Control de síntomas: Cáncer de páncreas

Control de síntomas:
Cáncer de páncreas
Dra Dulce Rodríguez.
Coordinadora UFFIS Oncológica.
IOCS.H.U.Sant Joan de Reus
Acadèmia de Ciencies Mèdiques de Catalunya i
Balears
Barcelona 19 de Novembre de 2013
Cancer de páncreas
Los síntomas más frecuentes en pacientes con cáncer de páncreas en
situación de enfermedad avanzada son:
9
Sd constitucional :astenia, anorexia, pérdida de peso / caquexia.
9
Dolor moderado / severo
9
Síntomas digestivos: nauseas, vómitos, saciedad precoz, aplastamiento
gástrico,ascitis, dispepsia,ձmotilidad gástrica, alt. del ritmo deposicional
9
Sd depresivo
9
Fenómenos tromboembólicos
9
Purito (colestasis)...
Sd. Constitucional: definiciones
¾ Anorèxia:
Pérdida de apetito
¾ Astenia:
Cansancio profundo ante esfuerzos suaves habituales
acompañado de una sensación desagradable y anticipada de
debilitat generalitzada.
Bruera. The Lancet Oncology. Vol 1 November 2000
¾ Caquexia:
Griego: “Kakos” malo “hexis” estado
Pérdida de peso involuntaria y debilitante.
⌂
Berrocal. Manual SEOM de Cuidados Continuos. Madrid 2004.
…
Caquexia paraneoplásica:
ƒ
ƒ
…
15-40% en el diagnóstico
60-80% enfermos avanzados.
⌂
Berrocal. Manual SEOM de Cuidados Continuos. Madrid 2004.
⌂
Bruera. The Lancet Oncology. Vol 1 November 2000
Astenia:
ƒ
ƒ
Prevaléncia 70-90 %
17% puede persistir años en pacientes curados
Caquexia: Incidencia relativa.
ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)
Neoplasia
N
Gástrica
317
21%
31%
33%
85%
Páncreas
111
29%
28%
26%
83%
Pulmón no microcítico
590
25%
21%
15%
61%
Pulmón microcítico
436
23%
20%
14%
57%
78
28%
18%
10%
56%
Colon
307
26%
15%
15%
54%
LNH alto grado
311
20%
12%
15%
48%
Sarcomas
189
21%
11%
7%
39%
Leucemia aguda no linfoblástica
129
27%
8%
4%
39%
Mama
289
22%
8%
6%
36%
LNH bajo grado
290
14%
8%
10%
32%
Próstata
1-5%
5-10%
>10%
Total
Factores etiológicos de la caquexia:
ƒ
La infiltración tumoral :órganos que intervienen en la
deglución y la digestión.
ƒ
Factores sistémicos:
Relación tumor – huesped (citokinas,TNF,IL.....)
Sut .caquectizantes liberadas por el tumor
Hormonas...
Caquexia
Supone:
•
•
•
•
↓ De la calidad de vida
Pérdida de la integridad corporal
↓ Autoestima
Frustración de paciente y cuidador
Cáncer páncreas
N=20
Cáncer de páncreas avanzado
Criterios de caquexia al diagnóstico
85%
Reducción percentual de peso
rápidamente progresiva:
ƒ Previo a diagnóstico:
ƒ 3 meses:
ƒ 5 meses:
15%
20%
25%
Wigmore SJ, Plester CE, Richardson RA, Fearon KCH. Changes in nutritional
status associated with unresectable pancreatic cancer. Br J Cancer 75: 106 109, 1997.
Estratègia de tratamiento: anorexia /caquexia
…
Basada:
ƒ
Evaluación :
•
•
•
•
ƒ
Estado evolutivo de la neoplasia y supervivència estimada
Complejo simptomático del paciente multidimensional
Evaluación nutricional básica
Estado funcional actual, previo a los cambios nutricionales
y expectativas potenciales despues de la intervenció terapéutica.
Definición de objetivos:
•
•
Realistas
Razonables
Objetivos realistas
…
…
Enfermedad inicial y avanzada:
ƒ Mejorar expectativas de supervivencia.
ƒ Mejorar tolerancia y cumplimiento de los tratamientos
antineoplasicos.
ƒ Mejorar el estado funcional.
ƒ Control de síntomes y confort.
Enfermedad terminal:
ƒ Control de síntomas y confort.
ƒ Dimensionar de forma realista las expectativas de mejora
funcional.
ƒ Promocionar la adaptación a síntomas persistentes.
Estrategia de tratamiento anorexia /caquexia
…
Consejo y soporte nutricional
…
Tratamiento farmacológico
•
•
•
Síntomas digestivos presentes
Síntomas asociados (multidimensional)
Tto especifico
Evaluación nutricional
Escalas de valoración.
Valoración subjectiva global generada por el paciente.VSG-GP
•
•
•
•
•
•
Detsky, Hospital General de Toronto, 1987.
Riesgo de malnutrición
Combinación de parámetros simptomáticos, exploración y
bioquímicos.
Alta sensibilidat y especificidad. Mayor que los valores
antropométricos y bioquímicos aislados
Poca variabilidad entre observadores.
Clasifica en tres grupos de riesgo:
⌂A:
Buen estado nutricional
⌂B: Malnutrición moderada
⌂C: Malnutricion grave
Detsky modificada
B
C
< 5%
5-10%
> 10%
Alimentación
Normal
Deterioro
moderado
Deterioro grave
Impedimentos
ingesta
No
Moderado
Grave
Deterioro activitat
No
Modeado
Grave
< 65
> 65
> 65
Úlceras de
decúbito
No
No
Si
Fiebre / Corticoides
No
Moderada
Elevada
Trat. antineoplásico
Bajo riesgo
Moderado riesgo
Alto riesgo
Perdida adiposa
No
Moderada
Elevada
Perdida muscular
No
Moderada
Elevada
Edemas / ascitis
No
Moderados
Importantes
Albúmina
> 3,5
3.0-3.5
< 3.0
Prealbúmina
> 18
15-18
<15
Peso
Edad
A
Evaluación nutricional
NPT/ soporte enteral
9
Solo está indicado:
pacientes peri-cirugía
transplantados (QT altas dosis)
RT cabeza y cuello (mucositis...)
McGeerAJ ,Detsky AS et al.Parenteral nutrition in cancer patients undergoing
chemoterapy:a meta-analysis Nutrition 1990,6:233
Nutrición parenteral???enteral intensiva???
9
9
9
9
9
La NPT no aumenta la supervivencia global
No mejora la toxicidad QT
Aumenta el crecimiento tumoral (modelos animales)
No mejora la calidad de vida de pacientes con cáncer
avanzado
Aumentan las infecciones locales
Hoda D. Et alShould patients with advanced, incurable cancersever be sent home with
Total parenteral nutrition?Cancer2005;103
Estrategia de tratamiento:FÁRMACOS
Tratamiento de la anorexia
Acetato de megestrol
Medroxiacetato de
progesterona
Cannabinoides
Neutralización de cambios
metabolicos
Melatonina
Somatostatina
Esteroides anabolitantes
(nandrolona)
Ciproheptadina
Agonistas β adrenèrgicos
(clembuterol)
Corticoides
Àcidos grasos polisaturados
ω3 (EPA)
Procinéticos (metoclopramida) Talidomida
Estratègia de tratamiento: anorexia /caquexia
FÁRMACOS
…
…
Metoclopramida.
ƒ
Antiemético, procinético.
ƒ
Control de náusea crónica y reducción de saciedad precoz
ƒ
Estudios descriptivos observacionales han demostrado aumento discreto
del apetito y de la ingesta de alimentos.
ƒ
Dosis de 30-120mg/día
Corticoides.
ƒ
Acción desconocida(bloqueo citoquinas inflamatorias de fase aguda)
ƒ
Ensayos clínicos:
•
•
ƒ
Mejoran el apetito ,ingesta, peso y estado funcional
Efectividad no superior a 4 semanas
Dosis:Prednisona: 0.5-1 mg / Kg peso
•
Dexametasona: 4-12 mg / dia
⌂Popiela
T, Lucchi R, Giongo F. Methylprednisolone as palliative therapy for female terminal cancer patients. Eur J Cancer Clin Oncol 25:
1823–1829, 1989.
Tractamiento farmacológico anorexia/caquexia
…
Progestágenos.
ƒ
Acetato de megestrol.
ƒ
Acción inhibidora de Citoquinas (IL 1, IL 6, TNFα)
ƒ
Duración del efecto antianorexígeno 8-12 semanas
ƒ
Ensayos clínicos múltiples y metanálisis
-26 ensayos clínicos randomizados doble ciego controlados
-Más de 3000 enfermos con evaluación controlada.
⌂Maltoni.
Annals of Oncology 12: 290-300, 2001
⌂Pascual. JPSM, 27: 360-9. 2004
Tractamiento farmacológico:Progestágenos
ƒ
Resultado de metanálisis:
•
ƒ
Dosis:
•
•
•
ƒ
Acetato de megestrol es el único fármaco aprovado
oficialmente para la indicación de caquéxia-anoréxia
paraneoplásica.
Efecto dosis dependiente
Dosis superiores a 800 mg /dia no mejoran la eficacia
Dosis inicial: 160-480 mg/dia.
Eficacia:
•
Mejora el apetito,la ingesta, peso y calidad de vida
(no aumento muscular, retención hídrica)
Progestágenos/ Efectos secundarios potenciales
…
Acetato de megestrol.
•
•
•
ƒ
Impotencia en el hombre
Edemas en EEII
Fenómenos tromboembólicos (TVP, Embolia pulmonar,
etc) muy poco frecuentes
Metanàlisis:
• No diferencias significativas con placebo en impotencia y
fenómenos tromboembólicos
• Diferencia estadísticamente significativa en edemas de
EEII
⌂
⌂
Maltoni. Annals of Oncology 12: 290-300, 2001
Pascual. JPSM, 27: 360-9. 2004
Tractamiento farmacológico anorexia/caquexia
…
AINES
•
Inhibición de prostaglandinas y posible de citoquinas
•
Ensayos clínicos con ibuprofeno e indometacina
•
Aumento de peso, especialmente al asociarlo con
progestágenos
⌂
McMillan DC, Wigmore SJ, Fearon KCH, O’Gorman P, Wright CE, McArdle CS. A
prospective randomised study of megestrol acetate and ibuprofen in gastrointestinal
cancer patients with weight loss. Br J Cancer 79: 495–500, 1999
Tractamiento farmacológico anorexia/caquexia
…
Agonistas β adrenérgicos (clembuterol)
•
•
•
…
Estudios en animales de experimentación
Aumenta la masa muscular
No disponemos de ensayos clínicos en cáncer
Cannabinoides
•
•
Estudiado fundamentalmente en HIV
Ensayos en cáncer:
Aumento del apetito, no reducció de la pérdida de peso
Wadleigh R, Spaulding GM, Lumbersky B. Donabinol enhancement of
appetite and ancer patients. Proc Am Soc Oncol 9: 331, 1990.
Tractamiento farmacológico anorexia/caquexia
…
Talidomida
•
•
Inhibición de TNF α
Mejora del peso y estabilización de la pérdida de masa
muscular
⌂
…
Gordon JN, Trebble TM, Ellis RD, Duncan HD, Johns T, GogginPM. Thalidomide in the
treatment of cancer cachexia: a randomisedplacebo controlled trial. Gut 54: 540–545, 2005.
Acidos grasos polisaturados ω3 (EPA)
•
ƒ
Ensayos clínicos contradictorios:
Aumento de peso y de masa muscular, no de la grasa
corporal.No superior a megestrol
Fearon KCH, von Meyenfeldt MF, Moses AGW, van Geenen R,Roy A, Gouma DJ, Giacosa A, Van Gossum A,
Bauer J, Barber MD, Aaronson NK, Voss AC, Tisdale MJ. Effect of a protein and energy dense n-3 fatty acid
enriched oral supplement of loss of weight and lean tissue in cancer cachexia: a randomised double blind trial. Gut
52: 1479–1486, 2003.
Astenia
Presente en el 90% de los pacientes con cáncer avanzado
Precisa un manejo integral
-Tto farmacológico:
Corticoides : dexametasona 4-8 mg/dia 14d
Psicoestimulantes: Metilfenidato 5-30mg/dia(contraindicado en
angor,HTA severa,ansiedad)
-Dieta energética:helados,frutos secos...
-Ejercicio suave / movilizaciones....
-Priorización del gasto de energía / agenda
-Educación sanitaria; familia / paciente ,adaptación al síntoma (menos de un
20% de control)
Reduction of cancer –related fatigue with dexamethasone:J Clin Oncol 31:3076-3082
CONCLUSIONES:Manejo astenia/anorexia/caquexia
…
…
El síndrome caquexia-anorexia-astenia és un
complejo cuadro sistémico multifactorial
La estrategia de tratamiento debe basarse:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Evaluación detallada
Control de síntomas asociados reversibles
Consejo nutricional
Tratamiento farmacològico específico
Educacion sanitaria
Dolor pancreático
9 80% Pacientes con cáncer de páncreas desarrollan
dolor moderado /severo(todos los estadios)
9 Ejemplo de dolor visceral abdominal
9 Difícil de manejar con analgesia convencional
Dolor pancreático
Características del dolor:
…
…
…
…
…
Difícil de localizar y de describir (epigastrio, HCD...)
dolor abdominal alto irradiado a modo de un cinturón
anterior
Asociado a disconfort (plenitud abdominal, nauseas)
Es frecuente el dolor en el hombro/escápula
(n.frénico)
Dolor territorio D10-L2
Dolor fosa lumbar derecha
Dolor en el cáncer de páncreas
¾
¾
¾
¾
El tratamiento basal del dolor debe seguir la escala analgésica de
la OMS ,sin entretenimientos.
Las características del dolor nos ayudaran a decidir el tipo de
coanalgésicos que deberemos utilizar.
Es importante hacer un diagnostico etiológico adecuado del dolor ,
optimizaremos el manejo.
No existe un opioide que ofrezca mejor analgesia que otro en el
dolor pancreático.Se suelen necesitar dosis altas.
Dolor en el cáncer de páncreas
Coanalgésicos útiles suelen ser:
¾ AINES (salicilatos)
¾ metamizol
¾ corticoides
¾ enzimas pancreáticos
¾ Coanalg. dolor neuropático (pregabalina/gabapentina)
.
Es frecuente que se precisen técnicas espécíficas como
RT o bloqueos nerviosos, incluso analgesia espinal.
Dolor en el cáncer de páncreas
Una estrategia adecuada de manejo del dolor
severo que no cede con un segundo escalón
podría ser:
9
9
9
9
9
Morfina 10mg /4h,hasta titular dosis, vo
Medicación rescate: morfina 10mg sp
Ibuprofeno 600mg/8h, vo
Dexametasona 8mg/dia, vo
Valorar bloqueo plexo celiaco.
Dolor en el cáncer de páncreas
Otro posible esquema de tto:
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Oxycodona 5mg/4h hasta titular , vo
Medicación de rescate: oxicodona rápida 5mg sp
Metamizol 2casp / 8h
Dexametasona 4mg (1-1-0)
Valorar RT local
Valorar bloqueo plexo celiaco
Cáncer de páncreas y fenómenos tromboembólicos
Etiología:
- Estado de hipercoagulación. Activación plaquetas / factores
procoagulantes. como factores tisulares y trombina.
- Crecimiento de tumor , compresión vascular y angiogénesis.
Las manifestaciones clínicas de enfermedad tromboembólica en el
cáncer pancreático incluyen :
1.TVP.
2. TEP
3. CID
4. trombosis portal
5. Tromboembolismo arterial
6. Sd de Trousseau.24% ADK páncreas
Tratamiento fenómenos tromboembólicos
¾
Dependerá de: IK, situación de la enfermedad,comorbilidades,
localización de la isquemia y gravedad.
¾
Anticoagulantes: Heparina intravenona, seguido de perfusión
continua.
¾
Vasodilatadores.
¾
Tto quirúrgico:revascularización percutanea
¾
La isquemia arterial aguda se asocia en 30% a pérdida de la
extremidad y a un 20% de mortalidad hospitalaria.
Depresión
9 El 50% de los pacientes oncológicos presentan algún
trastorno psiquiátrico a lo largo de la enfermedad, el más
frecuente es el trastorno adaptativo con ánimo depresivo.
9
El 5-8 % desarrollan depresión mayor
J.Maté.Psiconcologia.Vol1,num2-3.2004.211-30
Depresión
El cáncer de páncreas esta asociado a una elevada
incidencia de síntomas depresivos, aunque muy
variable según las series.
45-50 % al diagnóstico
60-65% todos los estadios
10% en cáncer de colon
Massie MJ.Prevalence of depresision in patients with cancer.J Nati cancer Inst Monogr 2004;32:57-71
Depresión
Manejo optimo:
Psicoterápia de soporte , técnicas cognitivo-conductuales y
medicación antidepresiva.
¾
Si historia previa de depresión utilizar fármaco previo eficaz.
¾
Los ISRS son los antidepresivos de elección.
¾
Si no existe contraindicación (psicosis,angor /IAM HTA grave) el
metilfenidato puede ser un fármaco muy útil.
Dosis entre 10-30mg/día.
Mejora performance cognitivo,astenia y dolor
¾
Consejos :salir de casa ,tomar el sol ,alimentos estimulantes (chocolate,vit
C,té,ginseng,infusiones de hipérico.....)
J.Maté.Psiconcologia.Vol1,num2-3.2004.211-30
Otros síntomas digestivos del cáncer de páncreas:
Nauseas, vómitos, saciedad precoz, aplastamiento gástrico,ascitis,
dispepsia,ձmotilidad gástrica, alt. del ritmo deposicional....
CONSEJOS GENERALES
9 Los proquinéticos serán el fármaco de elección,la metoclopamida
puede administrarse a dosis altas 30-120mg.via oral,sc,ev.
9 Valorar asociar corticoides
9 Drenage ascitis/cateteres abdominales
9 Fraccionar la dieta
9 Evitar comidas flatulentas, exceso de fibra,bebidas gaseosas...
9 Tto postural adecuado (cama en 45º )
9 Ropa adecuada
Otros síntomas digestivos del cáncer de páncreas
En situación de nauseas persistentes o vómitos asociados a:
-suboclusión / oclusión mecánica
-hiperperistaltismo
-no respuesta o intolerancia a proquinéticos
Los fármacos a tener en cuenta son:
…
Haloperidol dosis:2,5-5 mg sc/ 8h
…
Ondansetron 4-8mg/12h sc ,films dispersables,com dispersables oral.
Obstrucción de la via biliar
Debemos considerar ,el IK del paciente y la situación de la
enfermedad neoplásica.
El drenage de la via biliar ofrece:
-aumento de supervivencia
-mejora de la calidad de vida
Ideal stent endoscópico (menor yatrogenia)
Obstrucción de la via biliar: prurito
Manejo del prurito por colestasis
mecanismo desconocido,mediado por histamina sust.P, PG
Tratamiento tópico:
9
Frío
9
hidratantes cutáneos (avena,aceite de rosa de mosqueta)
9
Astringentes (calamina)
9
Cremas esteroides, anestésicas
9
Cremas con ADT(doxepina)
Fármacos:
fenobarbital, cimetidina,resincolestiramina, metil testosterona,
antihistamínicos (hidroxycina, ciproheptadina) rifampicina.
Cuidar?
Objetivo del cuidado
aliviar las necesidades
esenciales individuales de cada paciente, adaptadas
a su situación.
La continuidad asistencial es una de las necesidades a
respetar:
El paciente no pasa paliativos.................
El equipo de paliativos se suma a su
equipo de onco, primaria, para optimizar
su calidad de vida
Junts arriben més lluny!!!!
Moltes gràcies per la vostra atenció
COMO TRABAJAMOS LAS NECESIDADES
HERRAMIENTAS
•Trabajo multidisciplinar
•Comunicación/Coordinaci
ón entre equipos asistenc.
•Control de síntomas
•Soporte social
•Soporte psicológico
•Soporte espiritual
Atención paliativa integral
9
9
9
9
9
9
9
9
Soporte clínico intensivo a las situaciones de crisis, complejas
Control de síntomas adecuado
Comunicación y counselling
Ética clínica en la toma de decisions
Planificación anticipada de los cuidados
Cuidados Contínuos / Continuidad asistencial
Accesibilidad
Atención coordinada de todos los nivels asistenciales