Infusión intraduodenal de levodopa

rEVISIÓN
Infusión intraduodenal de levodopa
Francesc Valldeoriola, Ana Cámara
Resumen. En la enfermedad de Parkinson (EP) avanzada, el tratamiento farmacológico convencional por vía oral puede
resultar insuficiente para controlar las complicaciones motoras asociadas a la enfermedad. Una de las causas implicadas
en la génesis de las fluctuaciones motoras que se observan en la EP es la absorción errática de la medicación debida a
un vaciado del contenido gástrico irregular o errático. En la actualidad se dispone de una terapia que permite la administración de levodopa directamente al duodeno de manera continua a través de un perfusor. La medicación se aplica a
través de una sonda duodenal implantada a través de una gastrostomía endoscópica percutánea. Esta nueva forma de
administración se ha comercializado con el nombre de Duodopa ®, que es una fórmula galénica de levodopa en suspensión micronizada en un gel espesante de carmelosa sódica. Se presenta en combinación de levodopa (20 mg/mL) y de un
inhibidor de la dopadecarboxilasa, la carbidopa (5 mg/mL). La Duodopa se ha mostrado eficaz en la reducción del porcentaje de tiempo off y en la disminución de los períodos con discinesias incapacitantes. Esta terapia se ha mostrado también
útil para aliviar determinados aspectos no motores asociados a la EP y presenta menos limitaciones en la indicación para
pacientes con EP avanzados que las que existen habitualmente para la estimulación cerebral profunda. Si bien la terapia
ha demostrado su eficacia, ésta no está exenta de complicaciones relacionadas con la disfunción del sistema de infusión o
con la gastrostomía endoscópica percutánea.
Palabras clave. Duodopa. Fluctuaciones motoras. Gastrostomía endoscópica percutánea. Infusión intraduodenal. Levodopa. Parkinson.
Introducción
El tratamiento más efectivo para mejorar los signos
y síntomas asociados a la enfermedad de Parkinson
(EP) es la levodopa [1-3]. Sin embargo, a medio y
largo plazo, la limitación más notable que presenta este tratamiento es la aparición de fluctuaciones
motoras y discinesias, que son consecuencia de la
evolución de la enfermedad. La mayoría de los pacientes que reciben levodopa desarrolla este tipo
de complicaciones al cabo de varios años de tratamiento, lo que comporta un notable impacto en su
calidad de vida. A medida que las fluctuaciones motoras se intensifican, el tratamiento médico convencional resulta insuficiente para controlar de forma
conveniente los síntomas. En fases más avanzadas,
los problemas axiales, como trastorno de la marcha
y del equilibrio, y el deterioro cognitivo toman el
relevo a las complicaciones motoras como problema clínico más relevante [4].
Existe la teoría de que una estimulación más sostenida, menos pulsátil, de los agentes farmacológicos dopaminérgicos sobre las terminales nerviosas
estriatales podría tener efectos clínicos beneficiosos
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que se plasmarían en la atenuación de las fluctuaciones motoras [5-7], si bien la evidencia es dudosa
en cuanto a la mejoría de las discinesias [8]. En este
sentido, existen diversas estrategias farmacológicas que pretenden lograr unos niveles plasmáticos
de medicación más estables para así obtener unos
niveles más constantes de dopamina en el estriado.
Actualmente existen distintos tratamientos que se
aplican en esta fase de la enfermedad, como la infusión de apomorfina subcutánea a través de una
bomba de perfusión y la administración de levodopa directamente a nivel intestinal a través de una
sonda enteral. La infusión intraduodenal continua
de levodopa a nivel entérico permite evitar el vaciado gástrico errático y la consiguiente disminución en la absorción del fármaco. La evitación de
la válvula pilórica reduce la variabilidad en la concentración plasmática de levodopa [9,10] y asegura
un aporte estable al estriado, lo cual redunda en un
incremento de los momentos en los que en el paciente tiene efecto la medicación antiparkinsoniana
(fase on). La levodopa se administra disuelta en un
gel a través de un sistema de infusión. Este sistema
se ha comercializado con el nombre de Duodopa ®,
Unidad de Trastornos del
Movimiento. Servicio de Neurología.
Institut de Neurociències. Hospital
Clínic. Universitat de Barcelona.
Barcelona, España.
Correspondencia:
Dr. Francesc Valldeoriola.
Institut de Neurociències.
Hospital Clínic. Villarroel, 170.
E-08036 Barcelona.
Fax:
+34 932 275 783.
E-mail:
[email protected]
Aceptado tras revisión externa:
01.06.10.
Conflictos de interés:
En los últimos dos años, F.V.
ha recibido honorarios, por
cursos y ponencias, de Solvay
Pharmaceuticals, Medtronic
Ibérica, Boehringer Ingelheim,
UCB Pharma, GlaxoSmithKline
y Lündbeck. Pertenece al comité
asesor de UCB Pharma y de
Boehringer Ingelheim.
Cómo citar este artículo:
Valldeoriola F, Cámara A. Infusión
intraduodenal de levodopa.
Rev Neurol 2010; 51: 41-8.
© 2010 Revista de Neurología
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F. Valldeoriola, et al
Tabla I. Criterios de inclusión y de exclusión para tratamiento con levo­
dopa en infusión continua intraduodenal.
Criterios de inclusión
Enfermedad de Parkinson avanzada
Persistencia de una buena respuesta a levodopa
Presencia de fluctuaciones que provoquen incapacidad
Los tratamientos disponibles en terapia oral se han
probado exhaustivamente sin resultados óptimos
Ausencia de enfermedades asociadas que limiten
la supervivencia o la calidad de vida
Ausencia de problemas cognitivos graves
Ausencia de complicaciones psiquiátricas activas
Buen apoyo de la familia/cuidadores
Criterios de exclusión
Hipersensibilidad a levodopa o carbidopa
Demencia
Glaucoma
Insuficiencia grave hepática, renal o cardíaca
Arritmias cardíacas graves
Accidente cerebrovascular agudo reciente
Contraindicaciones por efectos adrenérgicos:
feocromocitoma, hipertiroidismo, síndrome de Cushing
Contraindicaciones para la cirugía abdominal
que es una fórmula galénica de levodopa en suspensión micronizada en un gel espesante de carmelosa
sódica. Se presenta en combinación de levodopa
(20 mg/mL) y de un inhibidor de la dopadecarboxilasa, la carbidopa (5 mg/mL). Se presenta en contenedores de 100 mL (levodopa 2.000 mg /carbidopa
500 mg) que se ajustan a un sistema portátil para
la infusión intraduodenal (bomba CADD-LegacyDuodopa) a través de una sonda. La colocación de
la sonda enteral se efectúa a través de la técnica de
gastrostomía endoscópica percutánea (PEG).
La indicación aprobada para esta terapia se ha
establecido en el tratamiento de la EP avanzada con
fluctuaciones motoras graves y discinesias en aquellos pacientes en los que las distintas combinaciones de medicamentos antiparkinsonianos convencionales no proporcionan resultados satisfactorios
(Tabla I). Es necesaria una prueba previa con respuesta clínica positiva administrando la Duodopa
mediante una sonda nasoduodenal transitoria (tres
a cuatro días), si bien algunos autores han sugeri-
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do recientemente que podría efectuarse un cambio
rápido de polifarmacia oral a dosis equivalente de
Duodopa sin necesidad de efectuar este período
de prueba [11]. Las dosis diarias se componen de
tres dosis ajustadas individualmente, la dosis matinal (100-200 mg de levodopa en 10-30 minutos), la
dosis de mantenimiento (40-120 mg/h de levodopa) y una dosis adicional en función de la posible
reaparición del fenómeno off (0,5 a 2 mL). Este fármaco se administra, por lo general, en monoterapia
durante unas 16 horas diarias, ya que por la noche
se aconseja retirar la bomba de infusión con la finalidad de no generar el fenómeno de tolerancia,
y para evitar las posibles molestias derivadas del
sistema de aplicación en la cama. Sin embargo, un
estudio reciente ha mostrado que la infusión intraduodenal de levodopa durante las horas nocturnas
no se asocia a fenómenos de tolerancia ni aumento
de las discinesias o aparición de alucinaciones en
pacientes con síntomas nocturnos, por lo que, en
casos seleccionados, podría también utilizarse este
tratamiento durante la noche [12].
Las primeras experiencias con infusión de levodopa fueron realizadas hace 35 años utilizando
la vía intravenosa [13]. La estabilidad de los niveles
plasmáticos durante la infusión se asoció con la mejoría inicial de las fluctuaciones motoras y progresiva mejoría de situaciones clínicas complejas, como
los fenómenos on-off, aunque éstas mejoraron más
tardíamente, lo que puede sugerir la existencia de
modificaciones farmacodinámicas tras la infusión
[14,15]. Se observó también que los pacientes sometidos a infusión de levodopa presentaban una
mejoría de las fluctuaciones que persistía varios
días después de retirar la infusión y volver a la pauta de tratamiento oral. Se creyó que esta forma de
administración podría revertir los cambios inducidos por la estimulación pulsátil en los patrones de
respuesta, al mantenerse el efecto terapéutico durante un tiempo tras la retirada de la infusión [16].
El hecho de que las infusiones de levodopa por
vía intravenosa comportaban importantes dificultades prácticas propició el desarrollo de infusiones
por vía enteral. En 1986 se publicaron los primeros
casos de pacientes en los que se había aplicado una
infusión de levodopa en una solución de ácido ascórbico al 2% a través de una sonda nasoduodenal
conectada a un sistema de infusión portátil [17]. En
comparación con el tratamiento convencional por
vía oral, la infusión disminuyó la variabilidad de los
niveles plasmáticos de levodopa y mejoró el porcentaje de tiempo on en un 47%. En 1993 se publicaron
las primeras experiencias con infusión de levodopa
en la nueva formulación en gel (Duodopa) a través
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Infusión intraduodenal de levodopa
de un estudio que demostró una disminución del
coeficiente de variación plasmática, desde el 45% en
el tratamiento oral hasta sólo el 12% en la infusión
con Duodopa [18]. Desde entonces hasta la actualidad, se han comunicado distintas series de pacientes valorando la eficacia de esta terapia en pacientes
con EP complicada con fluctuaciones graves.
Eficacia
Un estudio abierto, aleatorizado, cruzado, de tres
semanas de duración comparó la variabilidad en
las concentraciones plasmáticas de levodopa, entre
comprimidos de levodopa de liberación retardada
y Duodopa en infusión, en 12 pacientes con EP con
fluctuaciones y discinesias incapacitantes [19]. La
variabilidad en los niveles levodopa alcanzó el 14%
durante la infusión y el 34% con levodopa por vía
oral. Los pacientes, durante la infusión, presentaron
mayor tiempo on sin discinesias y menor tiempo
off. Otro trabajo comparó la eficacia del tratamiento
con Duodopa en monoterapia y el tratamiento oral
convencional optimizado, en 24 pacientes con EP
avanzada con fluctuaciones motoras [20]. Duodopa
fue significativamente más eficaz que el tratamiento oral optimizado. Se objetivó un aumento del
tiempo on entre 2-8 horas, con una ganancia media de 4,5 horas, desapareciendo prácticamente las
situaciones de parkinsonismo moderado-grave. El
tiempo off se redujo significativamente durante la
infusión con respecto a la terapia oral. Otro estudio
en 13 pacientes con un seguimiento máximo de 12
meses demostró también reducción del 50 al 11%
del tiempo off durante el día tras tratamiento con
Duodopa; las discinesias incapacitantes, que ocupaban el 13% del día cuando los pacientes tomaban
tratamiento oral convencional, se redujeron a sólo
el 3% del día tras instaurarse la nueva terapia [21].
Un estudio de eficacia a largo plazo, abierto y retrospectivo aportó datos de seguimiento de 28 pacientes tratados con Duodopa de cuatro a siete años
[22]. Los pacientes se caracterizaron por la aparición temprana de la enfermedad y tiempo de evolución prolongado. La razón para perfusión estuvo en
todos los casos relacionada con fluctuaciones motoras. Todos los pacientes experimentaron mejora
después de la introducción de Duodopa. La media
diaria de consumo de levodopa se redujo ligeramente en perfusión, en comparación con la terapia oral.
Los beneficios en cuanto al aumento del porcentaje
de tiempo on se mantuvieron hasta el final del período de seguimiento. Las valoraciones del estado
motor efectuadas en vídeo indicaron una mejora
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sustancial del tiempo en que los pacientes estaban
‘en estado normal’ (on sin discinesias) en relación
con su estado previo al tratamiento después de varios años de seguimiento, pero en menor cuantía
que en los primeros meses tras la perfusión.
Diversos trabajos han evaluado la mejoría de
calidad de vida en pacientes con EP avanzada con
fluctuaciones graves y discinesias tratados con infusión de Duodopa [23-27]. Se ha observado una
importante reducción del tiempo off y de las discinesias incapacitantes en todos los pacientes con
una mejoría en las actividades de la vida diaria y de
las complicaciones motoras; también mejoraron de
forma significativa diversos aspectos relacionados
con la calidad de vida.
En un reciente estudio prospectivo aleatorizado, abierto, observacional, se han comunicado los
efectos de la infusión de Duodopa sobre los síntomas no motores asociados a la EP [25] utilizando la
escala de síntomas no motores, junto con la escala
unificada de Parkinson y escalas de calidad de vida.
Los 22 pacientes analizados fueron seguidos durante seis meses, y se observó un efecto beneficioso sobre diversos síntomas no motores en la esfera
gastrointestinal, urinaria, cardiovascular, así como
en el sueño, la fatiga, la atención, la memoria y el
dolor. Efectos positivos sobre síntomas no motores,
como la ansiedad y los trastornos del sueño, se han
observado también en otros estudios [21].
En nuestra experiencia, hemos constatado una
mejoría de las actividades de la vida diaria en los
pacientes que recibieron Duodopa, si bien el hallazgo más relevante fue la mejoría de las fluctuaciones
motoras. Cabe destacar que el porcentaje de tiempo off se reduce de manera muy consistente y pasa
a ocupar, en la mayoría de pacientes, menos del 10%
del día en vigilia. Como es lógico, el tiempo en situación on se alarga considerablemente hasta ocupar la
mayor parte del día. El porcentaje de on con discinesias aumenta levemente tras la intervención, lógicamente, al aumentar el tiempo total en on, si bien se
reduce el tempo que los pacientes sufren discinesias
realmente molestas, es decir, se reduce su intensidad. Este hecho demuestra que las fluctuaciones
motoras pueden atenuarse con infusión intraduodenal de levodopa. Se observó también mejoría del
sueño nocturno, aunque la infusión se detiene a la
hora de acostarse. Sin embargo, dos pacientes con
síntomas nocturnos muy intensos requirieron infusión de 24 horas con el fin de mejorar la calidad del
sueño. En estos dos casos, la infusión fue bien tolerada, sin que se observaran fenómenos de tolerancia. Se pudo verificar en algunos casos una mejoría
del dolor y la ansiedad asociados a los períodos off.
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F. Valldeoriola, et al
Duodopa frente a estimulación
cerebral profunda
No existe hasta el presente ningún estudio comparativo donde se evalúe directamente la eficacia y seguridad del tratamiento con Duodopa en relación con
la estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico o del globo pálido interno. Por tanto, la información de que disponemos no permite determinar
los criterios e indicaciones que deberían seguirse
para indicar una u otra alternativa de tratamiento
con suficiente validez científica. No obstante, pueden definirse algunas opiniones derivadas de la experiencia clínica. La infusión continua de levodopa es,
en diferentes aspectos, competitiva con la estimulación cerebral profunda, pero en nuestra experiencia
hemos observado que la edad avanzada es un factor
mucho menos limitante. Asimismo, algunos pacientes con determinados síntomas residuales en la fase
on, que no son buenos candidatos para cirugía funcional, pueden ser aceptados para tratamiento con
Duodopa. Además, esta terapia tiene la ventaja de
aplicarse en monoterapia, lo cual puede resultar particularmente beneficioso en pacientes que presentan
problemas psiquiátricos o conductuales derivados
del uso de agonistas dopaminérgicos o en pacientes
con deterioro cognitivo incipiente. En este sentido,
se han publicado dos casos clínicos de pacientes que
mejoraron cognitivamente tras infusión enteral con
levodopa, lo cual se correlacionó con mejoría en las
funciones ejecutivas, corrección de los períodos off
prolongados y eliminación de medicación que potencialmente puede inducir estados psicóticos [28].
La Duodopa no está contraindicada, como es obvio,
en pacientes con lesiones estructurales cerebrales
que harían inviable la cirugía para estimulación cerebral. Para ambos tratamientos es preciso la existencia de un apoyo suficiente por parte de la familia
y los cuidadores del paciente.
Complicaciones de la terapia
En la mayoría de estudios publicados, es escaso el
espacio que se dedica a comentar las complicaciones o efectos adversos derivados de esta terapia que,
sin embargo, no son en absoluto despreciables. En
algunos estudios [22] se reconoce la existencia de
numerosos problemas técnicos relacionados con
la disfunción del sistema de infusión o con complicaciones relacionadas con la PEG que llegaron a
requerir de ingreso hospitalario. También se describe la existencia de problemas relacionados con
el sistema de infusión intraduodenal que llevaron a
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la realización de estudios radiográficos o de nuevas
endoscopias digestivas para reposicionar la sonda.
En concreto, cuatro de los 28 pacientes analizados
precisaron más de 10 exploraciones radiológicas durante el período de seguimiento (media de 44 meses)
y más de la mitad de pacientes requirieron entre 5 y
10 exploraciones (en total se precisaron 162 exploraciones radiológicas). La mayoría de pacientes precisó también nuevos procedimientos endoscópicos,
y la causa más frecuente fue la mala colocación de
la sonda en el duodeno. Seis pacientes abandonaron
la infusión, volviendo a la terapia oral, ya que dos
de ellos evidenciaron signos clínicos sugestivos de
atrofia multisistémica, tres desarrollaron demencia
y uno lo suspendió por falta de eficacia.
El grupo de Uppsala ha publicado una revisión
estructurada de los registros médicos de pacientes con EP avanzada que habían recibido Duodopa durante períodos variables de tiempo hasta un
máximo de 10 años [29]. Los 65 pacientes incluidos
sufrían fluctuaciones motoras o discinesias y presentaban una EP avanzada o muy avanzada. Se estimó que el 75% de los pacientes había permanecido
en infusión enteral de levodopa por lo menos dos
años, y un 50% recibió infusión durante al menos
seis años. Las 22 suspensiones del tratamiento se
asociaron con la muerte de algunos de los pacientes (no relacionadas aparentemente con la terapia),
empeoramiento del parkinsonismo, eventos adversos relacionados con el sistema de infusión o la sonda intestinal y existencia concurrente de otra enfermedad. Los signos y síntomas enumerados como
efectos adversos fueron: trastornos psiquiátricos,
como ansiedad, depresión, alucinaciones, confusión; y trastornos asociados a la EP, como distonía y
congelación de la marcha. Se observó un promedio
de casi dos eventos adversos relacionados con el
dispositivo por paciente al año. La dislocación del
tubo desde el intestino delgado al estómago fue la
complicación más frecuente. Los autores comentan que la incidencia de complicaciones asociadas
al dispositivo se podría reducir con el paso de los
años; sin embargo, los problemas relacionados con
el dispositivo fueron motivo de suspensión del tratamiento en once pacientes. Se realizaron autopsias
en tres de los siete pacientes que fallecieron, sin
que se observase la existencia de alteraciones en la
pared gástrica, duodenal o en el yeyuno.
En un estudio en nueve pacientes con seguimiento de 18 meses, se notificaron 15 roturas de la
sonda externa de infusión y 11 endoscopias para recambio del tubo intestinal. Se comenta que en tres
pacientes la sonda interna desconectada fue expelida por vía anal [26].
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Infusión intraduodenal de levodopa
Se han notificado casos en los que pacientes en
tratamiento con Duodopa han desarrollado neuropatía axonal y encefalopatía, lo cual se ha relacionado con déficit de cobalamina [30]. En una de las
series publicadas, un paciente desarrolló síndrome
de Guillain-Barré mientras recibía esta terapia [23].
Por último, se ha publicado el caso de un paciente, con elementos depresivos previos a la instauración del tratamiento, que se suicidó durante la terapia con Duodopa [31].
Es interesante remarcar que algunos trabajos han
mostrado una baja tasa de aparición de complicaciones psiquiátricas tras infusión intraduodenal de
levodopa incluso en pacientes muy avanzados, con
deterioro cognitivo o con antecedentes de psicosis
asociada a fármacos dopaminérgicos [21], e incluso
utilizando dosis equivalente de medicación mayores
a las utilizadas en polifarmacia oral [27]. Este hallazgo puede venir determinado por el hecho del uso en
monoterapia de Duodopa, lo que permite retirar los
agonistas dopaminérgicos u otros fármacos antiparkinsonianos asociados con la aparición de complicaciones psiquiátricas. En este sentido, uno de nuestros pacientes, afecto de una grave ludopatía, fue
tratado con Duodopa en monoterapia, retirándose
el tratamiento con agonistas dopaminérgicos. Tras
un seguimiento de seis meses no ha vuelto a presentar problemas de juego patológico.
Describimos a continuación los eventos observados en nuestra serie de pacientes seleccionados
para esta terapia entre noviembre de 2006 hasta
abril de 2010. De los 34 pacientes incluidos como
candidatos a recibir este tratamiento, cuatro decidieron abandonarlo durante el ingreso hospitalario
durante la fase de prueba con la sonda nasoduodenal. Como causa de abandono, dos pacientes decidieron no continuar con el tratamiento por criterios de tipo personal, tres tratamientos se retiraron
por falta de eficacia y en un paciente por aparición
de alucinaciones y confusión.
Entre los pacientes que iniciaron la infusión de
Duodopa tras la PEG, tres murieron durante el período en que esta terapia fue instaurada. Las causas
de muerte fueron: hipertensión intracraneal por
crecimiento de un glioblastoma multiforme en un
paciente, sepsis de probable origen urinario en una
paciente y de causa desconocida en el tercer caso.
Ocho pacientes no siguen en la actualidad con el
tratamiento por haber presentado en algún momento efectos adversos (en cinco pacientes), falta
de eficacia a largo plazo (dos pacientes) o falta de
aceptación del dispositivo desde el punto de vista
estético (un paciente). Por lo tanto, en la actualidad
existen 19 pacientes que continúan con Duodopa
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Figura 1. Úlcera lineal por decúbito de la sonda duodenal (a). Se observa el trayecto de la sonda duodenal, que está totalmente incluida en el interior de la mucosa de la cara superior-posterior antral (b).
a
b
en nuestro centro. En 32 de ellos, las complicaciones se relacionaron con el dispositivo de infusión;
en 29 ocasiones hubo complicaciones asociadas al
tratamiento farmacológico; y en 24 casos se observaron en relación con la PEG.
Para su mejor comprensión, hemos clasificado
en tres apartados las complicaciones observadas en
pacientes en tratamiento con Duodopa.
– Complicaciones relacionadas con la PEG: úlcera
duodenal, granuloma, dolor abdominal, infección
de la estoma.
– Complicaciones relacionadas con el dispositivo: migración de la sonda interna, acodamientos, recambio de conectores, daño de la bomba de perfusión,
recambio o recolocación de la sonda interna.
– Complicaciones relacionadas con el tratamiento:
confusión o trastorno del comportamiento, alucinaciones y aumento de las discinesias.
Relacionadas con la PEG
Úlcera de la mucosa intestinal
por decúbito de la sonda
Dos pacientes presentaron úlcera duodenal por decúbito (Fig. 1). En ambos casos esta complicación
motivó la suspensión del tratamiento con Duodopa, retirada de la sonda interna e inicio de terapia
farmacológica. Al cabo de dos meses se reinició tratamiento con Duodopa en ambos casos tras comprobarse que la úlcera estaba curada.
Granuloma del estoma
Se trata de protuberancias epidérmicas periestomales, por irritación cutánea persistente. En oca-
45
F. Valldeoriola, et al
Figura 2. Se observa una complicación relativamente frecuente, como
es el pliegue, doblamiento o kink de la sonda interna en el intestino.
familiares en cuanto a las medidas higiénicas para
evitar infecciones de repetición.
Relacionadas con el dispositivo
siones puede sangrar. Recomendamos extremar las
medidas de higiene, cambiar el punto de apoyo de
la sonda y, en el caso de sangrado, desinfectar con
povidona yodada durante unos días. No suele ser
doloroso.
Dolor abdominal
Es una complicación poco frecuente. En nuestra serie, dos pacientes presentaron dolor abdominal tras
la implantación de la PEG, que remitió al cabo de
varios días con analgesia. Un paciente presentó
dolor abdominal por migración del disco interno a
mucosa. Un paciente presentó dolor abdominal intermitente sin que el estudio endoscópico mostrase
alteraciones. El dolor fue desapareciendo progresivamente. En cualquier caso, la aparición de dolor
abdominal requiere que se explore detenidamente
al paciente y se descarte la posibilidad de complicaciones graves, como un neumoperitoneo o una
peritonitis. En ocasiones es necesario practicar una
revisión fibrogastroscópica urgente para descartar
la existencia de ulceraciones de la mucosa.
Infección del estoma
La observamos en ocho casos. Requiere tratamiento antibiótico y refuerzo de educación a pacientes y
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La necesidad de recambio de conectores es frecuente. La causa más común es la fuga del contenido gástrico al exterior debido a la desconexión de
los conectores por desgaste de las piezas. Los pacientes deben estar informados de que es un problema de fácil solución y de que la actuación rápida
puede evitar complicaciones mayores, como migración de la sonda interna. En ocasiones, la sonda interna puede plegarse o doblarse (kinking, en inglés)
por efecto del peristaltismo intestinal (Fig. 2). Con
ello, la sonda se obtura y la medicación no puede
fluir normalmente, con lo que el paciente entra en
situación off por ausencia de efecto de la levodopa.
Normalmente, el perfusor sonará con unos pitidos
de alarma indicando que no fluye normalmente la
medicación. Para solucionar el problema, puede
administrarse domperidona, que aumenta el peristaltismo, con la finalidad de que la sonda retorne a
su forma normal ayudada por los movimientos intestinales, y limpiar la sonda inyectando agua. Es
frecuente que el paciente deba acudir a su centro
hospitalario para que se pueda efectuar una completa limpieza y movilización de la sonda [32] que
permita la solución del problema. En ocasiones es
necesaria la recolocación endoscópica de la sonda.
Otra complicación derivada del dispositivo es la
migración de la sonda interna, la cual es poco frecuente. Las causas a las que cabe atribuir este problema son desconexión de la sonda interna por desgaste de los conectores, o bien excesiva presión al
realizar la higiene, ya que puede desplazar la sonda
interna hacia el interior del estómago.
Esta complicación requiere la extracción endoscópica de la sonda interna y colocación de una nueva sonda. En la tabla II se comentan algunos aspectos prácticos relevantes para los pacientes que son
portadores de una PEG para administración enteral
de levodopa.
Relacionadas con el tratamiento
La complicación más frecuente fue el aumento de la
duración de las discinesias en las fases iniciales del
tratamiento durante el período de ajuste de dosis.
En 20 de los 30 pacientes que iniciaron la terapia se
requirieron ajustes de dosis por este motivo.
Cuatro pacientes presentaron confusión leve
durante el inicio del tratamiento, que requirió también un ajuste de la dosis de medicación. Presenta-
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Infusión intraduodenal de levodopa
ron alucinaciones leves cuatro pacientes que tenían
historia de trastorno psiquiátrico previa. En estos
casos se requirieron ajustes de dosis o administración de dosis bajas de antipsicóticos atípicos. En
cuatro pacientes hemos detectado discinesias de
predominio nocturno o vespertino que aparecían
inmediatamente después de desconectar el dispositivo de infusión, a la hora de acostarse o cuando
el cartucho se retira, y que mejoraban con dosis
adicionales de levodopa (dosis extra). En estos pacientes se producía un empeoramiento después de
la reducción de la dosis de infusión continua. La intensidad de las discinesias fue importante en estos
casos, con presencia de dolor, movimientos rítmicos de las piernas y fenómenos distónicos. Por las
características reseñadas, estas discinesias fueron
catalogadas como de tipo bifásico (final de dosis),
siendo de manejo muy complicado. En general, estos pacientes no sufrían este tipo de discinesias antes de la infusión.
Finalmente, hemos observado dos pacientes que
han desarrollado síntomas sensitivos en las extremidades inferiores sugestivos de un proceso neuropático, y que neurofisiológicamente se han diagnosticado como neuropatía mixta axonal. Estos dos
pacientes siguen en la actualidad con la terapia,
habiéndose iniciado tratamiento empírico con vitamina B12 por vía parenteral por las posibles implicaciones del déficit de cobalamina en relación con
esta complicación [28].
Conclusiones
La Duodopa se ha aplicado hasta la fecha en pacientes con EP avanzada con presencia de complicaciones motoras resistentes al tratamiento farmacológico por vía oral. La Duodopa se ha mostrado
eficaz en la reducción del porcentaje de tiempo off
y en la disminución de los períodos con discinesias
incapacitantes [33]. Esta terapia se ha mostrado
también útil para aliviar determinados aspectos no
motores asociados a la EP. Se ha indicado también
la mejora de numerosos aspectos relacionados con
la calidad de vida. La Duodopa presenta menos limitaciones en la indicación para pacientes con EP
avanzados que las que existen habitualmente para
la estimulación cerebral profunda. En cuanto a las
complicaciones, cabe decir que son especialmente
frecuentes aquéllas derivadas de la PEG y del dispositivo, lo cual ocasiona la necesidad de realizar
exploraciones complementarias endoscópicas y
radiológicas para corregir los problemas surgidos
[34]. En un futuro, deberían mejorarse determina-
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Tabla II. Recomendaciones generales para los pacientes en tratamiento con Duodopa.
Extremar en todo momento la higiene y los cuidados del estoma. La limpieza con agua y jabón resulta
suficiente para evitar complicaciones infecciosas. El estoma debe mantenerse bien seco y destapado
El soporte externo debe colocarse a 2 mm de la piel y comprobar que la tensión del tubo
no sea ni excesiva ni floja
No se debe rotar la sonda
Si el estoma cambia de aspecto y aparece enrojecimiento, inflamación, calor, dolor o supuración,
se debe consultar al médico
Extremar la limpieza bucal
El perfusor de Duodopa informa con una alarma si existen problemas de funcionamiento
(tecla atascada, errores o golpes por error del dispositivo). En tal caso, se debe consultar inmediatamente
con el médico
Evitar coger cosas pesadas
No limitar vestuario. Usar tejidos sean naturales (algodón, lino…) y evitar las fibras sintéticas
Apoyo psicológico para la aceptación del dispositivo
dos aspectos técnicos que mejoren la tolerabilidad
de la terapia, así como sopesarse la introducción de
mejoras en el ámbito estético.
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Intraduodenal infusion of levodopa
Abstract. In the advanced stages of Parkinson’s disease (PD), the conventional orally-administered pharmacological
treatment can prove to be insufficient to control the motor complications associated with the disease. One of the causes
involved in the genesis of the motor fluctuations that are observed in PD is the variable absorption of the medication due to
an irregular or erratic emptying of the gastric content. Today, a method of therapy is now available that allows levodopa to be
administered directly into the duodenum at a continuous rate by a perfusor. The medication is applied through a duodenal
catheter implanted by means of a percutaneous endoscopic gastrostomy. This new form of administration has been marketed
under the name of Duodopa ®, which is a pharmaceutical form of levodopa in a micronised suspension in a thickening gel
consisting of sodium carmelose. It is presented in combination with levodopa (20 mg/mL) and a dopa decarboxylase
inhibitor, carbidopa (5 mg/mL). Duodopa has proved to be effective in reducing the percentage of off time and in diminishing
the periods with disabling dyskinesias. This therapy has also proved to be useful for relieving certain non-motor aspects
associated with PD and presents fewer limitations regarding indication for advanced PD patients than those that usually
exist for the case of deep brain stimulation. Although the therapy has proved to be effective, it is not free of complications
arising from malfunctioning of the infusion system or in relation to the percutaneous endoscopic gastrostomy.
Key words. Duodopa. Intraduodenal infusion. Levodopa. Motor fluctuations. Parkinson. Percutaneous endoscopic gastrostomy.
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www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (1): 41-48