COMPORTAMIENTO DE LA ENFERMEDAD

COMPORTAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL
INMUNOINFLAMATORIA CRÓNICA EN LA DIABESIDAD TIPO 1
Autor: Dra. Margaret Lizette Rabadán Arango. Especialista de primer grado en
Periodoncia y en Estomatología General Integral. Msc. en Atención a Urgencias
Estomatológicas Periodoncia. Clínica Estomatológica Docente “Siboney”. Municipio
Playa. La Habana. Cuba e-mail:[email protected]
Coautores: Leonel Rubén Suárez Fonseca
RESUMEN
Introducción: La diabesidad tipo 1 se ha definido como el incremento combinado de
las cifras de sobrepeso y obesidad con la Diabetes mellitus tipo 1 a consecuencia del
tratamiento insulínico. La diabetes se relaciona bidireccionalmente con la enfermedad
periodontal,
pero
se
desconoce
la
relación
de
la
inmunoinflamatoria crónica con la diabesidad tipo 1.
Enfermedad
periodontal
Objetivo: Describir el
comportamiento de la Enfermedad periodontal inmunoinflamatoria crónica con el estado
nutricional y la obesidad abdominal. Diseño metodológico: Se realizó un estudio
descriptivo transversal, con un diseño muestral aleatorio simple sin reposición, en
pacientes diabéticos tipo 1 en el Hospital “Hermanos Almeijeiras” desde el año 2012 al
2014. El universo comprendió 94 pacientes, de 19 a 59 años, que asistieron a la
consulta protocolizada de Endocrinología, siendo la muestra de 55. Se estudiaron las
variables: edad, sexo, estado nutricional, obesidad abdominal, frecuencia y gravedad de
la enfermedad periodontal. Resultados: La frecuencia de presentación fue de 89.09%,
resultando los más afectados el grupo de 35 a 59 años y el sexo femenino. Predominó
la formación de bolsas. Se observó una tendencia de asociación de la gravedad con la
obesidad, pero no con la obesidad abdominal.
Conclusión: La diabesidad tipo 1
engloba dos componentes que potencian su relación con la Enfermedad periodontal
inmunoinflamatoria crónica.
Palabras
clave:
diabetes
mellitus/terapia,
obesidad
abdominal/complicaciones,
periodontitis crónica/fisiopatología, gingivitis/fisiopatología
INTRODUCCIÓN
La obesidad ha sido definida por la Organización Mundial de la Salud como la
acumulación excesiva de grasa corporal. Esta tiene como base un desequilibrio en el
balance energético, o sea, el gasto energético siempre es menor que la ingestión
calórica.1-3 También puede ser considerada, desde el punto de vista de su patofisiología
como una alteración en la búsqueda del placer, una enfermedad de gratificación
alimentaria, una desviación de la imagen del cuerpo del modelo establecido por los
patrones socioculturales.3 Este concepto está basado en su etiología multicausal, dada
por la interrelación entre los factores genéticos y ambientales (factores nutricionales,
gasto
energético,
estilos
de
vida
y
sedentarismo,
factores
psicológicos,
socioeconómicos, culturales, geográficos y étnicos). 2-4
La Organización Mundial de la Salud y la Federación Internacional de Diabetes han
definido la diabesidad como el incremento combinado de las cifras de sobrepeso y
obesidad con la Diabetes mellitus.5 Por su comorbilidad creciente, ambas enfermedades
crónicas no trasmisibles se consideran el problema de salud pública más grave del siglo
XXI.1, 2, 4, 5
La diabesidad se clasifica en tipo 1 o 2 cuando se combina con la obesidad la diabetes
tipo 1 o 2, respectivamente. La diferencia radica en que en la tipo 2 suele presentarse la
obesidad antes de que aparezca la diabetes, mientras que en la tipo 1 aparece la
diabetes primero y luego, como efecto secundario frecuente del tratamiento insulínico,
ocurre un incremento del peso hasta llegar al sobrepeso y la obesidad. 5,
6
Esto se
demostró gracias al Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) 7, que reveló dos
grandes problemas como consecuencias del uso de múltiples dosis de insulina en
diabéticos tipo 1. Primero, se reportó un aumento en la frecuencia de hipoglucemias, y
en segundo lugar, un incremento del peso corporal. Este hecho se relacionó a que los
pacientes ingieren más cantidad de alimentos para evitar las hipoglucemias y como
resultado se incrementa el requerimiento insulínico, lo que favorece el aumento de
peso. Aunque el esquema de múltiples dosis de insulina tiene como objetivo evitar o la
aparición de las complicaciones crónicas en un 50%, en 5 a 10 años, y prevenir los
riesgos de hipoglucemias graves; por lo general ocurre, el inevitable incremento
ponderal y el aumento de la obesidad abdominal por la sobreinsulinización. El diabético
tipo 1, que tradicionalmente era delgado ó normopeso, pasa al sobrepeso y la obesidad.
Esto trae como consecuencia un manejo más difícil del control metabólico y peor
pronóstico. 6, 8 El aumento de la circunferencia de cintura abdominal se acompaña de
un incremento del riesgo cardiovascular, cerebrovascular, hipertensión arterial,
dislipidemias, ateroesclerosis, enfermedad renal crónica, litiasis renal, enfermedad de la
gota.
2, 3, 5, 6, 9
Es conocida la relación bidireccional entre la Diabetes mellitus y la
Enfermedad periodontal y la fuerte relación entre la Diabetes mellitus y la obesidad
como consecuencia del tratamiento insulínico ya que existe la diabesidad tipo 1, pero se
desconoce la relación entre la Enfermedad periodontal inmunoinflamatoria crónica y la
diabesidad tipo 1. 10-12
El objetivo de trabajo es describir el comportamiento de la enfermedad periodontal
inmunoinflamatoria crónica en pacientes de 19 a 59 años de edad con Diabesidad tipo
1. Los específicos son determinar la frecuencia y gravedad de la enfermedad
periodontal inmunoinflamatoria crónica según edad y sexo y relacionar la gravedad de
la enfermedad periodontal inmunoinflamatoria crónica con el estado nutricional y la
obesidad abdominal.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo, transversal, sobre el comportamiento de la
Enfermedad periodontal inmunoinflamatoria crónica (EPIC) en 55 pacientes de 19 a 59
años con Diabetes mellitus tipo 1 (DM1), 34 de los cuales presentaron Diabesidad tipo
1, en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Hermanos Almeijeiras” en el período de
tiempo de 15 meses (desde diciembre de 2012 a marzo de 2014). Se tuvo en cuenta el
protocolo de atención al paciente con DM1 de este hospital por el Manual para el
diagnóstico y tratamiento del paciente diabético a Nivel Primario de Salud del 2011 del
Instituto Nacional de Endocrinología8, los criterios de definición, diagnóstico y
clasificación de la diabetes y sus complicaciones de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) de 1999 y las Guías Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) de
diagnóstico, control y tratamiento de DM. 13
Se tuvieron en cuenta los procedimientos de la bioética médica en la investigación
clínica y epidemiológica, se controló el procedimiento del consentimiento informado por
el comité de ética de la institución que realiza la investigación.
El universo comprendió los pacientes con DM1 que asistieron a la consulta externa
protocolizada
de
Endocrinología,
resultando
para
el
período
estudiado
de
aproximadamente 470 casos. Teniendo en cuenta que estos casos fueron vistos con
una periodicidad de tres meses se obtuvo un número de 94 individuos vistos (N = 94).
Con esta N se realizó el cálculo del tamaño muestral (n), con un error absoluto máximo
admisible de 0.08 (e0) y un coeficiente de confianza de 0.95, supuesto normalidad y se
realizó un muestreo aleatorio simple sin reposición.
El cálculo se realizó mediante el programa Epidat 3.1, en su opción de tamaño de
muestra para proporciones que emplea la fórmula
n
n 
1
n
0
n
0
0

Z
2
1

2
* p*q
2
e
o
N
Donde:
Z 1-/2 = 1.96 percentil de la distribución normal estándar para la probabilidad () de 0.05.
p = 0.5
e 0 = 0.08
q = 0.5
N = 470
Con este procedimiento el tamaño de muestra inicial quedó en 58 casos, a lo que se
restó el 5% por la posibilidad de no respuesta, es decir, que hubieran pacientes que no
cumplieran criterios de selección diferentes de la edad y la DM1.
La muestra fue de 55 pacientes con DM1, de 19 a 59 años de edad con tratamiento de
múltiples dosis de insulina, con al menos seis dientes en boca, los cuales dieron
previamente su consentimiento informado para formar parte de la investigación. Se
registraron las variables: edad, sexo, estado nutricional, obesidad abdominal, frecuencia
y gravedad de la EPIC. Para estas dos últimas, se determinaron sus valores mediante
el Índice Periodontal de Russell forma OMS revisado (IP-R).14 Se realizó la medición de
la talla, el peso corporal con lo que se determinó el índice de masa corporal (IMC)
3
y
con ello la variable antropométrica estado nutricional según los criterios de la OMS. El
IMC se calculó por el método establecido IMC= Peso (kg)/Talla (m 2). Además, se midió
la circunferencia abdominal (CA)
15
con la que se determinó la variable antropométrica
obesidad abdominal. Los datos obtenidos se vaciaron a una hoja de cálculo Excel y se
procesaron para su análisis estadístico utilizando el paquete SPSS (versión 11,5 para
Windows). Se emplearon tablas de distribución de frecuencias así como tablas de
contingencia de dos a tres entradas para representar la evidencia empírica relativa a las
variables empleadas
Se realizó la Prueba de χ2 para determinar el estadístico χ2 de Pearson para probar
independencia o no de las variables involucradas y su significación de las pruebas para
las tablas de contingencia del 5 % (p < 0,05), según los objetivos previstos en el diseño
del trabajo, para las tablas de contingencia por ser el método más sencillo para detectar
asociación entre variables cualitativas. Para minimizar el efecto del tamaño muestral fue
calculado el Coeficiente de contingencia (C). Las medidas de resumen
empleadas
fueron: frecuencias absolutas, porcentaje y la razón.
RESULTADOS
Tabla 1. Frecuencia de la EPIC según edad y sexo
Leyenda: S: sano; GL: gingivitis leve; GE:
gingivitis establecida; B: con formación de bolsas;
DMP: destrucción, migración y pérdida de la
función
p=0,009; χ2=6,739 (formas más graves vs
menos graves según edad)
p=0,463 (formas más graves vs menos graves
según sexo)
p>0,05 (sanos vs enfermos según edad y sexo)
La tabla 1 muestra como la frecuencia de la EPIC en el estudio resultó de un 89.09%
para un total de 49 pacientes enfermos. Solo se presentaron 6 pacientes sanos, lo que
representa el 10,91% de la muestra.
De los enfermos con EPIC, más de la mitad de los casos presentaban formación de
bolsas (25 casos de 49, para un 51%) y casi la tercera parte, gingivitis establecida (14
de 49, para un 29%). Los estados periodontales con una menor frecuencia resultaron
ser los extremos: la gingivitis leve y la destrucción, migración y pérdida de la función.
Al analizar la gravedad de la EPIC, teniendo en cuenta la edad y el sexo, no se
encontró
que
los
pacientes
sanos
y
enfermos
estuvieran
determinados
significativamente por el sexo. Tampoco se halló que los estadios menos graves y más
graves tuvieran relación con el sexo de manera significativa. Sin embargo, la gravedad
si guarda una asociación muy significativa con la edad para una p=0,009.
Tabla 2. Relación entre el estado nutricional y la gravedad de la EPIC
Leyenda: S: sano; GL:
gingivitis leve; GE:
gingivitis establecida; B:
con formación de bolsas;
DMP: destrucción,
migración y pérdida de la función
(p = 0.500)
La tabla 2 muestra la relación entre el estado nutricional y la gravedad de la EPIC. Se
puede apreciar que no es significativo el grado de asociación, pero sí se observa una
tendencia de asociación, ya que a medida que va pasando el estado nutricional de
bajopeso a obesidad también transitaban de la gingivitis leve a la formación de bolsas
(de los estados más leves a los más graves). Es decir, en el estado bajopeso el 50,0%
de los pacientes enfermos presentaron gingivitis leve; en los normopeso el mayor
porcentaje se presentó con gingivitis establecida para un 36,8%; en la obesidad el
mayor porcentaje fue con formación de bolsas para un 55,9%. Los pacientes con
Diabetes mellitus tipo 1 y obesidad (diabesidad tipo 1) en el estudio se reflejó en los
resultados al presentarse mayor porcentaje de las formas más leves a las más graves
en orden ascendente, además de los cuatro casos con
destrucción, migración y
pérdida de la función, tres de ellos tenían diabesidad (Ver gráfico 1).
La formación de bolsas se presentó como el estado de gravedad de la EPIC más
frecuente en la diabesidad (55,9%), siguiendo la gingivitis establecida (20,6%) y
finalmente los extremos: gingivitis leve y el estado de destrucción, migración y pérdida
de la función con un 8,8%.
Gráfico 1. Relación entre el estado nutricional y la gravedad de la EPIC
Leyenda:
S: sano; GL: gingivitis leve; GE: gingivitis
establecida; B: con formación de
bolsas; DMP: destrucción,
migración y pérdida
de la función.
Fuente: Tabla 2
En este gráfico se muestra cómo se relacionan el estado nutricional en la DM1 y la
gravedad de la EPIC, se puede observar la tendencia hacia un grado mayor de
gravedad cuando aparece la diabesidad tipo 1. La formación de bolsas fue el estado
más frecuente en la misma.
Tabla 3. Relación entre la obesidad abdominal y la gravedad de la EPIC
Leyenda:
CA: circunferencia
abdominal; S: sano;
GL: gingivitis leve;
GE: gingivitis
establecida; B: con
formación de bolsas; DMP: destrucción, migración y pérdida de la función
(p = 0.252)
La obesidad abdominal se determinó solo en los pacientes diabéticos con estado
nutricional de obesidad, o sea con diabesidad tipo 1. En ellos tanto sanos como
enfermos periodontalmente presentaron CA aumentada, no comportándose así en
pacientes así con la CA normal donde no hubo pacientes sanos periodontalmente,
aunque en todos los estadios de la EPIC se presentaron mayor número de casos con
CA aumentada. No se encontró asociación entre la obesidad abdominal y la gravedad
de la EPIC p = 0.252 ya que el mayor porcentaje correspondió a la CA normal y se
presentó así tanto para la gingivitis leve como la formación de bolsas.
DISCUSIÓN
El primer estudio que demostró la relación entre la obesidad y la enfermedad
periodontal fue realizado por Perlstein y Bissada16 en 1977 en investigación
experimental con ratas Wistar y en humanos por Saito en 1998 (hechos reconocidos
por revisiones independientes del tema). Sin embargo, en la diabesidad 1 se reúnen
ambos factores fisiopatológicos que aceleran la aterogénesis, modifican la respuesta
inmunoinflamatoria al daño celular y aumentan la patogenicidad del agente nocivo. 16, 17
La obesidad es un fenómeno asociado a la insulinoresistencia y esta modula la relación
con la EP al incidir en la pérdida del nivel inserción. 17 Timonen y cols.19 en un estudio
con una muestra de 2050 sujetos no diabéticos, ni fumadores encontraron que la
insulinoresistencia está asociada con la infección periodontal en el grupo de edad entre
30-49 años, pero no entre 50-64 años. Por otro lado en un estudio realizado en una
población japonesa Morita y cols.20 encontraron resultados similares al estudio realizado
por la autora en cuanto a la relación dosis-respuesta entre el IMC y el desarrollo de
enfermedad periodontal. Otras asociaciones dosis-respuesta entre IMC y periodontitis
fueron reportadas por investigadores sugiriendo que el desbalance o el desequilibrio en
la inmunidad debido al daño producido por el nivel aumentado de lípidos y glucosa en
sangre en los sujetos obesos pueden jugar un papel importante en esta asociación.21
En estudio realizado por Pataro y cols.22 solo en mujeres, también se encontró una
asociación positiva de la periodontitis con la obesidad; la cual era más evidente a
medida que los niveles de obesidad se incrementaban. Estos resultados demuestran
que el sexo no influye en la relación obesidad-periodontitis, pero si influye el grupo
etario. En estudio realizado por Bernardo C de O23 con una muestra con un rango etario
igual a este estudio concluyen que la obesidad central está relacionada con la gravedad
de la EPIC, aunque se pierde la significación sin el control de la edad. Los resultados de
este estudio no permitieron relacionar la obesidad central con la EPIC. Lo importante es
por tanto la masa adiposa y no su distribución. Araque Díaz y cols.24 realizaron un
estudio descriptivo transversal que mostró que en los individuos con obesidad grado I, II
y III, presentaron alguna forma de EPIC y corroboró una relación significativa entre la
periodontitis crónica severa y la obesidad (p=0.043). Se determinó una prevalencia de
periodontitis crónica severa (63.3%), moderada (23.3%) y gingivitis (13.4%) en una
muestra no probabilística de 30 pacientes entre 20 y 40 años. Fueron diagnosticados
20 con obesidad y 10 con sobrepeso a los que se le realizó un examen clínico
periodontal; así como una evaluación antropométrica y hematológica. Al realizar el
análisis de la pérdida del nivel de inserción en cada paciente se obtuvo un promedio de
5.43±2.27mm. Para los indicadores proinflamatorios PCR y eritrosedimentación se
observó alteración de los valores normales en el 53.3% de los pacientes, reflejando
este resultado la condición proinflamatoria de los pacientes en estudio. Khansa Taha
Ababneh y cols.25 (Jordania, 2012) realizaron un estudio experimental y con diseño
muestral aleatorio. Fue el primer estudio controlado y de indicadores de riesgo sobre el
comportamiento de la Periodontitis crónica y agresiva en Jordania. La investigación
demostró la relación del peso corporal y la periodontitis ya que solo el 4% de los sujetos
con IMC menor de 25kg/m2 tuvieron periodontitis, mientras que el 20.4% con IMC
mayor de 30kg/m2 tuvieron periodontitis (p=0.0005). Fue obtenido en sujetos obesos
más que en sujetos normopeso una alta prevalencia de periodontitis, esto coincide con
los
resultados de NHANES III. La gingivitis fue más prevalente en sujetos con
sobrepeso y más alta en todas las categorías de obesidad, sin un claro patrón de
asociación. Otro estudio realizado por Kim EJ y cols. 26 en una muestra de 4.246 sujetos
mayores de 19 años que participaron en el 4to KNHANES (Fourth Corean Nacional
Health and Nutiction examination survey); tuvo como objetivo determinar la relación de
asociación entre la periodontitis y la obesidad en adultos coreanos. Se determinó una
asociación significativa entre la obesidad abdominal y la periodontitis, (OR de 1.358)
para los sujetos obesos. En otro estudio realizado por Tôrres LH y cols.27 en el 2013,
que fue uno de los primeros realizados en Brasil, se encontró que los pacientes edentes
eran más probable que fueran bajopeso o sobrepeso/obeso (OR de 3.94 y 2.98
respectivamente). Esto coincide con la tendencia encontrada en los resultados de este
estudio. Östberg AL y cols.28 proponen valorar los indicadores de obesidad en los
estudios de salud bucal, dada la asociación entre estas variables. La obesidad
constituye un factor independiente que se relaciona con la periodontitis. En un estudio
para determinar la relación de la salud bucal con el IMC en sujetos de 31 a 60 años, se
realizó un análisis lineal multivariado,
mostrando una dependencia de la pérdida
dentaria de un 88.6%.29 En estudios experimentales con ratas Wistar se ha probado la
asociación entre obesidad y EP espontánea. 30 Los modelos genéticos de obesidad
(ratones ob/ob, ratones db/db y ratas fa/fa) han sido insuficientes para estudiar la
obesidad en humanos porque no cubren las causas genéticas de la obesidad. Hasta la
fecha los ratones DIO (diet-induced-obese) son los que mejor sirven en las
investigaciones relevantes para la salud humana. De esta manera se pueden explorar
las consecuencias inmunológicas de la obesidad, que exacerban los efectos de las
infecciones por patógenos. Esto resulta significativo si se conoce que el 46% de la
población porta microorganismos asociados a la EP y no todos la desarrollan. 31
En un estudio de casos y controles Buduneli N y cols. 32 llegaron a la conclusión de que
la obesidad no parece tener efectos prominentes sobre los parámetros clínicos del
periodonto, pero tiene una alta correlación con los niveles de moléculas inflamatorias
circulantes. Se necesitan estudios prospectivos para garantizar aclarar en detalle el
efecto de la obesidad sobre la salud periodontal. Endo y cols.33 investigaron los efectos
de la periodontitis en la expresión de citoquinas proinflamatorias hepáticas y de tejidos
adiposos blancos (WAT) constituido por adipocitos blancos, en ratones obesos. Los
autores encontraron que la combinación de obesidad y periodontitis, comparada con la
periodontitis aislada, muestra mayores niveles de PCR y TNF-α del hígado y mayores
niveles de PCR e IL-6 del WAT durante las cuatro semanas del estudio.
Las citoquinas proinflamatorias pueden jugar un rol crucial en la estrecha relación entre
periodontitis, obesidad y enfermedades crónicas. De hecho, esta asociación es
multidireccional. Se conoce que la inflamación es un componente esencial en el
desarrollo de la ateroesclerosis, y estudios observacionales han mostrado que la
periodontitis está asociada con un alto riesgo de enfermedad de las arterias coronarias.
Se plantea que la secreción de TNF-α por el tejido adiposo, desencadenada por LPS
provenientes de bacterias gram-negativas que colonizan el periodonto, provocan
disminución de la insulinosensibilidad, estrés oxidativo y dislipidemia. 18
En los pacientes con diabesidad tipo 1 el uso de estos marcadores permitiría predecir el
inicio y desarrollo de la enfermedad periodontal. Además, la existencia de dislipidemia
en la diabesidad permite elevar la significación de la asociación con periodontitis en
este estudio demuestra lo planteado por Levine. 34, 35
… existe evidencia de una alta prevalencia de enfermedad periodontal crónica en
poblaciones de obesos. Existe alguna evidencia de que esto no es mediado solo por la
diabetes, sino por la secreción de mediadores de la inflamación, como las citoquinas y
hormonas, las que pueden modificar la respuesta de los tejidos periodontales al
ambiente bucal. Los estomatólogos deben tener conocimiento de este creciente
problema, de las demandas que la creciente prevalencia de obesidad acarreará sobre
los servicios estomatológicos y la necesidad de tratamiento de la obesidad desde la
perspectiva buco-dental. Junto con los proveedores de salud, los estomatólogos deben
prepararse para el reto por delante.
En meta-análisis y revisión sistemática realizada por Chaffee y Weston36 se demuestra
una asociación positiva entre la enfermedad periodontal y la obesidad en 142 estudios
realizados en el mundo. La prevalencia de obesos es un tercio mayor entre los sujetos
con EP. La media de la pérdida de la inserción periodontal es mayor entre sujetos
obesos. Un mayor IMC se encuentra entre sujetos con EP, con un incremento lineal
ligero, pero no estadísticamente significativo de la gravedad de la EP con el incremento
del IMC. El cuidado de pacientes periodontopáticos incluye un elemento clave: la
identificación y manejo adecuado de factores de riesgo como la obesidad y la diabetes
(diabesidad); además del tabaquismo.37 Sin embargo, es necesario señalar que a pesar
de la evidencia aportada en este estudio y los estudios que son referidos, la Academia
Americana de Periodontología y la Federación Europea de Periodontología en el
Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases del año 2013; se pronunciaron a
favor de la necesidad de nuevos estudios que cumplan con los criterios de Bradford Hill
o criterios equivalentes y de la estandarización de los criterios de enfermedad
periodontal, para permitir interpretaciones claras y consistentes de los estudios de su
relación con enfermedades sistémicas.38
Es ampliamente aceptado que tanto la DM1 y DM2 son factores de riesgo mayores para
el desarrollo y progresión de enfermedad periodontal, existe una evidencia creciente de
que la obesidad es, además de un factor de riesgo indirecto porque afecta el control
glicémico, un factor de riesgo directo porque la secreción de agentes pro-inflamatorios
por el tejido adiposo modifica la reacción periodontal a la microbiota del surco. La EPIC
puede afectar negativamente el control glicémico, el que puede mejorar con el
tratamiento periodontal con una reducción del riesgo de comorbilidad diabética, por lo
que se crea una relación bidireccional. Adicionalmente parece posible que la EPIC
pueda estimular cambios en el tejido adiposo, creando un ciclo triangular autogenerado
relacionando obesidad, diabetes y enfermedad periodontal. Los estomatólogos deben
reconocer estos factores de riesgo interrelacionados y considerar incluir un seguimiento
del control glicémico y la adiposidad, con el apoyo de especialidades médicas
facultadas.
CONCLUSIONES
I.
La mayoría de los pacientes examinados resultaron afectados y más de la mitad
de ellos presentó el estado de formación de bolsas; predominó el grupo de 35 a
59 años y de sexo femenino.
II.
La gravedad de la EPIC mostró una tendencia de asociación con la obesidad,
pero no se encontró asociación con la obesidad abdominal.
III.
La diabesidad tipo 1 engloba dos componentes que potencian la asociación con
la EPIC
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