N-butilbromuro de hioscina más dipirona, tramadol y diclofenaco en

69
N-butilbromuro de hioscina más dipirona, tramadol
y diclofenaco en el manejo del cólico renoureteral
Juan Guillermo Cataño*,
César Rojas**,
Germán Patiño***
RESUMEN
Los términos cólico renal y ureteral se refieren al dolor y los
síntomas asociados como resultado de la obstrucción aguda del
uréter. Debido a que la gran mayoría de los pacientes asiste a los
servicios de urgencia para su manejo inicial, éste se ha convertido en un área de interés para la investigación en el manejo del
dolor. No se dispone de evidencia actual ni se han realizado estudios previos que comparen estas tres sustancias en esta patología
y la experiencia clínica en su uso es muy amplia y ha demostrado
ser segura con un bajo número de efectos adversos.
Objetivos. Comparar la efectividad analgésica de n-butil bromuro
de hioscina más dipirona con tramadol y con diclofenaco en el
manejo de pacientes con cólico renal.
Materiales y métodos. Es un estudio de tipo experimental
prospectivo, aleatorizado y ciego. Se incluyeron 75 pacientes
mayores de 18 años, con historia y examen físico compatibles
con cólico renoureteral con intensidad moderada a grave y que
aceptaron ingresar firmando el consentimiento informado escrito. El paciente determinó la intensidad del dolor por medio de la
marcación en una escala visual análoga; posteriormente, fue asignado en forma aleatorizada a uno de los tres medicamentos; se le
administró el medicamento y se realizó una nueva medición del
dolor a los 30 minutos.
Resultados. El cambio promedio en la intensidad del dolor es igual
para los tres medicamentos si se emplea como variable de respuesta la diferencia en los grados de dolor (después - antes) y
variable de tratamiento los tres medicamentos: butil-bromuro
de hioscina + dipirona: OR - 4,96; IC95%, - 6,13,-3,79;
diclofenaco: OR -4,12; IC95%, -5,12,-3,11; tramadol: OR -4,64;
IC95%, -5,75,-3,50. No se registraron efectos secundarios significativos a corto plazo.
Conclusiones. Los medicamentos utilizados logran de manera similar una disminución significativa de la intensidad del dolor en
los pacientes con cólico renoureteral. Podemos, entonces, recomendar que la selección del medicamento para el manejo inicial
se fundamente en la disponibilidad en el servicio y su perfil de
seguridad.
ABSTRACT
Background: The term renal colic is referred to the pain and
associated symptoms as the result of and acute ureteral
obstruction. Due to the elevated assistance to the ER for the initial
management the acute management has been converted in a field
of interest in the research of pain management.
There is not actual evidence and there are not previously studies
that compare this tree substances in this pathology, and the
*
Médico urólogo. Instructor de urología, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana.
** Residente IV año urología, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia
Universidad Javeriana.
*** Residente IV año urología, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia
Universidad Javeriana.
UNIVERSITAS MÉDICA 2004 VOL. 45 Nº 2
70
clinical experience in the use of this medicines it’s wide and it
has been shown to be safe with very low adverse effects.
Purpose: Compare the analgesic effectiveness of the dipyrone/
spasmolytic Vs tramadol and Vs diclofenac in the management
of patients with acute renal colic.
Materials and methods: This study is a prospective, randomized
and blind clinical trial. Included 75 patients, 18 years and old
with clinical history and clinical exam compatible with moderate
to severe renoureteral colic who accepted to participate in this
study. The patient specifies the pain intensity using a visual
analogue scale, then he was randomized with one of the tree
medicines and it was administered, 30 minutes later the scale
was repeated.
Results: The average of the pain intensity its the same for the
tree medicines using as answer variable the difference between
the grade of pain (after - before) and treatment variable the tree
medicines. Dipyrone / spasmolytic: -4.96 IC 95% (-6.13 -3.79),
diclofenac: -4.12 IC 95% (-5.12 -3.11), tramadol: -4.64 IC 95%
(-5.75 -3.50). There was not outstanding adverse effects in a short
term.
Conclusions: The tree medicines achieve in the same way a
significant diminution in the pain intensity in all the patients with
acute renal colic. We will be able to recommend that the medicine selection as primary management can be founded in its
availability at the ER and its clinical profile.
Key words: renal colic, dipyrone, tramadol, diclofenac,
treatment.
Los términos ‘cólico renal’ y ‘ureteral’ se refieren al dolor
y los síntomas asociados que resultan de la obstrucción
aguda del uréter. La intensidad del dolor es descrita como
uno de los peores dolores que puede experimentar el ser
humano y su intensidad se ha comparado (por aquellos que
han experimentado los dos) con la del parto. Debido a que
la gran mayoría de los pacientes asiste a los servicios de
urgencia para el manejo inicial, el manejo agudo se ha convertido en un área de interés para la investigación en el
manejo del dolor.
Los esquemas de manejo son diversos y no se ha logrado
un consenso satisfactorio para el manejo de esta patología.
Se exponen algunas observaciones previas relativas que justifican la valoración de los fármacos mencionados.
El uso de anticolinérgicos en varias alteraciones del tracto
urinario ha sido bien estudiado. Modelos humanos y animales han demostrado la presencia de receptores muscarínicos
y colinérgicos en el músculo liso de la vejiga. Se ha postulado que el mismo tipo de fibras musculares se encuentra en la
pared del uréter y responde en forma similar, lo que produciría relajación ureteral y, por ende, disminución del espas-
mo ureteral y del dolor[1-3]. Tomiak y colaboradores condujeron experimentos con preparaciones aisladas de uréter
animal que generaron preguntas sobre la utilidad real de tratar el cólico ureteral con drogas antimuscarínicas.
Giambernardino y colaboradores mostraron que el uso de
una combinación de antiinflamatorios no esteroideos y
N-butil-bromuro de hioscina tiene un efecto protector mayor en contra del desarrollo de hiperalgesia de origen ureteral
que el uso de estos agentes aislados[4]. Se ha mostrado que
la combinación de agentes analgésicos (dipirona) con agentes espasmolíticos es más efectiva que el uso individual de
estos fármacos en pacientes con cólico renoureteral serio[5].
Otras publicaciones dan información contraria: Cordell et
al. observaron que el uso de un compuesto anticolinérgico
(sulfato de hiosciamina) no produce efectos aditivos o
sinergísticos en el control analgésico de pacientes con cólico renoureteral[6].
El diclofenaco es el antiinflamatorio no esteroideo de
mayor uso en el manejo del cólico renoureteral[7]. La inyección intramuscular de 75 mg de diclofenaco se ha identificado como un efectivo analgésico comparado con el placebo,
los narcóticos antiespasmódicos y otros analgésicos[8]. Este
medicamento, de acuerdo con la experiencia a largo plazo, ha
demostrado ser efectivo sin tener mayores efectos colaterales[9-11].
El tramadol difiere de los otros opioides al combinar una
débil acción opioide y un modo monoaminérgico de actividad; es efectivo en diferentes tipos de dolor moderado a intenso. Induce menor número de reacciones adversas para un
nivel dado de analgesia comparado con otros opioides. No
tiene efectos clínicamente relevantes en los parámetros respiratorios y cardiovasculares a las dosis de uso recomendadas[12]. El tramadol se ha empleado en estudios previos
que comparaban su efectividad analgésica en el cólico
renoureteral a una dosis de 100 mg con la dipirona y el N-butil
bromuro de hioscina. En uno de esos estudios se evidenció
que la dipirona es más efectiva que los otros dos medicamentos[13]. El tramadol no presentó efectos adversos
significativos.
Los resultados de los estudios comparativos entre el
diclofenaco y la dipirona han sido contradictorios[14]. La
dosis que mejor efecto terapéutico ha tenido para la
dipirona es de 2,5 g[14]. Su eficacia ha sido claramente
demostrada al compararla contra un placebo, pero no hay
descripción clara del efecto al ser mezclada con un
anticolinérgico.
Se considera importante la valoración comparativa del efecto analgésico en el cólico renoureteral de los tres medicamentos (N-butilbromuro de hioscina más dipirona, tramadol o
diclofenaco) debido a la disponibilidad, conocimiento, fre-
CATAÑO J.G., ROJAS C., PATIÑO G. N-BUTILBROMURO DE HIOSCINA MÁS DIPIRONA, TRAMADOL Y DICLOFENACO EN EL MANEJO...
71
cuencia de uso de estos fármacos en los servicios de urgencias de nuestro medio. No se dispone evidencia actual ni se
han realizado estudios previos que comparen estas tres sustancias en esta patología. La experiencia clínica en su uso es
muy amplia y ha demostrado ser segura con un bajo número
de efectos adversos.
La importancia de la información producto de este estudio permitirá un manejo más efectivo, oportuno y adecuado
de los pacientes que presentan cólico renoureteral moderado
a intenso en nuestros servicios de urgencias.
OBJETIVOS
•
Comparar la efectividad analgésica de N-butil bromuro
de hioscina más dipirona con tramadol y con diclofenaco
en el manejo de pacientes con cólico renal en el servicio
de urgencias del Hospital Universitario San Ignacio.
•
Identificar la frecuencia de presentación de efectos adversos de los tres grupos de tratamiento.
•
Justificar las conductas de protocolo de manejo de urgencias de esta patología.
MATERIALES Y MÉTODOS
Es un estudio de tipo experimental prospectivo aleatorizado
que se realizó en el servicio de urgencias del Hospital Universitario San Ignacio.
La población estudiada fueron los pacientes que consultaron con cuadro clínico de cólico renoureteral y fueron valorados por el especialista de Medicina Familiar del Servicio
o los residentes de urología en rotación por el hospital o de
turno de acuerdo con los siguientes criterios de selección:
pacientes mayores de 18 años con historia y examen físico
compatibles con cólico renoureteral, diagnóstico clínico de
cólico renoureteral, cólico de intensidad moderada a severa
de acuerdo con la determinación relativa en la escala visual
análoga, que acepten ingresar al estudio y que llenen el consentimiento informado escrito.
Los criterios de exclusión fueron: alergia o contraindicación para uso de alguno de los medicamentos, insuficiencia
renal, enfermedad ácido-péptica, mujeres embarazadas o pacientes que hubieran recibido manejo analgésico en las tres
horas previas a la consulta.
El muestreo es probabilístico aleatorio simple. De
acuerdo con la valoración y el cumplimiento de los criterios de selección, el paciente realizó una determinación
de la intensidad del dolor por medio de la marcación en
una escala visual análoga. Posteriormente, se asignó de
forma aleatoria a uno de los tres grupos de manejo de
acuerdo con la lista diseñada para tal fin. Se administró el
medicamento por parte del personal de enfermería del
servicio de urgencias. Se realizó una nueva determinación en la escala visual análoga a los 30 minutos después
de haber finalizado la administración de la droga. De no
haberse obtenido un resultado terapéutico satisfactorio,
se administró rescate analgésico con 50 mg de meperidina
intravenosa. En caso de presentar náuseas, el paciente recibió 10 mg de metoclopramida.
Basados en los estudios previos y en la estimación de respuesta al tratamiento, se empleó la fórmula de comparación
de grupos pareados con un error α de 0,1, error β de 0,2, H0
mayor o igual a 10 mm, H1>10 mm y DE de la diferencia de
medias de 5 mm; así se calculó una muestra de 23 pacientes
para cada grupo de analgésico.
Se considera que el protocolo está en acuerdo con las consideraciones descritas para la investigación clínica en humanos de acuerdo con la Declaración de Helsinki, incluso con su
actualización de octubre de 2000. El primer propósito de la
investigación médica que involucra seres humanos es mejorar
los procedimientos profilácticos diagnósticos y terapéuticos.
El objetivo de este estudio cumple con tal fin, pues busca un
mejor manejo de los pacientes en nuestro medio con diagnóstico de cólico renoureteral.
RESULTADOS
No se presentó ningún efecto adverso en los tres diferentes
grupos de medicamentos. Para comparar el promedio de cambio en la escala de dolor se empleó el análisis de varianza
(ANOVA), con el programa Stata, versión 7.0, y se obtuvieron los siguientes resultados.
De los 75 pacientes, 47 (62%) eran hombres; la edad promedio fue de 39,3 años (rango: 22-69). Para detectar el promedio del cambio sobre el dolor de los tres medicamentos se
empleó como variable de respuesta la diferencia en los grados
de dolor (después - antes) y como variable de tratamiento los
tres medicamentos (tablas 1, 2 y 3).
TABLA 1
Disminución del dolor
Medicamento
1’
30’
Buscapina más dipirona
Diclofenaco
Tramadol
8,9
7,5
8,7
3,9
2,9
4,6
UNIVERSITAS MÉDICA 2004 VOL. 45 Nº 2
72
to secundario se relacionó con la administración de tramadol
más que con el diclofenaco y el bromuro de hioscina más
dipirona.
TABLA 2
Cambios en la escala del dolor
Buscapina más + Dipirona
Promedio
Error estándar
IC 95%
-4,96
0,57
[-6,13, -3,79]
Tramadol
Diclofenaco
-4,64
-4,12
0,55
0,49
[-5,75, -3,50] [-5,12, -3,11]
TABLA 3
Estadística
Fuente
Modelo
Medicamento
Residuales
Total
Suma de
cuadrados
Grados de
libertad
Cuadrado
medio
F
P
8,9867
8,9867
2
2
4,4933
4,4933
0,63
0,63
0,5380
0,5380
517,36
526,3467
72
74
7,1856
7,1128
DISCUSIÓN
La administración de los medicamentos se realizó por parte
del servicio de enfermería de acuerdo con el medicamento
formulado por el médico de la siguiente manera: diclofenaco,
una dosis intramuscular de 75 mg; bromuro de hioscina más
dipirona, una dosis de 2,5 g por vía endovenosa y tramadol,
una dosis de 50 mg por vía endovenosa. Todos los pacientes
fueron reevaluados a los 30 minutos de la administración del
medicamento con la escala de dolor y en ese momento se determinó la necesidad de medicamento de rescate. El medicamento administrado como rescate fue meperidina, 50 mg por
vía endovenosa. El efecto secundario más frecuente fueron
las náuseas que, según se indicó en el protocolo, fueron manejadas con metoclopramida, 10 mg vía endovenosa. Este efec-
Los medicamentos administrados siempre estaban disponibles en el servicio de farmacia del hospital independiente
de la formulación realizada. En algunos pacientes, el cuadro
clínico de ingreso se asociaba con náuseas y vómito, por lo
cual no se puede asociar este síntoma como efecto secundario
a la administración de los medicamentos. Con el diclofenaco
y el bromuro de hioscina no se presentó ningún efecto secundario; tampoco se documentaron efectos adversos con ninguno de los tres medicamentos. La disminución en la escala del
dolor por cada medicamento fue hacia la mejoría; no se documentó incremento del dolor con la medicación administrada.
Durante la aplicación de la escala del dolor, la limitación encontrada fue en la parte inicial debido a la intensidad del dolor, pero en los pacientes que aceptaron ingresar al estudio no
se presentaron complicaciones con la explicación de la misma, la cual fue diligenciada de manera adecuada por cada
paciente estudiado. El análisis estadístico fue realizado por
el Departamento de Epidemiología Clínica de la Pontificia
Universidad Javeriana por un estadístico el cual no conocía
los medicamentos administrados ni sus características, únicamente manejaba las tablas de datos suministradas por los
investigadores.
CONCLUSIONES
Los resultados encontrados demuestran que los tres medicamentos reducen de manera significativa la intensidad del dolor sin efectos adversos importantes y sin diferencias
significativas entre ellos; por tanto, cualquiera de los tres puede ser utilizado de acuerdo con la disponibilidad del centro
donde se trabaje.
BIBLIOGRAFÍA
4.
Giamberardino M.A., Valente R., De Bigontina P., et al. Effects of
spasmolytic and/or non-steroidal anti-inflammatory drugs on muscle
hyperalgesia of ureteral origin in rats. Eur J Pharmacol 1995; 278:
97-101.
Stahl M.M., Ekstrom B., Sparf B., et al. Urodynamic and other effects of
tolterodine: a novel antimuscarinic drag for the treatment of detrusor
overactivity. Neurourol Urodynam 1995; 14: 647-55.
5.
Stankov G., Schmieder G., Zerle G., et al. Double-blind study with
dipyrone versus tramadol and butyl scopolamine in acute renal colic
pain. World J Urol 1994;12:155-61.
Tomiak R.H., Barlow K.B., Smith P.J. Are there valid reasons for using
anti-muscarinic drugs in the management of renal colic? Br J Urol 1985;
57: 498-99.
6.
Jones J., Giles B., Cordell W.H. Sublingual hyoscyamine sulfate in
combination with ketorolac tromethamine for ureteral colic: a
1.
Yono M., Yoshida M., Wada Y., et al. Pharmacological effects of
tolterodine on human isolated urinary bladder. Eur J Pharmacol 1999;
368: 223-30.
2.
3.
CATAÑO J.G., ROJAS C., PATIÑO G. N-BUTILBROMURO DE HIOSCINA MÁS DIPIRONA, TRAMADOL Y DICLOFENACO EN EL MANEJO...
73
randomized, double-blind, controlled trial. Ann Emerg Med 2001;
37: 2.
a single center comparative study of diclofenac sodium and pethidine in
renal colic patients in India. Curr Med Res Opin 1991; 12: 366-73.
7.
Kantor T.G. Use of diclofenac in analgesia. Am J Med 1986; 80: 64-9.
11. Desmeules J. The tramadol option. Eur J Pain 2000; 4(Suppl.A): 15-21.
8.
Collaborative Group of Spanish Society of Clinical Pharmacology.
Comparative study of the efficacy of dipyrone, diclofenac sodium and
pethidine in acute renal colic. Eur J Clin Pharmacol 1991; 40: 543-6.
12. Scott L., Perry C. Tramadol: a review of its use in perioperative pain.
Drugs 2000; 60: 139-76.
9.
Yee J.P., Koshiver J.E., Allbon C., Brown C.R. Comparison of
intramuscular ketorolac as compared with morphine sulphate for analgesia of pain after major surgery. Pharmacotherapy 1986; 6 :253-61.
13. Collaborative Group of the Spanish Society of Clinical Pharmacology.
Comparative study of the efficacy of dypirone, diclofenac sodium and
phetidine in acute renal colic. European J Clin Pharm 1991; 40: 543-6.
14. Lloret J., Muñoz J., Monmany J. Curr Ther Resp 1987; 42: 1119-28.
10. Marthak K.V., Gokarn A.M., Rao A.V. et al. A multicentre comparative
study of diclofenac sodium and a dipyrone/spasmolytic combination and
UNIVERSITAS MÉDICA 2004 VOL. 45 Nº 2