afirmación so pena de perjurio reemplazo de placa de

DTOP-DIS-220
ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACIÓN Y OBRAS PÚBLICAS
DIRECTORÍA DE SERVICIOS AL CONDUCTOR
División de Vehículos de Motor
AFIRMACIÓN SO PENA DE PERJURIO
REEMPLAZO DE PLACA DE PROPIEDAD
Yo,
______________________________________________,
_________________________________,
número
de
con
Certificado
el
número
de
de
Licencia
seguro
de
social
Conducir
_______________________, mayor de edad y vecino(a) de ______________, Puerto Rico, afirmo, certifico y
declaro por el presente documento lo siguiente:
A. Que soy dueño(a) del Vehículo Todo Terreno o “Four Tracks”, marca ______________________________,
modelo ___________________________________, del año _____________, con número de serie o motor
______________________________________________________________ y número placa de propiedad
___________________________________.
B. Que la Placa de Propiedad no puede ser entregada debido a _____________________________________
___________________________________________________________________ y he realizado todas las
gestiones necesarias para encontrar la misma y estas han sido infructuosas.
C. Que esta situación fue reportada a la Policía de Puerto Rico y estos me asignaron el Número de Querella
____________________________________________.
D. Que solicito al Departamento de Transportación y Obras Públicas que me reemplace la mencionada placa
de propiedad.
E. Qué relevo al Departamento de Transportación y Obras Públicas de toda responsabilidad por la expedición
de lo aquí solicitado..
Presto esta declaración para hacer constar de buena fe que los documentos y argumentos expuestos son
verdaderos y auténticos, según mi propio y personal conocimiento y me comprometo en certificar esta afirmación
so pena de incurrir en el delito de perjurio.
En ____________________, Puerto Rico a ______ de _________________________ de _____.
_______________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
___________________________________________
FIRMA DEL FUNCIONARIO AUTORIZADO
_______________________________________
Nombre y Apellido en Letra del Molde
___________________________________________
Nombre y Apellido en Letra del Molde
Rev. 3mar2014