una rara complicación de la anestesia epidural y subaracnoidea

Dr. Miguel Angel Reina*
Dr. Jaime Wikinski**
Dr. José Antonio de Andrés***
*Doctor en Medicina, especialista
en Anestesiología y Reanimación.
Departamento de Anestesiología. Hospital
Universitario Montepríncipe, Madrid, España.
**Doctor en Medicina. Anestesiólogo
Universitario. Consultor técnico en
problemas de responsabilidad médica.
Artículo de investigación BÁSICA
Una rara complicación de la
anestesia epidural y subaracnoidea.
Tumores epidermoideos espinales
iatrogénicos
Mutual de Médicos Anestesiólogos AAARBA
***Doctor en Medicina, especialista
en Anestesiología y Reanimación.
Departamento de Anestesiología. Hospital
General Universitario, Valencia, España.
Este trabajo ha sido presentado, en parte,
en el XXVI Annual European Society of
Regional Anaesthesia Congress, Valencia,
España, septiembre 12 al 15 de 2007.
Palabras Clave
Tumores espinales
Anestesia subaracnoidea
Anestesia epidural
Complicaciones
Inglés
Resumen
Los tumores epidermoideos espinales son tumores muy poco
frecuentes, que pueden tener un origen congénito o iatrogénico. Los tumores de origen iatrogénico pueden formarse a partir
de la implantación de fragmentos de piel dentro del espacio
epidural o subaracnoideo, que posteriormente crecen. El arrastre de células epidérmicas se puede producir por un “efecto de
biopsia” durante las punciones lumbares, por una inadecuada
adaptación del mandril dentro de la aguja.
El tiempo de latencia hasta la aparición de los primeros síntomas neurológicos puede estar entre los 2 y 10 años. Se localizan,
principalmente, en la columna lumbar. Los signos y los síntomas
varían según la situación, el sitio y la dimensión del tumor.
Las manifestaciones clínicas tienen relación con su efecto
compresivo y aparecen cuando este tumor adquiere un tamaño de 1,5 a 3 cm. y comienza a ejercer presión sobre las raíces
nerviosas de la cola de caballo. El diagnóstico presuntivo se
establece por el antecedente de alguna punción lumbar practicada en años anteriores, en un paciente que presenta la clínica
antes mencionada, sumado al informe radiológico del hallazgo
de una imagen con diferente densidad dentro del canal medular, de localización extramedular y próxima a la zona de la
punción lumbar.
El pronóstico es bueno por su benignidad anatomopatológica
y el tratamiento es quirúrgico.
A rare complication of epidural and subarachnoid
anesthesia Iatrogenic spinal epidermoid tumors
Summary
Spinal epidermoid tumors are very rare and their origin may be
either congenital or iatrogenic. Iatrogenic tumors may originate
from the implant of skin fragments within the epidural or subarachnoid space and later grow. The dragging of epidermic cells
may occur from a “biopsy effect” during lumbar punctures due
to an inadequate placement of the mandrel inside the needle.
The time of latency until the appearance of the first neurological symptoms may be between 2 to 10 years. They are mainly
RAA 319
Artículo de investigación BÁSICA
Key Words
Spinal tumors
Subarachnoid anesthesia
Epidural anesthesia
Complications
Portugués
Palavras - chave
Tumores espinhais
Anestesia subaracnóidea
Anestesia epidural
Complicações
located in the lumbar spine. Signs and symptoms vary according
to the situation, site and size of the tumor.
Clinical manifestations are related to their compression effect and
appear when the tumor reaches a size of 1.5 to 3 cm and begins
to exert pressure on the nerve roots of the horsetail. Presumptive
diagnosis is based on the history of a lumbar puncture of some
years back in a patient with the above-mentioned background of
compressive symptoms added to the radiological report of an
image with a different density within the medullar canal, located
extra-medularly and near the area of the lumbar puncture.
Treatment is surgical and it has a good prognosis due to it being
anatomo-pathologically benign.
Uma rara complicação da anestesia epidural e subaracnóidea
Tumores epidermóides espinhais iatrogênicos
Resumo
Os tumores epidermóides espinhais são raros. Podem ser congênitos ou iatrogênicos. Os iatrogênicos originam-se da implantação de fragmentos de pele dentro do espaço epidural ou
subaracnóideo que posteriormente cresce. O arrasto de células epidérmicas pode ocorrer por “efeito de biópsia” durante
punções lombares com agulhas com mandril inadaptados. O
tempo de latência até o aparecimento dos primeiros sintomas
neurológicos varia entre 2 e 10 anos. Os tumores se localizam,
principalmente, na coluna lombar. Os sinais e sintomas variam
conforme a situação, o sítio e a dimensão do tumor.
As manifestações clínicas associam-se a seu efeito compressivo e aparecem quando o tamanho do tumor atinge 1,5 a 3 cm e
começa a comprimir as raízes nervosas da cauda eqüina. O diagnóstico presuntivo é estabelecido pelo antecedente de alguma
punção lombar praticada em anos anteriores, em um paciente
que apresenta o quadro clínico antes mencionado, além de um
relatório radiológico do achado de uma imagem com diferente
densidade dentro do canal medular, de localização extramedular
e próxima da região da punção lombar.
Por sua benignidade anatomopatológica, o prognóstico é bom,
e o tratamento é cirúrgico.
Los tumores epidermoideos espinales, o también denominados colesteatomas, son tumores muy poco frecuentes, que pueden tener
un origen congénito o iatrogénico.
Los tumores que tienen un origen congénito
320 Volumen 66 · Nº 4 · Julio · Septiembre 2008
se forman durante el tercer y el quinto mes de
la gestación.
Los de origen iatrogénico pueden formarse a partir de la implantación de fragmentos
de piel dentro del espacio epidural o subarac-
Una rara complicación de la anestesia epidural y subaracnoidea.
Tumores epidermoideos espinales iatrogénicos
noideo que posteriormente crece. El arrastre
de células epidérmicas se puede producir por
un “efecto de biopsia” durante las punciones
lumbares, las cuales pueden tener fines diagnósticos, anestésicos o terapéuticos. La inadecuada adaptación del mandril dentro de la
aguja, que tiene por objeto obturar su lumen,
permite la existencia de una zona en la punta
de la aguja que puede retener fragmentos de
tejidos al atravesarlos.
La posterior inyección de una solución a
través de esa aguja facilita la introducción de
esas células epiteliales entre las meninges.
Esta implantación de células epidérmicas dentro de las meninges también se puede producir
después de cirugías de la columna, en particular después del cierre del mielomeningocele,
o por el arrastre de un proyectil después de
una herida por armas de fuego. Manno y cols.1
en 1962 revisaron una muestra de 90 tumores
epidermoides espinales y encontraron que del
total había un 41% de casos con origen iatrogénico. Entre 1939 y 2006, aparecieron 70 publicaciones relacionadas con casos de tumores epidermoideos espinales iatrogénicos1-70.
Historia
Von Remak71 (1854) fue el primero en comunicar
las consecuencias del tejido epitelial introducido entre las meninges y la posibilidad de formar tumores, que denominó epidermoideos.
Esta información cobró peso a partir de las
investigaciones de Böstroem72 en 1897, aunque
fueron Forestier y cols.73, en 1931, los primeros
en establecer la relación de la inclusión de tejido epidérmico como mecanismo de origen de
estos tumores después del desarrollo de una intervención de estas características. En ese caso,
el paciente tenía ocho años, y previamente había recibido una anestesia subaracnoidea.
Michelsen74, en 1932, publicó el desarrollo
de un tumor epidermoideo, tres años y medio después de la realización de una anestesia
subaracnoidea.
Etiopatogenia
Los tumores epidermoideos espinales adquiridos o iatrogénicos resultan de la implantación de tejido epidérmico dentro del canal
espinal, después de punciones lumbares realizadas con agujas sin mandril, o con un mandril inadecuadamente adaptado (Figuras 1, 2, 3
y 4). La aguja produce una biopsia durante la
punción de la piel. El fragmento se aloja en el
lumen de la punta de la aguja y es introducido
entre las meninges cuando lo expulsa la administración del anestésico local o la solución
suministrada.
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
Figura 4.
Figura 1 a 4. Inadecuado ajuste del mandril de la aguja de
Tuohy. Con permiso. Referencia 105.
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Artículo de investigación BÁSICA
En los dos primeros grupos, el epitelio presentaba gran actividad y maduración, con abundantes células descamadas y queratina. En el
tercer grupo, se sumó un proceso inflamatorio
que no modificó el desarrollo de los quistes.
¿Qué riesgo trae aparejado arrastrar piel
hacia las meninges? El tejido epitelial es el
único tejido que tiene capacidad de nutrirse sin necesidad de vasos. Los nutrientes, el
agua y los solutos, llegan a la célula epitelial
por imbibición. La célula epitelial extrae sus
requerimientos de las propias meninges. La
membrana basal del fragmento epidérmico se
adhiere a las membranas meníngeas, mientras
el límite apical próximo a la queratina comienza a invaginarse, de forma tal que se forma un
quiste donde la superficie externa es la membrana basal y el núcleo de la esfera lo ocupa
la queratina. El crecimiento epitelial hace aumentar el estrato córneo, descamando células
y queratina hacia el interior del quiste.
Estos tumores se han reproducido de forma
experimental. Van Gilder y Schwatz75 usaron
18 ratas jóvenes e introdujeron fragmentos de
piel de 4 mm dentro del espacio epidural o dentro del espacio subaracnoideo. En este estudio,
los animales fueron sacrificados entre los 65 y
171 días posteriores. Van Gilder y Schwatz encontraron que se habían desarrollado tumores
en el 89% de los casos, a una distancia de 3-4
mm del lugar de su implantación. Otro equipo
de investigadores liderado por Oblu76 investigó en perros distribuidos en tres grupos. En
el primer grupo introdujo fragmentos de 0,5
a 1 mm de piel en el espacio subaracnoideo,
por laminectomía; en el segundo grupo introdujo fragmentos de piel por punción lumbar.
En el tercer grupo introdujo fragmentos de piel
junto a bacilos de la tuberculosis por punción
lumbar. Todos los animales fueron sacrificados después de 6 a 12 meses cuando mostraron signos neurológicos de los cuales el déficit
motor fue el síntoma predominante.
En el examen patológico, Oblu y cols. pudieron comprobar que los perros habían desarrollado quistes epidérmicos como consecuencia
de la intensa actividad proliferativa epitelial.
322 Volumen 66 · Nº 4 · Julio · Septiembre 2008
Estudio de las Agujas
El adecuado ajuste del mandril que obtura el
lumen en la punta de la aguja es fundamental
para evitar el “efecto biopsia”. El control de calidad de las agujas usadas está a cargo de su
fabricante. No obstante, desconocemos qué
parámetros de calidad evalúa exactamente
cada fabricante, ya que esos datos no se incluyen junto al producto. Interesados por conocer qué capacidad de arrastre de piel pueden
tener las agujas, diferentes autores han estudiado las usadas en diferentes épocas.
Dickson77, ya en 1944, nos recordaba que
estos hallazgos son más frecuentes de lo esperado y que no es infrecuente encontrar células escamosas, y ocasionalmente pequeños
cilindros de piel, cuando se exploran las agujas
usadas. Mitchell78 (1952) explicó que, cuando
el mandril no ajustaba correctamente, un fragmento de piel podía quedar atrapado entre el
mandril y el cuerpo de la aguja. Por su parte,
Little79 (1955) comunicó con qué frecuencia encontraba fragmentos de piel en las agujas, en
tanto Gibson y Norris80 (1958) notificaron que
las agujas, al pasar a través de la piel, dejaban
marcas semi-circulares y que la transformación de estas incisiones en fragmentos libres
dependía del bisel de la aguja usada. Gibson
y Norris publicaron que el 69% de 300 agujas
habían separado fragmentos epidérmicos durante la punción, y que estos fragmentos se
quedaban dentro del lumen en algunas agujas.
Estos autores reprodujeron quistes dermoideos en ratas, después de la inyección subcutánea de pequeños fragmentos de piel.
Charlebois81, en 1966, encontró un 75% de
agujas con células epiteliales después de hacer
punciones con agujas Tuohy 17-G, en las cuales
el mandril no estaba ajustado adecuadamente,
y en un 87% de agujas sin mandril. Más adelante Brandus82, en 1968, examinó con el microscopio 60 agujas espinales re-utilizables 22-G
Una rara complicación de la anestesia epidural y subaracnoidea.
Tumores epidermoideos espinales iatrogénicos
con mandril, y también encontró que el 75% de
la agujas contenían fragmentos de piel.
En 1971, Di Giovanni83 estudió las lesiones
que una aguja podía producir al atravesar la
piel, el efecto de los diferentes biseles, y consideró la importancia que podían tener los defectos de fabricación y el control de calidad de
las agujas, para evitar este problema.
Nosotros84, en 1995, hicimos punciones
epidurales y subaracnoideas en cadáveres con
diferentes agujas y encontramos tejido epidérmico en el 45% de las agujas Tuohy 16-G, en el
30% de las agujas Tuohy 17-G (Figuras 5 y 6).
Asimismo, encontramos células epidérmicas
aisladas, en un 15% de las agujas Quincke 22-G
y en un 30% de las agujas Sprotte 22-G. Cuando estudiamos estas últimas agujas, encontramos que el mandril ocluía sólo parcialmente
el orificio lateral, defecto que fue solucionado
por el fabricante. Agujas similares estudiadas
posteriormente no presentaron estos problemas. Rosemberg y cols.85 en 1996 hicieron un
análisis de las puntas de 12 agujas espinales
Quincke y de otras 12 agujas Sprotte 27-G,
después de punciones subaracnoideas sobre
3 cadáveres que tenían la espalda pintada con
una solución desinfectante que contenía fluoresceína al 0,1%. Usando un microscopio de
fluorescencia encontraron partículas visibles
por fluorescencia adheridas a las puntas de las
agujas. Las partículas de mayor tamaño fueron halladas en dos agujas tipo Quincke.
Campbell y cols86, en 1996, estudiaron la incidencia de tejido encontrado en agujas Quincke 25-G y agujas Whitacre 25-G, después de
hacer punciones lumbares. El tejido fue identificado en 12 de 15 agujas Quincke, y en 7 de
17 agujas Whitacre, en las que no salió líquido
cefalorraquídeo en la punción. De las 20 agujas
en las que se confirmó la salida de líquido cefalorraquídeo y el anestésico local fue inyectado,
no se identificaron fragmentos de tejido en las
10 agujas Whitacre usadas, y sólo un pequeño
fragmento se encontró en las restantes 10 agujas usadas. No obstante, el tejido identificado
en todos los casos fue tejido adiposo.
En 1999, Goldchneirder y cols.87 investigaron la incidencia de tejido encontrado en agujas usadas para bloqueos caudales en niños,
Figura 5.
Figura 6.
Figura 5 y 6. Fragmentos de piel encontrados dentro de una
aguja de Tuohy. Con permiso. Referencia 84.
que se realizaban con agujas para inyección
intravenosa sin mandril. Después de examinar
el lumen de las agujas encontraron fragmentos
de tejido en el 54% de los casos y confirmaron
tejido epidérmico en el 33% de las muestras
estudiadas.
Por último, Puolakka y cols88 en el año 2000
ampliaron el estudio realizado previamente
por Rosemberg y cols.85, usando una metodología similar. En esta investigación se amplió
la muestra a 32 agujas Quincke 27-G, 32 agujas Whitacre 27-G y 32 agujas Sprotte 27-G.
16 agujas de cada grupo se estudiaron con un
microscopio de fluorescencia, mientras que la
otra mitad de las puntas de las agujas fueron
lavadas y fue estudiado el líquido centrifugado. Partículas de tejido visibles por fluorescencia se encontraron con mayor frecuencia
sobre agujas Quincke (56%) que sobre las
Sprotte (37%) y las Whitacre (37%). En el residuo de la centrifugación, se encontraron racimos de células epiteliales procedentes de las
agujas Quincke, y células epiteliales aisladas
en las muestras de líquido de las agujas Whitacre y Sprotte.
RAA 323
Artículo de investigación BÁSICA
Hallazgos de tejido epidérmico
entre las membranas meníngeas
Además de saber que algunas agujas pueden
hacer micro-biopsias de tejido epidérmico durante las punciones lumbares, sería necesario
saber si se ha comprobado que estos fragmentos, como tales, se han localizado alguna vez
en contacto con las meninges. Respondiendo
a esta pregunta, fragmentos de epidermis han
sido encontrados en el espacio subaracnoideo
después de punciones lumbares.
Broke-Utne y cols.89 (Durban, Sudáfrica,
1981) encontraron un folículo piloso que había sido introducido de forma accidental en el
espacio subaracnoideo de un mono durante
punciones lumbares, realizadas a propósito
de un estudio. Nosotros90 reportamos hace
una década, en un gato, el hallazgo de un fragmento de piel en el espacio epidural anterior
(Figura 7), y de una célula epitelial escamosa
dentro de un vaso, posiblemente procedente
del espacio subaracnoideo (Figuras 8 y 9). Los
animales se habían sacrificado 3 días después
de haber recibido una punción lumbar. El objetivo era estudiar las meninges después de
una anestesia subaracnoidea. Luego de hacer
la laminectomía y retirar el saco dural, estudiamos la estructura ósea que limitaba el espacio epidural anterior 90. Al seccionar y retirar
el saco dural, se arrancaron las comunicaciones vasculares que hay entre los vasos epidurales y los vasos que están dentro del cuerpo
vertebral, los vasos basivertebrales.
Al estudiar una de las boquillas vasculares
abiertas, en uno de los vasos que atravesaban
el espacio epidural encontramos, por casualidad, una célula epitelial que junto con el contenido hemático, fue fijada en el preciso instante
en que pasaba por ese lugar. Este hallazgo no
es habitual, ya que dentro de los vasos no hay
células epiteliales escamosas libres y, posiblemente, los linfocitos fijados a su membrana
intentaban algún tipo de reconocimiento. Pero
¿cómo llega esa célula hasta ahí? Sustancias
y detritus que se pueden encontrar dentro del
líquido cefalorraquídeo, y en este caso una
célula epitelial, pueden ser transportados al
sistema vascular, a través de un sistema de
pinocitosis y exocitosis, que tienen las células
aracnoideas de la lámina aracnoidea, al nivel
de las vellosidades aracnoideas espinales. La
lámina aracnoidea produce una herniación
sobre la duramadre, y las células aracnoideas
pueden protuir dentro de un vaso o bien dentro
del espacio epidural90. Por este mecanismo, el
material contenido en la vacuola de pinocitosis se puede liberar dentro de un vaso.
Figura 7. Fragmento de piel en el espacio epidural después
de una punción lumbar realizada en un estudio en
animales. Con permiso. Referencia 90.
Figura 8. Célula epitelial escamosa encontrada dentro de un
vaso basi-vertebral después de una punción subaracnoidea
realizada en un animal. Con permiso. Referencia 90.
324 Volumen 66 · Nº 4 · Julio · Septiembre 2008
Características de los tumores
epidermoideos espinales
El origen de estos tumores puede estar en el
desarrollo embrionario o deberse a causas iatrogénicas. La causa congénita podría ser consecuencia de errores ocurridos en fases embrionarias muy tempranas, entre la tercera y
Una rara complicación de la anestesia epidural y subaracnoidea.
Tumores epidermoideos espinales iatrogénicos
cuarta semana de la vida fetal, aunque el desarrollo del tumor se produzca meses más tarde.
Tales errores del desarrollo se producen por
inclusión del ectodermo cutáneo durante el
cierre del tubo neural, especialmente del neuroporo posterior. También puede responder a
la formación de tejido neural heteroplásico y
a defectos del cierre temprano de la porción
posterior de la comunicación neuroentérica.
Pero, además, el origen de estos tumores
puede ser iatrogénico cuando el paciente tiene historia de punciones lumbares previas91
(Figuras 10 y 11). En tal caso, los tumores se
desarrollarán próximos a la zona de la punción. Estos tumores son, a veces, múltiples, y
su ubicación es extra-medular. La localización
más común es el cono medular y la cauda
equina. Cuando su origen tiene relación con
otras causas, como la implantación de fragmentos a partir de un cierre de mielo-meningocele92-93 (Figura 12), o heridas por armas de
fuego94, su localización tendrá relación con el
antecedente de su origen.
Anatomía Patológica
Desde un punto de vista histológico, los tumores están compuestos por delgadas masas
blanquecinas de aspecto perlado y con una
consistencia blanda. En el interior de los mismos se han encontrado numerosos cristales
de colesterol, queratina y células descamadas91. Cuando se hace un corte de la pieza, se
Figura 9. Rama de un vaso epidural que penetra en el cuerpo
vertebral para hacer unir a los vasos basivertebrales.
puede observar el tejido epidérmico en sus diferentes fases: el epitelio escamoso, el estrato
córneo, la capa germinativa y la capa basal.
Las dimensiones de los tumores resecados
varía entre 1,5 y 3 cm. (Figuras 10 y 11). En algunos pacientes, en los que se produjo una rotura de estos tumores por diferentes causas, la
clínica se acompañó de cuadros de meningitis
asépticas95, probablemente por la liberación
del colesterol entre las meninges. En general,
estos tumores no han estado asociados con
espina bífida oculta u otras anomalías congénitas del paciente.
Clínica
Este tipo de tumores tienen buena tolerancia
entre las estructuras nerviosas, durante largos
períodos de tiempo. Por esta razón, el tiempo
de latencia hasta la aparición de los primeros
síntomas neurológicos puede estar entre los
2 y 10 años. Los tiempos de latencia más frecuentes fueron entre 4 y 8 años. Sin embargo,
se han comunicado casos excepcionales con
hasta 20 y 41 años de latencia. Estos tumores
se localizan, principalmente, entre la primera
y la quinta vértebra lumbar, con predominio
entre la segunda y la cuarta. También se han
descrito en la región torácica y la región sacra91. Estas latencias tan prolongadas se deben a que el canal espinal, en la zona de la
cauda equina, permite el desarrollo de estos
tumores de crecimiento lento, durante largos
Figura 10. Tumor epidermoideo espinal iatrogénico en un
paciente con historia de punciones lumbares previas. Con
permiso. Referencia 91.
RAA 325
Artículo de investigación BÁSICA
Figura 11. Tumor epidermoideo espinal iatrogénico en un
paciente con historia de punciones lumbares previas.
Con permiso. Referencia 91.
Figura 12. Quistes epidermoideos espinales encontrados en
un paciente que había sido operado previamente de un
cierre de mielo-meningocele. Con permiso. Referencia 105.
períodos de tiempo, sin que produzcan compresión sobre las raíces nerviosas. Los signos y los síntomas varían según la situación,
el sitio y la dimensión del tumor. Todos los
pacientes en quienes la cauda equina se vio
afectada han manifestado intensos dolores
con irradiación en el territorio de inervación
de la raíz nerviosa perjudicada.
Las manifestaciones clínicas aparecen cuando este tumor adquiere un tamaño de 1,5 a 3
cm. y comienza a ejercer presión sobre las raíces nerviosas de la cola de caballo91. Las radiculopatías que refieren algunos de los pacientes
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tienen relación con la raíz nerviosa comprimida,
habiendo presentado en algunos casos paraplejía flácida o espástica. Cuando predomina
el déficit motor, estos pacientes presentan una
inestabilidad en la marcha con tendencia a caerse, o sensación de pesadez en sus miembros
inferiores. Cuando predomina la compresión
sobre raíces nerviosas sensitivas, presentan
anestesia en los miembros inferiores o anestesia “en silla de montar”91. Los enfermos refieren un dolor más intenso en la posición acostada que mejoraba al sentarse o ubicarse en
bipedestación. En estos pacientes el dolor se
puede exacerbar al toser o al estornudar. Muchas veces su movilización es dificultosa, con
imposibilidad de caminar en puntillas o con
los talones del pie. La prueba de Lasségge es
positiva a los 60º, y en muchos de estos pacientes es positiva a partir de 20º. Otros síntomas asociados fueron la sensibilidad a los
cambios de la temperatura, al frío o al calor,
y a la sensación de vibración. Algunos han tenido alteración de esfínteres con retención o
incontinencia urinaria; otros, presentan alteraciones funcionales de la vejiga, del intestino o
alteraciones sexuales. En el examen físico de
estos enfermos hay una tendencia al espasmo
de la musculatura paravertebral, con rigidez
de la columna dorso-lumbar y con desaparición de la lordosis lumbar normal. No se han
encontrado signos piramidales, pero en algunos pacientes los reflejos patelares, los aquíleos y los plantares estaban abolidos.
Diagnóstico
Peraitia y Sanjuanbenito28 comunicaron, como
típico en su diagnóstico, la pobreza de síntomas objetivos a pesar del enorme tamaño que
en ocasiones adquieren estas tumoraciones.
Es necesario hacer un diagnóstico diferencial con todos los cuadros de lumbalgias,
lumbo-ciáticas, aracnoiditis, radiculitis de diferentes orígenes y, también, con los cuadros
de secuelas pos-meningitis.
El diagnóstico presuntivo se establece por
el antecedente de alguna punción lumbar
practicada en años anteriores en un paciente
que presenta la clínica antes mencionada, su-
Una rara complicación de la anestesia epidural y subaracnoidea.
Tumores epidermoideos espinales iatrogénicos
mado al informe radiológico del hallazgo de
una imagen con diferente densidad dentro del
canal medular, de localización extramedular y
próxima a la zona de la punción lumbar.
La radiografía de la columna lumbo-sacra,
en general, no aporta anormalidades en el
caso de los tumores iatrogénicos. En los tumores de origen embrionario, la radiografía
puede revelar, en algunos casos, alteraciones
vertebrales. Las mielografías ascendentes y
descendentes96, actualmente en desuso, diagnosticaron en su momento y en todos los casos, un bloqueo en la difusión del medio de
contraste sin revelar detalles estructurales
del tumor. La mielografía ha sido válida para
mostrar la masa intradural. Actualmente, las
imágenes obtenidas por resonancia magnética muestran la masa tumoral y su relación
con las otras estructuras nerviosas. Estas
imágenes señalan al tumor sin la necesidad
de administrar soluciones de contraste.
Comparado con la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética es un método más preciso para limitar la lesión22-23,31-32.
El estudio se puede completar con el uso de
contraste; la utilización de “gadolíneo”, una
sal con propiedades paramagnéticas, sirve
para diferenciar las imágenes de estos tumores de las imágenes compatibles con meningiomas o con metástasis tumorales.
Pronóstico
El pronóstico de estos tumores es bueno por
su benignidad anatomopatológica. Su lento
crecimiento y su baja consistencia favorecen
una buena adaptación a las estructuras nerviosas del canal espinal.
Tratamiento
El tratamiento de estos quistes o tumores
epidermoideos es quirúrgico. Frecuentemente están adheridos a la médula espinal o a la
cauda equina91. Cuando el tumor es resecado
sin complicaciones, los pacientes suelen recuperar progresivamente el déficit neurológico
entre 2 y 6 meses posteriores a la cirugía.
Dentro de las complicaciones quirúrgicas,
la rotura intraoperatoria del quiste se asocia
con cuadros de meningitis asépticas durante
el postoperatorio.
Casos
El relato de casos clínicos en patologías muy
raras, como es el caso de estos tumores, es
una forma de acercar la problemática al lector, a pesar de que los pacientes descritos en
las publicaciones pueden representar sólo una
parte de la casuística real.
Publicar representa un esfuerzo extra sobre la actividad asistencial cotidiana, que no
todos los profesionales pueden o quieren asumir. Probablemente, los casos descritos sólo
muestran la punta de un iceberg mediante una
descripción breve, reservando a los artículos
originales la búsqueda de mayor información.
Junto al autor se menciona la fecha y la ciudad con el objeto de comprender la distribución geográfica con que esta rara patología ha
sido publicada y que el problema no se asocia
con un lugar determinado, ni con un grupo de
profesionales.
Choremis y cols.24 (Atenas, Grecia, 1956) estudiaron 5 tumores perlados que fueron encontrados en el canal espinal a nivel tóraco-lumbar
en 5 niños de 7, 9, 9, 10 y 12 años. Ellos habían
sido tratados de meningitis tuberculosa durante los 3 a 5 años previos a presentar las manifestaciones clínicas del tumor. Otros 4 casos
más fueron aportados por Economos y Caracalos40 del grupo de Choremis (Atenas, Grecia,
1957) en el mismo Hospital Universitario.
Blockey y Schorestein10 (Glasgow, Inglaterra, 1961) publicaron 6 casos de niños que se
quejaban durante meses de rigidez y de dolor
en la región lumbar y en los que se diagnosticaron uno o más tumores epidermoideos intradurales. Todos los niños habían recibido punciones lumbares entre 6 y 10 años previos.
Castaigne y cols.11 (París, Francia, 1962) diagnosticaron la presencia de un tumor epidermoi-
RAA 327
Artículo de investigación BÁSICA
deo en el canal espinal al nivel de la tercera vértebra lumbar, en una mujer de 32 años a quien,
6 años antes, se le había realizado una punción
lumbar diagnóstica con cierta dificultad.
Albert y Revuelta9 (Sevilla España, 1959)
presentaron tres casos. El primer y segundo
caso eran niños de 9 y 15 años que habían
sido tratados con antibióticos intratecales, 5
y 8 años atrás. El mayor de ambos había recibido no menos de 90 punciones lumbares. El
tercer caso fue una mujer de 47 años, con antecedentes de una anestesia subaracnoidea 4
años antes, en la que se refería que la punción
lumbar había sido dificultosa.
Gros y cols.48 (París, Francia, 1961) encontraron tumores en 2 niños que habían recibido
antibióticos intratecales para tratamiento de
la tuberculosis.
Carrascosa27 (Madrid, España, 1962) trató
quirúrgicamente un tumor epidermoideo, al
nivel de las tercera y cuarta vértebra lumbar,
en una niña de 11 años que 3 años antes había
recibido 60 punciones lumbares, en el curso de
un tratamiento con antibióticos intratecales.
Peraitia y Sanjuanbenito28 (Madrid, España,
1963) operaron un tumor iatrogénico a un niño
de 14 años que 7 meses antes había debutado
con un dolor agudo en la pierna derecha; que,
más tarde, se extendió a ambas piernas, y por
último, se sumaron signos de retención urinaria.
Manno y cols.1 (Minnesota, EEUU, 1962)
después de hacer una revisión del tema presentaron el caso de un paciente de 46 años
con antecedentes de dolor en la columna lumbo-sacra, en la pierna izquierda y en el muslo,
en los últimos 3 años. El dolor se intensificaba
con los estornudos y con la tos. El cuadro se
completaba con parestesias que afectaban al
muslo izquierdo en los últimos 4 años. Curiosamente, el paciente comentaba que hacía 13
años había tenido un dolor repentino que se
irradió a la región sacra, al tiempo que recibía
328 Volumen 66 · Nº 4 · Julio · Septiembre 2008
una anestesia subaranoidea para someterse a
una apendicectomía. Una vez diagnosticado
el tumor, al paciente se le realizó una laminectomía bilateral a nivel de la cuarta y la quinta
vértebra lumbar, encontrando un tumor perlado que estaba adherido a las raíces nerviosas
izquierdas de la cauda equina.
Boyd33 (Denver, EEUU, 1966) reportó el caso
de una paciente de 49 años afectada por un tumor epidermoideo espinal, puesto en evidencia, porque en una primera mielografía (abril
de 1958), el tumor no aparecía, pero en una segunda mielografía (diciembre de 1962), se confirmó su existencia. Este paciente fue operado
y tras una laminectomía al nivel de la cuarta y
quinta vértebra lumbar se encontró una masa
esférica blanca entre las raíces nerviosas de la
cauda equina que medía 1,5 cm. de diámetro.
Probablemente, este tumor tuvo relación con
la punción de la primer mielografía.
Reeves7 (California, EEUU, 1967) presentó el
caso de un ingeniero telefónico experimentaba
un dolor continuo en la región inferior de la columna y una ciática bilateral que no le permitía
hacer ningún trabajo en posición de pie. A este
señor, 20 años antes, le practicaron una resección transuretral con anestesia subaracnoidea.
La punción lumbar se había logrado después
de cuatro intentos de punción fallidos. En su
diagnóstico, el mielograma mostraba un bloqueo al nivel de la segunda vértebra lumbar.
Una laminectomía permitió comprobar el aspecto perlado del tumor que rodeaba a las raíces nerviosas de la cauda equina.
Pear12 (Denver, EEUU, 1969) comunicó el hallazgo de un tumor blanco perlado en una mujer de 27 años, a quien 10 años antes le habían
realizado punciones lumbares diagnósticas
por la sospecha de poliomielitis. El mismo autor reportó un tumor en otra mujer de 41 años,
que había recibido una anestesia subaracnoidea durante el trabajo de parto 20 años atrás.
Bailey13 (Belfast, Irlanda, 1970) diagnosticó
un tumor en una niña de 3 años, que 2 años
antes había recibido una punción lumbar.
Shaywitz14 (Ohio, EEUU, 1972) presentó los
casos de 2 niños de 9 y 12 años. Ambos habían
recibido una punción lumbar, 6 años antes de
la aparición de los síntomas.
Una rara complicación de la anestesia epidural y subaracnoidea.
Tumores epidermoideos espinales iatrogénicos
Tipton y cols.15 (California, EEUU, 1975) documentaron el caso de un niño de 5 años que
presentaba un tumor de localización lumbosacra con irritación de la tercera raíz sacra y
con disfunción de la vejiga. En este caso se
estableció la relación con una punción lumbar
realizada 4 años atrás.
Tabaddor y cols.34 (New York, EEUU, 1975)
reportaron el caso de un tumor en un hombre de 52 años, a quien le habían realizado
un mielograma con resultados de normalidad
usando una aguja espinal 18-G con mandril, y
a quien, pasado un tiempo, le apareció un dolor de espalda de inicio repentino y con irradiación bilateral a las piernas.
Batnitzky y cols.16 (Indianápolis, EEUU, 1977)
encontraron 3 casos de tumores: en una niña
de 7 años y dos niños de 5 y 9 años. Todos habían recibido punciones lumbares 3, 5 y 6 años
antes del inicio de los síntomas.
Blázquez y Olivier29 (Madrid, España, 1980)
reportaron 6 casos de tumores diagnosticados
y tratados quirúrgicamente. Una niña de 11
años, un niño de 11 años, una mujer de 25 años
y un hombre de 55 años, cada uno de ellos
había recibido un número indeterminado de
punciones lumbares. En estos pacientes, los
síntomas aparecieron 7, 4, 13 y 33 años después respectivamente. El quinto caso, fue una
mujer de 28 años con antecedente de punción
subaracnoidea anestésica para realizarle una
apendicectomía 5 años antes, y el sexto caso,
un niño de 2 años tratado quirúrgicamente de
un mielo-meningocele, a los dos días de vida.
Kudo y Okawara35 (Tokio, Japón 1980) describieron el caso de un hombre de 57 años
con un tumor aparecido después de 2 años de
haber recibido una punción lumbar para una
mielografía.
Halcrow y cols.17 (New Castle upon Tyne,
Inglaterra, 1985) publicaron el caso de un tumor iatrogénico en un niño de 6 años, quien
había recibido punciones lumbares en el período de lactancia.
Arthuis y cols.18 (París, Francia, 1986) encontraron un tumor epidermoideo en un paciente
de 20 años, con antecedentes de una punción
lumbar a los dos meses de vida, para diagnosticar un síndrome febril.
Mc Donald y Klump19 (Rochester, EEUU, 1986)
describieron un tumor epidermoideo espinal secundario a punciones lumbares en un niño de 11
años, que había recibido 3 punciones lumbares
al mes de vida para hacer un diagnóstico de septicemia. También describió el caso de otra niña
de 5 años, quien había recibido 2 punciones lumbares, una de ellas traumática, durante la investigación de una hipocalcemia a los 2 días de vida.
Ersbak y Hobolth20 (Kolding, Dinamarca
1988) presentaron 1 caso de tumor en un paciente a quien se le había hecho una pneumoencefalografía para excluir la sospecha de una
hidrocefalia a los 6 meses de vida, y una punción lumbar a los 2 años de edad, para diagnosticar una sospecha de sepsis. Cuando alcanzó
los 5,5 años presentaba dolor de cadera y la
operación mostró un tumor epidermoideo.
Gardner y cols.21 (Montreal, Canada, 1989)
trataron quirúrgicamente dos pacientes con tumores epidermoideos intraespinales. El primero
tenía historia de dolor de espalda que irradiaba
a las nalgas y después se extendía a las pantorrillas. El enfermo había tenido 3 punciones lumbares, de las cuales, una fue una punción hemática durante el diagnóstico de una septicemia.
El segundo caso correspondía a una niña de 5,5
años con el antecedente de 9 meses de dolor intermitente de la columna lumbar. La niña había
recibido dos punciones lumbares con el propósito de investigar una hipocalcemia, y 1 de estas
punciones había sido traumática.
Visciani y cols.42 (Milano, Italia, 1989) publicaron el caso de una paciente de 11 años de
edad tratada de una leucemia linfoide aguda,
que a la edad de 2 años había recibido punciones lumbares para la inyección intratecal de
metrotexate. La niña presentaba una historia
de dolor continuo y signos de lesión en la región lumbo-sacra. Más tarde, le fue resecado
un tumor epidermoideo localizado al nivel de
la cuarta y quinta vértebra lumbares.
RAA 329
Artículo de investigación BÁSICA
Caro y cols.22 (Wilmington, Delaware, EEUU
1991) reportaron 4 casos de tumores epidermoideos. En su publicación, comentaron sobre las dificultades que habían tenido en el
diagnóstico, y el aporte de las técnicas de
imagen en esta patología. El primer caso fue
una niña de 7 años que presentaba un dolor
persistente de la columna. Más tarde, el dolor
se había extendido a ambos muslos. Esta niña
tenía antecedentes de punciones lumbares
durante su período neonatal para el diagnóstico de sepsis. El segundo caso, un niño de 10
años con historia de 2 meses de deterioro de
la marcha y un incremento de la deformación
postural. Cuando tenía 18 meses le habían
punzado el espacio subaracnoideo para la realización de un neumo-encefalograma. En este
caso, el tumor hacía presión sobre las raíces
motoras y sensitivas derechas al nivel de la
cuarta vértebra lumbar. El tercer caso fue una
niña que presentaba dolor de la columna desde hacía 6 meses, que se fue haciendo progresivamente severo. Cuando tenía 2 años, había
presentado una escarlatina complicada con
convulsiones febriles y le habían hecho varias
punciones lumbares. En este caso, la punción
lumbar se describió como dificultosa. El cuarto caso, un niño de 6 años que tuvo dolor en
sus pantorrillas durante tres años, a quien a
los 2 años de edad se le había realizado una
punción lumbar.
Sklar y cols.32 (Miami, EEUU, 1991) publicaron acerca de las complicaciones de la anestesia
epidural y la aparición de quistes subaracnoideos. Los autores confirmaron esta patología
en 3 mujeres, una de 25 y dos de 29 años de
edad, que habían recibido anestesia durante
el parto, y otra de 38 años de edad, a la cual 2
años atrás se le había realizado una anestesia
epidural para una cirugía de hernia de disco.
Toro y cols.23 (Augusta, Georgia, EEUU 1993)
reportaron el caso de un paciente con un tumor
epidermoideo iatrogénico formado en el canal
espinal de un niño de 6 años que anteriormente
había recibido múltiples punciones lumbares.
Machida y cols.60 (Tokio, Japón, 1993) informaron sobre el caso de otro paciente con
un tumor epidermoideo adquirido, localizado
en la región torácica.
330 Volumen 66 · Nº 4 · Julio · Septiembre 2008
Baba y cols.36 (Fukui, Japón, 1994) describieron el desarrollo de un tumor epidermoideo en una mujer de 30 años, 6 años después
de una punción lumbar para una mielografía.
Bollar y cols.61 (Santiago de Compostela,
España, 1994) publicaron sobre un tumor epidermoideo espinal que los autores consideran
iatrogénico y que no se asociaba a anomalía
congénita alguna.
Kohama y cols.62 (Sapporo, Japón, 1996)
hicieron referencia a un hombre de 50 años
con un tumor epidermoide que había recibido
24 punciones lumbares, cuando tenía 1 año de
edad, para un diagnóstico de poliomielitis.
Kriss y Kriss63 (Lexington, EEUU, 1997) presentaron el caso de una mujer de 20 años con
una radiculopatía, que afectaba a su pierna y a
su muslo, que resultó ser consecuencia de un
quiste aracnoideo intradural espinal posterior
a una mielografía.
Potgieter y cols.64 (Leuve, Bélgica, 1998)
presentaron los casos de 3 niños de 5, 7 y 12
años de edad con tumores epidermoideos
que habían recibido punciones lumbares en el
período neonatal.
Park y cols.66 (Seul, Corea del Sur, 2003)
publicaron el caso de un hombre de 31 años
con un tumor epidermoideo, que 5 años antes
había recibido una punción lumbar.
Ziv y cols.67 (Los Angeles, EEUU, 2004) reportaron el caso de 2 niños a quienes 6 años
atrás, siendo neonatos, se les habían realizado
punciones lumbares. Ambos tenían una masa
de 1 cm. de diámetro, una al nivel de la primera
y segunda vértebra lumbar, y la otra al nivel de
la tercera vértebra lumbar. Ambos, tras la resección quirúrgica, quedaron asintomáticos.
Miyake y cols.68 (Hyogo, Japón, 2005) describieron el caso de una mujer de 61 años, a quien
se le habían practicado 70 anestesias espinales
en un período de 14 años. Esta paciente presentaba dolor e hiperestesia en la pierna izquierda y
la resonancia magnética permitió identificar una
masa isointensa en imágenes ponderadas en T1
y una masa hiperintensa en imágenes ponderadas en T2, que más tarde fueron resecadas.
Jeong69 y cols. (Kwangju, Corea del Sur,
2004), diagnosticaron un tumor iatrogénico
en un niño de 12 años de edad, a quien 7 años
Una rara complicación de la anestesia epidural y subaracnoidea.
Tumores epidermoideos espinales iatrogénicos
antes se le había realizado una punción lumbar. El autor publicó nuevamente su experiencia en el Pediatric Neurosurgery en el 2006.
González y González70 (Habana, Cuba, 2006)
publicaron el caso de un varón de 15 años de
edad, con historia de haber sido objeto de múltiples punciones lumbares con fines diagnósticos de estados febriles durante su primer año
de vida y a los 2, 2,5 y 3,5 años de edad. Después de 6 años de molestias y dolor lumbar,
que se incrementaba con la risa, la tos y los
estornudos, la resonancia magnética reveló
dos lesiones intrarraquídeas al nivel de la tercera y cuarta vértebra lumbar, y de la primera
y segunda vértebra sacra, que fueron tratadas
quirúrgicamente.
Per y cols.97 (Kayseri, Turquía, 2007) hicieron referencia a un tumor en un niño de 8
años, con antecedentes de dolor de espalda
de un año de duración, que irradiaba a su cadera y a ambos muslos, con la historia de una
punción lumbar para el diagnóstico de una
meningitis cuando era neonato.
Por último, Refai y cols.98 (Missouri, EEUU,
2007) presentaron otro caso de un tumor epidermoideo iatrogénico intradural, desarrollado luego de una punción lumbar.
Estado actual
Un editorial publicado en The Lancet99, en 1977,
comunicó que la presentación de estos tumores
desaparecería con el uso de las nuevas agujas no
reutilizables. A partir de ese escrito, muchos profesionales pensaron que este problema no volvería a repetirse pero, sin embargo, no fue así.
Los tumores han seguido originándose, siendo
los dos últimos artículos98 publicados en 2007.
El número total de pacientes afectados
por este problema posiblemente sea subvalorado. El prolongado período de latencia hasta
la aparición de manifestaciones clínicas lleva
al paciente a consultar a otros especialistas,
que muchas veces no relacionan el posible
origen de la afección con la actual dolencia.
Otro factor a considerar es que por diferentes
razones, no todos los casos se publican100-102.
Actualmente diferentes médicos especialistas realizan punciones lumbares a sus pacien-
tes. Las punciones diagnósticas realizadas por
neurólogos, internistas, médicos de urgencia,
neonatólogos y pediatras se continúan realizando con agujas biseladas tipo Quincke 20-G
o 22-G. La costumbre de punción con este tipo
de agujas y la necesidad de recoger un volumen
importante de líquido cefalorraquídeo para su
análisis los lleva, en muchos casos, a evitar el
uso de otro tipo de instrumental. Las mismas
agujas son usadas por hematólogos y oncólogos para la inyección intratecal de medicamentos oncológicos (por ejemplo: metotrexate, citarabina, citarabina lisosomal). Pacientes con una
edad entre 2 y 8 años, con linfomas de Burkit
o con leucemia linfoblástica, pueden recibir durante los 6 meses que dura el tratamiento entre 6
y 10 o entre 10 y 14 punciones lumbares respectivamente, para recibir la medicación intratecal.
Pacientes con edades similares, diagnosticados
de meduloblastomas, ependimomas, pinealoblastomas, y rabdomiosarcomas parameníngeos, pueden recibir entre 1 y 9 punciones lumbares para la administración de medicamentos
intratecales, según la respuesta al fármaco. En
la mayoría de los casos las punciones lumbares realizadas por los anestesiólogos se asocian
actualmente con el uso de agujas finas 25-G o
27-G. Si recordamos que el arrastre de células
es proporcional al defecto de adaptación del
mandril y que las agujas finas tienen menor
posibilidad de arrastre84, particularmente si la
punción se hace a través de agujas introductoras, podemos deducir por el análisis de los casos publicados que las punciones de bloqueos
subaracnoideos anestésicos realizadas por los
anestesiólogos, posiblemente tengan menor
probabilidad de arrastrar tejido epidérmico al
canal espinal, respecto a las punciones lumbares con fines diagnósticos o terapéuticos realizados por otros especialistas, que acostumbran
usar agujas de mayor diámetro.
RAA 331
Artículo de investigación BÁSICA
Recomendaciones
Estas complicaciones pueden continuar produciéndose actualmente si no utilizamos un
material de punción adecuado.
Si nos preguntamos cuál debe ser la conducta del médico anestesiólogo ante esta rara
pero posible complicación, una pequeña incisión con un bisturí o una lanceta en el punto
de la infiltración puede evitar el contacto de
la punta de la aguja con la piel intacta, impidiendo con esto, arrastrar fragmentos de piel
durante la punción. Podrían arrastrarse, igualmente, fragmentos de ligamentos, pero este
tejido, al ser introducido dentro del canal espinal, tiende a su involución por la incapacidad
que tienen los ligamentos de nutrirse por imbibición, a diferencia de los fragmentos de piel.
De Andrés103, en 1989, ya había aconsejado
realizar una perforación previa, o una incisión
en la piel en el punto de infiltración, para facilitar el paso de las agujas de punción raquídea.
Debemos evitar hacer punciones espinales
sin mandril o con éste parcialmente colocado,
y por supuesto, no hacer bloqueos caudales
con agujas intramusculares. Con respecto a
las agujas introductoras, la punción lumbar
con agujas finas a través de una aguja introductora disminuye la posibilidad de arrastrar
fragmentos de piel. Se debería proscribir el
uso de agujas tipo mariposa (Butterfly) para
hacer punciones lumbares en neonatos.
En 1972, Greensher y cols.104 propusieron
hacer las punciones lumbares diagnósticas en
los neonatos con agujas tipo mariposa (Butterfly) en un intento de simplificar la técnica.
Esta sugerencia tuvo gran aceptación entre
los médicos neonatólogos, quienes adoptaron
332 Volumen 66 · Nº 4 · Julio · Septiembre 2008
el uso de agujas tipo mariposa (Butterfly) en
esta praxis. Sin embargo, las conclusiones de
ese trabajo fueron criticadas reiteradamente
por otros autores, que han considerado muy
peligrosa dicha práctica, por la facilidad de
transporte e introducción de fragmentos epiteliales dentro del canal espinal, que tienen
todas aquellas agujas que no disponen de un
mandril obturador.
Conclusiones
Si nos detenemos a evaluar las variables descritas hasta ahora podremos comprender la
importancia que tienen las agujas de punción
espinal en el desarrollo de esta enfermedad. El
examen microscópico de las actuales agujas no
reutilizables permite identificar defectos en los
procesos de fabricación de algunas de ellas. La
técnica de punción lumbar debe hacerse siempre con agujas provistas de mandril, y además,
debe evaluarse que esos mandriles se adapten
correctamente en la punta de la aguja.
Después de analizar el origen de esta patología, podría interpretarse como una conducta imprudente usar agujas sin mandril para
realizar punciones lumbares, por la posibilidad de ocasionar las complicaciones que hemos descrito. Por último, es importante que
cada cierto tiempo, grupos independientes de
investigación estudien los materiales de punción que habitualmente están en uso.
En conclusión, la práctica de una técnica de punción cuidadosa en sus detalles y la
elección de una aguja de punción lumbar adecuada, pueden influir en la salud de nuestros
pacientes y en nuestra tranquilidad.
Una rara complicación de la anestesia epidural y subaracnoidea.
Tumores epidermoideos espinales iatrogénicos
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