itu

DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE LAS
INFECCIONES
URINARIAS (ITU)
David Blancas Altabella
Enero 2012
GUIÓN
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Bibliografía.
Introducción.
Definiciones y clasificación.
Etiología (ecología de la comarca).
Retos diagnósticos y terapéuticos.
Resistencias: la burbuja de las quinolonas y
la sanidad.
Conclusiones
BIBLIOGRAFÍA
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„
Aula Science online (actualización 2009).
Revista Clínica Española (revisión 2010).
Guías SEMI, SEIMC, SEMFYC.
Temas básicos en Medicina Interna.
Medicine on line (medinterna.com).
Uptodate.
Casos clínicos hospitalarios (HRSC: Hospital
Residencia Sant Camil).
Política de antibióticos de Hospital de
Bellvitge (HUB)
INTRODUCCIÓN
„
„
„
„
Importante factor de morbilidad y gasto
sanitario.
Segunda causa de infección ambulatoria y
primera de infección nosocomial.
Causa más importante de sepsis.
Creciente aparición de microorganismos
multirresistentes que incrementa el gasto
sanitario.
DEFINICIONES Y CONCEPTOS
„
„
„
ITU: presencia y multiplicación de microorganismos
en el tracto urinario con invasión de tejidos
adyacentes.
Bacteriuria: presencia de bacterias en orina, bien
sea por verdadera ITU o por contaminación.
Bacteriuria significativa: hallazgo, por técnicas
microbiológicas, en una orina correctamente
recogida y conservada, de un número de bacterias
indicativas de ITU.
DEFINICIONES Y CONCEPTOS
„
„
„
Criterio de Kass ( años 50): presencia en orina
de micción media de 100000 o más bacterias
por ml = bacteriuria significativa. Se validó para
diferenciar contaminación de infección en
mujeres con pielonefritis aguda (PNA) y
bacteriuria asintomática.
Actualmente: la bacteriuria significativa,
indicativa de ITU, es variable según edad, sexo,
técnica de recogida y microorganismo implicado.
Así cifras inferiores (100-1000 bacterias /ml)
pueden indicar ITU.
La observación de células de descamación
epitelial debería invalidar la muestra.
DEFINICIONES Y CONCEPTOS
„
„
„
Piuria o leucocituria: respuesta inflamatoria
del tracto urinario debida a invasión tisular
por bacterias.
Si hay síntomas, su presencia permite realizar
un diagnóstico presuntivo de ITU.
Sedimento urinario: estandarización pobre y
baja reproducibilidad. Falsas leucociturias.
CLASIFICACIÓN (útil para
establecer pronóstico y terapia)
„
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„
„
ITU COMPLICADA: alteraciones anatómicas o
funcionales del tracto urinario o en asociación
con enfermedades sistémicas como diabetes
mellitus, insuficiencia renal y estados de
inmunodepresión. PNA , ITUs en varones y
embarazadas.
ITU RECURRENTE: reinfecciones (80%) y
recaídas.
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA: 100000 o más
bacterias/ml, con o sin piuria, en ausencia de
síntomas de infección.
ITU NO COMPLICADA: el resto.
ETIOLOGÍA (N, % y diferencias
significativas en año 2009)
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TOTAL
(4250) HRSC (2352) PRIMARIA(1898) p
E. Coli
59.3
52.8
67.4
<0.0001
K.pneumoniae 8.0
6.6
9.6
0.0004
E. faecalis
5.6
7.5
3.2
<0.0001
SCN
3.9
4.8
2.8
0.0012
P. mirabilis
3.3
4.0
2.5
0.0104
Candida sp.
3.2
5.4
0.4
<0.0001
Citrobacter sp. 2.8
Enterobacter sp.2.4
S. agalactiae
2.1
P. aeruginosa 1.6
E. Coli (BLEE) 1.3
2.6
2.8
2.1
1.8
1.0
3.0
2.0
2.0
1.2
1.6
PATOGENIA
„
„
„
Vía ascendente.
Relaciones huésped-parásito: factores bacterianos y
mecanismos de defensa (buen pronóstico de ITUs
bajas con tto discordante !!!).
Factores predisponentes: mujeres diabéticas,
transplante renal, obstrucción, reflujo, incontinencia,
edad, sexo, antibióticos, sonda uretral ( en drenaje
abierto bacteriuria 100% a las 72 horas, en
cerrado 100% a los 15-20 días).
MÉTODOS QUÍMICOS
Pruebas
bioquímicas
Sensibilidad
Especificidad
Rapidez
Coste
Falsos Positivos
Falsos negativos
Reducción
de„
nitratos
Baja
Alta
Sí
Bajo
Fármacos colorean
orina
Contaminación flora
saprófita
Recuento bacteriano bajo.
Tiempo en orina corto.
Cocos gram +, Pseudomonas,
Acinetobacter y Candida
Presencia de
glucosa
Alta
Baja
Sí
Bajo
Bacterias
contaminantes
Glucosurias (diabetes o suero
glucosado)
Esterasa
Leucocitaria
Alta
Alta?
Sí
Bajo
Trichomonas
vaginalis
Presencia de ácido
ascórbico,
detergentes o
conservantes
(formaldehido).
Antibióticos.
Tumores,
procesos
inflamatorios
Albumina
Recuento lecucocitario bajo
Obstrucción urinaria.
Fenazopiridina en
orina.
Nefropatía
intersticial.
Litiasis urinaria
Proteinuria.
Cefalexina o gentamicina en orina.
Obtrucción urinaria.
Leucopenia.
pH alcalino
Piuria
(>5-10
leucos/
campo)
INDICACIONES DE UROCULTIVO
„
Bacteriuria asintomática con factores de
riesgo: gestantes (primer trimestre) y en
pacientes que se van a someter a cirugía
urológica. Transplante renal?,
neutropénicos?.
Infecciones recurrentes.
ITUs complicadas.
ITUs nosocomiales.
„
“INDICACIONES CLI- MICROBIOLOGÍA ”
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„
INDICACIONES CLI
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„
„
„
Si tira reactiva: nitritos positivos, pH>8,
glucosa > 500.
Si tira reactiva con Hb o leucos positivos se
cursará sedimento.
Si sedimento de orina: >10-20 leucos /campo
y/o >20-40 hematies/campo.
PRECIO UROCULTIVO URGENTE: 4.75€.
PRECIO UROCULTIVO RUTINA: 3.80€.
UROCULTIVOS REALIZADOS ?
40000
35000
30000
25000
PRIMARIA
HRSC
TOTAL
20000
15000
10000
5000
0
1998 1999 2000
2007 2008 2009 2010
UROCULTIVOS POSITIVOS ?
6000
5000
4000
PRIMARIA
HRSC
3000
TOTAL
2000
1000
0
1998
1999
2000
2007
2008
2009
2010
PORCENTAJE DE UROCULTIVO
POSITIVO ?
30
25
20
PRIMARIA
HRSC
TOTAL
15
10
5
0
1998 1999 2000
2007 2008 2009 2010
COMPARATIVA 1999/2009
UROCULTIVOS TOTALES
30
% UROCULTIVOS POSITIVOS
25000
25
20000
20
15000
15
10000
10
5000
5
0
1999
2009
0
1999
2009
INTERPRETACIÓN DE
UROCULTIVO
„
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„
„
„
Mujeres sintomáticas (cistitis): >100 UFC/ml.
S:95% E:85%.
Varones sintomáticos: >1000 UFC/ml.
Catéter vesical: 100-100000 UFC/ml.
Punción aspiración vesical: cualquier recuento =
técnica de referencia.
Bacterias GP y levaduras: 10000 UFC/ml.
SCN, difteroides, lactobacilos,…contaminantes?.
Monomicrobiano (95%). Polimicrobiano
(contaminación vs ITU complicada por
obstrucción, abscesos, catéteres permanentes:
mejor repetir el urocultivo).
RESISTENCIAS
„
„
„
„
„
„
HRSC = España> Europa> EEUU.
Evitar ampicilina, cefalosporinas de 1ª generación y
cotrimoxazol.
Evitar quinolonas si tto previo, ITU recurrente,
edad avanzada, sexo masculino y diabetes.
Cefalosporinas de 3ª y 2ª generación mejor que
amoxi-clavulánico pero “requieren más días de tto
y son más frecuentes las recidivas respecto a
cotrimoxazol y quinolonas”.
Nitrofurantoina: pautas largas y efectos adversos.
Fosfomicina: dosis única en ITU no complicada.
“NUEVAS RESISTENCIAS”
„
Betalactamasas de espectro extendido (BLEE) son
enzimas capaces de hidrolizar los antibióticos
betalactámicos, excepto cefamicinas y carbapenemas,
y por tanto las cepas que poseen estos enzimas son
resistentes a este grupo de antibióticos
independientemente del antibiograma!!!.
„
Factores predisponentes: ITU recurrente, ITU
complicadas, ttos ATBs previos, DM, sexo masculino.
„
Ertapenem de elección. (Amoxi-clavulánico o
fosfomicina en ITU no complicada)
CONCLUSIONES BACTERIEMIA NEUMOCOCICA (2010)
„
„
„
„
„
„
„
Presentación atípica (>40% sin fiebre). PCR siempre altamente elevada
(253mg/l). Neumonía multilobar ¼ parte de los casos.
Neumonía (NAC) 90% de los casos. Sensibilidad de antigenuria 65%
(24/37).
Condiciones asociadas: tabaquismo (32%), EPOC/asma (22%), cardiopatía
(17%), enolismo (13%), diabéticos (13%). 28% sin factores
predisponentes.
La gravedad de la NAC es media (Fine: 2.75). La escalas pronósticas son
útiles para detectar la gravedad del proceso y tras la instauración de un
protocolo aumenta su uso (de 0 a 5 casos) y se consigue una reducción en
la estancia mediana ( de 9 a 7 días).
Factores pronósticos (p<0.05): edad>65 años, cardiopatía, neoplasia,
afectación multilobar, plaquetopenia, leucocitos < 10000, urea elevada y
tener puntuación elevada en las escalas pronósticas.
no
existen resistencias significativas a penicilina, a pesar
de lo cual más del 50% de los pacientes terminan su
tratamiento con levofloxacino.
La media de días de tratamiento antibiótico es de 14 días (7-21) y
La mortalidad global es del 9.4%.
RESISTENCIAS a QUINOLONAS
(clásico tto de elección en las ITUs)
40
35
30
25
E. Coli total
E. coli HRSC
E. Coli primaria
E.coli HSAA
20
15
10
5
0
1999
2009
FORMAS CLÍNICAS
„
„
„
„
„
CISTITIS.
PIELONEFRITIS “COMPLICADA” y “NO
COMPLICADA”.
PROSTATITIS AGUDA ( importancia de
tratamiento dirigido con quinolonas o
cotrimoxazol durante >4 semanas).
ITU ASOCIADA A CATÉTER.
ITU DEL EMBARAZO
CISTITIS
„
>50% de mujeres (18-39 años).
Clínica: disuria, polaquiuria, urgencia y tenesmo
vesical, dolor suprapúbico, Tª <38ºC (10-50%
pielonefritis subclínica), hematuria (30%),
asintomática en ancianos!!!!.
Pruebas rápidas: leucocituria, nitratos. La
presencia de bacterias en el sedimento no
permite realizar el diagnóstico de ITU.
NO indicación de urocultivo.
„
Diagnóstico diferencial: ITS.
„
„
„
PIELONEFRITIS
„
„
„
Clínica: fiebre, escalofríos, dolor lumbar,
náuseas, vómitos, disuria, urgencia,
polaquiuria. Confusión mental en ancianos.
Sedimento (piuria), urocultivo, analítica,
hemocultivos antes del inicio del
antibiótico.
Ecografía si cólico renal, no respuesta al tto
en 72 horas, sospecha inicial de sepsis,
recidiva, varones.
ITU ASOCIADA A CATÉTER
„
„
„
„
„
„
„
40% de las infecciones nosocomiales.
La presencia de bacteriuria asintomática indica
colonización sin invasión de tejidos y está asociada
al tipo de catéter y duración de la cateterización.
Si > 30 días suele ser polimicrobiana.
Vías de infección: inserción, superficie externa,
intraluminal.
Clínica: Fiebre y poco más…
La presencia de piuria NO es indicativo de infección.
Urocultivo. Hemocultivos antes de ATB.
Etiología: E. Coli, Enterococcus sp., Candida sp., P.
stuartii, M.morganii, P. mirabilis, SCN.
TRATAMIENTO
„
„
„
ITU asociada a cateterismo reciente:
retirar el catéter. Si persiste clínica, tto
según antibiograma x 7- 10 días.
ITU “ sintomática” asociada a cateterismo
permanente: retirada o reemplazo (si no
posible) en el curso de tto. ATB amplio
espectro y después ajustar por
antibiograma 7- 10 días.
“Parece útil” la profilaxis tras retirada de
catéter permanente para prevenir una ITU
favorecida por el traumatismo uretral.
ITU DEL EMBARAZO
„
„
„
Bacteriuria asintomática (2-11%). > 100000
UFC/ml. Semanas 12- 16 (1 ó 2 muestras?, no
realizar sedimento ni técnicas rápidas). Riesgo
de PNA y parto prematuro. Antibiótico dirigido
7 días y urocultivo de control cada mes.
Cistitis aguda.
PNA (1-2%). Recurrencias (10-20%) valorando
profilaxis hasta el parto.
CRITERIOS DE INGRESO
HOSPITALARIO
„
„
„
„
„
Sepsis grave.
Clínica de complicación local del tipo
hematuria franca.
Dolor intenso o insuficiencia renal aguda.
Patología subyacente ( ancianos,
diabéticos, cirróticos, neoplásicos,
trasplantados).
Incumplimento del tratamiento
ambulatorio por intolerancia digestiva o
problemática social.
RIESGO DE INFECCIÓN POR
MICROORGANISMOS
RESISTENTES
„
Manipulación urológica reciente.
„
Sonda uretral permanente.
„
Tratamiento antibiótico previo.
„
Infección adquirida en el hospital.
PAUTAS DE TRATAMIENTO
„
„
„
„
Cistitis (mujer joven): Fosfomicina trometamol 3g
(monodosis +/- repetir a las 72 h.), Ciprofloxacino 500
mg/día x 3 días, Norfloxacino 400mg/12h x 3 días,
Cefuroxima 250-500 mg/12h.
Cistitis (varón): siempre previo urocultivo!!!, mejor
quinolonas x 7 días.
Recidivas: ATB inadecuado o pauta corta? (tto 14 días
previo urocultivo) vs anomalía urológica.
Profilaxis (> 3 episodios/año): tto post coital, tto mínimo
6 meses, en post menopáusicas aplicación tópica de
estrógenos vaginales, vacuna (mejor que placebo), zumo
de arándanos? (ácido hipúrico).
ANTIMICROBIANOS DE USO
PARENTERAL (HUB-2011. COSTE € /DÍA
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Ampicilina 1g/6h.
Ceftriaxona 1g/24h.
Amoxicilina- Clavulánico 1g/8h.
Amikacina 1g/24h.
Aztreonam 1g/8h.
Tazocel 4g/8h.
Vancomicina 1g/12h.
Ciprofloxacino 200mg/12h.
Ertapenem 1g/24h.
Imipenem 0.5g/6h.
1,82
7.06
7,49
5,76
29,54
29
21,48
22,43
46.8
48,67
)
PAUTAS DE TRATAMIENTO
EMPÍRICO (II)
„
„
PNA / PROSTATITIS “no complicada”:
Cefixima 400mg/día, Cefuroxima
500mg/12h, Ciprofloxacino 500mg/12h,
Levofloxacino 500mg/24h.
PNA / PROSTATITIS “complicada”:
Ceftriaxona 1g/24 ev., Amoxicilinaclavulánico 1g/8h ev. +/- Amikacina
1g/24h. ev. Alternativa: Aztreonam 1g/8h.
ev. +/- Amikacina 1g/24h. ev.
PAUTAS DE TRATAMIENTO
EMPÍRICO (III)
„
PNA “complicada” con riesgo de
microorganismos multirresistentes y/o
inestabilidad hemodinámica: PiperacilinaTazobactam 4g/8h. ev + Amikacina
1g/24h. ev. Alternativa: Vancomicina
1g/12h ev + Aztreonam 1g/8h ev +
Amikacina 1g/24h. ev.
Imipenem 0.5g/6h ev.
CASO CLÍNICO
„
„
„
„
„
„
Hombre de 89 años deterioro funcional y cognitivo
graves por enfermedad vascular cerebral.
Portador de sonda permanente por vejiga
neurógena. Recambios frecuentes con ATB
profiláctico. Último hace 10 días.
Ingresa por fiebre, deterioro y 28350 leucos.
Orina: Proteinas>300 Hb: 200 ph:5.5 Glucosa: 100
Nitritos + Esterasa leucocitaria 15. Sedimento > 50
hematies/campo y 5 -10 leucos/campo.
Tratamiento empírico: ceftriaxona 1g/24 ev. más
recambio de sonda.
Evolución clínica y analítica: favorable.
CASO CLÍNICO (II)
„
„
„
„
Urocultivo (5º día): > 100000 UFC/ml
Chromobacterium violaceum y E. faecalis.
Igual tto y nuevo urocultivo.
Urocultivo (10º día): 60000 UFC/ml E. faecium y
P. aeruginosa. CURSA ALTA TRAS 10 DÍAS DE
CEFTRIAXONA: COSTE ATB 70 EUROS.
Sin considerar la clínica: Piper-tazo x 5 días, y
después piper-tazo + vancomicina x 10 días:
COSTE ATB 370 EUROS + LARGA ESTANCIA +
TOXICIDAD DE FÁRMACOS + AUMENTO DE
RESISTENCIAS + OTRAS COMPLICACIONES.
COSTE????
CONCLUSIONES
„
El manejo de las ITUs NO es fácil.
„
Las ITUs no siempre son “culpables” de la
enfermedad que motiva el ingreso del paciente.
„
Probablemente la mayoría son asintomáticas y
por lo tanto no deberían tratarse.
„
E. coli es la bacteria que se aisla con mayor
frecuencia en las muestras analizadas.
„
La resistencia a ciprofloxacino se ha multiplicado
por 2 en los últimos 10 años.
RACIONALIZAR NO ES
RECORTAR
„
LA PRÁCTICA DE UROCULTIVOS BASADO
EN SISTEMAS AUTOMATIZADOS, SIN
TENER EN CUENTA LA CLÍNICA DEL
PACIENTE, TIENE COMO RESULTADO LA
REALIZACIÓN DE UROCULTIVOS NO
DISCRIMINATIVOS Y CON MENOR
PORCENTAJE DE POSITIVIDAD, POR
TANTO ES UN SISTEMA POCO EFICIENTE,
SI NO EXISTE UN CRITERIO CLÍNICO.
“La única certeza absoluta a la
que puede llegar el ser humano
es que la vida no tiene sentido”
Tolstoi