Fecha: ______ Denegación para compartir información médica

Fecha: ______
Denegación para compartir información médica personal
Utilice este formulario si usted NO desea que Medicare comparta su información con Centegra
Health and Wellness Network (CHWN) ACO acerca del cuidado que usted ha recibido de los
médicos u otros proveedores de cuidados médicos, para su uso en la coordinación y mejora de la
calidad de su cuidado. Su decisión de rechazar que Medicare comparta su información médica
personal con [Name of ACO] significa que Medicare no compartirá información con ninguna
ACO en la que participen cualquiera de sus médicos u otros proveedores de cuidados médicos.
El rellenar este formulario también anula cualquier decisión previa que usted haya tomado en
cuanto a compartir su información médica personal con otra ACO.
Usted también puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) en vez de rellenar este
formulario. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048.
Su decisión de no compartir su información médica personal con CHWN ACO o cualquier otra
ACO en la que cualquiera de sus médicos u otros proveedores de cuidados médicos trabajen,
seguirá en efecto a menos que usted comunique un cambio de preferencia a nosotros, a otra
ACO, o a Medicare directamente a través de 1-800-Medicare. Usted puede cambiar su decisión
de no compartir su información personal en cualquier momento. Su solicitud será efectiva en un
plazo aproximado de 60 días.
Por favor tenga en cuenta que otras ACOs en las que cualquiera de sus médicos u otros
proveedores de cuidados médicos participen pueden comunicarse con usted para preguntarle
acerca de sus preferencias en cuanto a compartir su información con otras ACOs. Si usted está
satisfecho con su respuesta más reciente en cuanto a este tema, no necesita hacer nada más. Si
usted desea cambiar su preferencia, por favor comuníquese con nosotros para solicitar una copia
del formulario de Consentimiento para cambiar de preferencia en cuanto a información médica
personal o llame al 1-800-MEDICARE e indique que desea cambiar su preferencia para
compartir su información médica personal con las ACOs o que desea hablar acerca de las ACOs.
Si usted no está seguro de si su información médica personal está siendo compartida en la
actualidad con cualquier ACO para su uso en la coordinación y mejora de la calidad de su
cuidado, puede preguntar al respecto llamando al 1-800-MEDICARE.
Nota: Aún si usted no desea compartir su información personal con CHWN ACO ni cualquier
otra ACO en la que cualquiera de sus médicos u otros proveedores de cuidados médicos
participen, Medicare aún podrá utilizar su información para ciertos usos, incluyendo ciertos
cómputos financieros, y para determinar la calidad del cuidado facilitado por CHWN ACO y/o
aquellas otras ACOs. Igualmente, Medicare podrá compartir información médica personal con
esas ACOs para medir la calidad del cuidado facilitado por los proveedores de cuidados médicos
que participan en esas ACOs.
Su información
Nombre (Nombre de pila y apellido del beneficiario de Medicare):________________________
Dirección:_____________________________________________________________________
Ciudad: _______________________________Estado: _________ Código postal: __________
Dirección postal (si es diferente): __________________________________________________
Ciudad: _______________________________Estado: _________ Código postal: __________
Instrucciones para Denegación para compartir información médica personal para
coordinación de cuidados y mejora de la calidad
! NO autorizo a que Medicare comparta mi información médica personal para
coordinación de cuidados y mejora de la calidad con CHWN ACO ni cualquier otra ACO en
la que cualquiera de mis médicos u otros proveedores de cuidados médicos participen.
Firma del beneficiario de Medicare o su representante autorizado: ________________________
Nombre completo (en letras mayúsculas): ___________________________________________
Fecha: ___________________________
! Marque esta casilla si la persona que está rellenando y firmando este documento está
haciéndolo como representante personal de la persona indicada como beneficiario de
Medicare. Por favor adjunte la documentación apropiada para demostrar su autoridad
legal para ejecutar este documento en nombre del beneficiario de Medicare (por ejemplo,
un poder notarial). Esta casilla se deberá marcar únicamente si alguien que no sea el
beneficiario de Medicare, firmó este documento.
Dirección del representante personal en letras mayúsculas (número y calle, ciudad, estado, y
código postal): _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Número de teléfono del representante personal: _______________________________________
Relación del representante personal con el beneficiario de Medicare: ______________________
D. Cómo hacernos llegar su preferencia
Rellene, firme y entregue este formulario personalmente en la oficina de su proveedor, o envíelo
por correo a la siguiente dirección:
CHWN ACO
527 W. South Street
Woodstock, IL 60090
O bien
Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) e indique que desea que Medicare deje de
compartir su información personal con las ACOs, o que desea hablar acerca de las ACOs. Los
usuarios de TTY deberán llamar el 1-877-486-2048.
Preguntas
Si usted tiene cualquier pregunta, por favor llame al 1-800-MEDICARE e informe al operador
que está preguntando acerca de las ACOs.