ORIGINALES Acetato de megestrol: una revisión sistemática de su

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ORIGINALES
Acetato de megestrol: una revisión sistemática
de su utilidad clínica para la ganancia de peso
en los enfermos con neoplasia y caquexia
43.706
Vicente Ruiz-Garcíaa, Óscar Juanb, Santiago Pérez Hoyosc, Rosana Peiród,
Nieves Ramónd, M. Ángeles Roseroe y Miguel Ángel Garcíaf
a
Unidad de Hospitalización a Domicilio. Hospital La Fe. bOncología Médica. Hospital Arnau de
Vilanova. cEVES. Conselleria de Sanitat. dCentro de Salud Pública Alzira. Dirección General de
Salud Pública. eMédico de Medicina Familiar y Comunitaria. Conselleria de Sanitat. fMédico
Residente de la Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital La Fe. Valencia.
FUNDAMENTO: La eficacia clínica del acetato de megestrol en el tratamiento de la caquexia en
pacientes oncológicos no está claramente demostrada. Se ha realizado una revisión sistemática
y un metaanálisis para conocer su utilidad en la ganancia de peso en enfermos con caquexia
tumoral.
MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó una búsqueda exhaustiva de ensayos clínicos aleatorizado en los
que se tratara a pacientes neoplásicos con acetato de megestrol frente a un placebo. La medida de resultado utilizada fue la ganancia de peso, expresada como la diferencia en kilogramos
entre el inicio y el final del tratamiento. Se usaron los ensayos que permitieron realizar este
cálculo o aquellos cuyos autores, tras contactar con ellos, suministraron información para poder
calcularlo. Con estos resultados se confeccionó un metaanálisis.
RESULTADOS: Los enfermos tratados con placebo tuvieron una pérdida media de peso de –1,090
kg (intervalo de confianza [IC] del 95%, –1,620 a –0,561), mientras que los que recibieron
acetato de megestrol mantuvieron una ganancia de peso media de 0,423 kg (IC del 95%,
0,078-0,769). Para dosis iguales o inferiores a 240 mg, se aprecia una ganancia de peso de
0,448 kg (IC del 95%, 0,021-0,874). Para dosis superiores no se observó efecto estadísticamente significativo (0,358 kg; IC del 95%, –0,135-0,85).
CONCLUSIONES: El acetato de megestrol a dosis inferiores o iguales a 240 mg/día produce incrementos de peso discretos en los enfermos con caquexia neoplásica. La mayoría de los trabajos
son de baja calidad metodológica. Hacen falta más estudios bien diseñados que demuestren la
eficacia del acetato de megestrol para el tratamiento de la caquexia tumoral.
Palabras clave: Acetato de megestrol. Caquexia. Neoplasia.
Megestrol acetate: a systematic review usefulness about the weight gain in
neoplastic patients with cachexia
BACKGROUND: The clinical efficacy of megestrol acetate in the treatment of cachexia in cancer
patients has not been clearly demonstrated. A systematic review and meta-analysis have been
performed to ascertain its effectiveness on weight gain in patients with cancer-associated cachexia.
MATERIAL AND METHOD: A systematic review of randomized clinical trials comparing megestrol
acetate with placebo in cancer patients was performed. The outcome measure used was weight
gain expressed as the difference in weight at the outset compared with that at the end of treatment. Trials analyzed were those that allowed for this calculation, or those whose authors provided information for the above calculation.
RESULTS: Patients treated with placebo had an average weight loss of –1.090 kg (CI 95%,
–1.620 to –0.561), whereas patients treated with megestrol acetate gained an average 0.423
kg (CI 95%, 0.078-0.769). A weight gain of 0.448 kg (CI 95%, 0.021-0.874) was observed
with acetate megestrol doses ≤ 240 mg. No statistically significant effect was observed when
using higher doses: 0.358 kg (CI 95%, –0.135-0.85).
CONCLUSIONS: Megestrol acetate doses equal to or lower than 240 mg/day lead to slight weight
gain in patients with cancer-associated cachexia. The majority of studies have a low methodological quality. Further, well-designed studies comparing megestrol acetate with placebo are warranted.
Key words: Megestrol acetate. Cachexia. Neoplasia.
Correspondencia: Dr. V. Ruiz-García.
Unidad de Hospitalización Domiciliaria. Hospital La Fe.
Avda. Campanar, s/n. 46009 Valencia.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 29-10-2001; aceptado para su publicación el 16-4-2002.
166
Med Clin (Barc) 2002;119(5):166-70
La caquexia es una preocupación frecuente en los enfermos con neoplasia en
fase terminal. Se define en el índice
MESH de Medline como «aquel proceso
que produce malnutrición y pérdida de
peso y que es debido a enfermedades generalmente crónicas». Se presenta con
mucha frecuencia en el cáncer y en el
sida. Este problema atañe a los médicos,
enfermos y las familias por la ansiedad
que produce la pérdida de peso continua.
En más de un 20% de estos pacientes es
la causa de la muerte1. Se ha implicado a
las citocinas en el desarrollo de estos procesos2, aunque probablemente su etiopatogenia es multifactorial2,3. Habitualmente
se han empleado los glucocorticoides y el
acetato de megestrol como tratamiento de
la caquexia, aunque los pobres resultados
terapéuticos obtenidos han motivado la
aparición de múltiples abordajes con nuevos fármacos alternativos como talidomida, melatonina, clembuterol, esteroides
anabólicos, cannabinoides, ácidos grasos
omega 3 y pentofixilina, entre otros.
Se ha encontrado una guía clínica para el
abordaje de la caquexia tumoral tras realizar una búsqueda en PubMed. En ella
se concluye que el uso del acetato de
megestrol puede ser adecuado, aunque
se reconoce que no está suficientemente
aclarada su eficacia clínica4. Sin embargo, es quizá el fármaco más prescrito
para paliar la caquexia, recetándose en
1999 más de un millón de preparados en
suspensión oral en los EE.UU. Aunque
no todas las prescripciones fueron por
este problema, algunos autores cifran
hasta en un 50% las que se realizan para
tratamiento de la caquexia tumoral5.
En España, el uso del acetato de megestrol sólo está autorizado como uso compasivo del enfermo con caquexia terminal
con sida, no así para el enfermo con neoplasia. Comienzan a surgir nuevos artículos que describen mejoría en los ancianos en situación de caquexia6, así como
numerosas revisiones que describen los
beneficios sobre la caquexia tumoral7-9,
pero no encontramos revisiones sistemáticas sobre la eficacia de este fármaco
para combatirla.
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RUIZ-GARCÍA V, ET AL. ACETATO DE MEGESTROL: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE SU UTILIDAD CLÍNICA PARA LA GANANCIA
DE PESO EN LOS ENFERMOS CON NEOPLASIA Y CAQUEXIA
TABLA 1
Características de los ensayos clínicos seleccionados en función de los criterios de Jadad
Autores
Año
Ensayo clínico aleatorizado
Aleatorización
Doble ciego
Pérdidas
Ocultación de
la secuencia de
aleatorización
Enmascaramiento
apropiado
Suma
Bruera et al36
Bruera et al37
De Conno et al38
Cheng et al39
Feliu et al24
Fietkau et al40
González Barón
et al41
Vadell et al23
1998
1990
1998
1997
1992
1997
AM 480 mg /día frente a placebo
AM 480 mg/día frente a placebo
AM 320 mg/día frente a placebo
AM 40 mg/día frente a placebo
AM 240 mg/día frente a placebo
AM 160 mg/día frente a placebo
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No/no consta
Sí
No/no consta
No/no consta
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No/no consta
No/no consta
No/no consta
No/no consta
No/no consta
No/no consta
No
No
No
No
No
No
0
1
0
0
1
1
1990
1998
AM 240 mg/día frente a placebo
AM 160 frente a placebo
AM 160 frente a 480
AM 480 frente a placebo
Sí
Sí
Sí
Sí
No/no consta
Sí
No/no consta
No/no consta
Sí
No
2
1
Criterios de Jadad: aleatorizado, sí = 1; no = 0; doble ciego: sí = 1; no = 0; pérdidas descritas: sí = 1; no = 0; ocultación de la secuencia de aleatorización (OSA): sí = 1; no = –1; enmascaramiento
apropiado: si = 1; no = –1. La suma inferior a 3 puede sobrestimar el efecto hasta un 30-40%.
TABLA 2
Características basales de los pacientes
Autor
Pacientes
Tiempo de
seguimiento
Edad media
(años)
Tipo de tumor
Cáncer terminal y no sensible al tratamiento
hormonal
Cáncer avanzado
Cáncer avanzado
Cáncer de cabeza y cuello sometidos a
radioterapia
Tumores no hormonodependientes
Cáncer de cabeza y cuello
Bruera et al36
54
20 semanas
62
37
Bruera et al
De Conno et al38
Cheng et al39
96
38
74
15 semanas
14 semanas
8 semanas
62
60
50
Feliu et al24
Fietkau et al40
González Barón
et al41
Vadell et al23
150
61
60 días
558 días
No declarada
No declarada
96
150
60 días
84 días
No declarada
64
En este artículo se revisa la eficacia clínica
de este fármaco en los enfermos terminales por cáncer, entendiendo por mejoría
clínica la ganancia de peso respecto a los
grupos control en los ensayos clínicos.
Material y método
Se realizó una revisión sistemática a través de una
búsqueda de ensayos clínicos de acetato de megestrol
en Medline y la Cochrane Library usando los índices
MeSH: Cachexia, neoplasms, megestrol acetate, situando como límites hasta el año 2000 y randomized
clinical trial. Los criterios de inclusión para el metaanálisis fueron: ensayos clínicos aleatorizados en los que
se comparara el acetato de megestrol con placebo, y
donde se registraran los pesos al inicio y al final del
tratamiento. Como no existe un «patrón oro» con el
que comparar la eficacia, para evitar sesgos de falsa
eficacia se prefirió incorporar sólo los que estuvieran
controlados con placebo y no con otros fármacos10. Se
eliminaron los ensayos que aportaron la ganancia de
peso en forma porcentual y en los que, tras contactar
con los autores por correo ordinario y electrónico, no
se pudo averiguar de forma cuantitativa esta ganancia
de peso para realizar los cálculos de los intervalos de
confianza. Se efectuó una búsqueda adicional a partir
de los artículos recuperados y con las referencias citadas por ellos. Se contactó con la industria farmacéutica que comercializa el acetato de megestrol en nuestro país para encontrar artículos adicionales no
publicados (PRASFARMA, Brystol-Myers Squibb y
MADAUS), así como para facilitar la recuperación de
los artículos de la búsqueda. No se limitó por idioma.
No se contactó con expertos investigadores que hubieran participado en ensayos clínicos sobre este tema y
que pudieran añadir información adicional sobre estudios en marcha o a punto de publicarse.
La calidad metodológica de los ensayos se evaluó siguiendo los criterios de Jadad11, que incluyen la descripción como ensayo clínico, si es aleatorizado y si
es doble ciego. Si cumple el requisito, se suma un
punto por cada uno de ellos. Si está oculta la secuen-
Cáncer avanzado
Cáncer terminal y no sensible al tratamiento
hormonal
cia de aleatorización y están adecuadamente cegados enfermos y médicos, se añade un punto adicional; si no es así, se resta un punto. Dos de los firmantes (N.R. y V.R.) leyeron de forma independiente
los artículos recuperados y los evaluaron de acuerdo
con los criterios descritos. Si no hubo acuerdo en los
apartados de valoración entre los dos revisores, se
aceptó el criterio de un tercer revisor (M.A.C.). Con
los datos aportados se calculó en cada estudio el incremento o decremento entre el peso inicial y el peso
final para los grupos tratados con acetato de megestrol y los placebos. Este incremento se calculó como
la diferencia de las medias de peso al inicio y al final
de cada estudio, obteniéndose su variancia como la
variancia de la diferencia de las medias. Con estos
datos se confeccionó un metaanálisis de forma separada para los grupos tratados y los placebos, donde
el resultado final es la media de los incrementos de
peso en cada grupo (tratados y placebo) ponderada
por el inverso de la variancia. Se contrastó con el intervalo de confianza (IC) si esta medida era distinta
de 0. Tras evaluar la heterogeneidad estadística entre
los estudios mediante una prueba de contraste de hipótesis, se decidió usar un metaanálisis de efectos
aleatorios por el método de DerSimonian-Laird en el
caso de existencia de heterogeneidad estadística.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa STATA versión 6.
Resultados
Se rescataron 35 ensayos clínicos de los
que se descartaron 27 por suponer revisiones narrativas5,7-9, evaluar como resultado la calidad de vida12 sin describir las
ganancias de peso; realizarse con ancianos o pacientes con sida2,13-15; asociarse a
otros tratamientos16 o no ser verdaderos
ensayos sino estudios de seguimiento sin
grupo control17-22. Asimismo, se recuperó
un informe interno no publicado suministrado por la industria, que finalmente acabó
publicándose23. Todos los autores españoles con los que se contactó respondie-
Bruera (1990)
Bruera (1998)
Chen
De Conno
Feliu
Fietkau
González Barón
Vadell
Media ponderada
(IC del 95%)
–1,090 (–1,620 a –0,561)
–0,5 0,5
10
Incremento medio de peso en kilogramos
Fig. 1. Efecto combinado por metaanálisis de efectos aleatorios del incremento medio de peso en los sujetos
de los grupos placebo.
Med Clin (Barc) 2002;119(5):166-70
167
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RUIZ-GARCÍA V, ET AL. ACETATO DE MEGESTROL: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE SU UTILIDAD CLÍNICA PARA LA GANANCIA
DE PESO EN LOS ENFERMOS CON NEOPLASIA Y CAQUEXIA
TABLA 3
Incrementos de peso e intervalos
de confianza (diferencia entre media
peso final e inicial) en cada uno de los
estudios según mg/día de tratamiento
por acetato de megestrol (0 indica
grupo de placebo)
Bruera (1990)
Bruera (1998)
Chen
De Conno
De Conno
De Conno
Feliu
Fietkau
González Barón
Vadell
Vadell
Estudio
Media ponderada
(IC del 95%)
–0,423 (0,078-0,769)
–0,5 0,5
10
Incremento medio de peso en kilogramos
Fig. 2. Efecto combinado por metaanálisis de efectos aleatorios del incremento medio de peso en los sujetos
de los grupos tratados.
Bruera (1990)
Bruera (1998)
Chen
De Conno
Feliu
Fietkau
González Barón
Vadell
Chen
De Conno
De Conno
Fietkau
Vadell
Feliu
González Barón
De Conno
Bruera (1990)
Bruera (1998)
Vadell
mg/día Incremento
0
0
0
0
0
0
0
0
40
100
100
160
160
240
240
320
480
480
480
–0,800
–0,400
5,310
–0,060
–1,800
–3,600
–1,210
0,600
1,930
1,060
–0,340
0,800
–1,100
0,800
–0,710
0,590
0,200
0,000
3,400
Límite
inferior
Límite
superior
–1,682
–1,381
2,049
–0,303
–1,825
–4,459
–1,300
–3,392
0,989
0,133
–0,835
0,659
–4,868
0,752
–1,037
0,100
–0,508
–0,679
–0,161
0,082
0,581
8,571
0,183
–1,775
–2,741
–1,120
4,592
2,871
1,987
0,155
0,941
2,668
0,848
–0,383
1,080
0,908
0,679
6,961
Chen
De Conno
De Conno
Feliu
Fietkau
González Barón
Vadell
Media ponderada
(IC del 95%)
0,448 (0,021-0,874)
–0,5 0,5
10
Incremento medio de peso en kilogramos
Fig. 3. Efecto combinado por metaanálisis de efectos aleatorios del incremento medio de peso en el grupo de
los tratados con 240 mg/día o menos.
Bruera (1990)
Bruera (1998)
De Conno
Vadell
Media ponderada
(IC del 95%)
0,358 (–0,135-0,851)
–0,5
0,5
10
Incremento medio de peso en kilogramos
Fig. 4. Efecto combinado por metaanálisis de efectos aleatorios del incremento medio de peso en el grupo de
los tratados con más de 240 mg/día.
168
Med Clin (Barc) 2002;119(5):166-70
ron mandando información adicional20,23-25.
Fueron descartados los estudios cuyos
autores tras contactar con ellos, no aportaron la información de ganancia media
de peso en ambas ramas de los ensayos17,26-35. Las características de los estudios que finalmente se incluyeron en el
análisis se recogen en la tabla 1.
De los resultados destacamos que la mayoría de los trabajos obtienen una puntuación inferior a 3 en la escala de calidad de Jadad, y tres de ellos puntúan 0
(tabla 1). Los tiempos de seguimiento, la
edad media y el tipo de tumor fueron
muy heterogéneos. Esta heterogeneidad
clínica se observó también en el análisis
de la heterogeneidad estadística, por lo
que los resultados se expresaron según
el modelo de efectos aleatorios (tabla 2).
Los resultados de incremento de peso se
indican en la tabla 3. Con respecto a la
ganancia de peso (figs. 1-4), la media de
pérdida de peso para los pacientes que
tomaban placebo fue de –1,090 kg (IC
del 95%, –1,620 a –0,561) (fig. 1). Todos los pacientes que tomaban placebo
perdían peso al seguir su evolución natural por la progresión de la enfermedad. La
media de ganancia de peso para el acetato de megestrol fue de 0,423 kg (IC del
95%, 0,078-0,769) (fig. 2). Se exploró la
posibilidad de que existiera un efecto distinto según fueran dosis superiores o inferiores a 240 mg. Para dosis de 240 mg o
inferiores se observaron ganancias de
peso de 0,448 kg (IC del 95%, 0,0210,874) (fig. 3). Sin embargo, los resultados de ganancia de peso no fueron estadísticamente significativos para dosis de
acetato de megestrol superiores a 240
mg, observándose una ganancia de 0,358
kg (IC del 95%, –0,135-0,85) (fig. 4).
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RUIZ-GARCÍA V, ET AL. ACETATO DE MEGESTROL: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE SU UTILIDAD CLÍNICA PARA LA GANANCIA
DE PESO EN LOS ENFERMOS CON NEOPLASIA Y CAQUEXIA
Discusión
Aunque el efecto del fármaco es discreto
(ganancia de alrededor de medio kilo),
debería considerarse que en su evolución
natural los enfermos que recibieron placebo perdieron una media de 1 kg de
peso, por lo que la diferencia en términos
reales está en torno a 1 kg en el peor de
los casos y cerca de los 2 kg en el mejor.
Por tanto, el efecto sobre el peso existe,
aunque es escaso. En cualquier caso, el
hecho que significa tener una ganancia
en términos reales de 2 kg es un punto
que deberían discutir los médicos y los
enfermos. No hay que perder de vista
que además estamos ante un resultado
intermedio en salud, ya que el fármaco
no produce una mejoría en la propia enfermedad ni en la supervivencia. En este
trabajo no se han valorado otros aspectos
como la mejoría subjetiva o el aumento
de la sensación de bienestar de los pacientes, y tampoco los efectos secundarios relacionados con la administración
de acetato de megestrol.
Sorprende ver que, a pesar de las recomendaciones de los expertos5,7,8,42, se
aprecie tan poco efecto del fármaco. Hemos buscado guías clínicas que hicieran
referencia al tratamiento de la caquexia
tumoral y sólo hemos podido localizar
una4 donde el nivel de evidencia vuelve a
ser la recomendación de los expertos.
Aunque se han revisado Medline y la
base de ensayos clínicos de la Cochrane
Library que rastrea EMBASE y bibliografía
gris, no se hizo una búsqueda explícita
de esta última, por lo que a la luz de las
últimas publicaciones el efecto podría estar subestimado hasta un 15%43. Aun
así, el efecto del fármaco sería discreto.
Somos conscientes de la dificultad que
supone realizar ensayos clínicos en enfermos con mal pronóstico vital a muy
corto plazo, lo que explica el pequeño tamaño muestral de los ensayos y el hecho
de que prácticamente en ninguno se realice un cálculo previo de la muestra. La
mayoría de las veces el objetivo del ensayo no era cuantificar la ganancia de peso,
sino medir otras variables, como la calidad de vida o el aumento de apetito, lo
que podría explicar el hecho anterior. Los
resultados sobre la calidad de vida son
contradictorios, quizá debido a la aplicación de diferentes escalas para medirla,
por lo que decidimos evaluar variables
que no pudieran estar sujetas a distintos
instrumentos de medida.
Una de las limitaciones de este trabajo es
la exclusión de los estudios donde no se
proporcionaron las ganancias de peso
más que en forma porcentual. Éstos podrían aportar información adicional para
el cálculo en una futura actualización si
los autores finalmente las proporcionaran, por lo que los resultados hay que tomarlos con precaución.
Los hallazgos de este trabajo contrastan
con la aparición reciente en el mercado
de preparados de acetato de megestrol a
dosis altas, ya que sólo hemos encontrado efecto a dosis bajas.
Los costes del fármaco no son bajos; 30
días de tratamiento con acetato de megestrol a 800 mg/día suponen un coste
de 334,17 euros. Debería revaluarse la
necesidad del uso de este fármaco a dosis altas en función de los hallazgos de
este trabajo.
Como conclusión, el acetato de megestrol
a dosis de 240 mg/día o inferiores produce incrementos de peso discretos en los
enfermos con caquexia oncológica. La
mayoría de los trabajos son de baja calidad metodológica, por lo que los resultados podrían estar magnificados. En función de los resultados obtenidos, son
cuestionables las dosis elevadas de acetato de megestrol para la ganancia de
peso, por lo que son necesarios más estudios bien diseñados que demuestren la
eficacia clínica de este fármaco.
Agradecimiento
A los delegados locales de PRASFARMA: (D.a
Adela Martínez), Bristol (Eva Vidal) y MADAUS
(D. Federico Martí), por la ayuda para recoger
los originales que han servido para realizar
esta revisión sistemática.
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