Bienvenido Nuestra Oficina Pedíatra Osama I. Naga MD, PA
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Bienvenido Nuestra Oficina Pedíatra Osama I. Naga M.D., PA INFORMACION DEL PACIENTE Apellido:________________ Nombre:_________________ Segundo Nombre:____ Fecha De Nacimiento:_________ SS#___________________________ Sex: Niña [ ] Niño [ ] Lenguaje preferido:___________________ Religion:__________________ Raza:______________________ Ethnicidad:________________________ Teléfono de casa: (____)__________________ Celular: (____)__________________ Direccsion:______________________________________________________________________________ Ciudad Estado Código Postal Contacto de Emergencia:_____________________________ Teléfono de emergencia (____)_________________ INFORMACIÓN PARA LOS PADRES Persona responsable de la cuenta. Madre______ Padre______ Otra___________ Otra persona con autorización para traer a el paciente a visitas medicas, y que pueda dar consentimiento algún procedimiento si los padres no pueden ser localizados Debe de ser un Pariente Adulto o Guardián Legal(deberá traer comprobante legal), por favor indique el nombre y la relación:________________________________________________________________ ** Nombre de la madre:____________________________ Fecha de Nacimiento:_____________ SS#:________________ Teléfono de la Madre #: (____)_____________ ** Nombre del Padre:_____________________Fecha de Nacimiento :_____________ SS#:________________ Teléfono del Padre #: (____) _____________________ Teléfono celular del padre #:(____)______________ Dirección (si es diferente a la anterior):__________________________________________________________ Dirección de correo electrónico: __ INFORMACIÓN DEL SEGURO SEGURO PRIMARIO: Nombre del asegurado :__________________________ Nombre del seguro:___________________________ Seguro Social del asegurado #:__________________ Fecha de nacimiento del asegurado :_____________ Póliza /ID#:_________________________ Grupo #:_____________________ Día de inicio:________________ SEGURO SENCUNDARIO Nombre de la póliza:_________________________ Nombre del Asegurado: ____________________________ Seguro social de la Póliza#:___________________ Fecha de nacimiento del dueño de la póliza :_____________ Póliza /ID#:_________________________ Grupo #:_____________________ Día de inicio:________________ Privacidad y Consentimiento ACUERDOS Por la presente autorizo el pago directamente a Osama Naga, MD, PA para todos los servicios médicos y beneficios de seguro medico. También soy financieramente responsable de todos los cargos, sean o no pagados por el seguro, y para todos los servicios prestados en mi nombre o mis dependientes. Yo autorizo el uso de esta firma en todas las sumisiones del seguro. Nombre del padre o tutor (letra de molde): _________________________________________ Nombre del Padre Firma: _______________________________________________________ Relación con el paciente_________________________ fecha: _______________ Bienvenido Nuestra Oficina Pedíatra Osama I. Naga M.D., PA HISTORIA DE EMBARAZO Y NACIMIENTO Hospital de Nacimiento / Estado :___________________ Peso al Nacer :__________ largo :_____________ La duración del embarazo: ___completo (≥37 Semanas) ___ Prematuro (<37 Semanas)#:___________ Tipo de parto: Vaginal____ Cesaría_____________ Cualquier problema médico durante el embarazo :_________________________________________________ Cualquier problema médico durante el período de recién nacido (por ejemplo, ictericia, cólicos):____________ Algunas Complicaciones? _________________________________________________________ HISTORIA MÉDICA 1. ¿Su hijo/a tiene un historial de alguna condición médica? ___No ___Si Por favor, describa :__________________________________________________________________ 2. Su hijo/a nunca ha tenido ninguna hospitalización o cirugías? ___No ___Si Por favor, describa :__________________________________________________________________ 3. Está su hijo/a tomando algún medicamento? ___No ___Si Por favor, describa :__________________________________________________________________ 4. ¿Su hijo/a tiene alguna alergia (látex, medicamentos, alimentos, mascotas) ___No ___Si 5. 6. 7. 8. 9. Por favor, describa :__________________________________________________________________ ¿Su hijo/a ha recibido una transfusion de sangre? ___No ___Si ¿Su hijo/a come o mastica en cosas no alimentarios como pintura o tierra? ___No ___Si ¿Su hijo/a tiene un familiar o amigo que tiene o tuvo un elevado en la sangre de ejecución nivel? ¿Su hijo/a ha estado expuesta a cualquiera que ha tenido tuberculosis o que recientemente viajó a la zona de alto riesgo? Su hijo/a se encuentra al dia con sus vacunas? ____No ___Si CUIDADO / EDUCACIÓN / VIVIENDA ___Casa __Guarderías ___ preescolar ___ Escuela (grado)_____ ¿Cómo está el niño vive con? Alguna mascota en casa? padre madre ___Estudia en casa ambos ___ colegio otro ____No ____Si HISTORIA FAMILIAR (Marque con un círculo) Antecedentes familiares de asma, Alergias, enfermedades renales, O cualquier otro problema médico significativo en la familia trastornos de la sangre? Bienvenido Nuestra Oficina Pedíatra Osama I. Naga M.D., PA Reconocimiento de Recibo de la Notificación de la Privacidad Médica OSAMA I. NAGA, M.D., PA, se reserva el derecho de modificar la privacidad médica indicada en esta notificación. He recibido una copia de la Notificación de Privacidad Medica de OSAMA I. NAGA, M.D., PA. Si______ No_____ Nombre of Paciente: ____________________________________________ Dia:______________ Firma Del Representante: __________________________________________ Relacion: _________________________________ (Requerida si el paciente es un menor de edad) Autorización de información sensitiva protegida bajo las Leyes del Estado: Tiene que marcar “Si” o “No” si Ud. autoriza la información médica, resultados de laboratorio, archivos o comunicaciones especificas (nota:”Si” significa esta incluidas en las categorías mencionadas en la parte B a continuación) Síndrome de Deficiencia inmune Enfermedades que pueden ser transmitidas sexualmente(incluyendo Hepatitis y enfermedades veneráis El abuso de drogas y alcohol Salud Mental impedimentos en el desarrollo(incluyendo retardo mental o impedimentos similares por ejemplo aquellos atribuidos al paralizas cerebral, autismo o mal funcionamiento neurológico) y Exámenes de genética Si_____ No_____ Nombre del Paciente: ____________________________________________ Dia:______________ Firma Del Representante: __________________________________________ Relacion: _________________________________ (Requerida si el paciente es un menor de edad)
