Actualización en Congelamiento (Matías Irarrázaval 2005)

"La temperatura era de -44ºC y apenas
podía sacarme los mitones de mis
manos.Veía mis 10 dedos congelados.
Volví a sentirlos sólo después de
algunas horas en la carpa mientras
comíamos, transformándose en 2 o 3
ampollas de aproximadamente tres
centímetros en cada uno de los dedos.
Por varios días, esas ampollas dolieron
insoportablemente"
Apsley Cherry-Garrard
Expedición de Scott al Polo Sur.
INTRODUCCIÓN
•
Ser humano: animal homeotermo
•
Mecanismos de pérdida de calor
externos
internos
Mecanismo de ganancia de calor
externos
internos
•
•
•
•
•
Temperatura de equilibrio: 28ºC
INTRODUCCIÓN
•
Ser humano: animal homeotermo
•
Mecanismos de pérdida de calor
externos
internos
Mecanismo de ganancia de calor
externos
internos
•
•
•
•
•
110
107
INTRODUCCIÓN
88
•
Ser humano: animal homeotermo
•
Mecanismos de pérdida de calor
externos
internos
Mecanismo de ganancia de calor
externos
internos
•
•
•
•
•
66
44
22
5
Flujo sanguíneo en piel (ml/min/kg)
0
1
28ºC
41ºC
14ºC
INTRODUCCIÓN
ENFERMEDADES POR FRÍO
Sistémicas:
Hipotermia
(hypothermia)
Locales:
Congelamiento (< 0ºC)
(frostbite - frostnip)
Pie de trinchera (0-15ºC)
(trench foot)
Eritema pernio
(chilblains)
INTRODUCCIÓN
Se producen por inhabilidad o incapacidad de una persona de
protegerse del ambiente frío
Actividades relacionadas:
deportes de montaña: ski, montañismo, carreras de aventura
entrenamiento militar y guerras
INTRODUCCIÓN
Congelamiento:
lesión o necrosis local de tejido inducida por congelación y
vasocontricción secundarias a exposición ambiental severa al frío
(ICD-9CM codes; 991.3)
Manos y pies constituyen el 90% de los casos
INTRODUCCIÓN
CONGELAMIENTO
Primera descripción: Baron de Larrey (Larrey 1814):
no aplicar calor
aplicación de calor excesivo produce gangrena
mantener en frío frotando con nieve
tratamiento no cambió importantemente hasta 1950s
Mills inicia en 1954 recalentamiento rápido (Mills 1973)
Campaña de Rusia (1812-1813): 350.000 a 25.000 soldados
Congelamiento: epidemiología
Escasa información sobre incidencia:
Ejército finlandés 1995: 1,8‰ por año (Lehmuskallio 1995)
Estudio Antártico Británico (BAS) 1986-1995: 65,5‰ por año
(Sumner 1974, Cattermole 1999)
Factores de riesgo identificados:
temperatura ambiental
antecedente de congelamientos
100%
95%
75%
50%
25%
0%
cong. superf.
3%
2%
hipotermia
pie de trinchera
Sumner 1974, Cattermole 1999
British Antarctic Survey
FACTORES DE RIESGO
Factores ambientales:
temperatura
viento
humedad
sensación térmica
altitud: frío, hipoxia, deshidratación, ↓volumen intravascular
tiempo de exposición
Factores personales:
acostumbramiento al frío
antecedentes (Mills 1964, Knyze 1977)
psicología: fatiga y apatía, OH y drogas
equipo / vestimenta
enfermedades
Inuit
FACTORES DE RIESGO
Factores ambientales
FACTORES DE RIESGO
Enfermedades:
Reacción excesiva al frío (ej.: Sd. Raynaud)
Diabetes
Daño vascular por trauma o infección
Aterosclerosis
Hipotiroidismo
Hiperhidrosis
Hipovolemia
Deshidratación
Tabaquismo (nicotina) (Lawrence 1994 y Reus 1984)
Congelamiento: distribución
•
•
•
•
•
60%
Extremidades inferiores
Extremidades superiores
Cara
Genitales
Periné y glúteos
57%
46%
45%
30%
17%
15%
Marsigny 1998
Hospital de Chamonix
80 casos por año
0%
pies
manos
cara
75% congelamientos superficiales
Congelamiento: fisiopatología
Kulka 1964
Pre-congelamiento
- Vasoconstricción
mantenida
- Temperatura de
tejidos: 3-10 grados
REVERSIBLE
Congelamiento
- Formación de
cristales de hielo
intra y extracelulares
- Daño de tejidos
IRREVERSIBLE
Estasis Vascular
- Daño en vasos
sanguíneos
- Ruptura de
endotelio,
extravasación y
trombosis
IRREVERSIBLE
Isquémica
- Trombosis,
isquemia y necrosis
IRREVERSIBLE
Descongelamiento
- Vasoconstricción
momentánea
- Restauración del flujo
sanguíneo capilar
- Circulación de
microémbolos
- Isquemia y necrosis
IRREVERSIBLE
Estas etapas pueden solaparse (Kulka 1961)
El daño tisular se produce tanto en el congelamiento como en el
descongelamiento
Congelamiento: fisiopatología
•
Daño en piel (Keatinge y Cannon 1960):
congelamiento a -0,53ºC
daño depende de tiempo de exposición
daño agudo:
leve: eritema por días
moderado: ampollas
severo: necrosis
daño crónico:
hiperqueratosis y atrofia de fibras
elásticas
atrofia de folículos pilosos
uñas gruesas y quebradizas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Congelamiento: fisiopatología
-
Daño en nervios (Peyronnard 1977, Nukada 1981, McCauley 1995):
Nervios con menor diámetro y con mielina son más vulnerables
Daño en huesos y articulaciones (Hunter 1952, McKendry 1981):
Tejido óseo y cartílago son más sensibles al frío que piel
Daño en músculos (Lewis y Moen 1952, Kayser 1993):
Músculos más superficiales y en zonas de exposición son más
vulnerables
Daño en vasos sanguíneos (Zacarian 1985, Heggers 1990):
Vasoconstricción mantenida inicial
Alteraciones primarias (desde 1 hora)(Zacarian 1970, Rabb 1974, Marzella 1989)
Congelamiento: fisiopatología
Estrés oxidativo:
Estudio en líquido de ampollas (Robson 1988, Bulkley 1983):
alto contenido de PGF2α y TXA2
similitudes en con lesiones de quemaduras
Estudio con inhibidores de derivados de ác. araquidónico
(TXA2)
Modelo animal (Raine 1980)
Confirmación clínica: ibuprofeno (Heggers 1987)
Congelamiento: fisiopatología
Congelamiento:
presentación clínica y clasificación
Clasificación de Cauchy (2001) para congelamientos en porción distal
de extremidades:
4 grados: 1º a 4º
Variables:
extensión de lesiones post recalentamiento (día 0)
características ampollas (día 2)
cintigrafía (día 2)
Pronóstico:
amputación
nivel de amputación
pronóstico funcional
Congelamiento:
presentación clínica y clasificación
Lesiones
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Post recalentamiento sin lesión inicial
día 0
lesión inicial en falange lesión inicial en
distal
falange media (y
proximal)
lesión inicial en
carpo/tarso
Ampollas día 2
ausencia
ampollas claras
ampollas
hemorrágicas en
dedos
ampollas
hemorrágicas en
carpo/tarso
Cintigrama día 2
inútil
hipocaptación
sin captación en
falanges
sin captación en
carpo/tarso
Fotografía
Algoritmo
Congelamiento:
presentación clínica y clasificación
Lesiones
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Post recalentamiento sin lesión inicial
día 0
lesión inicial en falange lesión inicial en
distal
falange media (y
proximal)
lesión inicial en
carpo/tarso
Ampollas día 2
ausencia
ampollas claras
ampollas
hemorrágicas en
dedos
ampollas
hemorrágicas en
carpo/tarso
Cintigrama día 2
inútil
hipocaptación
sin captación en
falanges
sin captación en
carpo/tarso
Fotografía
Algoritmo
Congelamiento:
presentación clínica y clasificación
Lesiones
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Post recalentamiento sin lesión inicial
día 0
lesión inicial en falange lesión inicial en
distal
falange media (y
proximal)
lesión inicial en
carpo/tarso
Ampollas día 2
ausencia
ampollas claras
ampollas
hemorrágicas en
dedos
ampollas
hemorrágicas en
carpo/tarso
Cintigrama día 2
inútil
hipocaptación
sin captación en
falanges
sin captación en
carpo/tarso
Fotografía
Algoritmo
Congelamiento:
presentación clínica y clasificación
Lesiones
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Post recalentamiento sin lesión inicial
día 0
lesión inicial en falange lesión inicial en
distal
falange media (y
proximal)
lesión inicial en
carpo/tarso
Ampollas día 2
ausencia
ampollas claras
ampollas
hemorrágicas en
dedos
ampollas
hemorrágicas en
carpo/tarso
Cintigrama día 2
inútil
hipocaptación
sin captación en
falanges
sin captación en
carpo/tarso
Fotografía
Algoritmo
GRADO 1
Sin amputación
Sin secuelas
GRADO 2
Amputación de
tejidos blandos
Con secuelas
en uñas
GRADO 2
Amputación de
tejidos blandos
Con secuelas
en uñas
GRADO 2
Amputación de
tejidos blandos
Con secuelas
en uñas
GRADO 3
Amputación
ósea de dedos
Con secuelas
funcionales
GRADO 3
Amputación
ósea de dedos
Con secuelas
funcionales
GRADO 4
Amputación extensa
con comorbilidad
Con secuelas
funcionales
Amputación según marcación
Congelamiento: Clasificación
•
100%
Nivel de amputación (Cauchy):
100% 100% 100%
100% 98% 98%
83%
75%
60%
67%
50%
39%
31%
23%
25%
0%
1%
tarso/carpo
metatarso/metacarpo
falange proximal
4º grado
falange media
3er grado
Pies
Manos
Pies y manos
1%
falange distal
2º grado
Clasificación en Terreno
SUPERFICIAL (GRADOS 1 y 2)
PROFUNDO (GRADOS 3 y 4)
Compromiso Piel y tejido subcutáneo
Piel, tejido subcutáneo, músculo, hueso, tendones
Clínica
Piel
Blanquecina y flexible
Blanquecina o gris-violácea, endurecida
Evolución post recalentamiento:
- Piel blanda. Eritematosa, azulada o violácea.
- Ampollas a las 24-48 hrs.
Contenido seroso a serohemático.
Es importante observar bordes.
- Descamación de piel días siguientes.
- Eventualmente abscesos y/o necrosis
- Recuperación en 2 a 3 meses
Evolución post recalentamiento:
- Piel dura. Color azulado, violáceo o negro.
-Ampollas a las semanas siguientes.
Contenido: hemático antiguo.
- Pueden presentarse abscesos, necrosis
profunda y/o momificación con
pérdida de tejido.
- Recuperación en meses
Sensibilidad
Anestesia. Parestesias post-recalentamiento.
Anestesia. Puede ser permanente.
Pronóstico
En general bueno
Probable amputación
Tratamiento: Lesión Superficial
Flora 1985, Mills y Rau 1983
Descartar y tratar hipotermia, deshidratación y factores
desencadenanates
Protección del frío:
- secado
- abrigo
Recalentamiento bajo ciertas condiciones:
- sin posibilidad de recongelamiento
- centro asistencial a más de 6 horas
- lugar y materiales adecuados:
- campamento o refugio y recipiente con agua a 40-42ºC x 60 min.
NO recalentar con fuente de calor externo
Protección posterior de zona congelada
NUNCA frotar, golpear o sacudir zonas congeladas
Tratamiento: Lesión Profunda
Flora 1985, Mills y Rau 1983
Descartar y tratar hipotermia, deshidratación y factores
desencadenanates
Protección del frío:
- secado
- abrigo
NO RECALENTAR EN TERRENO
NUNCA frotar, golpear o sacudir zonas congeladas
Tratamiento: Continuación
adaptado de McCauley et al
Ampollas
- Puncionar las ampollas claras en Grados 1 y 2
- No manipular ampollas sero-hemáticas en Grados 3 y 4
Tratamiento tópico con Aloe Vera cada 6 horas
Analgesia y antiinflamación: Ibuprofeno 400 mg cada 12 horas
Antiagregación: Aspirina 325 mg/día
Cubrir, inmovilizar y elevar la extremidad afectada
Tomar fotografías diarias
NO FUMAR
CONSERVAR HIGIENE
Congelamiento:
Manejo Intrahospitalario
Fotografía
Lesiones Grado 1
Tratamiento - Manejo
ambulatorio
- Aspirina y
vasodilatador v.o.
por 1 semana
Pronóstico Recuperación
Grado 2
Grado 3
Grado 4
- Hospitalización por
2 días
- Aspirina y
vasodilatador v.o. por
3 semanas
- Evaluar cintigrama
óseo día 2
- Curaciones
- Hospitalización por 8
días
- Aspirina y
vasodilatador e.v. por 8
días
- Cintigrama óseo día 2
- Evaluar amputación
ósea día 30
- Hospitalización en unidad de
cuidados intensivos
- Aspirina y vasodilatador e.v. por
8 días
- Cintigrama óseo día 2
- Evaluar uso de antibióticos
- En caso de sepsis evaluar
necesidad de amputación día 3
Recuperación con
secuelas moderadas
Amputación ósea de
dedos con secuela
funcional
Amputación ósea de miembros
con compromiso sistémico
Congelamiento en extremidades
día 0
Recalentamiento rápido (38ºC) + aspirina (250 mg vo) + vasodilatador (blufomedil 400 mg ev)
Clasificación de lesión inicial según extensión
Fotografía
Lesiones Grado 1
Tratamiento - Manejo
ambulatorio
- Aspirina y
vasodilatador v.o.
por 1 semana
Pronóstico Recuperación
Grado 2
Grado 3
Grado 4
- Hospitalización por
2 días
- Aspirina y
vasodilatador v.o. por
3 semanas
- Evaluar cintigrama
óseo día 2
- Curaciones
- Hospitalización por 8
días
- Aspirina y
vasodilatador e.v. por 8
días
- Cintigrama óseo día 2
- Evaluar amputación
ósea día 30
- Hospitalización en unidad de
cuidados intensivos
- Aspirina y vasodilatador e.v. por
8 días
- Cintigrama óseo día 2
- Evaluar uso de antibióticos
- En caso de sepsis evaluar
necesidad de amputación día 3
Recuperación con
secuelas moderadas
Amputación ósea de
dedos con secuela
funcional
Amputación ósea de miembros
con compromiso sistémico
Congelamiento: Tratamiento
Amputación:
se recomienda evaluar después de 90 días de observación
exceptuando indicación previa por complicaciones
amputaciones prematuras son causa frecuente de morbilidad
en caso necesario, se recomienda el cierre con flaps de piel más que
injertos
se recomienda el movimiento activo precoz de dedos y ortejos no
amputados para su rápida recuperación
complicaciones observadas en los muñones son infección y úlceras.
Congelamiento: Tratamiento
Tratamientos coadyuvantes:
Oxígeno hiperbárico (OHB)
Trombolíticos (Flora 1985)
Anticoagulantes
Vasodilatadores
Cámara de oxígeno hiperbárico
Biofeedback (Kappes y Mills 1984)
Congelamiento: Tratamiento
Tratamientos coadyuvantes:
Oxígeno hiperbárico (OHB)
Trombolíticos (Flora 1985)
Anticoagulantes
Vasodilatadores
Biofeedback (Kappes y Mills 1984)
Congelamiento profundo (grado 3 Cauchy)
Congelamiento: Tratamiento
Tratamientos coadyuvantes:
Oxígeno hiperbárico (OHB)
Trombolíticos (Flora 1985)
Anticoagulantes
Vasodilatadores: reserpina y blufomedil
Biofeedback (Kappes y Mills 1984)
Congelamiento: Tratamiento
Nuevas drogas:
Efecto positivo:
Iloprost: metabolito estable de PCI2 (Groechenig 1994)
Crema de Aloe Vera + Ibuprofeno: inhiben efecto de tromboxano
sintetasa (Marsigny 1998)
Efecto poco claro:
Pegorgoteína: producto de la conjugación de enzima superóxido
dismutasa con polietilenglicol. Disminuye radicales libres. (Muelleman 1997)
Congelamiento: Prevención
Una buena hidratación, alimentación y equipo son fundamentales
para la prevención
Evitar exposición mantenida al frío
Equipo de abrigo
Extremidades secas
Sistema de cordadas en grupos numerosos
Tratar ante la aparición de síntomas precoces
Nunca abandonar un herido o alguien afectado por la EAM
Congelamiento: Secuelas
Piel: Fisuras y úlceras
Carcinoma de células escamosas (Rossis 1982)
Vasos sanguíneos: vasoespasmo exagerado y persistente frente a
estímulo de frío
Nervios:
analgesia-hipoestesia / parestesia-disestesia / causalgia: meses a
años (Suri 1978, Kumar 1982)
parálisis vasomotora
anhidrosis temprana / hiperhidrosis tardía
Tejido muscular: fibrosis
Insuficiencia renal por rabdomiolisis
Epífisis: deformidades por daño directo de cartílago y/o de vasos
(McKendry 1981)
Congelamiento: secuelas
Deformidades en dedos de niña de 12 años por congelamientos a los 2 años de edad
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