PBE

TEMA DE REVISIÓN
,
MANEJOY PREVENCION DE LA
,
PERlTONITIS BACTERlANAESPONTANEA
(PBE)
Caria Bustíos Sánchez*
RESUMEN
La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una seria complicación en pacientes con cirrosis hepática y ascitis. Al presente se han hecho importantes avances en el
conocimiento de su patogénesis, factores de riesgo, manejo y prevención. Sin embargo, a pesar de estos progresos, la mortalidad es aún bastante alta. El presente estudio es una breve revisión acerca del manejo y prevención
de la PBE.
Sin embargo la mortalidad hospitalaria es aún de 20 a
40% (5 a 6 veces mayor que en los no infectados), con
una recurrencia al año de 39% a 69%,.y una sobrevida
al año: del 30% ya los 2 años del 20% (1)
SUMMARY
TABLA N 1: FACTORES PREDISPONENTES
The spontaneous bacterial perito!1)itis(SBP)is a serious complication in pa~ien~*,\¡\fithtlrr(),~i,c
a~~ites. At present
important progress in the patogenesis,(risk factors, management and prevention of SBParek60wn. Despite these advances, the mortality is too high.( This is a small review about the management andprevention. of SBP.
La cirrosis hepática es una delas enfermedades gastrointestinales con mayor prevalencia tanto en el Perú como
en el mundo, siendo esta y sus complicaciones la 2do
causa más frecuente de hospi~¡:¡lización en el Servicio de
Gastroenterología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins- EsSalud (HNERM) d0rante los últimos 19 años.
La peritonitis bacteriana espontán~a (PBE) es una severa complicación
que ocurre en el pi3ciente con cirrosis
la infección del
hepática y ascitis, y que se car~cterizapor
líquido ascítico, en ausencia de una infeceiqn intrabdorninal cercana ( por ejemplo: perfor¡:¡ción intestrrial;absceso
intrabdominal, etc).
En muchos estudios es la infección más frecuente
en
pacientes cirróticos, siendo la incidencia en pacientes hospitalizados del 8 al 27% (1).
El diagnóstico clínico puede ser difícil ya que los síntomas clásicos de dolor abdominal y fiebre sólo aparecen en
un tercio de los pacientes. El diagnóstico se hace con el
estudio del líquido ascítico con un conteo de polimorfonu3
250 células por mm3asociado a un culti-
vo bacteria no positivo (2).
Desde que la PBE fue descrita por primera vez por
Conn en 1964, se han dado importantes avances en el
conocimiento de la fisiopatología (fig 1), factores predisponentes (tabla 1), manejo y prevención de esta complicación, particularmente
durante la última década, lo que
ha permitido mejorar el pronóstico de estos pacientes.
*
FACTORES PREDISPONENTESCONFIRMADOS
Severidad de la enfermedad hepática: Child C : 70%.
Hemorragia digestiva alta.
Proteína total < 1 g/di en líquido ascítico.
Episodio previo de PBE.
INTRODUCCIÓN
cleares (PMN)
Seguidamente se hace una breve revisión acerca del
manejo y prevención de está importante complicación que
poI' sU,i3lta prevalencia¡,n;c::urrencia y mortalidad se ha
convertidQ en, una indicacióndetransplante hepático.
Médicoasistente de la Unidad de Hígado del Departamento del Aparato Digestivo del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins- EsSalud
.........
26
NO CONFIRMADOS PERO SOSPECHADOS
!TU (bacteriurea asintomático).
Cateter urinario, endoverjÜsos.
Paracentesis evacuatorias repetidas
Fe+¡:¡lto
«
1%).
ytrar\sferrina en líquido ascítico (5).
Tratamiento ,ácido supresor (Baue T. A] Gast 2001).
TRATAMIENTODE PBE EN PACIENTES HOSPITALIZADOS CON CIRROSIS HEPÁTICA
La PBE es una frecuente complicación
y causa de
muerte en pacientes con cirrosis y ascitis. La disminución
de su mortalidad se basa principalmente en el diagnóstico
temprano y en un tratamiento agresivo. El espectro clínico
de esta enfermedad es bastante variable y va desde la
completa ausencia de síntomas hasta el cuadro clínico clásico con dolor abdominal y fiebre. Por esta razón, el análisis del líquido ascítico debe hacerse en forma rutinaria en
las siguientes condiciones:
Paciente con ascitis al diagnóstico.
Paciente con cirrosis hepática y ascitis a la h'Jspitalización.
Paciente con cirrosis hepática y ascitis con signos - síntomas de infección intrabdominal.
Enfermedades
del Aparato
Volumen 6
Digestivo
- Número
4 OCTUBRE - DIaEMBRE 2003
FIGURA N 1: FISIOPATOLOGÍA DE LA PBE
I
INTESTINO
TRANSL OCA CION
BACTERIANA (30%)
SOBRECRECIMIENTO
BACTERIANO
(DISMINUCIÓN MOTlLlDAD)
-Estimulación
simpática
-Daño oxidativo intestinal
-Incremento de síntesis del
-Daño estructural de pared
intestinal
NO
~
AUMENTO PERMEABILIDAD
INTESTINAL
ENDOTOXEMIA
HIPERTENSIÓN PORTAL
NODULOS
MESENTERICOS
I
SANGRE
~
]~
---
AL TERACION
INMUNE LOCAL
- Disminución actividad opsónica y C3
Asociado con proteínas L.A, < 19ldl
-
- PradoNO de macrófagos peritoneal
[
AL TERACION INMUNE
SISTEMICA
- Deterioro
en el SRE
-
Disminución actividad
neutrófilos y macrófagos
- Disminución
nivel
C3- C4 y proteínas
opsónwas:fibronecUna
BACTERIEMIA
~
BACTERIASCITIS
Paciente con cirrosis hepátici3y ascitis con deterioro
clínico en la hospitalización.
asdtico provienen de la propia flora intestinal del paciente. Los mecanismos por los cuales la bacteria alcanza el
líquido asdtico no son bien conocidos, sin embargo, el fenómeno llamado translocaci..ónbacteriana (el cual no es
exclusivo de la cirrosis) ha sido implicadocomo el principal
factor en la patogénesisde PBE(4,5,6).
Paciente con cirrosis hepática y ascitis con~.deteriorode
parámetros bioquímicos en la hospitaliFación.
El diagnóstico puede ser establecido con el hallazgo
de PMN3250/mm3 en el líquido asdtico (neutrascitis).,
iniciándose tan pronto sea posible el tratamiento antibiótico empírico hasta que los resultados de sensibilidad del
cultivo estén disponibles. Un estudio prospectivo en eLcual
dos paracentesis fueron hechas con diferencia de 4 horas,
antes del iniciode tratamiento, demostró que sólo 8% de
pacientes con cultivo positivo y neutrascitis se convertían
a cultivo negativo en forma espontánea (3). Laadministración antibiótica no debe esperar el resultado del cultivo
bacteria no, pues si la PBEno es tratada puede progresar a
severas complicaciones tales como shock séptico, falla circulatoria y renal. En algunos pacientes la infección es detectada sólo con cultivo positivo(bacteriascitis) antes de la
respuesta neutrascítica. Se ha visto que pacientes que no
resuelven la colonización y progresan a PBEtienen signos
de infecciónal momento de la paracentesis; por esto, aquellos pacientes que tienen bacteriascitis y sigl'os de infección deben recibir tratamiento a pesar de la ausencia de
neutrascitis.
Basados en los diferentes estudios de prevalencia de
infecciones en pacientes con cirrosis hepática, se conoce
que la mayoría de los episodios de PBEson causados por
bacterias de origen intestinal (E. Coli,en el 70% de casos),
principalmente bacilos gram negativos aerobios lo que permite deducir que las bacterias que infectan el líquido
~
~as cefalospofihas de tercera generación son los antibióticos de elección en el tratamiento empírico inicial de
pacientes conPBE, por su alta eficacia y amplio espectro.
Entre las cefalosporinas estudiadas la Cefotaxime a dosis
de 4..gL.~ada8 a 12 horas EVha sido la droga más comunmente Úsada(7).;sih embargo Ceftriaxona a dosis de 1 gr
cada 12 hrs EVtambién ha demostrado su utilidad (8, 22).
La Amoxicilina
- Acido clavulámico
ha demostrado ser efi-
caz en algunos trabajos, sin embargo no hay estudios comparativos con Cefotaxime. La Ofloxacina a dosis de 400
mg cada 12 horas vía oral es tan efectiva en términos de
resolución y sobrevida como la Cefotaxime, sin embargo
solo puede ser utilizada en ausencia de shock, falla renal
severa hemorragia gastrointestinal e ileo. El tratamiento
antibiótico es mantenido hasta la completa desaparición
de todos los signos y síntomas de infección, que usualmente es menor a 6 días. Elcontrol rutinario del recuento
celular en el líquido ascítico sólo debe hacerse en el caso
de deterioro clínico del paciente.(Tabla N°2).
Esta estrategia de tratamiento ha demostrado disminuir la mortalidad relacionada a la infección. Sin embargo
aún permanece siendo muy alta, alrededpr del 40% en
muchas series. El más importante predictor de sobrevida
en los pacientes es el desarrollo de falla renal durante la
27
Enfermedades
Volumen 6 - Número 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2003
del Aparat'e)' 'brgestiVO.'"
venir la recurrencia de PBE. Actualmente
la DBS se basa
en la administración de No.rflo.xacina o.ral, una quino.lo.na
po.bremente abso.rbida, que ha demo.strado. producir una
marcada reducción de bacterias gram negativas (BGN) de
la fiara fecal de pacientes cirrótico.s can efecto.s paco. significativas so.bre las o.tros microrganismo.s (6). Sin embargo. la profilaxis a largo. plazo. can No.rflo.xacina y el más
extensivo. uso. de procedimiento.s invasivo.s parecen haber
cambiado. la epidemio.lo.gía de las infeccio.nes bacterianas
y haber generado. la aparición de micro.rganismo.s resistentes principalmente a quino.lo.nas. Fernández y Navasa (17)
en un estudio. encuentran que un 53% de infeccio.nes en
cirrótico.s eran causadas par Co.Co.sgram po.sitivo. y que el
50% de las cultivas po.sitivo.s de PBE en pacientes que recibieron profilaxis a largo. plazo. de No.rflo.xacina, eran bacilo.s gram negativas resistentes a quino.lo.nas y 44% de
bacilo.s gram negativo. resistentes a Trimetropin-Sulfameto.xazo.l.
infección, que se pro.duce par el incremento. de la vaso.dilatación periférica y la vaso.co.nstricción renal. Recientes
datas indican que el desarro.llo. de falla renal en PBE puede
ser efectivamente prevenida par la administración de albúmina junto. can el tratamiento. antibiótico.. La mo.rtalidad
ho.spitalaria es marcada mente meno.r en pacientes que recibieron albúmina (10%) co.mparado. can las que no. recibieron albúmina (29%). El efecto. benéfico. de la albúmina
pro.bablemente esta relacio.nado. a su capacidad de prevenir el deterio.ro. del valumen arterial efectivo. y a la subsiguiente activación de sistemas vaso.co.nstricto.res que o.curren durante la infección (9). Se requieren mayo.res estudias que identifiquen a las subgrupo.s de pacientes que se
beneficiaran de esta co.sto.sa terapia.
TABLA N° 2: RECOMENDACIONES DEL
MANEJO DE PBE
Se han identificado. algunas facto.res de riesgo. (fig 1)
1. Después del diagnóstico. de PBEiniciar can Cefo.taxime (2g cl 8 -12 hrs EV) ó Ceftriaxo.na
(lgr cada 12 hrs EV). En pacientes no. severamente enfermas Oflo.xacina400 mg/12hrs YO.
1?8~8,~1.desarrollo. de PBE sin embarga,
profilax.i§ antibi '
paciente
presentaro
2. Dar albúmingJf:5(~fík~;~\J;¡gtdiagn9§tiCo.y 1 gr/
kg 48 hrs di
paCl
do.
que
Después de la reso.lución de
No.rflo.xacina 400 mg /día a
que en pacien~es
Se deben hacer más estudias acerca
el grupo.
1'1de No.rflo.xacina par un carta tiempo.
reducir marcadamente la incidencia de PBE
o. bacterieml
ando. se co.mpara can las pacientes que
no. recibieran pr'
xis, esto. ha sido. demo.strado. en el
metqqn~lisis de Bernard y co.lab. do.nde hubo. una significafiva disminución de la incidencia de PBE (27% en el
grupo. co.ntrol vs 8% en el grupo. tratado.) así cama un
mejo.ría en la so.brevida (24% vs 15%)(14).
de las criterio.s
Actualmente
El pronóstico. de las pacientes que se recuperan del
primer episo.dio. de PBE es grave. Tito. y co.lab. encontraran
una recurrencia de PBE del 43% a las seis meses, 69% al
so.brevida
fue del 38%
se reco.mienda No.rflo.xacina a do.sis de
400 mg das veces al día par 7 días. Para las pacientes en
quienes no. se puede usar la vía o.ral se pueden utilizar
antibiótico.s de uso. parenteral cama la Oflo.xacina (400 mg/
día EV) o. la co.mbinación de Ciproflo.xacina (200 mg/día
EV) y Amo.xicilina-Acido. clavulámico (lgr/200mg
3 veces /
día) (15).
PROFILAXIS DE PBE
. La
Gines y ;~o.lab. demo.straro.n
de PBE fue mucho. rfneno.r en
ambulatgriosSqsinto.má-
diagnóstico.s y terapia específica para este tipo. de pacientes cuya fisio.pato.lo.gía po.dría ser más co.mpleja que las
pacientes ho.spitalizado.s.
a las 2 afío.s
la recurrencia.
recurrencia
recuperado. del episo.dio. agudo. d~'la infección, debiendo.
ser co.ntinuada de par vida, o. hq'sta la desaparición de la
ascitis o. transplante hepáticgi
tico.s el cultivo. po.dría ser no. pecesario.«íD),
sinerrbargo.
paco se co.no.ce acerca de laprevalenc,ia y el tipo. dé'o.rganismo.s en este tipo. de pacier;ltes. Ev~l1s y co.lab. (llren
un reparte reciente han enca trado. qlJ~ las o.rganismo.s
más frecuentes en PBE de pa
ntes ambÜlato.rio.s asinto.mático.s san las gram po.sitivo.
1'1una s0.6I'evidaal'¡¡ño
mayor que pacientes ho.spitaliz
o§ (67%) Y un mayar
po.rcentaje de reversibilidad espo.ntárieaq~ la infección.
año. y 74%
1I. evenir
ha demo.stra-
La profilaxis pro.lo.ngada can Ng:Fflo.xacina a do.sis de
400 mg/día se debe iniciar tan pro.gto. el paciente se haya
tomáticos
En general se reco.miendan¡el estudio. cito.químico. del
líquido. ascítico. aso.ciado. al cultiYo. en pacient~s ho.spitali-
, mientras
tes después de un episo.dio. de;pBE
de Dacientes tratadas en relación al grppo. co.ntrol (12% vs
respectivamente)
(16).
Tratamiento de pacientes conp
ambulatorios
zado.s
de PESE
a administracióna largo.plazo de No.rflo.xacina
en
de las signo.~
de 5 a 7 días).
4.
recuperarond~;\m
episo.dio. de PBE o.que
Hemo.rragia gastro.iri~estinal.
evención de recurrencia
3. Mantenere
la eficacia de la
a sólo. Qq po.dido. ser demo.stradaen
al año..
Prevención en pacientes sin previa PBE (11Hemorragia Gastrointestinal
El 79 % de las pacientes del estudio. murieran durante el
seguimiento. y 31% de esto.s tuviero.n cama causa de muerte a la recurrencia de PBE. Esto. hace razo.nable co.nside-
La pro.filaxis antibiótica can No.rflo.xacina 400 mg/día,
u o.tro.s fármaco.s cama Ciproflo.xacina 750 mg/semana y
Trimetropin Sulfameto.xazo.l 160/800 mg cinco. veces/semana parece ser efectiva en la prevención del primer episo.dio. de PBE en pacientes can pro.teína en líquido. é.'scítico.
rar medidas para prevenir esta co.mplicación en pacientes
de alto. riesgo. (13).
La desco.ntaminación bacteriana selectiva (DBS) can
antibiótico.s no. abso.rbibles es un efectivo. méto.do. en pre-
~
28
~;C~.~'~~I:~ECA
1
'Olumen {;
Enfermedades del Aparato Digestivo
<1 gr/dl, quienes tienen un 20 % de probabilidad al año
de desarrollar esta infección (20). Sin embargo hay sólo
un estudio placebo controlado y éste no ha demostrado
mejorarlasobrevidadelgrupoquerecibiótratamiento(21).
Estudios adicionales deben ser necesarios para poder
determinar qué otros grupos de pacientes deben recibir
profilaxis, particularmente por el creciente aumento de
organismos quinolona- resistente y Trimetropin Sulfametoxazol- resistentes (19).
TABLAN° 3: Indicaciones y duración de profilaxis
de PBE en pacientes con cirrosis
Indicación
2. Cirróticos con hemorragia gastrointestinal
3. ¿Proteína total
líquido ascitico <l/g/di?
4 OCTUBRE - DlaEMBRE 2003
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Usar por 7 días
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