COMENTARIOS CLÍNICOS Tratamiento de la anorexia en

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
COMENTARIOS CLÍNICOS
Tratamiento de la anorexia en el paciente oncológico
J. Sanz-Ortiz
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
El síndrome paraneoplásico multiorgánico sistémico
más frecuente en cáncer es el del anorexia-caquexia,
que conduce a la malnutrición calórico proteica marcada y la pérdida de peso. En el reciente estudio nutricional (2000) NUPAC en 772 pacientes con cáncer
avanzado o metastático, realizado en unidades o servicios de oncología médica, oncología radioterápica o
cuidados paliativos en España, la prevalencia de malnutrición y/o pérdida de peso es del 52%. Datos similares a los referidos en relación con la pérdida de
peso en el año 1980 por Dewys et al 1. La prevalencia de la pérdida de peso es mayor en pacientes con
tumores gastrointestinales que en procesos hematológicos o neoplasias mamarias. Otras entidades morbosas como el sida o la insuficiencia cardíaca crónica
también presenta el síndrome de anorexia-caquexia.
Las anormalidades que se asocian con la caquexia incluyen la pérdida de peso, astenia, anorexia, anemia,
estado nauseoso y pérdida de masa muscular y tejido
graso. Existe un incremento de citocinas proinflamatorias (interleucina 1 [IL-1], interleucina 6 [IL-6], factor
de necrosis tumoral α [TNF-α], interferón γ [IFN-γ]), de
proteínas desacopladoras de la fosforilación oxidativa
mitocondrial y proteolisis mediada por el sistema proteasoma-ubiquitina 2. Este proceso una vez instaurado
es automantenido por activación de procesos metabólicos ineficientes con gasto energético en reposo
aumentado y como consecuencia es irreversible. El
grado de caquexia correlaciona de forma inversa con
el tiempo de supervivencia 3. Este complejo síndrome
metabólico es percibido por pacientes y familiares como fase final de la enfermedad, lo que va a repercutir de forma muy significativa en la calidad de vida relacionada con la salud percibida por el paciente.
Actualmente disponemos de varias alternativas terapéuticas como son las nutricionales, las farmacológicas y las que combinan en un mismo producto el efecto nutricional y el farmacológico, que son los denominados «nutri-céuticos». Los intentos de revertir el
proceso de terapias nutricionales «agresivas» como la
nutrición parenteral total o la nutrición enteral forzada han fracasado 4. Los medios farmacológicos para
mejorar el estado nutricional incluyen los estimuladores del apetito u orexígenos (corticosteroides, agentes
progestacionales, cannabinoides, ghrelin), esteroides
Correspondencia: J. Sanz-Ortiz.
Servicio de Oncología Médica.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Avda. Valdecilla, s/n.
39008 Santander.
Correo electrónico: [email protected]
Aceptado para su publicación el 21 de febrero de 2003.
542
anabólicos, agonistas beta2, proquinéticos, inhibidores proteasoma, hormonas (factor de crecimiento similar a la insulina 1 [IGF-1]), melatonina, hormona
del crecimiento [GH], somatostatina), inhibidores citocinas TNF-α (pentoxifilina, clenbuterol, COX-2is y
talidomida), citocinas antiinflamatorias (ILs-4-10-12 y
15), inhibidores apoptosis muscular LTDNAB y «nutri-céuticos» (ácido eicosa-pentanoico ω-3 EPA; aminoácidos de cadena ramificada: valina, isoleucina y
leucina) 5. No debemos olvidar el capítulo de medidas
no farmacológicas entre las que se encuentran el apoyo psicoemocional y social y el ejercicio físico diario 6,
citadas en último lugar pero no las menos importantes.
Con respecto a los agentes progestacionales existen
ocho estudios aleatorizados, doble ciego, controlados
frente a placebo que demuestran que el acetato de
megestrol o el acetato de medroxiprogesterona pueden estimular el apetito, aumentar la ingesta nutricional, incrementar el nivel de energía, disminuir las náuseas y vómitos, así como producir ganancia de peso
de forma independiente a la respuesta tumoral 7. La
dosis óptima de acetato de megestrol permanece sin
determinar, aunque se encuentra en el rango de 160
mg/día a 800 mg/día. La ganancia de peso producida es debida al aumento de tejido adiposo y no de
masa magra en tanto no se acompañe de ejercicio físico. El mecanismo de acción permanece desconocido, aunque parece incrementar la diferenciación de fibroblastos a adipositos y estimula el neuropéptido,
que es un potente orexígeno hipotalámico. No hay
efectos sobre la supervivencia ni modifica la respuesta al tratamiento oncológico activo. Como efectos secundarios no deseables podemos citar edemas, hipertensión arterial, fenómenos tromboembólicos, supresión del eje hipotálamo suprarrenal e impotencia.
Recientemente, Maltoni 8 et al hacen una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados y controlados con progestágenos a dosis altas. El metaanálisis
revisa 15 ensayos, de ellos 12 doble ciego con un total de 2.102 pacientes oncológicos hormona-independientes aleatorizados a placebo o progestágenos
entre 1990 y 1999. Los pacientes tratados tienen
doble posibilidad de ganar peso que los no tratados
OR = 2,7 (fig. 1). El efecto sobre la ganancia de apetito es más acusado OR = 4,23. Los efectos secundarios son los ya citados.
Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga
PUFA ω-3, los ácidos eicosapentanoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA), son de origen murino y poseen múltiples efectos terapéuticos como hipotrigliceridémicos, antitrombóticos y antiinflamatorios 9.
Además de ser eficaces en el tratamiento de la caquexia tumoral tienen acciones beneficiosas en la artritis reumatoide, enfermedad de Crohn y tratamien-
Rev Clin Esp 2004;204(10):542-4
00
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
SANZ-ORTIZ J. TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
Odds ratio (95% CI)
Fig. 1. Metaanálisis ganacia
peso.
mona de crecimiento (GH) cuyo receptor es distinto del
GHRH. Es producido por las células del fundus gástrico y tiene como función estimular el neuropéptido Y
(NPY), potente orexígeno hipotalámico. Además induce la formación de tejido adiposo y acelera el vaciamiento gástrico impidiendo la sensación de saciedad precoz 11. Todos estos efectos pueden hacer revertir algunos de los mecanismos de la caquexia.
Recomendaciones 12:
a) El estado nutricional debe ser evaluado precoz y
periódicamente en los pacientes oncológicos durante
todo el proceso terapéutico.
b) La evaluación global subjetiva generada por el paciente es un método seguro eficaz, validado y de fácil
manejo para el clínico que permite identificar precozmente a los pacientes en riesgo de malnutrición.
c) La pérdida de peso y el índice de masa corporal
(IMC < 20 kg/m2) deben ser incluidos de forma rutinaria en el examen físico y controles periódicos de toxicidad por quimioterapia.
to de las quemaduras. Estos nuevos compuestos, denominados «nutracéuticos», o mejor «nutri-céuticos»,
son sustancias químicas que tienen una doble función:
por un lado son nutrientes (ácidos grasos poliinsaturados PUFA ω-3) y por otro presentan una acción farmacológica múltiple: a) reductora de leucotrienos
proinflamatorios (LTB4, LTC4 Y LTD4) (fig. 2); b) acción anticaquectizante al inhibir el factor inductor de
proteolisis muscular (PIF) y al factor movilizador de lípidos (LMF), y c) inhibidor de citocinas caquectizantes
(IL-1, IL-6, TNF-α, e IFN-γ) 10. La dosis óptima de EPA
es de 2 g/día bebidos. Los envases contienen en 200
ml: 1 g de EPA, 3 g de fibra, 36 g de carbohidratos, 50
mg de vitamina E (antioxidante) y 1,55 kcal/ml. La figura 3 resume la acción de los nutri-céuticos, aminoácidos de cadena ramificada (BCAA) y EPA en la caquexia
Por último vamos a comentar un nuevo orexígeno
que puede tener en el futuro una importante eficacia.
El Ghrelin es un péptido neuroendocrino descrito en
1999 que pertenece al grupo de secretagogos de hor-
Inhibición del LTB4 y producción LTB5
Araquidónico 20:4w6
Eicosapentanoico 20:5w3
Ciclooxigenasa
Lipooxigenasa
Ciclooxigenasa
Lipooxigenasa
Prostanoides
Leucotrienos
Prostanoides
Leucotrienos
PGE2
PGI2
TXA2
LTB4
LTC4
LTE4
PGE3
PGI3
TXA3
LTB5
LTC5
LTE5
Grupo 2 proinflamatorio
00
Grupo 3 antiinflamatorio
Rev Clin Esp 2004;204(10):542-4
Fig. 2. Resultados sustitución ácido aranquidónico por
ácido eicosapentanoico.
543
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
SANZ-ORTIZ J. TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
Fig. 3. Acción de los nutri-céuticos en caquexia. Argilés JM10. EAA: aa esenciales; BCAA: aa cadena ramificada.
d) En el caso de riesgo de malnutrición deben aplicarse las medidas correctoras (acetato de megestrol,
suplementos nutricionales, nutri-céuticos y/o alimentación enteral) de forma preventiva.
e) Es importante evitar a toda costa que el proceso
metabólico de la caquexia se instale de forma definitiva puesto que es irreversible.
BIBLIOGRAFÍA
1. Dewys WD, Begg C, Lavin PT, Band PR, Bennett JM, Bertino JR, et al.
Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients
Am J Med 1980;69:491-7.
2. Attais D, Combaret L, Tilignac T, Taillandier D. Adaptation of the ubiquitin-proteasoma proteolytic patways in cancer caquexia. Molecular
Biology Reports 1999;26:77-82.
3. Argilés JM, Álvarez B, López-Soriano FJ. The metabolic basis of cancer
cachexia. Med Res Rev 1997;17:477-98.
544
4. Body JJ. The syndrome of anorexia-cachexia. Current Opinion in
Oncology 1999;11:225-34.
5. Argilés JM, Almendro V, Busquet S, López-Soriano FJ. The farmacological treatment of cachexia. Current Drug Targets 2004;4:265-77
6. Ardies M. Exercise, cachexia, and cancer therapy: a molecular rationale.
Nutrition and Cancer 2002;42:143-57.
7. Ottery FD, Walseh D, Strawford A. Pharmacologic management of anorexia/cachexia. Semin Oncol 1998;25(Suppl 6):35-44.
8. Maltoni M, Nanni O, Scarpi E, Rossi D, Serra P, Amadori D. High dose
progestins for the treatment of cancer anorexia-cachexia syndrome: a systematic review of randomised clinical trials. Annals of Oncology 2001;
12:289-300.
9. Murthy R, Murthy M. Omega-3 fatty acids as anti-inflammatory agents:
a classical group of nutraceuticals. Journal of Nutraceuticals, Functional &
Medical Foods 1999;2:53-72
10. Argilés JM, Moore-Carrasco R, Fuster G, Busquets S, López-Soriano FJ.
Cancer cachexia: the molecular mechanisms. Int J Biochem Cell Biol 2003;
35:405-9.
11. Wu JT, Kral JG. Ghrelin. Integrative neuroendocine peptide in health
and disease. Annals of Surgery 2004;239:464-74.
12. Sanz Ortiz J. Efectos del tratamiento antineoplásico sobre el estado nutricional. Quimioterapia. Nutrición Clínica 2004;24(Suppl 1):19-22.
Rev Clin Esp 2004;204(10):542-4
00