GUÍA PRÁCTICA DEL PROTOCOLO DE UPP (PRT/UPP/02)

GUÍA PRÁCTICA DEL PROTOCOLO DE UPP (PRT/UPP/02)
1.
CLASIFICACION
CLASIFICACIÓN- ESTADIAJE DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN. GNEAUPP
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2.
ESTADIO I. Alteración observable en la piel integra, relacionada con la presión, que se manifiesta por un
eritema cutáneo que no palidece al presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o
morados.
En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presión, puede
incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos: temperatura de la piel (caliente o fría),
consistencia del tejido (edema, induración), y/o sensaciones (dolor, escozor)
ESTADIO II. Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera
superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.
ESTADIO III. Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que
puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.
ESTADIO IV. Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en
músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.). En estadio como en el
estadio III, puede presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.
VALORACION DEL RIESGO
ESCALA DE NORTON MODIFICADA POR EL INSALUD
3.
4.
ESTADO
FISICO
GENERAL
BUENO
MEDIANO
ESTADO
MENTAL
ACTIVIDAD
MOVILIDAD
INCONTINENCIA
PUNTOS
ALERTA
APATICO
AMBULANTE
DISMINUIDA
NINGUNA
OCASIONAL
4
3
REGULAR
CONFUSO
ESTUPOROSO
COMATOSO
URINARIA O
FECAL
URINARIA Y
FECAL
2
MUY
MALO
MUY
LIMITADA
INMOVIL
TOTAL
CAMINA CON
AYUDA
SENTADO
ENCAMADO
1
CLASIFICACIÓN DE RIESGO:
Puntuación de 5 a 9
RIESGO MUY ALTO
Puntuación de 10 a 12
RIESGO ALTO
Puntuación de 13 a 14
RIESGO MEDIO
Puntuación mayor de 14
MINIMO/NO RIESGO
INTERVENCIONES EN LA PREVENCION
Las actividades preventivas deberán tener en cuenta la valoración de los procesos que puedan incidir
en el desarrollo de las úlceras por presión (alteraciones respiratorias, circulatorias, metabólicas y por
tratamiento farmacológico), atendiendo a los siguientes aspectos:
Movilidad
• Permanecer encamado el menor tiempo posible
• Realizar cambios posturales mínimo cada 2-4/ horas
• Evitar roce y presión en zonas prominentes con los medios disponibles
Higiene
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• Realizar una correcta higiene corporal: lavado, aclarado y secado
• Hidratar la piel
• No masajear las prominencias óseas
Incontinencia
• Tratar adecuadamente la incontinencia con sonda vesical, colector urinario o amparador
• Practicar una higiene correcta siempre que sea necesario
Nutrición
• Asegurar una dieta adecuada a edad y patología. Valorar suplementos dietéticos
• Aportar líquidos, 2l/día, salvo contraindicación
Iatrogenia
• Evitar zonas de roce prolongado por sondas, catéteres y sujecciones
5.
INTERVENCIONES EN EL TRATAMIENTO
• GENERAL:
Suprimir o reducir la presión en la zona.
Lavar siempre las UPP con suero salino al 0,9% por irrigación suave.
• ESTADIO I
Aplicación de ácidos grasos, extender no masajear.
Apósito hidrocoloide si hay riesgo de fricción o maceración de la zona.
• ESTADIOS II y
III
Tipo de Tejido
Fase
Inflamatoria
Objetivo
Productos
Colagenasa
NECROTICO
SECO (ESCARA)
o
Desbridamiento
hidrogel
NECROTICO
HÚMEDO
(ESFACELO)
Si necrosis → Colagenasa
INFECCIÓN
Tratar Infección
Si
exudado→
Signos Locales
Apósito de
AlginatoCälcico
o
Carboximetilcelulosa
o
Apósito de Plata
Si úlcera
maloliente →
Áposito
Carbono activado
Fase de
granulación
y/o
epitelización
de
Apósito hidrocoloide
Herida limpia
Presencia tejido de
granulación
Proteger y
mantener
lecho limpio
Apósito
hidropolimérico