Cirugía del Cáncer de Recto en pacientes de

ARTICULO INVESTIGACION
Cirugía del Cáncer de Recto en pacientes de Edad Avanzada.
Juan Cabrera C.1, Bruno Caselli M.1, Dr. Misael Ocares U.2, Dr. Gino Caselli M.3
(1) Internos de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción.
(2) Cirujano Coloproctólogo, Servicio de Cirugía, Equipo de Coloproctología, Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción.
(3) Cirujano General, Servicio de Cirugía, Equipo de Coloproctología, Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción.
(1,2,3) Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción.
RESUMEN
INTRODUCCION: La Esperanza de Vida al Nacer (EVN) es el
número de años que en promedio esperaría vivir una persona
si durante toda su vida estuviera sujeta a las condiciones de
mortalidad por edad observadas en el período de estudio. En
Chile, durante el período 2000-2005 es 75.96 años para ambos
sexos. OBJETIVO: Comparar la supervivencia de pacientes resecados por cáncer de recto con y sin esperanza de vida al nacer
cumplida. MATERIAL Y METODO: Estudio de corte transversal, muestreo no probabilístico por conveniencia. Se estudiaron
156 pacientes con adenocarcinoma rectal entre 1996-2006. Se
establecen dos grupos: grupo 1 (n=24), pacientes con EVN cumplida; grupo 2 (n=132), no cumplida. Supervivencia por método Kaplan-Meier y comparación de curvas con Test Log-rank.
RESULTADOS: Las características de los grupos 1 y 2 son, respectivamente: Sexo (M/F) 6/18, 66/66 (p=0.024); edad media
80±5.6, 60±11.9 (p<0.0001); estadío (I/II/III/IV) 1/13/10/0,
25/39/59/9 (pII=0.019); localización tumoral (tercio superior/
medio/inferior) 6/9/9, 26/30/76 (NS); grado (I/II/III) 2/20/2,
25/85/22 (NS); serosa comprometida 7, 34 (NS); permeación
tumoral linfovascular (+) 9, 35 (NS); compromiso ganglionar
(+) 15, 58 (NS); neoadyuvancia 10-89 (p=0.016); resección anterior baja 15, 71 (NS), operación de Miles 7, 42 (NS); complicaciones postoperatorias 10, 42 (NS); resección R0 23, 115 (NS);
adyuvancia 5, 92 (p<0.0001). Supervivencia global 5 años plazo
grupo 1 34.5% (n=8); grupo 2, 49.8% (n=66) (NS). DISCUSION:
Existe evidencia estadísticamente significativa para establecer
que no hay diferencia en cuanto a supervivencia entre ambos
grupos, por lo que la resección tumoral con intención curativa
en pacientes con cáncer de recto y EVN cumplida, en nuestra
experiencia, se justifica.
ABSTRACT
INTRODUCTION: The life expectancy for newborns (LEN) is
the years that on the average it would expect to live a person if
during his life it would be subject to conditions of mortality for
age observed in the period of study. At Chile, during 2000-2005
is 75.96 years for both sex. OBJECTIVE: Comparing patients
survival extracted for cancer of rectum with and without LEN
accomplish. MATERIAL AND METHOD: A cross sectional, non
probabilistic sample by convenience study was carried away. 156
patients studied with rectal adenocarcinoma extracted between
1996-2006. Two groups become established: Group 1 (24), patients with LEN accomplished; Group 2 (132), not accomplished.
Study of survival for Kaplan-Meier method and comparison of
curves with Test Log-Rank. RESULTS: The characteristics of
group 1 and 2 are: Sex (M/F) 6/18, 66/66 (p=0,024); average
age 80±5.6, 60±11.9 (p<0.0001); stage (I/II/III/IV); 1/13/10/0,
25/39/59/9 (pII=0.019); location of tumor (upper third, medium, inferior) 6/9/9, 26/30/76; celular differentation (I/II/
III) 2/20/2, 25/85/22; Serous implicated 7, 34 (NS); permeation lymphovascular (+) 9, 35 (NS); lymphnode compromise
(+) 15, 58 (NS); neoadyuvant 10, 89 (p=0,016); adyuvant 5, 92
(p<0,0006), low anterior resection 15, 71 (NS), abdominoperineal resection 7, 42 (NS); postoperative complications 10, 42
(NS); resection R0 23, 115 (NS). Global survival to 5 years term,
group 1 34.5% (n=8); group 2, 49.8% (n=66) (NS). DISCUSSION:
Evidence exists statistically significant to establish that there is
no difference as to survival between both groups, for what surgery with curative intention in patients with cancer of rectum
and LEN accomplish, in our experience, it’s justified.
KEYWORDS: Life expectancy for newborns, cancer of rectum,
survival.
PALABRAS CLAVE: Expectativa de vida, cáncer de recto, supervivencia.
INTRODUCCION
El cáncer colorrectal ha presentado un importante aumento en
su incidencia en nuestro país durante los últimos años. En el año
1990 se registraron 489 fallecimientos por cáncer colorrectal, en
tanto que en el 2003 éstos fueron 976 (1). De estos pacientes más
del 90% son mayores de 50 años. El cáncer de recto, que constituye un 30% del total de los cánceres colorrectales, ha aumentado su incidencia en forma similar a los cánceres colónicos(2).
Por su presentación clínica, la cirugía como método de tratamiento cumple un doble rol al curar la enfermedad casi en el
50% de los casos (3), y además como tratamiento paliativo en los
pacientes en quienes no está indicada la resección con intensión
curativa, resultando con mejoras sustanciales en su calidad de
vida (4). Los avances en el campo de la anestesia y cuidados perioperatorios nos permiten en la actualidad ofrecer el tratamiento quirúrgico con seguridad a la mayoría de los pacientes (5). En
el análisis del riesgo quirúrgico individual y del pronóstico alejado de estos pacientes se usan cifras de morbilidad, mortalidad
y de sobrevida obtenidas de series cuyo mayor componente son
pacientes menores de 70 años (6).
La Esperanza de Vida al Nacer (EVN) es el número de años que
en promedio esperaría vivir una persona si durante toda su vida
estuviera sujeta a las condiciones de mortalidad por edad obREVISTA ANACEM. VOL1 (2007)
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servadas en el período de estudio. En Chile, durante el período
2000-2005 es 75.96 años para ambos sexos (7). Según el Instituto Nacional de Estadísticas (INE), nuestro país se encuentra
entre los tres países con esperanza de vida más alta de América
Latina, junto a Cuba y Costa Rica. La evolución histórica en el
país de la esperanza de vida al nacer ha mostrado en forma permanente un incremento sostenido (8).
El objetivo de este trabajo es comparar la supervivencia de pacientes resecados por cáncer de recto con y sin esperanza de vida
al nacer cumplida, a fin de determinar si se justifica la resección,
en cuanto a supervivencia, en pacientes de edad avanzada, fijando una edad de corte a modo de estandarizar el manejo de esta
patología.
PACIENTES Y METODO
Se realizó un estudio de corte transversal, con un muestreo no
probabilístico por conveniencia, en pacientes sometidos a cirugía resectiva con intención curativa de adenocarcinoma rectal en
el Hospital Clínico Regional de Concepción entre los años 1996
y 2006. Se usaron los registros computacionales del Hospital
usando para su búsqueda los correspondientes códigos para adenocarcinoma rectal en CIE 9 y CIE 10 encontrando un total de
156 pacientes dentro de este período. La información se obtuvo
a partir de fichas clínicas de Archivo del Hospital, el seguimiento
de los pacientes fue efectuado a través de los controles en policlínico, y la fecha de defunción, fue proporcionada por la oficina
de Registro Civil, realizándose un seguimiento al 100% de ellos.
Se establecen dos grupos: grupo 1 (n=24), pacientes con EVN
cumplida (≥76 años); grupo 2 (n=132), no cumplida (<76 años).
Se fija 76 años como punto de corte en aproximación a 75.96
años, que corresponde a la EVN para ambos sexos. Se comparan
según sexo, edad, estadío evolutivo, localización tumoral, grado
de diferenciación, compromiso de serosa, permeación tumoral
linfovascular, compromiso ganglionar, tratamiento realizado,
complicaciones postoperatorias, resección R0, y supervivencia
global.
Para comparar medias utilizamos t-Student, y para variables categóricas Chi-cuadrado o Prueba exacta de Fisher cuando en una
tabla de contingencia de 2x2 alguna de las frecuencias esperadas
era menor que 5. Utilizamos Chi-cuadrado en las variables sexo,
estadío II, estadío III, tercio medio, tercio inferior, grado II, compromiso serosa, permeación linfovascular, compromiso ganglionar, neoadyuvancia, resección anterior baja, operación de Miles,
complicaciones postoperatorias, y adyuvancia. Utilizamos Fisher
Exact Test en las variables estadío I, estadío IV, tercio superior,
grado I, grado III, y resección R0. Análisis de supervivencia por
método del límite de producto de Kaplan-Meier, y comparación
de curvas por Test de Log-rank (Mantel-Cox). Tabulación y análisis de datos mediante el programa computacional SPSS® v.15.0.
RESULTADOS
Se encontraron 156 pacientes, de los cuales 24 tienen ≥76 años y
132 <76 años, constituyendo los grupos 1 y 2, respectivamente.
Sus características figuran en la tabla 1. La edad media del grupo
1 es 80±5.6 años, con una mínima de 76 y máxima de 101; la del
grupo 2 60±11.9 años, mínima 19 y máxima 75. Al compararlas,
la diferencia es altamente significativa (p<0.0001). De acuerdo
al tratamiento efectuado, dentro del grupo 1 se realizó resección
anterior en 1 paciente, resección anterior baja en 15, resección
abdominoperineal en 7 y colostomía en 1 paciente. En el grupo
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2 se efectuó resección anterior en 11 pacientes, resección anterior baja en 67, resección abdominoperineal en 39, colostomía
en 9, resección anterior ultrabaja en 5 y proctocolectomía total
en 1 paciente. En cuanto a las complicaciones postoperatorias,
en el grupo 1 se presentaron en 10 pacientes, mientras que en el
grupo 2, en 42 pacientes (Tabla 2). Al comparar ambos grupos,
no hubo diferencia estadísticamente significativa. En cuanto a
supervivencia global a 5 años plazo, la del grupo 1 alcanzó 34.5%
(n=8), mientras que la del grupo 2 49.8% (n=66), y esta diferencia no alcanzó significancia estadística (Gráfico 1).
TABLA 1. Características de 156 pacientes resecados con intención curativa por cáncer de recto en el Hospital Clínico Regional
de Concepción entre los años 1996 y 2006.
CARACTERISTICA
SEXO
Masculino
Femenino
Edad (media±DS) (años)
ESTADIO EVOLUTIVO
I
II
III
IV
LOCALIZACION TUMORAL
Tercio superior
Tercio medio
Tercio inferior
GRADO
I
II
III
Compromiso serosa
Permeación linfovascular (+)
Compromiso ganglionar (+)
Neoadyuvancia
Resección anterior baja
Operación de Miles
Complicaciones postop.
Resección R0
Adyuvancia
Supervivencia global 5 años
GRUPO 1
GRUPO 2
P
6
18
80±5.6
66
66
60±11.9
p<0.0001
1
13
10
0
25
39
59
9
NS
0.019
NS
--
6
9
9
26
30
76
NS
NS
NS
2
20
2
7
9
15
10
15
7
10
23
5
34.5%
(n=8)
25
85
22
34
35
85
89
71
42
42
115
92
49.8%
(n=66)
NS
NS
NS
NS
NS
NS
0.016
NS
NS
NS
NS
<0.0001
NS
0.024
Cirugía del Cáncer de Recto en pacientes de Edad Avanzada
TABLA 2. Complicaciones postoperatorias de 156 pacientes resecados con intención curativa por cáncer de recto en el Hospital
Clínico Regional de Concepción entre los años 1996 y 2006.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
INFECCION HERIDA OPERATORIA
ESTENOSIS ANASTOMOSIS
DEHISCENCIA ANASTOMOSIS
OBSTRUCCION INTESTINAL
HERNIA INCISIONAL
TVP (1)
RENAL-URINARIA
DISFUNCION SEXUAL
FALLA MULTIORGANICA
RESPIRATORIAS
TOTAL
GRUPO 1
3
2
2
0
1
1
0
0
1
0
10
GRUPO 2
7
5
3
9
2
1
5
2
3
5
42
(1) Trombosis venosa profunda
GRAFICO 1. Supervivencia global de 156 pacientes según esperanza de vida al nacer en el Hospital Clínico Regional de Concepción entre los años 1996 y 2006.
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a partir de la cual se demuestre que la resección no mejore significativamente la supervivencia de estos pacientes, y por ende,
no se justifique. Zúñiga y cols hablan de 70 años (6), Puig-La
Calle y cols de 75 años (11), en otras neoplasias del tubo digestivo hay quienes hablan de 65 años (9), y hay autores que refieren que 80 años es criterio de irresecabilidad. El gran problema
está en que al no haber una edad de corte establecida, o al existir
una edad inferior a la que se pudiera demostrar, hay un grupo
no despreciable de pacientes que se estaría quedando fuera del
alcance quirúrgico, con la consecuente disminución de supervivencia, además de su calidad de vida. En epidemiología clínica,
especialmente con enfermedades neoplásicas, pronosticar la supervivencia a largo plazo es de fundamental importancia para
la toma de decisiones acerca de la efectividad de la terapéutica y
definir cuál es la más adecuada (12). Idealmente debiera hacerse
un seguimiento de al menos 10 años para evitar que los resultados sean falsamente positivos. En nuestro trabajo esto no fue
posible, puesto que estaríamos abarcando un período muy amplio de años con la consecuente variación en la EVN, por lo que
la supervivencia fue evaluada a 5 años plazo. La radioquimioterapia preoperatoria seguida de resección radical es actualmente
el tratamiento de elección en el cáncer de recto localmente avanzado del tercio medio e inferior. Algunos trabajos muestran una
mejoría en la supervivencia y, en general, no aumenta en forma
significativa la morbilidad ni la mortalidad operatoria (13). En
nuestro trabajo se observa que los pacientes del grupo 2 recibieron comparativamente más neoadyuvancia que los del grupo
1 (10 v/s 89 p=0.016) lo que teóricamente estaría favoreciendo
al grupo 2. Pese a esto, la supervivencia de ambos grupos es similar.
Con respecto al pronóstico, este trabajo muestra que si bien existe una menor supervivencia global del grupo de pacientes con
EVN cumplida, lo cual es esperable en pacientes de edad avanzada, ambos grupos son comparables. Estos resultados concuerdan con otras series (2, 3, 6, 11, 13) y confirman que la edad per
se no determina un peor pronóstico en pacientes mayores.
DISCUSION
En Chile y en la mayoría de los países industrializados, la población total no aumentará en los próximos años, sin embargo,
aumentará en forma significativa la población de individuos de
más de 65 años, con aumento de la EVN, disminución de las tasas de natalidad y aumento del índice de vejez (9).
En conclusión, existe evidencia estadísticamente significativa
para establecer que no hay diferencia en cuanto a supervivencia
entre ambos grupos, por lo que la resección tumoral con intención curativa en pacientes con cáncer de recto y EVN cumplida,
en nuestra experiencia, se justifica. Sugerimos evaluar en detalle caso a caso, teniendo en consideración entonces que la edad
avanzada, por sí sola, no constituye una contraindicación quirúrgica en estos pacientes.
La edad es considerada por algunos autores como un factor de
riesgo independiente de complicaciones en cirugía mayor, y sostienen que los pacientes ancianos no deberían ser sometidos a
procedimientos complejos, asociados a una baja tasa de curación
y alta morbimortalidad postoperatoria (10). En nuestro trabajo,
existe una diferencia entre la edad media de ambos grupos de
20 años aproximadamente y al compararlos es altamente significativo, lo que nos dice categóricamente que son comparables, y
pese a esta gran diferencia de edad, la supervivencia no es significativamente diferente. Con respecto a lo mismo, consideramos
necesario estandarizar, o al menos intentarlo, una edad de corte
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