práctica de enfermería segura en la prevención del deterioro de la

PRÁCTICA DE ENFERMERÍA SEGURA EN LA
PREVENCIÓN DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD
CUTÁNEA: TRATAMIENTO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
Autor: Lic. Martha Lira Garibay.
Colaboración: Depto. de Docencia e Investigacion de Enfermería. Prof. Lic. Norma Ríos.
Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo Swiss Medical Group.
Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no reemplazan el
buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.
Propósito:
Estandarizar las acciones preventivas y curativas de las úlceras por presión (UPP), según las
últimas recomendaciones científicas, para mejorar la calidad y la eficiencia de los cuidados
prestados a los pacientes, con UPP o con riesgo de desarrollarla, desde una perspectiva
integral e individualizada.
Objetivo general:
Disminuir la incidencia y prevalencia de UPP como indicador de calidad de los cuidados de
Enfermería.
Objetivos específicos:

Para la prevención de UPP:
 Identificar y valorar el de riesgo de cada paciente.
 Mantener y mejorar el estado de la piel.
 Proteger la piel de efectos adversos de la presión, humedad y cizallamiento.
 Evitar que las lesiones ya instauradas progresen a estadios superiores, para así
favorecer el proceso de la curación.
 Unificar y registrar todas las actividades de enfermería, encaminadas a la prevención,
localización y tratamiento de las UPP.

Para el tratamiento de la UPP:
 Valoración integral del paciente.
 Proporcionar cuidados generales según necesidades de cada individuo.
 Restituir la integridad tisular tratando adecuadamente la lesión.
Criterios de inclusión al protocolo:
Todo paciente adulto internado que al momento de la valoración de Enfermería presente:
 Alteración de la conciencia.
 Alteración de la movilidad y o actividad.
 Exposición a la humedad.
 Lesiones cutáneas previas.
La inclusión será determinada por el juicio clínico del profesional de Enfermería, en base a la
valoración del estado de conciencia, movilidad, actividad y manejo de la humedad al momento
del ingreso a la unidad de internación o ante cualquier modificación clínica de algunos de los
aspectos antes mencionados en cualquier momento de la internación.
Si el paciente presentara uno o más de uno de los criterios de inclusión, se aplicará la escala
de EVARUPP Braden para valorar el riesgo de padecer úlceras por presión, (ver Flujograma).
A todos los pacientes con riesgos se les abrirá, al ingreso al protocolo, su correspondiente
hoja de valoración y registro de prevención y tratamiento de UPP al ingreso (Anexo).
Campo de aplicación:
Servicios de Internación de adultos, Clínica, Quirúrgica, Obstetricia, Cuidados Intensivos.
Responsables:




Departamento de Enfermería, jefaturas de las unidades o servicios son responsables de
velar el estricto cumplimiento del protocolo, como también de proponer las modificaciones
a la práctica que se precise.
Supervisora de Enfermería de turno: Velará por la aplicación y cumplimiento del protocolo,
será responsable de solicitar los insumos necesarios y llevará el control de indicadores.
Enfermera asistencial: Deberá conocer y aplicar el protocolo.
Médico tratante.
Definiciones:
Úlceras por presión (UPP): Lesión de origen isquémico localizado en la piel y/o tejidos
subyacentes, producida por la acción combinada de factores intrínsecos (edad, estado
nutricional, diagnóstico), y extrínsecos entre los que se destacan las fuerzas de presión,
fricción y cizallamiento, siendo determinantes la relación presión /tiempo.
Se localizan por lo general sobre una prominencia ósea, al estar el tejido blando comprimido
entre éstas y una superficie externa. Como resultado de la hipoxia tisular en la zona aparece
una degeneración rápida de los tejidos, cuya gravedad puede ir de un ligero enrojecimiento de
la piel hasta úlceras profundas que afectan el músculo e incluso el hueso.
Clasificación de las úlceras por presión
Alteración observable en la piel íntegra, relacionado con la presión, que se
manifiesta por eritema cutáneo que no palidece al presionar; en pieles
oscuras puede presentar tonos rojos, azules o morados en uno o más de los
siguientes aspectos:
 La temperatura de la piel (caliente o fría).
 Consistencia del tejido (edema, induración) y/o sensaciones de dolor.


Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o
ambas.
Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión o cráter superficial.
Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido
subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia
subyacente.


Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del
tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula
articular, etc.).
En este estadio como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas,
tunelizaciones o trayectos sinuosos.
Presión: Es una fuerza que actúa perpendicularmente a la piel, como consecuencia de la
gravedad, provocando el aplastamiento tisular entre el plano esqueleto, óseo y plano externo
a él, cama, sillón, sondas, etc.
La presión capilar oscila entre 16-32 mmHg. Una presión superior a 17 mmHg ocluirá el flujo
sanguíneo capilar de los tejidos blandos, provocando hipoxia y si no se alivia, necrosis de los
mismos.
Presión + tiempo = UPP: Ejemplo, de una presión de 70 mmHg por 2 horas origina una
lesión isquémica.
Fricción: Es una fuerza tangencial, que actúa paralelamente a la piel, produciendo roce, por
movimiento, tracción y arrastre.
Cizallamiento: Es una fuerza externa de pinzamiento vascular. Combina los efectos de la
presión y fricción. La posición de fawler puede provocar fricción en el sacro y presión sobre la
misma zona, al deslizarse el paciente hacia abajo.
Escala de valoración de riesgo de UPP de Braden (EVRUPP): Instrumento de medición de
riesgo de UPP, que establece una puntuación o probabilidad de riesgo de desarrollar UPP en
un paciente, en función de una serie de parámetros considerados factores de riesgo.
VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL (NRS.2002)
Etiopatogenia: La presión continuada de las partes blandas, causa isquemia de la membrana
vascular y consecuentemente vasodilatación de la zona (eritema), extravasación de los
líquidos e infiltración celular. Si este proceso no cesa, se produce una isquemia local,
trombosis venosa y alteraciones degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceración.
Este proceso puede alcanzar planos profundos, con destrucción del músculo, aponeurosis,
hueso, vasos sanguíneos y nervios. Las fuerzas responsables de su aparición son: presión,
fricción, y cizallamiento (fuerza externa).
CRITERIOS DE INCLUSION:
 Alteración de la conciencia.
 Alteración de la movilidad y o actividad.
 Exposición a la humedad.
 Lesiones cutáneas previas.
Factores de riesgo:
 Factores intrínsecos:
Edades extremas, inmovilidad, malnutrición, deshidratación, alteraciones respiratorias,
alteraciones neurológicas, alteraciones psicológicas, insuficiencia vasomotora, hipotensión,
diabetes, anemia, incontinencia y sedación. Son aquellos que no admiten mejoría y son
propios de la persona.
 Factores extrínsecos:
Humedad, agente alcohólicos (colonias, cremas perfumadas, etc.), superficies de apoyo,
dispositivos (sondas, cánulas nasales, mascarillas, etc.) y contenciones físicas. Admiten
evolución a lo largo del tiempo.
Localización más frecuente:
Las UPP pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo, dependiendo de la zona de la piel
que esté sometida a mayor presión y de la postura más habitual del paciente.
Habitualmente las localizaciones son las zonas de apoyo que coinciden con prominencias
óseas o máximos relieves óseos.
En decúbito supino: región sacra, talones, codos, omoplatos, nuca/occipital, coxis.
En decúbito lateral: maléolos, trocánteres, costillas, hombro/acromion, orejas, cresta ilíaca,
cara interna de las rodillas.
En decúbito prono: nariz, orejas, mejillas, genitales masculinos, mamas, rodillas, crestas
ilíacas, dedos de los pies.
En sedestación (sentado en posición de 45°): omóplatos, isquión, coxis, trocánter, talones y
metatarsianos.
Otros: por mal uso o uso mantenido de elementos terapéuticos o diagnósticos. Dependerá del
lugar donde se instale tal elemento, ejemplo: sensores de saturometría externa, dedos de la
mano o pie y orejas.
Sujeciones: comisura labial, muñecas, tobillos.
Riesgos:
Las complicaciones asociadas a las UPP más frecuentes son las bacteriemias, sepsis, celulitis
avanzadas y osteomielitis.
ACTIVIDADES DEL PROCEDIMIENTO:
Cuidados generales:
Enfermera/o:





Valorar criterios de inclusión:
 Sin criterios de inclusión: Paciente sin riesgo de UPP. No ingresa a protocolo.
Revalorar durante la internación si existen cambios en el estado general del paciente
que modifique su condición de riesgo.
 Con criterios de inclusión: Paciente con riesgo de UPP. Valorar riesgo con EVRUPP.
Aplicación de EVRUPP de Braden a todos los pacientes con riesgo según define el
protocolo:
 Al momento del ingreso o en su defecto antes de las 24 hs. de internación.
 Periódicamente según resultado de la primera aplicación de la EVRUPP.
- Riesgo bajo: Reevaluación en 7 días.
- Riesgo moderado: Reevaluación en 3 días.
- Riesgo alto: Reevaluación diaria.
Planificar atención de enfermería según riesgo determinado por EVRUPP de Braden.
Registrar en la hoja del protocolo, las actividades realizadas a los pacientes con riesgo,
valoración y tratamiento si corresponde.
Educar a los que van a interactuar en el cuidado intrahospitalario y extrahospitalario, en el
momento del alta, en el cuidado del paciente postrado.
Supervisora de Enfermería:



Supervisar el cumplimiento del protocolo, valoración de riesgo, tratamiento y registro de
las actividades planificadas.
Evaluar en forma periódica, los resultados de las intervenciones.
Llevar el registro estadístico del indicador de UPP.
Estado nutricional (NRS. 2002):
Un paciente con alto riesgo de desarrollar UPP requiere una dieta hiperproteica e
hipercalórica y que, en el caso de que presente alguna, se precisa del aporte de nutrientes
que faciliten el proceso de cicatrización.
Una ingesta calórica reducida, la deshidratación y una reducción de la albúmina, pueden
disminuir la tolerancia de la piel y el tejido subyacente a la presión, fricción y la fuerza del
roce, lo que aumentara el riesgo de escisión de piel y reduce la cicatrización de la herida
(Mueller 2001).
Una valoración nutricional apropiada y una adecuada ingesta dietética en pacientes con riesgo
de desarrollo de úlceras por presión se asociaron significativamente con una menor
posibilidad de desarrollo de úlceras por presión en la misma población. (Lizaka S, Okuwa M,
Sugama J, Sanada H.2009).
Se debe realizar la valoración del estado nutricional del paciente aplicando el Score de riesgo
nutricional NRS, que tiene una escala de 1 a 3 según la severidad de la enfermedad:

Score 1: Pacientes con enfermedades crónicas, quienes han sido ingresados por
complicaciones secundarias a su enfermedad. Pacientes que por lo general deambulan.
Los requerimientos de proteínas pueden estar incrementados pero pueden ser cubiertos a
través de una dieta convencional o a través de suplementos nutricionales como sucede en
la mayoría de los casos.

Score 2: Pacientes postrados como consecuencia de su enfermedad. Los requerimientos
de proteínas se encuentran levemente incrementados, pero pueden ser cubierto, aunque
la nutrición artificial es requerida en la mayoría de los casos.

Score 3: Pacientes en cuidados intensivos, con ventilación mecánica. Los requerimientos
se encuentran incrementados, demandas que en algunos casos son difíciles de cubrir a
pesar de manejarse con nutrición artificial.
Educación:
Implicar a todos los miembros del equipo asistencial y/o red de cuidadores informales en la
planificación, ejecución y seguimiento de los cuidados de prevención.
Valorar la capacidad del paciente para participar en su programa de prevención.
Desarrollar un programa que sea: organizado y comprensible, dirigido a todos los niveles,
pacientes, familiares, cuidadores, gestores, y que incluya la evaluación sobre su eficacia.
Incluir la descripción de sus cuidados en los informes de alta.
Cuidados específicos:

Cuidados de la piel:
 Examinar el estado de la piel a diario.
 Mantener la piel en todo tiempo limpia y seca.
 Utilizar jabones o sustancias limpiadoras poco irritativas para la higiene.
 La higiene se deberá realizar con agua tibia.
 Secado meticuloso y sin fricción.
 No utilizar sobre la piel ni alcoholes ni colonia.
 Aplicar cremas hidratantes hasta su completa absorción.
 No realizar masaje sobre las prominencias óseas.
 Utilizar apósitos protectores para reducir la fricción.

Manejo de la humedad:
 Tratamiento de la incontinencia.
 Reeducación de esfínteres.
 Cuidados del paciente incontinente, colectores, cambio de pañales.

Manejo de la presión:
 Cambios posturales siguiendo una rotación y programación individualizada.
 Mantener la alineación y distribución del peso de forma adecuada.
 Evitar el contacto de las prominencias óseas entre sí.
 En la posición de decúbito lateral, no sobrepasar un ángulo de 30°.
Medidas generales de tratamiento de UPP:

Valoración inicial:
 Valorar las úlceras en cuanto a su ubicación, estadio, exudado, tejido de granulación,
epitelización, tejido necrótico, tejido esfacelado, cavitario y si existe infección.
 Revalore semanalmente la UPP. Si en la situación del paciente o de la herida hubiese
cambios significativos, reevalúe el tratamiento.
 Registro de intervenciones de enfermería, procedimientos y evolución.
Cuidado de la úlcera según estadios:
Intervenciones estándares:
 Limpieza de la herida con solución salina.
 Secar la piel perilesional cuidadosamente.
 Elección del apósito, sosteniendo la cura húmeda avanzada.
Estadios
Objetivo de los
cuidados
Cuidados y tratamiento
Prevención y
protección de la zona
enrojecida.
Uso de barreras protectoras: spray, hisopos.
Apósito transparente, apósito hidrocoloides /
taloneras
Ácido híperoxigenados, si están disponibles
Absorber los
exudados.
Proveer un ambiente
húmedo.
Apósito de hidrocoloides
Apósito con hidrogel, apósito poliuretano
Absorber el exudado.
Evitar la maceración,
facilitando la autolisis.
Pasta desbridante de colagenasa + apósito
hidrocoloides, apósito hidropolímero.
Activar la fibrólisis.
Eliminar los exudados.
Tejido necrótico seco: desbridamiento
quirúrgico.
Tejido necrótico húmedo: desbridamiento con
colagenasa.
Luego fibras de alginato de calcio + gasas
vaselina das.
Control de exudado: hidrocoloides, alginatos
y/o apósitos de espuma.
Reducción de la carga bacteriana: apósitos
con plata.
Promover la granulación: hidrocoloides.
Cavitación y/o tunelización: rellenar lecho con
hidrogeles en estructura amorfa, pasta, o fibra
de alginato de calcio. Apósito secundario:
hidrocoloides.
Infectadas y manejo del olor: hidrogeles,
hidrofibras o alginatos de calcio. Como apósito
secundario se puede utilizar gasa, alginato de
calcio, carbón o plata.
Recomendaciones:





No usar en necrosis seca apósitos de alginato de calcio o hidrocoloides.
Evitar las curas oclusivas si hay exposición de huesos y tendones.
Evitar las curas oclusivas si hay infección.
Evitar la resequedad excesiva a nivel de los músculos, tendones y hueso.
Los apósitos de plata contiene un efecto residual tóxico que dependerá del tipo de
apósito, como contraindicación es la sensibilidad a la plata.
Registro:
En hoja de Protocolo de Prevención y Tratamiento UPP. A continuación se describe registro
según corresponda.
En cara anterior: corresponde a datos de identificación del paciente y aplicación de valoración
de riesgo según Score Braden y valoración nutricional (NRS 2002).
En cara posterior: Registro de fecha y horario de cuidados de enfermería, descripción de
lesión, estadio, fase, intervenciones según el nivel de riesgo, etc.
MEDIDAS DE TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
Fecha
Hora
Localización
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
Exudado M/A
Granulación
Epitelización
Necrótico
Esfacelado
Cavitario
Infección si/no
Enfermera/o
Observación
Intervenciones según el nivel de
riesgo 1/2/3
1. Occipital
2. Oreja
3. Pómulos
4. Nariz
5. Boca
6. Espalda
7. Omóplato
8. Apófisis espinos
9. Manos
10. Costillas
11. Codo
12. Crestas
13. Sacro
14. Trocánter
15. Isquion
16. Cresta ilíaca
17. Genitales
18. Muslo
19. C.E de rodilla
20. C.I de rodilla
21. Pierna
22. Tendon. Aquiles
23. Zona lateral del pie
24. Talón
25. Maléolo interno
26. Maléolo externo
27. Planta del pie
28. Dedos
29. Brazo
30. Nuca
Cambio de apósitos:




Fase de limpieza y desbridamiento cada 3 días.
Fase de granulación: cada 3 o 5 días.
Fase de epitelización: cada 5 días.
Úlceras infectadas: cada 24 hs.
Situaciones especiales:



Pérdida del gel y/o fuga del exudado.
Arrugas en el apósito, desprendimiento.
Realizar observaciones diarias del apósito.
Datos para su seguimiento:
Fecha de alta:
Días de internación:
Estadio de la UPP al alta:
Observación:
Indicador:

Porcentaje de cumplimiento de aplicación de Protocolo.
 Tipo de indicador: de proceso.
 Formula: n° de recomendaciones con un cumplimiento mayor al 80% / n° de
recomendaciones sugeridas x 100.
 Umbral: el 80% de cumplimiento de los ítems de las recomendaciones.
 Fuente de información: Recomendaciones de cotejo del protocolo de prevención y
tratamiento de UPP.
 Periodicidad: semestral.
 Responsable: Supervisoras de áreas y jefes de Enfermería.

Porcentaje pacientes que sufren úlceras por presión durante su internación
 Tipo de indicador: de resultado
 Fórmula incidencia: n° de pacientes que desarrollan UPP / días camas ocupadas
(DCO) x1000
 Fórmula incidencia: n° de pacientes que desarrollan UPP durante el período de
estudio / total acumulado de población durante periodo de estudio x 100.
 Fórmula de prevalencia: n° de pacientes con UPP en una fecha específica (casos
nuevos y antiguos) / total de pacientes a estudio en esa fecha x 100.
 Umbral: DCO 0,4% Egresos 15%
 Fuente de información: Notificación de eventos adversos. Hoja de valoración de
registros de UPP y datos estadísticos.
 Periodicidad: semestral.
 Responsable: Supervisoras de áreas y jefes de Enfermería.
Tanto la prevalencia como la incidencia puede realizarse según riesgo alto, medio, o bajo, sin
riesgo o determinando el estadio de la UPP (E I, II, III, IV).
Las prevalencias se utilizarán nivel del semestralmente, en los servicios donde sus usuarios
son de bajo riesgo y con autosuficiencia parcial.

Indicadores: (específicos para áreas críticas y pacientes con riesgos)
 N° de pacientes con UPP según riesgo/total de pacientes según riesgo x 100
 Otras variables a determinar:
 Edad
 Sexo
 Localización de la UPP
 N° de escaras por pacientes
 Estadios de las UPP
 N° de pacientes que ingresaron con UPP de otras instituciones o unidades.
Flujograma del proceso de prevención y tratamiento de UPP:
Tabla 1. Costo de procedimiento de las curaciones de UPP según los estadios.
ESTADIO
CARACTERÍSTICAS
CÓDIGO
MATERIAL
FD4925500 Duoderm parches
FD1520500 Cavilon hisopos
ESTADIO I
Barras de protección
FD2516800 Tegaderm 1628
Taloneras hidropolímero
Taloneras
Mejorar la resistencia
ESTADIO II
de la piel, favorecer FD4925500 Duoderm parches
la regeneración
Allevyn (apósito hidropolímero) 15 x 15
FM1229300 Purilon gel
Biatain (hidropolímero apósito no
Sin infección
adherente)
ESTADIO III
FD2516100 Adaptic chico (7.6 x 20.3)
FD2583200 Actisorb (Apos. carbón activado)
Sospecha de
Biatain (hidropolímero apósito no
infección
adherente)
FD4925700 Algoderm fibra
Eliminar el tejido NO FD4927100 Duoderm extra fino parche
Allevyn (apósito hidropolímero) 15 x 15
viable. Ambiente
ESTADIO IV
húmedo. Evitar la
Tejido necrótico:
maceración.
FM1233300 Iruxol 15 gr ung.
FM1229300 Purilon gel
FM1220800 Dermaglós 100 ml emulsión
Mantener la piel
PREVENCIÓN hidratada. Protección FM1220100 Aqualane 100 gr pomo
DE UPP
de las áreas de alto FM3409500 Opsite spray syrup
riesgo.
FM1220500 Dermaglós SV crema
CANT.
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Recomendaciones médico-legales:
Cuando el paciente presente al momento del ingreso una úlcera por presión, es fundamental
registrar en la historia clínica todas las características y la clasificación (estadio) de la misma.
En el eventual caso que se requiera intervención quirúrgica de la úlcera por presión se deberá
confeccionar el correspondiente consentimiento informado, de esta forma también se
recomienda la utilización del documento de rechazo terapéutico en el caso de negativa a
dicho procedimiento.
Lecturas sugeridas:

Soldevilla Agreda JJ. Las úlceras por presión en Gerontología. Dimensión epidemiológica,
económica, ética y legal. Tesis Doctoral. Santiago de Compostela: Universidad de
Santiago, 2007.

Hibbs P. The economics of pressure ulcer prevention. Decubitus 1998; 1 (3): 32-8.

Verdú Soriano J. Epidemiología, Prevención y Tratamiento de las Úlcera por Presión. Tesis
Doctoral. Alicante: Universidad de Alicante, 2004.

Soldevilla Agreda JJ, Torra i Bou JE. Epidemiología de las úlceras por presión en España.
Estudio piloto en la Comunidad Autónoma de la Rioja. Gerokomos/Helcos 1999; 10 (2): 7587.

Torra i Bou JE, Rueda López J, Soldevilla Agreda JJ, Martínez Cuervo F, Verdú Soriano J.
Primer Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras por Presión en España. Epidemiología
y variables definitorias de las lesiones y pacientes. Gerokomos 2003; 14 (1): 37-47.

Soldevilla Agreda J, Torra i Bou J, Verdú Soriano J, Martínez Cuervo F, López Casanova
P, Rueda López J y cols. Segundo estudio nacional de prevalencia de ulceras por presión
en España, 2005. Epidemiología y variables definitorias de las lesiones y pacientes.
Gerokomos 2006; 17 (3): 154-72.

Garcia F, Pancorbo H. Madrid 2008. Escalas de valoración de riesgo de desarrollo UPP.

Grupo nacional para el estudio y asesoramiento de UPP y heridas crónicas (GNEAUPP).
Directrices generales sobre prevención de ulceras por presión. Logroño 2009

Torra i Bou JE; Manual de sugerencia sobre cicatrización y cura en ambiente húmedo.
Dirigido a enfermeras. Coloplast. Madrid 1997.

Organización Mundial de la Salud, 2010 IBEAS: red pionera en la seguridad del paciente
en Latinoamérica WHO/IER/PSP/2010.3
http://www.who.int/patientsafety/research/ibeas_report_es.pdf

Soldevilla J., Navarro S., Rosell C., Sarabia R., Valls G. Problemática de las úlceras por
presión y sus repercusiones legales.