Cambio de decisión sobre la divulgación de su información médica

Fecha: ______
Autorización para cambiar mi decisión sobre la divulgación de mi información médica
Por favor use este formulario si desea cambiar su decisión anterior respecto a la divulgación por parte
de Medicare de su información médica personal con las Organizaciones Responsables por el Cuidado
de la Salud (ACOs en inglés).
También puede llamar al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227) en vez de llenar el formulario. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Para que podamos brindarle los servicios adecuados, en el lugar apropiado y en el momento oportuno,
Medicare puede compartir con [Northern California Physicians Management Group] y otras ACOs en
las cuáles sus proveedores de salud participan, cierta información sobre su salud. La misma puede
incluir las visitas al médico y al hospital, sus afecciones y los medicamentos que ha tomado y sigue
tomando. Esta información actualizada sobre su salud ayudará al [Name of doctor] y a sus otros
proveedores de la salud que participan en las ACOs a brindarle los mejores servicios disponibles, pues
contaremos con la información más actualizada sobre su salud. Tenga en cuenta que si anteriormente
usted se negó a compartir sus datos, al llenar esta autorización, usted anulará su decisión anterior y
Medicare comenzará a compartir su información médica con la ACO y con otras ACOs en las cuáles
sus proveedores participan. Si no quiere que Medicare comparta su información de salud personal con
otras ACOs, por favor, no firme este formulario para divulgar su información médica con
[NORTHERN CALIFORNIA PHYSICIANS MANAGEMENT GROUP].
Su privacidad es muy importante para nosotros y es usted quien controla el uso de la misma
Usted debe usar este formulario si ya le ha informado a Medicare con anterioridad su decisión sobre la
divulgación de su información médica. En ese momento, usted se lo tiene que haber comunicado de
una de estas tres maneras:
 Llenando y firmando el formulario titulado “Denegación de la autorización para compartir mi
información médica” en el consultorio de su médico o enviándolo por correo a la dirección
mencionada en la sección D.
 Llenando y firmando el formulario titulado “Autorización para divulgar información
confidencial sobre el tratamiento para el abuso de sustancias y del alcohol” en el consultorio de
su médico o enviándolo por correo a la dirección mencionada en la sección D.
 Llamando al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227 (TTY: 1-877-486-2048) para informarle a
Medicare sobre su decisión.
Además, si actualmente se está compartiendo su información médica con la ACO y usted quiere
revocar su autorización, puede usar este formulario.
Si no está seguro sobre si se está compartiendo su información personal con [Northern California
Physicians Management Group] llame al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227).
A. Sus derechos
Usted puede negarse a compartir su información médica con [Northern California Physicians
Management Group] en cualquier momento. Además, Medicare no compartirá con [Northern
California Physicians Management Group] información sobre el tratamiento que le hayan hecho por el
abuso de sustancias o alcoholismo sin su autorización escrita.
Si en cualquier momento usted cambia de idea sobre la divulgación de su información médica, puede
llenar este formulario y enviarlo a la dirección listada en la sección D, o puede llamar al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 (TTY: 1-877-486-2048)). El cambio entrará en vigencia en un
plazo de 60 días a partir del momento en que nos comunica su decisión.
En cualquier momento, si lo solicita, [Northern California Physicians Management Group] debe estar
disponible para usted una lista de los proveedores que participan en [Northern California Physicians
Management Group] y que tendrán acceso a su información médica.
B. Su información
Nombre (Nombre y apellido del beneficiario de Medicare):________________________________
Domicilio:______________________________________________________________________
Ciudad:_____________________________________ Estado:_____ Código postal:____________
Dirección de correo (si es distinta de su domicilio):______________________________________
Ciudad:_____________________________________ Estado:_____ Código postal:____________
C. Cambio de decisión sobre la divulgación de su información médica
Autorizo a Medicare a que comparta mi información médica con [Northern California Physicians
Management Group], excepto por aquella relacionada con cualquier tratamiento para el abuso de
sustancias y del alcohol que haya recibido.*
No autorizo a Medicare a que comparta mi información médica con [Northern California Physicians
Management Group], incluida cualquier información relacionada con el tratamiento para el abuso de
sustancias y del alcohol que haya recibido.
Firma: _____________________________________________________________
Nombre completo en letra de molde: ___________________________________
Fecha: __________________
Marque el casillero si está actuando como el representante legal del beneficiario de
Medicare. Incluya la documentación correspondiente para demostrar que legalmente
puede presentar este formulario en nombre del beneficiario (por ejemplo un poder legal).
Marque este casillero solamente si usted no es el beneficiario de Medicare sino su
representante legal.
Domicilio del representante legal en letra de molde (Calle, ciudad, estado y código postal):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Número de teléfono del representante legal: ______________________________
Relación con el beneficiario: ___________________________________________
D. Cómo debe presentar el formulario
Llene, firme este formulario y déjelo en el consultorio de su médico, o envíelo por correo a:
Northern California Physicians Management Group
900 E. Main St. Ste. 301
Grass Valley, CA 95945
O
Llame al 1-800-MEDICARE al 1-800-633-4227 e infórmeles que desea autorizar a Medicare a que
comparta su información médica con [Northern California Physicians Management Group], o que
desea hablar sobre las ACOs.
Preguntas
Si tiene preguntas llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar
al 1-877-486-2048.