Por favor devuelva tan pronto sea posible.

EXPANDIENDO HORIZONTES 2013 -­ 2014 Información del Estudiante Fecha: _____________________ Nombre del Estudiante _________________________________ Fecha de Nacimiento ______/_______/______ Escuela _______________________________________________________________________________ Grado ______________ Información del Padre/Guardián (Por favor provee un Contacto Primario y un Contacto Secundario
Contacto Primario Contacto Secundario Nombre___________________________________ Nombre____________________________________ Dirección__________________________________ Dirección__________________________________ # de Teléfono de la Casa______-­______-­________ # de Teléfono de la Casa ______-­______-­________ # de Teléfono del Trabajo______-­______-­_______ # de Teléfono del Trabajo______-­______-­________ # de Teléfono Celular ______-­______-­________ # de Teléfono Celular ______-­______-­________ Correo Electrónico: __________________________
Correo Electrónico: _________________________
Por favor anote cualquier Condición Médica y/o Alergias de las cuales la emfermera del programa debe estar enterada. (La información se mantiene Confidencial) ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ Por favor devuelva tan pronto sea posible.
¿Preguntas? Comuníquese con Millie Pena al 978-740-1191
Para Uso de la Oficina
Fecha recibida: _____________