Patología mamaria e imágenes

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (3): 189-194
ARTÍCULO
Patología mamaria e imágenes
Karen Junemann U.
I. MAMOGRAFÍA
La mamografía es el método de tamizaje (screening)
para detección precoz del cáncer de mama, que ha
demostrado mayor utilidad. Diversos estudios señalan que ha logrando disminuir la mortalidad hasta en
30%. Sin embargo en Chile no existe tamizaje
mamario y sólo se utiliza la mamografía como
método diagnóstico.
Son indicaciones de mamografía:
• Paciente mayor de cuarenta años de edad, asintomática: mamografía anual.
• Paciente sintomática mayor de 25 años, como
primer examen de la mama (eventualmente se
complementará con ecotomografía mamaria).
• Paciente con antecedentes familiares de cáncer
mamario, desde 10 años antes de la edad del
familiar que tuvo cáncer.
• Ginecomastia.
• Cirugía plástica: examen preoperatorio y control
postoperatorio.
La mamografía es un examen radiológico, que
tiene que ser realizado con estándares de calidad
(técnicos y humanos) con el fin de obtener una
imagen que permita emitir un diagnóstico adecuado. La mama se evalúa en dos proyecciones, cráneo
caudal (CC) y medio oblicua lateral (MLO). Pueden
ser necesarias proyecciones adicionales con el
objeto de comprimir una imagen dudosa, o bien
magnificarla.
Elementos a detectar en un estudio imagenológico mamario (Figura 1):
• Nódulos: evaluar tamaño, forma, márgenes y
calcificaciones asociadas.
• Microcalcificaciones: identificar densidad, forma y
su distribución.
• Distorsión de la arquitectura glandular: es una
alteración del tejido glandular con la producción
de radiaciones finas, espiculadas que no se
encuentran asociadas con una masa.
Masa bien definida
Deformidad
parenquimatosa
Lesión estrellada
Masa mal definida
Distorsión de
la arquitectura
Masa espiculada
Microcalcificaciones
Figura 1. Alteraciones mamográficas.
Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Unidad de
Patología Mamaria. Servicio Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
E mail: [email protected]
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• Asimetría de densidad: es la presencia de tejido
glandular en una parte de la mama que no
presenta una localización similar en la mama
contralateral, puede estar asociada a microcalcificaciones.
• Otras anormalidades: retracción de la piel y el
pezón, engrosamiento de la piel, engrosamiento
trabecular, lesiones de la piel y linfadenopatía
axilares entre otras.
En el informe de la mamografía se utiliza la
clasificación BIRADS (Breast Imaging Report and Database System), del Colegio Americano de Radiología:
BIRADS 1: Examen normal.
BIRADS 2: Hallazgos benignos.
BIRADS 3: Hallazgos muy probablemente benignos, pero que requieren control en un
intervalo corto, a los seis meses. Posibilidad de malignidad de 5%.
BIRADS 4: Hallazgos que hacen sospechar al radiólogo la posibilidad de un cáncer, por lo
cual es necesario una biopsia. Posibilidad
de malignidad entre 20% a 25%.
BIRADS 5: Hallazgo altamente sugerente de cáncer.
Biopsia indispensable. Posibilidad de
malignidad mayor a 95%.
BIRADS 6: Paciente con cáncer de mama diagnosticado y que se controla entre tratamientos
previo a la cirugía. Ejemplo: quimioterapia neoadyuvante.
BIRADS 0: Estudio incompleto, son necesarias proyecciones adicionales y/o ecotomografía.
Figura 2. Nódulo benigno, flecha marca halo de
seguridad.
Nódulos
Los nódulos benignos suelen tener bordes bien
definidos, pueden presentar halo de seguridad, y en
ocasiones, calcificaciones gruesas en su periferia que
aumentan con el tiempo. También son imágenes
benignas los galactoceles que son de aspecto típico.
En las Figuras 2 a 4, se muestran ejemplos de
diferentes nódulos benignos.
Los nódulos malignos son aquellos de bordes mal
definidos o espiculados, pueden asociarse a microcalcificaciones y a veces presentan extensión intraductal,
que se denomina cola de cometa (Figuras 5 y 6).
En estos casos se puede complementar el estudio
con ultrasonografía, que permite caracterizarlos mejor.
Figura 3. Nódulo benigno, calcificado.
Microcalcificaciones
El principal valor de encontrar microcalcificaciones
en la mamografía es diagnosticar cáncer ductal in
situ (CDIS).
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Figura 4. Nódulo benigno, galactocele.
PATOLOGÍA
MAMARIA E IMÁGENES
Figura 5. Nódulo sospechoso, bordes mal definidos,
BIRADS 4.
Figura 6. Densidad espiculada asociada a microcalcificaciones, BIRADS 5.
Las calcificaciones se pueden disponer de diferentes formas y tamaños según su ubicación y
fisiopatología, es decir, pueden ubicarse aisladamente en la mama o agrupadas. Las microcalcificaciones se producen mayoritariamente por procesos
benignos; cuando éstas están agrupadas requieren
evaluación (magnificación), sin embargo, sólo el
20% de las agrupadas representan enfermedad
maligna.
El análisis morfológico cuantitativo y cualitativo de las calcificaciones ha sido utilizado para
predecir la estirpe histológica del tejido que las
contiene:
• Las calcificaciones cutáneas son en general de
baja densidad y a menudo poseen un centro
radio-lúcido parecido al glóbulo rojo.
• Las calcificaciones vasculares son fácilmente
reconocibles como líneas paralelas entrecortadas con un patrón tubular. En ocasiones, si
sólo una pared de una arteria se encuentra
calcificada, puede ser más difícil su caracterización.
• Groseras calcificaciones, con forma de «palomitas
de maíz» (popcornlike), se asocian a fibroadenomas en involución.
• Largas calcificaciones en vara (rodlike) son características de enfermedad secretora, también conocida como mastitis a células plasmáticas. Éstas
surgen en patrón ductal hacia el pezón.
• Son comunes las calcificaciones de suturas en
mamas operadas y luego irradiadas (es posible
ver incluso los nudos).
Clásicamente se define como microcalcificación a
toda aquella que mide en su diámetro máximo hasta
un milímetro.
Las calcificaciones redondas pueden variar en su
tamaño, cuando son muy pequeñas, <0,5 mm con
márgenes bien definidos, son llamadas «puntiformes».
Las calcificaciones mayores con un centro más
lúcido, pueden corresponder a calcificaciones de las
paredes de un quiste; si el grosor del borde es mayor
pueden en general corresponder a necrosis grasa.
Las calcificaciones asociadas con patología maligna pueden aparecer como hallazgo único o asociadas a distorsión del parénquima o a una masa.
La mayoría de los autores clasifican el grado de
sospecha de las microcalcificaciones según su morfología y forma de agruparse, siendo de mayor grado
de sospecha las lineales o ramificadas que las
puntiformes y las agrupadas que las dispersas.
De la Fontan evaluó 400 casos de microcalcificaciones agrupadas que tuvieron como mínimo cinco
calcificaciones, encontrando ocho características que
resultaron estadísticamente significativas para sospecha de carcinoma:
1. Número de microcalcificaciones por cm2.
2. El diámetro medio de las microcalcificaciones.
3. Número total de microcalcificaciones.
4. Irregularidad en la densidad de las microcalcificaciones.
5. Irregularidad en los tamaños.
6. Formas lineales o ramificadas.
7. Alta densidad.
8. Calcificaciones vermiculares.
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Según su morfología y distribución a las microcalcificaciones se les asigna una categoría de riesgo y
probable etiología. Se consideran BIRADS 2 las
típicamente benignas, ilustradas en el siguiente esquema, BIRADS 3 las intermedias y BIRADS 4 y 5 las
sospechosas (Figura 7).
Ejemplos de mamografías con microcalcificaciones (Figuras 8, 9, 10).
Figura 7. Microcalficaciones BIRADS 2.
Figura 9. Microcalcificaciones benignas, puntiformes,
BIRADS 3.
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En general la conducta frente a la presencia de
las microcalcificaciones va a depender de sus características y, por lo tanto, del BIRADS:
Cabe señalar, que en Chile por ley GES todo
caso de microcalcificaciones y/o nódulos y/o densidades asimétricas BIRADS 4 ó 5 implican estudio
histológico, ya sea por biopsia percutánea o excisional.
Figura 8. Microcalcificaciones,
vasculares, BIRADS 2.
Figura 10. Microcalcificaciones agrupadas sospechosas,
heterogéneas, heterodensas. BIRADS 4.
PATOLOGÍA
DENSIDAD
ASIMÉTRICA
En el caso de encontrarnos con una densidad en la
mamografía debemos ver, si ésta es igual, menor o
mayor que el tejido circundante, si existe o no la
presencia de contenido graso, ya sea en parte o en la
totalidad de la lesión (Figura 11).
Se debe pedir en estos casos exámenes complementarios como una compresión focalizada de la
zona de la densidad asimétrica y/o una ecografía
mamaria para hacer el diagnóstico diferencial entre
una alteración real o la presencia de un acúmulo de
tejido que puede simular una densidad asimétrica.
MAMARIA E IMÁGENES
II. ECOGRAFÍA
Es el hallazgo mamográfico más difícil de identificar, se asocia a carcinoma lobulillar y cicatriz
radiada. Requiere estudio complementario con proyecciones adicionales (compresión focalizada) que
evidencian más la desestructuración del parénquima. La ultrasonografía también puede ser de utilidad. (Figura 12).
El ultrasonido mamario ha tenido un gran desarrollo
en los últimos años. Permite caracterizar imágenes
visualizadas a la mamografía y discriminar entre
nódulos sólidos y quísticos.
Nódulo sólido es aquel hipoecogénico en el que
se aprecia una sombra acústica tras el paso del
sonido (Figura 13a). Por su parte los quistes, son más
hipoecogénicos y producen un refuerzo del sonido
(refuerzo blanco) tras la amplificación del sonido al
atravesar el medio líquido (Figura 13b).
La ecografía permite también detectar imágenes
sólidas intraquísticas como los papilomas intraductales y
evaluar vascularización de los nódulos a la señal doppler.
Stavros y cols. en 1995, estudiaron el aspecto ecográfico de las lesiones sólidas y definieron características
morfológicas que por su frecuente asociación con cáncer,
permitieron clasificar los nódulos mamarios sólidos en
tres grupos, según su riesgo relativo de cáncer de mama:
Nódulo probablemente benigno.
Nódulo probablemente maligno.
Nódulo indeterminado.
Figura 11. Densidad asimétrica.
Figura 12. Distorsión de la arquitectura.
Figura 13a. Nódulo sólido benigno.
Figura 13b. Quiste simple.
Distorsión de la arquitectura
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Figura 14. Nódulo sospechoso.
Nódulos sospechosos vascularizados, BIRADS 5.
Figura 15. Captación bifocal en mama izquierda.
Criterios de benignidad según Stavros
Las características de benignidad:
• Iso o hiperecogenicidad.
• Lobulaciones (3 o menos).
• Forma elipsoide y presencia.
• De cápsula delgada.
Para que una lesión fuera clasificada benigna no
debe poseer ningún criterio de malignidad y tener
alguna de las siguientes combinaciones: hiperecogénica, con forma elipsoide y cápsula ecogénica
o con 2 ó 3 lobulaciones y cápsula ecogénica.
Criterios de malignidad según Stavros
Los
•
•
•
•
•
•
•
hallazgos considerados malignos:
Espiculaciones.
Márgenes angulares.
Marcada hipoecogenicidad.
Sombra acústica posterior.
Presencia de calcificaciones.
Extensión ductal.
Microlobulación.
Las lesiones se clasifican como indeterminadas si no
cumplen con los criterios de benignidad o malignidad.
LECTURAS
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–
RECOMENDADAS
PÉREZ SÁNCHEZ A. Enfermedades Benignas de la
Mama 2003; 46: 818-36.
PÉREZ SÁNCHEZ A. Cáncer de Mama. 2003; 47: 836-73.
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Curva con patrón neoplásico.
En la Figura 14, se muestran ejemplos de nódulos
sospechosos.
III. RESONANCIA
MAGNÉTICA
Se basa en la captación exagerada de Gadolinio por
las células neoplásicas que experimentan angiogénesis. Su uso ha aumentado en forma exponencial a
pesar de ser un examen muy costoso. Se solicita
cuando se sospecha pudiera cambiar la conducta
quirúrgica. Su uso ha producido un aumento en las
mastectomías, sin que esto haya significado un
aumento en la sobrevida.
Son indicaciones:
• Evaluación de extensión.
• Monitorización quimioterapia neoadyuvante.
• Evaluar bilateralidad.
• Prótesis complicadas.
• Cáncer de mama familiar (tamizaje).
• Cáncer de mama oculto.
En la Figura 15, se muestra resonancia magnética
mamaria, con captación anormal izquierda y curva
patológica representativa de neoplasia.
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ALBARRACÍN A. Microcalcificaciones mamarias: Evaluación y Manejo. 2005.
Fotos gentileza Dr. Sandoval G, Radiólogo
Unidad de Patología Mamaria CRS Cordillera
Oriente.