acuerdo de licencia mundial general exclusiva

Consentimiento para cambiar de preferencia en cuanto a información médica personal
Utilice este formulario si usted desea cambiar su decisión previa acerca de si Medicare puede o no puede
compartir su información médica personal con las Organizaciones responsables por el cuidado de la salud
Lancaster General Health Community Care Collaborative para su uso en la coordinación y mejora de la
calidad de su cuidado.
Usted también puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) en vez de rellenar este formulario.
Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048. Si usted no está seguro de si Medicare está
compartiendo en la actualidad su información médica personal con cualquier ACO, por favor llame al 1800-MEDICARE
El autorizar a Medicare a compartir su información nos ayuda a facilitarle el cuidado adecuado, en el sitio
adecuado, y de forma oportuna. Esta información incluirá datos como fechas y horas de sus visitas al
médico u hospital, sus condiciones de salud, y una lista de medicamentos recetados previos y actuales.
Con esta información, sus doctores y otros proveedores de cuidados médicos que trabajan en nuestra
ACO, sabrán, más acerca del cuidado que usted ha recibido de otros proveedores de la salud, dándoles un
cuadro más completo de su salud. Sin embargo, si usted elige permitir que Medicare comparta su
información médica personal con nosotros, esta información también podrá ser compartida con otras
ACOs en las que participan sus médicos u otros proveedores de cuidados de la salud.
El completar este formulario invalida cualquier decisión previa que usted haya tomado acerca de
compartir su información médica personal. Por lo tanto, si usted declinó previamente compartir su
información con otra ACO, el utilizar este formulario para autorizar a que compartamos su información
con Lancaster General Health Community Care Collaborative invalidará esa decisión previa, y Medicare
podrá empezar a compartir su información con esa otra ACO o cualquier otra ACO en la que cualquiera
de nuestros médicos u otros proveedores de cuidados de la salud participen. Si usted no desea compartir
su información con otras ACOs, no utilice este formulario para dar autorización para compartir su
información médica personal con Lancaster General Health Community Care Collaborative.
Su privacidad es muy importante para nosotros, y respetamos su decisión en cuanto a la utilización
de su información personal.
Utilice este formulario si usted previamente informó a Medicare acerca de sus preferencias en cuanto a
compartir su información médica personal, y desea cambiarlas. Usted habría comunicado sus preferencias
con Medicare de una de estas dos maneras:

Usted rellenó y firmó el formulario “Denegación para compartir información médica personal” en
la consulta de su médico, o rellenó, firmó y envió por correo ese formulario a la dirección que
aparece bajo la sección D más abajo o facilitó el formulario a otra ACO.

Usted llamó al 1-800-MEDICARE e informó a Medicare acerca de sus preferencias en cuanto a
su información médica personal.
Nota: Aún si usted no desea compartir su información personal con Lancaster General Health
Community Care Collaborative y cualquier otra ACO en la que cualquiera de nuestros médicos u otros
proveedores de cuidados médicos participen, para su uso en la coordinación y mejora de la calidad de su
cuidado, Medicare aún podrá utilizar su información para ciertos usos, incluyendo ciertos cómputos
financieros, y para determinar la calidad del cuidado facilitado por esas ACOs. Igualmente, Medicare
podrá compartir cierta información médica personal con esas ACOs para medir la calidad del cuidado
facilitado por los proveedores de cuidados médicos que participan en las ACOs.
A. Sus derechos como paciente
En cualquier momento, usted puede declinar compartir su información médica personal con Lancaster
General Health Community Care Collaborative y cualquier otra ACO en la que cualquiera de sus médicos
u otros proveedores de cuidados médicos participen para su uso en la coordinación y mejora de la calidad
de su cuidado.
Nota: Si usted ha recibido o está recibiendo tratamiento para abuso de alcohol o drogas, Medicare no
compartirá información acerca de ese tratamiento con ninguna ACO a menos que usted dé a Medicare
permiso explícito por escrito para compartirla. Este formulario no incluye tal permiso.
Si usted cambia de opinión en cualquier momento para compartir su información médica personal para su
uso en la coordinación del cuidado y mejora de la calidad con Lancaster General Health Community Care
Collaborative y cualquier otra ACO en la que sus médicos o proveedores de cuidados de la salud
participen, usted puede rellenar este formulario y enviarlo a la dirección indicada en la Sección D, o
puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877486-2048. Sus nuevas preferencias serán efectivas en un plazo aproximado de 60 días a partir de la fecha
de su solicitud. En cualquier momento, si lo solicita, una ACO debe facilitarle información acerca de qué
proveedores de cuidados médicos están participando en la ACO, y quién tendrá acceso a su información
médica en la ACO.
B. Su información como paciente
Nombre (Nombre de pila y apellido del beneficiario de Medicare):
_____________________________________
Dirección: ____________________________________________________________________________
Ciudad: ___________________________________ Estado: _________ Código postal: _____________
Dirección postal (si es diferente): _________________________________________________________
Ciudad: ___________________________________ Estado: _________ Código postal: _____________
C. Cambio de preferencias en cuanto a información médica personal
 Sí, autorizo a que Medicare comparta mi información médica personal con Lancaster General
Health Community Care Collaborative y cualquier otra ACO en la que cualquiera de mis médicos u otros
proveedores de cuidados de la salud participen, excepto para información relacionada con cualquier
tratamiento que recibiera para abuso de alcohol o drogas.
 No, no autorizo a que Medicare comparta mi información médica personal con Lancaster General
Health Community Care Collaborative ni cualquier otra ACO en la que cualquiera de mis médicos u otros
proveedores de cuidados de la salud participen, incluyendo información relacionada con cualquier
tratamiento que recibiera para abuso de alcohol o drogas.
Firma del beneficiario de Medicare o su representante autorizado: _______________________________
Nombre completo (en letras mayúsculas): ___________________________________________________
Fecha: ___________________________
 Marque esta casilla si la persona que está rellenando y firmando este documento está haciéndolo
como representante personal de la persona indicada como beneficiario de Medicare. Por favor
adjunte la documentación apropiada para demostrar su autoridad legal para ejecutar este
documento en nombre del beneficiario de Medicare (por ejemplo, un poder notarial). Esta casilla se
deberá marcar únicamente si alguien que no sea el beneficiario de Medicare, firmó este documento.
Dirección del representante personal en letras mayúsculas (número y calle, ciudad, estado, y código
postal):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Número de teléfono del representante personal: ____________________________________________
Relación del representante personal con el beneficiario de Medicare: ____________________________
D. Cómo hacernos llegar su preferencia
Rellene, firme y entregue personalmente este formulario en la oficina de su proveedor, o envíelo por
correo a la siguiente dirección:
Lancaster General Health Community Care Collaborative
555 N. Duke St.
Lancaster, PA 17604
O bien
Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) e indique que desea cambiar sus preferencias acerca de si
Medicare puede o no compartir su información personal con las ACOs, o que desea hablar acerca de las
ACOs. Los usuarios de TTY deberán llamar el 1-877-486-2048.
Preguntas
Si usted tiene cualquier pregunta, por favor llame al 1-800-MEDICARE e informe al operador que está
preguntando acerca de las ACOs.