Tratamiento de las úlceras gastt·oduodenales perforadas :J. Voltas

Rev. de Med . E. G. Navarm II: 176,
/() j i)
Tratamiento de las úlceras gastt·oduodenales perforadas
:J. Voltas
La úlcera gastroduodenal, en su tendencia terebrante, puede akanzar la serosa y producirse así una solución de
continuidad en la pared, dando lugar a
una de las complicaciones del úlcus, la
perforación.
Dada la frecuencia en la actualidad de
la úlcera péptica y admitiendo que la
perforación es una complicación bastante
corriente, pues se da en un 5 a 10 por
cien de pacientes con úlcera péptica probada (Lefebre 11) comprenderemos porqué resulta ser tema de interés el ocuparse de su tratamiento.
La perforación se localiza comunmente en el duodeno principalmente en la
parte superior y anterior de la primera
porción (Martinis y colab. 16), siguiendo
el orden de frecuencia la gran curvadura
del estómago y la zona yustapilórica; en
la mujer no parece existir esta predisposición duodenal. Quizá este mayor número de perforaciones duodenales con
respecto a las gástricas, sea simplemente
debido a la mayor frecuencia del úlcus
duodenal; según una reciente estadística
de Franquelo 8 de 1.187 úlceras, 914 eran
pilorod uodenales y sólo 273 gástricas.
Esta complicación se advierte preferentemente en el varón. Algunos autores
opinan que quizá esto sea debido a la
mayor frecuencia del úlcus duodenal en
el hombre con respecto a la mujer; se-
gún la misma estadística de Franquelo
de 855 úlceras piloroduodenales, 755 correspondían a hombres y solamente 104
a mujeres. Pero parece ser que existen
otros factores que condicionan esta observada predisposición en los varones, ya
que si sólo fuese debido a que en la mujer es menos corriente el úlcus duodenal
debería seguir existiendo aproximadamente la misma proporción numérica, y esto
no es ni mucho menos así. García Barón 9 ha encontrado que sólo el 3, 4 por
cien de las perfon'\ciones ocurría en mujeres; y en otros aµtores la diferencia es
mayor. En las 83 de Franquelo sólo hubo
una mujer; de 94 casos de Lefebre 11 ,
una mujer.
En cuanto a la edad, el mayor porcentaje se observa entre los 20 y los 40
años, siendo poco común por debajo de
20 y excepcional por encima de los 70.
Normalmente la perforación se presenta en pleno brote úlceroso, coincidiendo con una comida copiosa, infección
intercurrente, etc. Pero no es raro observar que la perforación sea la única manifestación de una úlcera hasta el momento ignorada . Según aparezca la perforación en un enfermo con brotes ulcerosos anteriores o bien en un enfermo
carente de toda historia , algunos autores
diferencian aquella en crónica y aguda
respectivamente.
Junio 1958
TRATAi\IIENTO
DE LAS
ÚLCERAS GASTHODUODENALES PEHFORADAS
La perforación del úlcus duodenal
produce una peritonitis tóxica inicial que
evoluciona, si no se trata adecuadamente,
transformándose en una peritonitis bacteriana en la mayoría de los casos. El
tiempo transcurrido desde el accidente
perforativo hasta la instauración de la
peritonitis séptica, guarda estrecha relación con el horario de la última comida.
El estado de vacuidad del estómago
es un elemento de real valor en la evolución de estos enfermos (Cerdán Alfonso"). Cuando la perforación sobreviene
a 8 horas o más de la última comida el
paso al peritoneo de las sustancias contenidas en el estómago y la contaminación son menores y más lenta la evolución
de la peritonitis séptica.
No es excepcionai que después del
cuadro tumultuoso de la perforación se
produzca una franca mejoría de los síntomas generales y locales y por adherencias con los órganos vecinos o el epiplón,
se llegue a la curación espontánea de la
perforación (perforación cubierta).
Para que el tratamiento tenga una E:ficacia máxima, es necesario un diagnóstico
lo más precoz posible ya que si se retrasa la intervención las posibilidades de
salvar al enfermo disminuyen con rapidez,
de un 4,5 por cien en los intervenidos
antes de pasar 12 horas de la perforación a un 35 por cien cuando ya han
transcurrido más de 12 horas (Desmond
y Seargeant 7). El diagnóstico de la perforación de una úlcera gástrica o duodenal es por re,gla general fácil de establecer
por lo típico del cuadro clínico: el dolor
intensísimo de comienzo brusco, la contractura de los músculos abdominales y
en muchos casos la historia de molestias
gástricas crónicas. Es muy útil el examen
roentgenológico, ya que el neumoperitoneo es signo patognomónica de la perforación aunque su falta no la excluye ya que
sólo se presenta en un 60 por ciento de
los casos.
Una vez llegado al diagnóstico de una
perforación gastroduodenal, cabe preguntarnos cual es el mejor tratamiento a se-
177
guir. Esta pregunta ha sido contestada
de un modo muy distinto por unos u otros
autores. Dejando aparte la simple epiploplastia y otros métodos como el de Pérez Fontana 23 que utiliza el ligamento
suspensorio del hígado en el cierre de las
perforaciones gastroduodenales, y el recientemente descrito por Manoliu Furnica 1 1. 15 , que emplea la vesícula biliar
como material de cierre en al perforación
duodenal, podemos decir que en la actualidad quedan reducidos a: l.º Tratamiento
incruento por medio de la aspiración gástrica. 2.º Sutura simple de la perforación
con o sin gastroenterostomía y 3.º Resección gástrica primaria.
Tratamiento comervador.~Este método cuenta con pocos adeptos, a pesar de
los buenos resultados que con él parece
obtener Taylor 3o, 31 · 32 • 33 . Consiste en
esquema, en la aspiración gástrica continua previo vaciamiento del estómago con
un tubo de Faucher; mantenimiento parenteral del balance electrolítico y administración de antibióticos. Se pretende
con ello, que cese la contaminación, drenando al exterior las substancias que pasarían a la cavidad peritoneal, confiando el cierre de la perforación a la serosa, la cual, en su natural tendencia fibroplástica, se basta para cerrar la solución de continuidad y reabsorber el exudado y líquidos derramados, si se impide la reinvasión peritoneal con nuevas
substancias.
Para emplear este procedimiento, es
fundamental tener la seguridad de que
realmente el cuadro abdominal agudo,
es producido por una perforación gastroduodenal y no por otra causa, como por
ejemplo, una perforación de un divertículo duodenal, que aunque rara (Mousseau
y De Ferran 2º) puede ocurrir, en las
perforaciones de divertículos de Meckel, o perforaciones intestinales de cualquier otra etiología. En los ulcerosos
crónicos el diagnóstico es fácil, pero es
precisamente en éstos, en los que tal sistema terapéutico tiene menos éxitos. Se-
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J.
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gún Taylor y Warren 32 , los más entusiastas defensores de este método, en los
ulcerosos crónicos la mortalidad asciende
al 14 por cien y las complicaciones a
un 80 por cien. El mismo Taylor 33 en
una de sus últimas publicaciones hace
notar que los ulcerosos crónicos tratados por el procedimiento no quirúrgico,
siguen con sus molestias y es necesario intervenir en un 60 por cien de los mismos.
En estos casos por lo tanto es aconsejable la gastrectomia parcial, y sólo debe
emplearse el tratamiento conservador en
los muy graves, en los que está aquella
contraindicada. Las dificultades surgen
en los ulcerosos agudos, de quienes se
carece de antecedentes dispépticos y, en
un 40 por ciento la falta de neumoperitoneo, hacen dudar dei diagnóstico.
De decidirse por la aspiración gástrica como tratamiento de la perforación,
hay que seguir cuidadosamente la evolución de los síntomas y signos en que se diferencian las perforaciones cerradas de las
permeables. Cuando el pulso se acelere
progresivamente, se eleve la temperatura, o empeore el estado general; cuando
persista la contractura de la musculatura
abdominal o el dolor, o· aumente el neumoperitoneo, es señal de que el tratamiento por medio de la aspiración ha fallado y hay que recurrir a la intervención
quirúrgica, como es lógico, con un peligroso retraso.
Para valorar la eficacia del método,
como muy bien hace observar Sánchez
de Vega 2 7, debemos hacerlo en función
de la mort1lidad con él obtenida y en
orden a la proporción en que se recurrió
al tratamiento quirúrgico; y el mismo
Taylor 31 , se ve obligado a intervenir a
un 12 por cien de los pacientes tratados
por medio de la aspiración.
En la actualidad este método, representa una evidente mejora como tratamiento coadyuvante preoperatorio, ya
que, liberando al peritoneo de las substancias existentes en el estómago, se mantiene el estado general, alargándose el
períado de tiempo útil para realizar, con
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posibilidades de éxito, la adecuada intervención quirú1;gica; pero como tratamiento exclusivo, sólo debe ser empleada en
los enfermos asistidos tardíamente con
estado general grave y que se suponga
no puedan resistir una intervención quirúrgica, en los enfermos con signos evidentes de perforación cubierta y también,
como última medida, en pacientes que
rehuyen la intervención.
Sutura simple.-Es un método sencillo,
con resultados suficientemente buenos
para ser aceptados por algunos como
procedimiento de elección (Bishop y Lipin 2 ; Schink 29; Titland 35). Thorban 34
califica al estómago como órgano vital,
y no considera a la perforación gastroduodenal como causa justificada para la
práctica de una resección gástrica.
En cuanto al tipo de sutura, mientras
unos abogan por el cierre del orificio y
plicatura (Me Caugham y Bowers 12),
hay quien la admite en un solo plano
con puntos entrecortados, por ser más
sencilla y de mejor curso postoperatorio (Bremen y Jambe 3).
Debemos reconocer que es un método
que puede realizarse con gran rapidez
y con mínimas manipulaciones intraperitoneles, poca duración de la anestesia y
extraordinaria facilidad técnica, factor
éste decisivo, si el operador no domina
la cirugía gástrica. Pero no puede considerarse el mencionado como tratamiento
definitivo del perforado gastroduodenal,
ya que sólo tiende a evitar el paso del
contenido gástrico a la cavidad peritoneal, sin tener en cuenta las posibilidades evolutivas de la úlcera, y lo que interesa lograr con la intervención es, no
solamente solucionar el problema agudo,
sino también curar la enfermedad ulcerosa, y esto no lo lograremos con la sutura
simple, ya que de un 60 a 80 por cien
de los pacientes tratados con tal método,
continúan con sus molestias ulcerosas y
de un 38 a 50 por cien requieren un tratamiento quirúrgico ulterior, aparte de
que la motralidad operatoria con el sis-
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TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS GASTRODUODENALES PERFORADAS
tema expresado no es despreciable. Según Martinis y colaboradores 16. es de
un 13,4 por cien, pudiendo aceptar como
media de unos a otros autores un 10 por
cien (Pierandozzi 24).
Johnson 10 halla en enfermos intervenidos de resección gástrica alrededor de
un 10 por cien de úlceras concomitantes
gástricas y duodenales. En ocasiones, por
lo tanto, en el momento de la perforación
existe ya otra úlcera que puede evolucionar igual que la que estamos tratando;
hecho no infrecuente ya que, según Manfredi 13 , la incidencia de reperforación en
operados y suturados gástricos o duodenales es de un 1O a 20 por cien. Por otra
parte Schaanning 28 publicó dos casos de
pacientes tratados por medio de una sutura, que murieron porque la úlcera continuó destruyendo la pared gástrica.
Ga~trectomia subtotal primaria.-Es el
método ideal. Ha sido impugnado por algunos, alegando que hs manipulaciones
necesarias para practicarla hacen que
aumente la contaminación peritoneal; y
que por lo tanto lo más correcto es practicar la simple sutura, dejando la gastrectomia parcial para un segundo tienÍpo con
el enfermo en mejores condiciones. Sánchez de Vega 26 , en un estudio muy detallado sobre la evolución postoperatoria de
la peritonitis por perforación del úlcus
gastroduodenal, hace observar que la infección derivada de aquella es ligera, que
cede fácilmente a la terapéutica antibiótica y a la defensa peritoneal, si se evita la continua invasión del peritoneo suprimiendo el orificio de comunicación.
Creemos que el modo de suprimir el foco
infectivo representado por la úlcera es
la resección gástrica.
Hay una serie de indicaciones para la
gastrectomía con las que están de acuerdo la mayoría de los autores, que son:
l.º Perforados de edad avanzada sin
otra complicación.
2.º Cuando existen perforación y hemorragia.
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3.º Perforación en enfermo con una
historia ulcerosa que dura más de seis
meses o con úlcus probado por rayos X.
4.º Cuando en el momento de Ja intervención se observe que la úlcera es
crónica.
5.º
Perforación por neoplasia y
6.º Perforación en enfermos con obstrucción pilórica.
Algunos añaden a estas indicaciones.
Ja perforación de úlcus gástrico (Martinis
y colab. 16) ya que el pronóstico de estos
perforados, en las mujeres y en los enfermos de edad avanzada es verdaderamente más sombrío (Matheson 17).
. ~uchos son los. que ponen co.mo condícíon para practicar la rcsccc;ón, que
el tiempo transcurriao desde la perforación hasta la intervención no sea superior a las 6 u 8 horas, porque entonces
la primitiva peritonitis tóxica se ha transformado ya en peritonitis bacteriana.
Desde luego el tiempo transcurrido es
un factor importantísimo en el pronóstico, tanto en los enfermos tratados por
medio de una gastrectomía primaria como en los que lo han sido con una sutura
simple.
Desmon y Seargeant 7 , comprueban que
la mortalidad en los enfermos perforados
tratados por medio de la gastrectomía.
cuando aún no han pasado l2 horas de
su accidente perforativo, es de 1,8 por
cien, y cuando han transcurrido más de
12 horas la mortalfüad asciende a un
33 por 100; en otro grupo de enfermos
tratados por simple sutura, la mortalidad
es en el primer caso de 7 ,3 por cien y en
el segundo de 36.3 por cien.
Vemos por lo tanto que la mortalidad
es en ambos casos mayor por simple sutura. El tiempo transcurrido de la perforación y la edad def paciente no deben decidir el tipo de intervención; es el estado general; son la infección peritoneal y
las condiciones locales, Jos datos que deben ser tomados en cuenta (Nana y Mircioiu 22 ).
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J.
V O L
Allen 1 , Danicico s, Del Bello 6, Moore 19,
Museran y colab. 21 , Quast 25 , Valentino y
Scopetta 36, y tantos otros, son del parecer, que en los enfermos tratados por medio de una resección, es menor la mortalidad operatoria, la frecuencia de las
complicaciones y la necesidad de una reintervención.
Creemos por tanto que los éxitos obtenidos por una gastrectomía primaria
justifican el método, sin que con ellv
TA S
Vol. /!
queramos decir, que deba practicarse de
un modo sistemático; estamos plenamente convencidos de que, como muy bien
dicen Mialaret y colab. 1s, la abstención,
la sutura y la gastrectomía, todas tienen sus indicaciones; pero, lo estamos
igualmente, de que cada vez será mayor
e1 número de enfermos perforados tratados por medio de una gastrectomía
subtotal primaria, y menor el de los que
serán tratados por la sutura simple.
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