Tratamiento local del cáncer de recto

7.4 MESA REDONDA Asociación Española de Coloproctología: Tratamiento
local del cáncer de recto
¿ Cómo puedo seleccionar posibles candidatos?
Dr. Alberto Parajó
El tratamiento local tiene interés porque si se realiza una estricta selección de
pacientes, considerando factores del paciente y del tumor, pueden evitarse
procedimientos más agresivos, con morbilidad potencialmente mayor, sin
comprometer las posibilidades de curación.
El tratamiento local del cáncer de recto no es algo nuevo, ya fue descrito por
Lisfranc a principios del siglo XX. Sin embargo las recurrencias eran
inaceptablemente altas y se aceptó que la amputación abdómino-perineal era la
operación ideal considerando la intención curativa.
Sin embargo la curación no era la única finalidad del tratamiento; la
preservación de la función defecatoria, evitar el estoma definitivo y la calidad de vida
eran también objetivos importantes y con el refinamiento técnico y la incorporación
de suturas mecánicas al arsenal terapéutico, se generalizó la aplicación de cirugía
preservadora de esfínteres en el cáncer de recto y se disminuyó la indicación de la
amputación abdómino-perineal. La escisión total del mesorrecto es el tratamiento
estándar del cáncer de recto con cifras de recidiva local inferiores al 5%.
La cirugía radical con o sin preservación de esfínteres ha visto disminuir
considerablemente la morbi-mortalidad. Sin embargo, las complicaciones
cardiopulmonares, las fístulas anastomóticas, la necesidad de colostomía en
algunos casos, los trastornos defecatorios asociados a anastomosis muy bajas y la
posibilidad de trastornos sexuales y urinarios continúan estando presentes, con una
incidencia variable.
Por otra parte, el desarrollo de la radioterapia y la quimioterapia, con
esquemas de neoadyuvancia, amplían aún más las posibilidades y es necesario el
equipo multidisciplinario para planificar el tratamiento óptimo de los pacientes.
En esta individualización del tratamiento se enmarca el contenido de esta
presentación.

¿Cuáles son los métodos de tratamiento local?
Cualquier método de tratamiento local debe incluir la escisión completa de la
lesión incluyendo toda la pared rectal y parte de la grasa perirrectal, con un margen
de tejido sano por fuera de la tumoración (1 cm). La pieza quirúrgica debe
extenderse y fijarse sobre una superficie rígida para el posterior estudio anátomopatológico.
Para ello puede realizarse una resección transanal o microcirugía
endoscópica transanal, técnicas que serán descritas en una ponencia específica.
Aunque existe controversia sobre si la polipectomía endoscópica puede
utilizarse para el tratamiento local de los pólipos malignos sesiles, ha de
considerarse que difícilmente podrán cumplirse los requisitos mencionados y,
además, si se obtiene un espécimen fragmentado no será posible la valoración
anátomo-patológica correcta para establecer la integridad de los márgenes.

¿Cuál es el fundamento para el tratamiento local con intención
curativa?
Cuando las células epiteliales atípicas respetan la muscularis mucosae
hablamos de un carcinoma in situ y no es el objeto de esta discusión. Cuando esta
capa está infiltrada y se afecta la submucosa se diagnostica un adenocarcinoma
invasor.
Incluso en los casos precoces de adenocarcinoma infiltrante, la posibilidad de
cirugía curativa con resección local está condicionada por la presencia de invasión
ganglionar.
Los tumores rectales limitados a la mucosa y la submucosa (T1) tienen
afectación ganglionar simultánea en un porcentaje bajo de casos (0-12%), mientras
que si afectan la capa muscular (T2) la incidencia de metástasis ganglionares
aumenta al 12-28%.
Además del estadio T, se han reconocido otros factores que pueden predecir
la afectación de los ganglios regionales, como son el grado histológico, invasión
linfovascular y perineural, histopatología mucinosa y la presencia de ulceración en
lugar de una morfología polipoide pedunculada.
Se trata de identificar pacientes con carcinoma limitado a la pared rectal sin
ganglios y riesgo bajo de recidiva.

¿Qué métodos han de emplearse en la estadificación preoperatoria?
Para una correcta estadificación TNM preoperatoria debe realizarse historia
clínica y exploración física, colonoscopia completa y biopsia multifocal de la lesión
rectal, tomografía computarizada (TC) abdominal, resonancia magnética (RM)
pélvica y ecografía endorrectal o ecoendoscopia.
Se presentarán las características de estos métodos y sus ventajas y
limitaciones.
Es un proceso individualizado de evaluación sistemática que debe integrar
características del paciente y del tumor.

¿Cuáles son los criterios para indicar cirugía local?
Los criterios para la selección de pacientes para cirugía local, en los que no se
han detectado adenopatías en la estadificación, no están bien definidos, algunos
dependen del paciente y otros dependen del tumor.
Factores del paciente: La edad avanzada o comorbilidad grave que suponga un
riesgo inaceptable para la cirugía abdominal y la resección rectal es un criterio que
puede inclinar la balanza a favor del tratamiento local. También lo es el rechazo del
estoma por el enfermo.
Invasión parietal:
Las cifras de invasión ganglionar según el estadio T son variables en la
bibliografía: T1 (0-12%), T2 (12-28%) y T3 36-79%.
El tratamiento local estaría indicado en el estadio T1N0, debido la recidiva
elevada en tumores más avanzados (nivel de evidencia 2A). Todavía no hay
suficiente evidencia para realizar cirugía local después de neoadyuvancia en T2N0 y
la indicación actual es la resección rectal con escisión total del mesorrecto sin
quimio-radioterapia.
Grado de diferenciación: Tumores bien y moderadamente diferenciados.
Márgenes de resección libres.
Tamaño: Se acepta que el diámetro de 3 cm y la afectación del 40% de la
circunferencia son los límites para la resección local, en términos de bajo riesgo de
complicaciones y de afectación de los márgenes de resección. Sin embargo hay
resultados dispares en la literatura en cuanto a si la recurrencia es mayor por encima
de estos límites, sobre todo si se ha podido realizar una resección completa con
márgenes libres.
Invasión linfática y vascular: Su presencia se asocia con mayor incidencia de
metástasis ganglionares y se ha demostrado menor supervivencia libre de
enfermedad y recidiva local más elevada, por lo que sería una contraindicación para
el tratamiento local.
Morfología del tumor: Los tumores ulcerados, no exofíticos, se asocian con
hallazgos histológicos de alto riesgo y tienen mayor probabilidad de recaída.
Adenocarcinoma mucinoso: Cuando más del 50% de la lesión está formada por
lagos de mucina extracelular la incidencia de metástasis ganglionares es superior al
de otros tipos de adenocarcinoma.
Distancia al margen anal: Los tumores situados hasta 8 cm son susceptibles de
resección transanal, aunque depende de la movilidad de la lesión. Con microcirugía
endoscópica transanal se pueden resecar lesiones más proximales; por debajo de la
reflexión peritoneal y de localización en cara posterior el riesgo de perforar la pared
rectal es menor, aunque si ocurre es posible su reparación.

Otras exigencias del tratamiento local del cáncer de recto
Además de la estricta selección considerando factores del paciente y del
tumor, otras exigencias del abordaje local del cáncer de recto son disponer de un
protocolo de actuación inmediata para reconvertir a cirugía radical si se confirman
factores de mal pronóstico después de la cirugía local y establecer un proceso de
seguimiento.
Reconversión precoz a cirugía inmediata:
La cirugía radical (amputación abdómino-perineal o resección anterior baja)
realizada dentro de los primeros 30 días después de la cirugía local, debido a que el
estudio de la pieza demuestra un estadio patológico superior o hallazgos de mal
pronóstico, no compromete la supervivencia comparada con la cirugía radical
primaria.
La cirugía de rescate de las recidivas después de la escisión local de un
cáncer de recto estadio I puede realizarse con intención curativa en 59-79%. Sin
embargo, el estadio del tumor recurrente suele ser más avanzado y el intervalo libre
de enfermedad más corto..
Seguimiento:
El paciente y el equipo terapéutico deben ser conscientes de la necesidad de
un seguimiento durante un período prolongado ya que hasta una tercera parte de las
recurrencias locoregionales después de resección local de un cáncer precoz ocurren
a los 5 años o más tarde.