[Name of Doctor/Practice] está participando en una Organización

AVISO A LOS PACIENTES:
[Name of Doctor/Practice] está participando en una
Organización Responsable por el Cuidado de la Salud
Información sobre cuando Medicare compartirá su
información médica con Organizaciones Responsables por el
Cuidado de la Salud (ACOs en inglés)
<BENEFICIARY FULL NAME>
<ADDRESS>
<CITY STATE ZIP>
<file creation date>
[Name of Doctor/Practice] está participando en un Programa para
la Coordinación del Cuidado de la Salud
Esta carta es para hacerle saber que yo/nosotros, el Dr. XXX [y mi práctica] hemos
optado por participar en una Organización Responsable por el Cuidado de la Salud de
Medicare (ACO en inglés).
Estamos trabajando para mejorar su cuidado
La ACO es un grupo de médicos y otros proveedores de servicios de salud que trabajan
conjuntamente con Medicare para darle un mejor servicio y cuidado. El objetivo de ACO
es que sus médicos coordinen con sus otros proveedores de servicios de salud para
ofrecerle cuidado de calidad y para que cumplan con sus necesidades específicas y
preferencias individuales. Las ACOs pueden ser recompensadas por ofrecerle un servicio
de alta calidad y un cuidado mejor coordinado.
Usted puede ver a cualquier médico o acudir a cualquier hospital
Los beneficios de Medicare no están cambiando y usted continuará recibiendo los
beneficios a través del Medicare Original. Esta organización no es un plan Medicare
Advantage o un HMO. Usted puede atenderse con cualquier médico u hospital que acepte
Medicare, en cualquier momento. [Name of Doctor] podemos recomendarle un
especialista para sus problemas de salud específicos, pero usted es quien escoge que
médicos quiere ver y a que hospitales quiere ir.
Su información de Medicare nos brinda una imagen completa de
su salud
Para que podamos brindarle los servicios adecuados, en el momento y lugar correcto,
Medicare comenzará a compartir con [Northern California Physicians Management
Group] cierta información sobre su cuidado el [insert date 30 days after the date of this
notice]. La información incluirá las visitas al médico y hospital, sus afecciones y los
medicamentos que ha tomado y que sigue tomando. Tener esta información nos ayudará a
[mi/nosotros] y a sus otros proveedores que participan en nuestra ACO brindarle los
mejores servicios disponibles, pues contaremos con la información más actualizada sobre
su salud.
Si usted permite que Medicare comparta su información médica con [Northern California
Physicians Management Group], ésta puede ser compartida con las otras ACOs en las
cuáles sus médicos u otros profesionales de la salud participan. Además, tenga en cuenta
que si anteriormente usted se negó a compartir sus datos con otra ACO, su
consentimiento para compartir su información con [Northern California Physicians
Management Group],] ACO anulará la decisión anterior, y Medicare comenzará a
compartir su información personal con la ACO y con otras ACOs en las cuáles sus
proveedores participan. Si no quiere que Medicare comparta su información médica con
otras ACOs, por favor, siga las siguientes instrucciones para negarse a compartir su
información de salud personal.
Su privacidad es muy importante para nosotros, y usted controla el uso de su información
de salud personal. Al igual que Medicare, contamos con protecciones importantes
establecidas para garantizar que toda su información médica esté segura. Tenga en cuenta
que si usted no desea compartir su información con [Northern California Physicians
Management Group] o ninguna de las otras ACOs donde sus proveedores de salud
participan, Medicare todavía tendrá que usar su información para algunos propósitos,
incluyendo ciertos cálculos financieros y la determinación de la calidad del cuidado
proporcionado por sus proveedores de salud que participan en las ACOs. Igualmente,
como parte de la evaluación de la calidad del cuidado que las ACOs están brindando,
Medicare puede compartir parte de su información médica con las ACOs participantes.
Usted puede optar por no compartir su información de salud
Si usted así lo elige, puede pedirle a Medicare que no comparta su información de salud
con nosotros u otras ACOs haciendo una de las siguientes:
 Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048.
 Llene y firme el formulario "Denegación de autorización para compartir
información médica" en [nuestra oficina/ la oficina de su doctor].
 Llene, firme y envíe el formulario "Denegación de autorización para
compartir información personal de salud" incluido con esta carta.
Si no desea que Medicare comparta su información, para mejoras en la coordinación del
cuidado y calidad, tiene que seguir uno de los tres pasos antes mencionados para [insert a
date 30 days after the date of this notice]. Aun si Medicare ya ha comenzado a divulgar
su información médica con [Northern California Physicians Management Group] y otras
ACOs en las cuáles sus proveedores de salud participan, usted puede pedirle a Medicare
en el futuro que no comparta la información.
Preguntas
Si tiene preguntas o dudas, puede llamarnos al 530-271-3200 o discutirlas en la próxima
consulta con su médico. También puede visitar www.medicare.gov/acos.html o llame al
1-800-MEDICARE y pida información sobre las ACOs (los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048).