EL
MINISTERIO
DE
SALUD
EN
MATERIA DE MADRES Y PADRES CON ADICCIÓN ALGÚN TIPO DE DROGA, Y SU
PLANIFICACIÓN FAMILIAR.
ASIMISMO
INFORMAR SOBRE LA EXISTENCIA DE
PROGRAMAS RELACIONADOS CON POLÍTICA DE CONTROL DE NATALIDAD EN
PADRES ADICTOS, Y SU CONTROL, Y REINSERCIÓN LABORAL COMO SOCIAL.
ANTECEDENTES
En el contexto del Programa Nacional de Salud de la Mujer, la
implementación del Sistema de Protección Integral a la Primera Infancia, Chile
Crece Contigo, incluyó un componente cuyo objetivo es fortalecer el control
prenatal. Una de las actividades destacadas dentro de este componente fue la
incorporación de una entrevista para la detección e intervención temprana sobre
factores de riesgo. Esta entrevista se realiza a través de la Pauta de Evaluación
10
Psicosocial Abreviada (EPsA), la cual se aplica en el primer control prenatal y en
el tercer trimestre de embarazo, dentro de los factores de riesgo que se evalúa en
la pauta se encuentra el uso y abuso de sustancias, cuya presencia es prioritaria y
está ligada a la activación inmediata de la red comunal y diseño de un plan de
intervenciones entregadas desde salud, dado el impacto que tienen este factor de
riesgo en la salud de la madre y su hijo o hija en desarrollo.
ACTIVIDADES
La identificación de algún factor que implique sospecha de adicción en una
embarazada, conlleva las siguientes intervenciones de prevención secundaria:
- Diseño de plan personalizado por parte de equipo de cabecera (gestión
de caso): El plan de salud personalizado es diseñado por el equipo de salud
de cabecera, el cual se reúne y evalúa la situación de vulnerabilidad de la
gestante y su familia e identifica las intervenciones y derivaciones más
pertinentes de acuerdo a las necesidades detectadas. Para la ejecución de
plan personalizado de salud es indispensable la activación de red comunal.
- Visita Domiciliaria Integral: es una estrategia de entrega de servicios de
salud, dirigidas a familias de gestantes y/o de niños o niñas hasta los cuatro
años basada en la construcción de una relación de ayuda entre el equipo de
salud interdisciplinario y las madres, padres o cuidadores primarios, cuyo
objetivo principal es la promoción de mejores condiciones ambientales y
relacionales para favorecer el desarrollo integral del niño o niña en gestación.
La visita domiciliaria integral se enmarca en un plan de salud definido por el
equipo de salud de cabecera y en el tipo de riesgo que las gestantes y sus
familias presentan, con objetivos específicos que comandan las acciones
correspondientes, los que son evaluados durante el proceso de atención.
- Consejería: proceso personalizado de vinculación efectiva de la gestante y
su familia con los servicios pertinentes disponibles en su comunidad.
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- Talleres de preparación para el parto y la crianza, con énfasis en
adolescentes: Actividad educativa para un grupo no mayor a 10 mujeres y
sus parejas o acompañantes, que tiene como finalidad el apoyo cognitivo y
emocional durante el embarazo, para aumentar la capacidad de autocuidado
y el bienestar emocional, además de fortalecer la preparación física y
emocional para el parto y la crianza durante el puerperio.
- Consulta de salud mental realizada por profesional del equipo de salud:
Es la atención que se realiza a las mujeres y su grupo familiar con fines de
orientación, diagnóstico y modificación de los factores psicosociales y
culturales que inciden en el proceso salud-enfermedad y favorecer el
reconocimiento de las potencialidades de la mujer y su grupo familiar en la
solución de sus problemas.
- Derivación a nivel secundario, referencia asistida a programas
especializados: En el caso de pesquisarse, durante el control prenatal, una
gestante con adicción al tabaco, alcohol o drogas se realiza una intervención
de primer orden y se derivará en forma asistida (con contacto previo y
seguimiento del caso) a programas de atención a personas con problemas
de consumo de alcohol y/o drogas. Es importante destacar que dentro de las
patologías incluidas dentro en las garantías explícitas de salud se encuentra
“Consumo perjudicial y dependencia de alcohol y otras drogas en personas
menores de 20 años”.
ACCIONES DE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD
Respecto a las acciones de regulación de fertilidad, estas actividades están
contempladas en el Decreto percápita que “Determina aporte estatal a
municipalidades que indica para sus entidades administrativas de salud municipal
por periodo que señala”, siendo contenidas entre las actividades del Programa de
Salud de la Mujer. Las madres que presentan adicción al tabaco, drogas o alcohol
son priorizadas para el ingreso a métodos de regulación de la fertilidad,
recomendándose para ellas el uso de métodos de larga duración, tales como
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dispositivos intrauterinos o implantes sub-dérmicos. La atención en regulación de
la fertilidad es una acción que se relevará en la actualización de la Norma
Nacional de Regulación de la Fertilidad, la cual está en proceso de revisión y cuya
publicación está planificada para el segundo semestre del presente año.
Respecto a planes de habilitación o reinserción laboral de personas con
consumo y abuso de sustancia, es pertinente realizar las consultas directamente a
instituciones como SENDA y Ministerio de Desarrollo Social, por indicar algunas,
quienes podrán dar antecedentes con mayor precisión respecto a programas o
estrategias existentes.
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