Redalyc.Tumores carcinoides. Sus localizaciones más frecuentes

Revista Argentina de Radiología
ISSN: 0048-7619
[email protected]
Sociedad Argentina de Radiología
Argentina
Binda, María del Carmen; de Barrio, Guillermo; Vidal, Rafaela; Espeche, Gastón; Laudi,
Rosa; Saubidet, Gustavo
Tumores carcinoides. Sus localizaciones más frecuentes
Revista Argentina de Radiología, vol. 70, núm. 1, enero-marzo, 2006, pp. 67-78
Sociedad Argentina de Radiología
Buenos Aires, Argentina
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=382538440010
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IMAGINOLOGIA ENDOCRINOLOGICA
Artículo de revisión
Tumores carcinoides.
Sus localizaciones más frecuentes
2006
Dres. María del Carmen Binda (1)(2), Guillermo de Barrio (1),
Rafaela Vidal (2), Gastón Espeche (1), Rosa Laudi (2), Gustavo Saubidet (1)
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Se estudiaron en forma retrospectiva, desde el año 2000 al 2004, 5 tumores carcinoides diagnosticados por TC y RM.
Todos contaron con seguimiento clínico-quirúrgico y resultados anátomo-patológicos en íleon, yeyuno, colon derecho y
bronquio inferior derecho, con metástasis en hígado, mediastino anterior, timo y columna lumbar.
Los tumores carcinoides poseen la propiedad de sintetizar, secretar y almacenar sustancias químicas como neuroaminas
y neuropéptidos que actúan como neurotransmisores
Presentan un crecimiento lento y asintomático, pudiendo manifestarse a través de metástasis o del Síndrome Carcinoide.
Sus localizaciones más frecuentes son en intestino delgado, colon y bronquio; menos frecuentemente, en estómago,
páncreas, timo e hígado.
Pueden ser múltiples, especialmente las del íleon.
Los tumores menores de 1cm rara vez metastatizan (2%), pero los mayores de 2cm lo hacen en el 80% de los casos.
La única terapia efectiva es la quirúrgica, con resección completa de la lesión.
Palabras clave: Tumores carcinoides. Tumores neuroendocrinos gastrointestinales y pulmonares.
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Resumen
Summary
1. Instituto de Daignóstico por imágenes, Hospital Frances, Buenos Aires
2. Hospital Ramos Mejía, Buenos Aires.
Correspondencia (corresponding autor): Dra. M. Binda. E-mail: [email protected]
Recibido: Julio 2005; aceptado: Diciembre de 2005.
Received: July 2005; accepted: December 2005-12-28
© SAR-FAARDIT 2006
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Five carcinoid tumors have been studied in the period 2000-2004, with diagnostic from computed tomography (CT) and magnetic
resonance imaging (MRI). All cases were followed up by clinics and surgical means and pathologic analysis.
They were localized at the ileum, jejunum, cecum and the bronchial tree with metastasis in the liver, anterior mediastinum, thymus
and lumbar spine.
They synthesize, secrete and store chemicals as neuroamines and neuropeptides, which act as neurotransmitters.
They have a slow growth without symptoms, and may show up through their metastasis or carcinoid syndrome.
Their most frequent localizations are in the small bowel, colon and bronchial tree, followed by stomach, pancreas and liver.
Tumors less than 1 cm seldom give metastasis (2%) but those larger than 2 cm result in metastasis in the 80% of cases.
Surgery is the only effective therapy, with the complete excision of the lesion.
Key words: Carcinoid tumors. Gastrointestinal and pulmonary neuroendocrine tumors
TUMORES CARCINOIDES
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INTRODUCCIÓN
Los tumores carcinoides constituyen una de
las neoplasias neuroendocrinas más frecuentes. El
término neuroendocrino proviene de las propiedades de sus células para sintetizar, almacenar y
secretar sustancias químicas como neuroaminas y
neuropéptidos, las que actúan como neurotransmisores (1).
El término carcinoide fue acuñado por Oberndorfer en 1907 (Karzinoide), dada su similitud con
el carcinoma.
Su incidencia aproximada es de 1.5 casos por
cada 100.000 habitantes.
Presentan un crecimiento lento y asintomático, pudiendo manifestarse a través de sus metástasis (MTTS) o cuando presentan el síndrome
carcinoide.
Las metástasis más frecuentes son a ganglios
linfáticos, hígado y hueso. La presencia de metástasis depende del tamaño tumoral, siendo su frecuencia inferior al 2% en tumores menores de 1cm
y del 85 % en tumores mayores de 2cm.
El síndrome carcinoide es poco frecuente
(<10%). Se presenta especialmente en aquellos tumores localizados en yeyuno, pulmón u ovario y
en los que cursan con MTTS hepáticas.
Las metástasis pueden secretar hormonas que
difieren del tumor original y diferentes metástasis
pueden secretar diferentes hormonas (2).
no y páncreas. Son argentafin negativos. Presentan
un bajo contenido en serotonina, (5-hidroxitriptamina [5-HT] ). A menudo secretan el precursor de
la serotonina, el 5.-hidroxitriptofano, (5-HTF), histamina y hormonas polipeptídicas.
Sus manifestaciones funcionales incluyen síndrome carcinoide atípico, síndrome de gastrinoma, acromegalia, enfermedad de Cushing , entre
otros desordenes endocrinos.
El enrojecimiento facial que originan es de mayor duración y de un tinte purpúreo o violáceo,
dejando telangiectacias permanentes y engrosamiento de la piel de la cara y del cuello. Tienden a
metastatizar en hueso.
Los originados en el intestino medio son los
ubicados en segunda porción del duodeno, yeyuno, íleon y ciego; son argentafin positivo, tienen
un alto contenido de 5-HT y de otros péptidos
como kininas y prostaglandinas; rara vez secretan 5-HTF. Presentan el típico síndrome carcinoide, pueden producir ACTH e infrecuentemente
metastatizan en hueso. Representan el 20-30% de
todos los tumores carcinoides, pudiendo ser múltiples (figura 1 a,b,c,d,e,f,g).
Los originados en el intestino posterior incluyen a los carcinoides del colon ascendente, transverso, descendente y recto; son argentafin negativo, rara vez secretan 5-HTF y no presentan un
cuadro clínico característico; presentan mayor
frecuencia de metástasis óseas.
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CLASIFICACIÓN
Una de las clasificaciones mas útiles es aquella que tiene en cuenta la división del intestino
primitivo en la cual se originó, ya que ayuda a distinguir importantes diferencias clínicas y bioquímicas. La presentación, histoquímica y productos
secretorios son muy diferentes de acuerdo con el
lugar de origen de estos tumores.
En los originados en el intestino anterior, se
distinguen dos grupos: esporádico primario y secundario a acloridria. Incluyen los carcinoides de
bronquio, estómago, primera porción del duode-
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Figura 1: (a) Paciente operado de tumor carcinoide de ciego, el que presenta altos niveles persistentes de 5-HT, por lo cual se sospecha una
segunda localización tumoral o MTTS. La TC contrastada demostró en el tiempo portal una tenue imagen hiperdensa en lóbulo derecho.
(b) La RM muestra en cortes ponderados en T1 imagen hipointensa en lóbulo derecho, coincidente por su localización con la observada en TC.
En T2 con contraste IV se evidencia impregnación de la lesión en el tiempo portal (no fotografiada); (c) En T2 con supresión grasa se visualiza
lesión hiperintensa en lóbulo derecho; (d,e,f) RM. Cortes axiales y longitudinales de la columna lumbar, demostrando MTTS a nivel de L2
con invasión del canal medular, comportamiento infrecuente en los tumores carcinoides del intestino medio; (g) Preparado histológico, 25x con
H-E. Nidos organoides de células pequeñas, uniformes, separadas por tracto de tejido conectivo vascularizado. Carcinoide intestinal.
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TUMORES CARCINOIDES
Un elemento de interés es su coexistencia con
el síndrome MEN-1. En estos casos, 2/3 de los
tumores carcinoides se localizan en el timo y, en la
mujer, en pulmón en el 75% de los casos (2).
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CARCINOIDES DE INTESTINO DELGADO
Constituyen el 13 a 34% de los tumores del
intestino delgado (2), representando el 20-30 % de
todos los tumores carcinoides. Su localización es
múltiple en el 15-35% de los casos.
Son tumores de crecimiento lento, pero pueden ser muy invasivos, dando metástasis a ganglios linfáticos e hígado. La metástasis pueden ser
múltiples, sólidas o quísticas.
El 90% se localizan en el íleon, seguidos en frecuencia por el yeyuno. Los carcinoides duodenales son raros, no más del 2%.
Diagnóstico por imágenes
Los tumores carcinoides varían de apariencia,
desde pequeñas lesiones submucosas a grandes
lesiones intraluminales ulceradas (4). Los carcinoides del intestino delgado son usualmente lesiones
submucosas pequeñas, menores de 2cm, con mucosa intacta. La diseminación tumoral genera una
mesenteritis retráctil, con reacción desmoplástica
e irregularidad de la pared intestinal, la cual puede o no presentar defectos de relleno, y alteración
de los pliegues mucosos. La imagen característica
corresponde a una zona de engrosamiento mural,
con bordes espiculados, de aspecto estelar, debido a la reacción desmoplástica, la que puede o no
estar acompañada de calcificaciones locales o mesentéricas (Fig. 2 a,b,c) (Fig. 3 a,b,c,d).
Clínica
La mayor frecuencia de presentación se observa en la sexta y séptima décadas de la vida; también pueden observarse casos aislados en la primera y novena décadas.
Los tumores carcinoides crecen lentamente y
durante años pueden pasar desapercibidos. En estadios tempranos, los carcinoides del intestino delgado pueden presentarse con dolor abdominal vago,
muchas veces catalogado como colon irritable.
Síndrome carcinoide
Cuando se desarrolla, el síndrome carcinoide
se manifiesta por rubor, lesiones dérmicas descamativas, diarrea recurrente (70%), broncoespasmo
y sibilancias (15%), enfermedad valvular cardiaca
con fibroelastosis endocárdica derecha, regurgitación tricuspídea, estenosis de la válvula pulmonar
y falla cardiaca derecha (35%), hipotensión, náuseas, vómito, fiebre, asociados a la liberación de
más de 35 aminas y polipéptidos en sangre, lo que
puede ser desencadenado por ingestión de comida o alcohol. Su presentación es más frecuente en
aquellos carcinoides con MTTS hepáticas y en los
primitivos de yeyuno, pulmón y ovario (3).
2a
2b
3b
3 c
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Figura 3: (a) Paciente de 55 años, con ensanchamiento mediastinal en Rx de tórax; se solicita punción biopsia de las lesiones mediastinales.
Diagnóstico Citológico: MTTS de Tumor Carcinoide (1998); (b) En búsqueda del tumor primitivo se realiza tránsito intestinal con contraste
baritado, evidenciándose las últimas asas ileales, con pliegues engrosados y edematosos, separadas del resto de las asas yeyunales y del íleon
proximal; en una TC con contraste de abdomen se observa una formación nodular espiculada, con intensa reacción desmoplástica a nivel del
mesenterio (no demostrada en este trabajo); (c,d) RM de abdomen y pelvis: nódulo sólido, de 1.5 cm de diámetro, con intensa reacción desmoplástica en mesenterio, con dilatación de asas proximales. La cirugía demostró tumor carcinoide de íleon.
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Figura 2: (a) Paciente de 72 años que consulta por hiporexia, astenia, adinamia y cuadro de diarrea acuosa, con 15 a 20 deposiciones
diarias. Diagnóstico de colon irritable desde hace 16 años. Fibrocolonoscopia negativa. El Colon por enema demuestra imagen de
falta de relleno a nivel del ciego e irregularidad nodular de la válvula
ileocecal. La ecografía abdominal (no demostrada en este trabajo) y la
TC (b) evidenciaron lesión de 10mm de diámetro en lóbulo izquierdo
del hígado; (c) Formación con densidad de partes blandas a nivel del
ciego, cercana a la válvula ileocecal. Nódulo de aproximadamente
2´1 cm de diámetro a nivel de la válvula íleo cecal, con espícula de
calcio y reacción desmoplástica de los tejidos adyacentes, compatible
con tumor carcinoide. Mesenterio despulido con vasos dilatados .
Resultado de la laparotomía : Tumor de íleon terminal y válvula
íleo cecal.
Se realiza ileostomía terminal, hemicolectomía derecha ampliada
más colostomía terminal.
Se comprueba la existencia de nódulo hepático descrito por ecografía
y TC. Se toman muestras.
Anatomía Patológica: Pólipo tubulo velloso en pieza de hemicolectomía a nivel de la válvula íleo cecal. Tumor carcinoide maligno
infiltrante hasta serosa en íleon terminal con embolias tumorales
linfáticas y vasculares y MTTS hepática.
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primitivo, pero no son específicas de tumor carcinoide a menos que contengan calcificaciones (4).
En ocasiones, en el examen anatomopatológico de
piezas de cirugía gastrointestinal se encuentran,
como hallazgo, pequeños tumores carcinoides
asintomáticos, siendo el apéndice cecal una de las
localizaciones más frecuentes (fig. 4 a,b).
CARCINOIDES HEPÁTICOS
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a
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Figura 4: (a) Mujer de 54 años con masa palpable en hipocondrio
izquierdo, distensión abdominal y constipación. Presenta desde hace
2 meses náuseas y vómitos posprandiales seguidos de dolor irradiado
a flanco izquierdo, acompañados de febrículas intermitentes y descenso de peso. Se realiza colonoscopia: se progresa hasta ciego, sin
evidencia de lesiones.
En la TC de abdomen (a) se observa un engrosamiento irregular de la
pared del intestino delgado, con estrechamiento de su luz; (b) Pieza de
intestino delgado de 45 cm de longitud, que muestra dos formaciones
tumorales: la mayor, de 7 cm de diámetro, ubicada a 6 cm del margen
quirúrgico más próximo, y, a 4 cm de la anterior, otra formación tumoral de 2,5 cm de diámetro.
El resto de la mucosa muestra pliegues conservados, ligeramente congestivos. Del tejido adiposo mesentérico adyacente al tumor mayor se
aislaron 3 formaciones ganglionares, la mayor de 2 x 1,5 cm.
Diagnóstico Histológico: Adenocarcinoma diferenciado anaplásico
invasor de toda la pared y meso adiposo inclusive. Pequeño carcinoma
neuroendocrino invasor adyacente.
Metástasis ganglionares linfáticas de adenocarcinoma en (5) de (10)
ganglios examinados.
En TC y en RM abdominal, con frecuencia es
posible demostrar estas lesiones así como la presencia de MTTS hepáticas. Las masas mesentéricas
suelen ser más fáciles de identificar que el tumor
La mayoría de las localizaciones hepáticas de
los tumores carcinoides corresponden a asientos
secundarios; se han descrito, sin embargo, carcinoides hepáticos como localización primitiva (5,6,7).
Una revisión de la literatura demostró que los
carcinoides primitivos hepáticos son en general
masas asintomáticas de hallazgo incidental, con
una frecuencia mayor en la 5ta y 6ta décadas de la
vida, con leve preponderancia masculina.
Presentan crecimiento lento, siendo la mayoría
afuncionales, a diferencia de sus formas metastásicas, las que usualmente transcurren con síndrome
carcinoide.
Por imágenes, se evidencian como masas de
gran tamaño, hipervasculares, con componentes
quísticos y sólidos. La ecografía y el eco–Doppler
son altamente diagnósticos al demostrar una masa
hepática heterogénea con componentes sólidoquísticos, muy vascularizada.
CARCINOIDES GASTRICOS
Se ha descrito una asociación interesante entre anemia perniciosa, gastritis atrófica, tiroiditis
crónica y tumor carcinoide gástrico. El desarrollo
de estos tumores sería secundario a una hipergastrinemia basal prolongada.
Muchas veces, se manifiestan como lesiones
polipoideas múltiples a nivel de la mucosa o submucosa del estómago o del duodeno.
Los tumores carcinoides gástricos se desarrollarían como resultado de la estimulación crónica
de células similares a las enterocromafines (enterochromaffin-like) y por los niveles elevados de
gastrina sérica. Presentan la capacidad de metastatizar a ganglios linfáticos e hígado. Ésta asociación
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Actualmente, se piensa que los tumores carcinoides bronquiales provienen de células neuroendocrinas del epitelio bronquiolar y bronquial, las
que derivan a su vez de células pluripotenciales
(stem cells).
Estas células neuroendocrinas se hallan solas
o agrupadas a nivel de la membrana basal del epitelio bronquial o bronquiolar y se las denomina
cuerpos neuroepiteliales.
El carcinoide bronquial es una neoplasia maligna primaria, poco frecuente, que representa el 1- 2%
de todos los tumores de la vía aérea. La mayoría de
ellos presenta un crecimiento indolente, pero todos
tienen el potencial de dar metástasis a distancia. El
espectro de comportamiento clínico y diferenciación histológica es muy amplio, variando desde
una forma típica de bajo grado, grado intermedio
atípico y carcinomas neuroendocrinos de alto grado a células grandes y a células pequeñas.
Estos tumores afectan a personas de entre la
3ra y 7ma décadas de la vida y son generalmente
sintomáticos, con tos, disnea, hemoptisis (50%) o
neumonía. El 50% de los pacientes, sin embargo,
son asintomáticos y el diagnóstico se realiza muchas veces en forma incidental por anomalías en
una Rx de tórax. Los pacientes pediátricos pocas
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CARCINOIDES BRONQUIALES
veces son asintomáticos. Los tumores de localización central dan síntomas más frecuentemente que
los localizados en la periferia.
A pesar de la presencia de gránulos neurosecretorios en el tumor, los carcinoides pulmonares
rara vez presentan manifestaciones hormonales
sistémicas. Un pequeño número de pacientes (2%)
puede presentar síndrome de Cushing. Esto se
debe a la producción ectópica de ACTH o factor
liberador de ACTH, debiendo diferenciarse el
síndrome de Cushing producido por liberación de
ACTH a punto de partida de un carcinoide pulmonar, del hipofisario dependiente (10). El síndrome de Cushing originado a punto de partida de
un carcinoide pulmonar debe sospecharse cuando
éste comienza bruscamente, presenta altas concentraciones de ACTH (> 55pmol/L) y está acompañado de hipocalemia. El síndrome de Cushing
puede encontrarse en las formas típicas, intermedias y atípicas.
El síndrome carcinoide es muy poco frecuente, presentándose sólo en los casos de metástasis
hepáticas.
Los tumores carcinoides bronquiales presentan una gran variedad histológica, incluyendo células ahusadas, trabeculares, en empalizada, glandulares, en roseta y patrón esclerosante.
No evidencian necrosis y generalmente presentan más de un patrón celular. Se observan escasas mitosis (menos de 2 por mm³ ). Son tumores
muy vascularizados, con calcificaciones distróficas, osificación o depósitos amiloideos. La forma
atípica de carcinoide presenta los mismos signos
morfológicos pero con mayor número de mitosis
por campo (5 a 10), pleomorfismo nuclear, celularidad aumentada, distorsión arquitectural y necrosis.
Los carcinoides atípicos presentan mayor
pleomorfismo y mitosis. Ambas formas, típica y
atípica, pueden dar metástasis (MTTS) a los ganglios linfáticos, pero la forma atípica también puede dar MTTS a distancia.
El análisis citológico del esputo no resulta de
utilidad en el diagnóstico de carcinoide bronquial.,
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entre hipergastrinemia y tumores carcinoides es
poco frecuente, pero está muy bien documentada
(8)
.
Los pacientes con niveles elevados de gastrina
sérica realizan frecuentes exámenes radiológicos del
estómago, con estudios digestivos seriados y TC, por
lo cual, el radiólogo debe estar prevenido de la posible coexistencia de estas dos patologías (8). Asimismo, pueden asociarse al síndrome de neoplasias
endocrinas múltiples (MEN1) cuando coexisten
con un síndrome de Zollinger - Ellison y Gastrinoma.
A pesar de que estos tumores tienen el potencial de malignizarse, generalmente son menos
agresivos que los carcinoides gástricos esporádicos, no asociados a hipergastrinemia (9).
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TUMORES CARCINOIDES
ces, manifestarse como nódulos subpleurales con
bordes bien definidos o aspecto infiltrante.
Localización: Estos tumores se clasifican de
acuerdo con su localización en centrales y periféricos. Los de localización central son aquellos ubicados en el bronquio fuente, lobar o segmentario.
También se definen como centrales aquellos que
presentan signos obstructivos, a los que puede
llegar el broncoscopio, y que son resecables por
broncoplastia o neumonectomía. En general, presentan mayor tamaño que los periféricos (figura 5
a,b,c,d,e).
Los periféricos son los ubicados en la vía aérea
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dado que el epitelio que lo recubre permanece intacto en la mayoría de los casos y muy pocas células tumorales pasan a la luz de la vía aérea. De
mayor utilidad, resulta la punción aspirativa de la
lesión, que demuestra las células acinares.
Macroscópicamente, están formados por nódulos bien circunscriptos o masas. Pueden tener
el aspecto de pólipo endoluminal con una amplia
base en la pared bronquial. La mucosa bronquial
puede permanecer intacta (11,12).
Pueden crecer hacia la luz del bronquio o invadir su pared, también obstruir parcial o totalmente
la luz bronquial, con atelectasia distal, y, otras ve-
Figura 5: (a) Paciente de 60 años, sexo femenino, con sibilancias, broncoespasmo
y palpitaciones. En la Rx de tórax se observa formación paracardiaca derecha que
se extiende hasta la cúpula diafragmática; (b,c) La TC de tórax con contraste IV
y reconstrucción coronal muestra masa con densidad de partes blandas a nivel
del bronquio intermedio, con obliteración subtotal del mismo. La masa presenta
zonas calcificadas y se extiende a lóbulo inferior derecho y cúpula diafragmática;
(d) Extendido citológico 40x.H-E. Fragmentos epiteliales con núcleos ovales uniformes de disposición rosetoide; (e) Estudio citológico 40x. Inmunomarcación
positiva para gránulos de neurosecreción con cromogranina (coloración intensa de
gránulos intracitoplasmáticos) correspondientes a tumor carcinoide.
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Diagnóstico por imágenes
Radiológicamente, se manifiestan como una
masa hiliar o peri hiliar de bordes bien definidos,
en estrecha relación con el bronquio, asociada o
no a atelectasia, neumonía, bronquiectasias o impactación mucoide. Tomográficamente, también
pueden describirse formas centrales y periféricas.
Las lesiones centrales son las ubicadas en el tercio
interno del pulmón y las periféricas en el tercio
externo. Una revisión realizada en 1976 sobre 203
carcinoides bronquiales, halló que el 10% de estas lesiones se ubicaban en el bronquio principal,
el 75% en los bronquios lobares y, el 15 %, en los
bronquios segmentarios, subsegmentarios y bronquíolos (13, 14, 15).
Las MTTS ocurren en el 10% de los casos,
siendo los más frecuentemente afectados hígado,
hueso, glándulas suprarrenales y cerebro.
El pronóstico de los carcinoides bronquiales típicos es excelente, siendo las formas atípicas o las
localizaciones tímicas de peor pronóstico.
Dada su localización central frecuente en la
luz de un bronquio, van acompañadas en el 30%
de los casos por atelectasia distal o consolidación.
El derrame pleural es poco frecuente; puede
ocurrir en asociación con una neumonía postobstructiva. Las adenopatías, si es que ellas están presentes, son poco evidentes.
Radiológicamente, el efecto distal del carcinoide es lo más evidente. Esto incluye atelectasia,
neumonitis obstructiva recurrente e impactación
mucoide. Cuando múltiples bronquios vecinos
están comprometidos, se observa el clásico patrón
en ”dedo de guante” (14). La impactación mucoide puede presentar baja atenuación (menor de 20
Unidades Hounsfield).
Las lesiones no esféricas (elongadas) presentan su eje largo orientado en forma paralela a los
bronquios o ramas de la arteria pulmonar adyacente. Su localización es generalmente cercana al
bronquio fuente. El 30% presenta calcificaciones
puntiformes o difusas.
Los carcinoides periféricos se encuentran
distales a los bronquios segmentarios y se manifiestan como nódulos solitarios bien marginados,
rodeados de parénquima pulmonar aireado. Muchos de los carcinoides periféricos miden menos
de 3cm. Según la literatura, los carcinoides atípicos
son más frecuentes en la periferia del pulmón (16)
y pueden calcificarse. Dada su intima relación con
el bronquio, estas calcificaciones pueden simular
bronquiolitiasis. Presentan un estroma muy vascularizado, que se impregna en la TC contrastada.
A pesar de que sustancialmente son lesiones endobronquiales, a veces pueden presentar un pequeño componente extra luminal y una gran masa tumoral que se extiende hacia el parénquima vecino.
Las lesiones endobronquiles pueden producir
un efecto valvular con hiper insuflación del pulmón distal.
Resonancia magnética: Los carcinoides bronquiales presentan alta intensidad de señal en las
secuencias ponderadas en T2 y en las ponderadas
en T1 corto (inversión – recuperación). Estudios de
RM en fase arterial han demostrado un incremento
pronunciado de las lesiones durante la fase sistémica de la circulación, lo cual ayuda a confirmar su
alta naturaleza vascular.
Centellografía: Con octreotide y receptores de
somatostatina, este método ha sido utilizado para
detectar carcinoides no visualizados con otras modalidades de imágenes, pudiendo llegar a encontrar lesiones de hasta 0.6 cm funcionalmente activas. Las imágenes pueden ser mejoradas con el
uso de SPECT (single photon emisión computed
tomography) (17).
La identificación de lesiones con receptor positivo a la somatostatina también contribuye a detectar a aquellas que van a responder a la terapia con
octreotide.
Tomografía por Emisión de positrones (PET):
Esta modalidad diagnóstica provee información
sobre la fisiología tumoral, permitiendo muchas
veces diferenciar lesiones malignas de benignas. Se
utiliza la 18-fluorodeoxiglucosa (FDG) como ele-
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subsegmentaria y bronquios distales; no son visibles por broncoscopia, y pueden ser resecables
por lobectomía.
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mento marcador de la actividad metabólica celular. En general, los nódulos malignos muestran un
incremento en la incorporación de glucosa a diferencia del tejido normal, por lo cual sería útil para
visualizar lesiones con metabolismo aumentado.
Sin embargo, en un estudio retrospectivo reciente,
seis de siete carcinoides pulmonares estudiados
mediante TC y PET fueron hipometabólicos (2-18).
Broncoscopia: Los carcinoides bronquiales típicos de localización central se encuentran casi
siempre dentro del alcance del broncoscopio,
presentando una apariencia característica. Son lesiones rosadas o rojizas, lobuladas, que sangran
fácilmente, por lo que muchos endoscopistas se
abstienen de biopsiarlas (11). Sin embargo, la biopsia endoscópica bronquial, cuando se logra visualizar la lesión, es un método diagnóstico confiable,
aun cuando carece de la capacidad de evaluar la
extensión extraluminal del tumor.
Punción aspiración con aguja fina: La punción
aspirativa con aguja fina acompañada de inmunomarcación para cromogranina es usualmente positiva en los carcinoides típicos, no observándose
necrosis o nucleolos. Los carcinoides atípicos presentan un mayor pleomorfismo y mitosis, núcleos
hipercromáticos, cromatina grosera e irregular,
etc., lo que puede llevar a errores diagnósticos que
pueden hacer confundir un carcinoide atípico con
un carcinoma. Debido a esto, es de utilidad correlacionar la imagen con los hallazgos histológicos
para una mejor aproximación diagnóstica.
Tratamiento
La única terapia efectiva en los carcinoides
de cualquier localización es la quirúrgica, con
resección completa de la lesión. La presencia de
adenopatías locales no invalida el tratamiento quirúrgico. El rol de la quimioterapia adyuvante es
controvertido, pero ha sido empleado con éxito en
los casos de carcinoides atípicos bronquiales. Los
análogos de la somatostatina , como el octreotide,
han sido utilizados para el tratamiento de los carcinoides hormonalmente activos.
Pronóstico
Los pacientes con carcinoides bronquiales típicos presentan un excelente pronóstico, con supervivencias, a los 5, 10 y 15 años, del 92.4 %, 88.3
y 76.4 %, respectivamente. Dentro de este grupo,
presentan pronóstico más favorable los pacientes
de sexo femenino, asintomáticos, con tumores periféricos menores de 2 cm, sin adenopatías e histología típica.
CARCINOIDES TÍMICOS
Constituyen tumores tímicos poco frecuentes,
con mayor incidencia en el sexo masculino (3:1).
Su comportamiento es más agresivo que el de los
carcinoides bronquiales y presentan similitud
histológica con los carcinoides bronquiales atípicos. Clínicamente se caracterizan por su efecto de
masa en el mediastino anterior, invasión de estructuras mediastinales y de la vena cava superior. No
presentan síndrome carcinoide. Un alto porcentaje de carcinoides tímicos (50%) pueden ser funcionalmente activos, asociándose a un síndrome de
Cushing. También pueden asociarse al síndrome
autosómico dominante de neoplasias endócrinas
múltiples (MEN 1- síndrome de Wermer), el cual
se presenta en el 19-25% de los pacientes con carcinoide tímico. Este síndrome se caracteriza por
hiperparatiroidismo (90% de los casos), tumor de
células de los islotes pancreáticos (80%) y adenoma hipofisario (65%). Menos frecuentemente, se
observa asociación con adenomas o carcinomas
adrenales, adenomas foliculares tiroideos o síndrome MEN 2 (19). Se agrupan dentro de los tumores neuroendocrinos en conjunto con los carcinoides bronquiales.
Radiológicamente, se presentan como grandes
masas en el mediastino anterior, con características
de masa localizada o invasiva, llegando a alcanzar de 6 a 20 cm de diámetro. Pueden invadir estructuras adyacentes, dando metástasis a ganglios
linfáticos vecinos, piel, glándulas suprarrenales y
hueso (20). Su desarrollo agresivo los distingue del
timoma, siendo considerados carcinomas neuroendocrinos. El timo puede ser asiento de MTTS,
Dra. Maria del Carmen Binda et al.
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Los tumores carcinoides, cualquiera que sea
su localización, presentan crecimiento lento, siendo muchas veces asintomáticos por muchos años
(50 %). Algunas veces se hacen evidentes por sus
metástasis a ganglios linfáticos, hígado y huesos
Cuando ocurre el síndrome carcinoide, existe
una amplia probabilidad de existencia de MMTS
hepáticas o de una localización primaria en yeyuno, pulmón y ovario.
Las lesiones múltiples son frecuentes, especialmente las del íleon. Se localizan en la mucosa y submucosa y pueden invadir la muscular y la serosa,
siendo frecuentes las MTTS hepáticas en tumores
mayores de 2cm (80%).
Los carcinoides bronquiales, a diferencia de los
anteriores, tienen el potencial de dar metástasis
ganglionares (formas típicas) y a distancia (formas
atípicas), presentando un amplio espectro de comportamiento clínico y diferenciación histológica.
Los carcinoides tímicos presentan comportamiento más agresivo que los carcinoides bronquiales, con una similitud histológica a los carcinoides bronquiales atípicos, comportándose como
grandes masas mediastinales agresivas, lo cual lo
diferencia del timoma.
Las múltiples localizaciones de esta patología
y las diferencias de comportamiento de acuerdo
con su localización y tamaño, deben ser tenidas en
cuenta en el momento del diagnóstico.
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Tratamiento
Como ocurre con el carcinoide bronquial, la
terapia de elección es la quirúrgica para el tumor
primario y sus MTTS. La quimioterapia y radioterapia adyuvante han sido empleadas con algún
éxito. El pronóstico de estos pacientes es malo,
dada la alta incidencia de recurrencia y MTTS luego de su resección quirúrgica.
CONCLUSIONES
RAR
así como las cadenas ganglionares mediastinales
a punto de partida de un carcinoide primario de
otra localización (figura 6 a,b).
Figura 6: Mismo paciente que figura 3, que presentó ensanchamiento
mediastinal en una Rx de tórax. (a) Una TC con contraste IV evidenció masas nodulares en mediastino anterior e intercavo pretraqueales.
(b) Una biopsia mediastinal reveló metástasis de tumor carcinoide en
timo y ganglios linfáticos.
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TUMORES CARCINOIDES
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RAR
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