MORTALIDAD POR INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO EN EL

MEDISAN 1999;3(4):10-16
Hospital Militar “Dr. Joaquín Castillo Duany”
MORTALIDAD POR INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO EN EL CUERPO DE
GUARDIA
Dr. Nelson Arce Frómeta, 1 Dr. Arturo de Dios Lorente
y Dr.Orestes Rodríguez Arias. 3
2
Resumen
Se investigó la mortalidad por infarto agudo del miocardio en el cuerpo
de guardia del Hospital Militar “Dr. Joaquín Castillo Duany” de
Santiago de Cuba durante el trienio 1995-1997, en una muestra de 43
fallecidos de uno y otro sexo. Se emplearon como fuentes de análisis las
historias clínicas y los protocolos de necropsias. La validación de los
resultados se hizo a través de prueba de significación estadística con
una confiabilidad de 95 %. Se constató que la tasa de incidencia de
esta afección tiene una tendencia al aumento, mientras que la de
fallecimiento es decreciente. Predominó el sexo masculino y el grupo
etáreo de 70 años y más; las principales formas clínicas fueron la
insuficiencia ventricular izquierda y el dolor típico en el hombre, y en
las mujeres las arritmias y la insuficiencia ventricular izquierda. El
hallazgo necrópsico más relevante fue la aterosclerosis coronaria.
Descriptores: SERVICIO DE URGENCIA EN HOSPITAL; INFARTO
DEL MIOCARDIO/mortalidad; CAUSA DE MUERTE.
El progreso en las condiciones de vida
de la población tiene repercusión en el estado de salud y se conoce que al ser más
industrializado un país las enfermedades
crónicas se hacen más frecuentes. El
análisis de la mortalidad permite conocer
los progresos en la lucha contra las
afecciones que representan las principales
causas de muerte y además contribuye a
valorar el nivel sanitario de la población.
Las enfermedades cardiovasculares
constituyen la primera causa de muerte en
los países desarrollados; entre éstas, la
cardiopatía isquémica y fundamentalmente
el infarto agudo del miocardio (IMA)
ocupa un lugar cimero, supone alrededor
de un tercio de esta mortalidad.
Más de 675 000 personas mueren cada
año en el mundo por enfermedades
coronarias y 1,3 millones más padecen de
infarto cardíaco no mortal. 1
----------------------------1
2
3
Especialista de I Grado en MGIM y Medicina Interna.
Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Especialista de I Grado en Endocrinología. Profesor Principal.
En los Estados Unidos
cada año
ocurren 1,5 millones de IMA, y la
mortalidad por esta afección alcanza el
30 %. 2, 3 En Alemania, en una de cada
dos muertes se constata la existencia de una
enfermedad cardíaca, con una elevada tasa
de 492,7 por 100 000 habitantes, y en 1991
el IMA fue la principal causa de muerte. 4
Nuestro país no está exento de este problema de salud, la cardiopatía isquémica
ocupó en 1959 el 4to lugar como causa de
muerte y el 1ro a partir de 1968. Algunos
estudios evidencian que la cardiopatía isquémica encabeza los registros de
mortalidad de nuestra población, ya en
1990 la cifra de fallecidos por IMA
ascendió a 15 000. 5 - 7
De 1 367 fallecidos en el país durante
1995, 488 ocurrieron en la provincia
Santiago de Cuba y dentro de estas
defunciones el IMA alcanzó un 4to lugar
(21,2 %).
Por todo lo expresado decidimos
determinar la mortalidad por esta entidad
en el cuerpo de guardia de nuestro hospital
durante 3 años y, a la vez, describir la
tendencia a corto plazo de esta afección,
precisar las principales formas clínicas,
factores de riesgo y hallazgos necrópsicos
más frecuentes.
Métodos
El universo estuvo conformado por los
219 pacientes atendidos en el cuerpo de
guardia por IMA durante el trienio 19951997, y la muestra por 43 que fallecieron a
causa de esta afección. La tasa de incidencia se determinó a través de la siguiente
fórmula:
Tasa de incidencia de IMA
# de pacientes diagnosticados con esta afección
en cuerpo de guardia
= -------------------------------------------------- X 100 000
# pacientes atendidos en cuerpo de guardia cada año
Tasa de mortalidad por
# de pacientes fallecidos por IMA
IMA en el cuerpo de guardia = ------------------------------------------- X 100
# de pacientes diagnosticados de IMA
atendidos en cuerpo de guardia cada año
Posteriormente se aplicó la razón de tasas y se determinó la diferencia porcentual.
Se revisaron las historias clínicas de
cada paciente y se precisaron las formas
clínicas en cada caso sobre la base del
cuadro clínico. Se determinaron los factores de riesgo en busca de antecedentes patológicos personales, hábitos tóxicos, obesidad, diabetes mellitus, hiperlipoproteinemias y se clasificaron en:
• Pacientes con un solo factor de riesgo.
•
•
Pacientes con dos factores de riesgo.
Con tres o más factores de riesgo.
Los hallazgos necrópsicos se determinaron a través de los protocolos de necropsia
de cada fallecido. Se aplicó la técnica de
revisión documental a partir de la cual se
confeccionó una planilla o formulario. Se
creó una base de datos mediante el sistema
de FOX base en una microcomputadora
ACER-500+ y se utilizó el sistema
MICROSTAT.
Se calcularon las frecuencias absolutas
en el porcentaje como medida de resumen
de variables cualitativas. Se aplicó la
prueba estadística de Chi cuadrado no
corregido.
Resultados
De los 219 atendidos en el cuerpo de
guardia con IMA, 43 fallecieron, para una
tasa de incidencia de la enfermedad de 58,6
por cada 100 000 habitantes y una de mortalidad de 19,6 por cada 100 pacientes con
este diagnóstico.
La tasa de IMA en el trienio analizado
ha tenido una tendencia al aumento, con
52,5 en 1995, 64,5 en 1996, y 57,8 en
1997. Sin embargo, a corto plazo la tasa
de mortalidad por esta enfermedad tuvo
una tendencia a la disminución, siendo en
1995 de 33,3, en 1996 de 15,1 y en 1997
de 12,8. Se aprecia una reducción de la
mortalidad en 1996 con respecto a 1995 de
54,7 % y en 1997 de 61,6 %.
Predominó el sexo masculino (62,7 %)
y los mayores de 70 años.
En la tabla 1 se aprecia que en los varones primó la insuficiencia ventricular izquierda y la arritmia (16,3 y 13,9 %, respectivamente); le sigue en orden de frecuencia el dolor típico y el síncope (11,6 y
9,3 %). En el sexo femenino prevalecieron
las arritmias, seguidas por la insuficiencia
ventricular izquierda -forma clínica más
frecuente- y el síncope.
En cuanto a los factores de riesgo (tabla
2), observe que la mayoría tenía tres o
más(37,2 %), seguido por aquellos con
dos y uno.
En la tabla 3 se analizan las causas directas de muertes clínicas según el sexo en
las pacientes fallecidos por IMA: la primera
causa fue la arritmia con 65,1 %,
posteriormente le siguió el edema agudo
del pulmón (EAP) (23,3 %) y el choque
cardiogénico (11,6 %).
Con relación a los hallazgos necrópsicos, la ateromatosis coronaria severa ocupó
el primer lugar (86,6 %) , seguida en orden de frecuencia por el IMA, el edema
pulmonar cardiogénico y el infarto antiguo
del miocardio.
Tabla 1. Pacientes atendidos por IMA según formas clínicas de la enfermedad y sexo
Sexo/formas clínicas
Insuficiencia
ventricular
izquierda
Dolor típico
Síncope
Choque cardiogénico
Arritmia
Angina de pecho
Masculino
No.
%
Femenino
Total
No.
%
No.
%
7
16,3
3
6,9
10
23,3
5
4
2
6
3
11,6
9,3
4,7
13,9
6,9
2
3
2
4
2
4,7
6,9
4,7
9,3
4,7
7
7
4
10
5
16,3
16,3
9,4
23,3
11,6
Total
27
62,8
16
37,2
43
X2 = 38,72
p = 0,0062471
p < 0,05
100
Tabla 2. Fallecidos por IMA según sexo y número de factores de riesgo
Sexo
Masculino
Femenino
1 factor
No.
%
5
11,7
3
6,9
Total
8
18,6
X2 = 69,48
p = 0,0000000
No. de factores de riesgo
2 factores
3 factores
No.
%
No.
%
10
23,2
16
37,2
6
13,9
3
6,9
Total
No.
%
31
72,1
12
27,9
16
43
37,2
19
44,1
100
p < 0,01
Tabla 3. Pacientes atendidos por IMA según sexo y causa de muerte clínica
Causas de muerte
Arritmia
EAP
Choque C.
Total
Fuente: Formulario
p < 0,05
Masculino
No.
%
19
44,3
6
13,9
3
6,9
28
65,1
X2 = 29,31
Discusión
Tras los indispensables éxitos alcanzados por nuestro país en la lucha contra las
enfermedades infecciosas, comienzan a
emerger las denominadas crónicas no
transmisibles (ECNT) como causa importante de muerte. Actualmente 9 de las 10
primeras causas de muerte se deben a ellas.
Nuestra provincia se ha visto afectada
en los últimos años por estas afecciones,
con un aumento progresivo de la tasa de incidencia y fallecimiento por IMA. 6 En
1995 de los 1 367 fallecidos por infarto
agudo del miocardio en el país, 488
ocurrieron en Santiago de Cuba.
No.
9
4
2
15
Femenino
%
20,9
9,3
4,7
34,9
Total
No.
28
10
5
43
%
65,1
23,3
11,6
100
Prob = 0,0137646
Como se puede apreciar las tasas de
IMA en el trienio analizado tuvieron una
tendencia al incremento. Para corroborar
esto calculamos la diferencia porcentual de
esta tasa y se obtuvo que la de 1997 aumentó con respecto a las de 1995 y 1996;
sin embargo, a corto plazo la tasa de mortalidad por esta enfermedad tuvo una tendencia a la disminución. Estos resultados,
quizás se deban a un rápido diagnóstico y
seguimiento de los pacientes en el cuerpo
de guardia.
Fabré Salas, en su estudio (Mortalidad
por cardiopatía isquémica en el cuerpo de
guardia del Hospital “Saturnino Lora”.
[Trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Cardiología]. 1996.
Santiago de Cuba) encontró 55 fallecimientos por IMA, aunque no se calculó la
tasa de incidencia de fallecidos.
Otras investigaciones sobre este tema
pero en sala de terapia intensiva de nuestro
centro durante 1997, arrojaron que 48,6 %
de los fallecidos varones tenían 70 años y
más (Palacio Pérez, H. Letalidad por infarto agudo del miocardio en una unidad de
cuidados intensivos. Estudio de dos años.
[Trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Medicina Interna].
1997. Santiago de Cuba).
En Canadá,
9
Lowel encontró que de 1 488 pacientes
estudiados por IMA, 77,7 % eran del sexo
masculino.
De todos los factores de riesgo, la edad
es la variable predictiva de mayor peso en
la mortalidad por IMA y tiene más correlación con la incidencia de cardiopatía isquémica, al menos entre los pacientes que
han padecido infarto del miocardio entre
los 30 y 65 años. 10 Es importante destacar
que en nuestro estudio el grupo de asociación de tres factores de riesgo o más predominó la combinación de hipertensión arterial, tabaquismo y cardiopatía isquémica,
seguida del primero y el segundo más obesidad con 11 y 3 casos, respectivamente.
La gravedad de la aterosclerosis coronaria y la frecuencia de IMA aumenta progresivamente con los años y alcanza el clímax
en la séptima y octava décadas de la vida.
Muchos autores consideran que el IMA es
una enfermedad de la edad media de la vida
y su incidencia antes de los 40 años es baja
y muy constante, oscilando entre 3-6 %.
En cuanto al sexo, los varones tienen
una predisposición neta, la proporción global entre uno y otro sexo es de 2:1. Este
factor de riesgo biológico está reconocido
a escala mundial, ya que la mayoría de los
investigadores aceptan que los varones son
más susceptibles a las manifestaciones clínicas de la arteriopatía coronaria que la
mujer, antes de la menopausia, ya que se
plantea que en éstas los estrógenos constituyen un factor de protección en la etapa
reproductiva, pero después de esta etapa
disminuyen estas diferencias entre los
sexos. 11, 12
A pesar de los avances técnicos recientes en el diagnóstico del IMA, el interrogatorio y el examen físico siguen siendo la
piedra angular para llegar al diagnóstico.
La mayoría de los autores plantean que el
20-60 % de los pacientes con IMA tienen
antecedentes de síntomas prodrómicos,
siendo el dolor el más frecuente. Se estima
que el denominador común de las numerosas circunstancias que generan el dolor anginoso están en relación directa con la isquemia miocárdica, la cual ocasiona cambios metabólicos que estimulan los nervios
cardiogénicos y excitan los receptores en
las fibras miocárdicas, persistiendo en las
regiones isquémicas, pero no necrosadas, lo
cual fundamenta su desaparición poco
tiempo después del infarto agudo. En el
infarto del miocardio reciente el músculo
cardíaco sufre fallas en la contractibilidad
debido a la pérdida de segmentos previamente activos, cuando este defecto resulta
considerable provoca mal funcionamiento
del corazón y termina con una insuficiencia
cardíaca congestiva o edema agudo del
pulmón, pero cuando el fallo de bomba es
muy grande, puede desencadenar un
choque cardiogénico.
Estas son las formas clínicas de mayor
letalidad en el infarto agudo del miocardio.
En numerosas investigaciones se ha demostrado que entre 20-60 % de los IMA
no mortales pasan inadvertidos para el paciente. Al aplicar el estadígrafo Chi cuadrado encontramos una probabilidad significativa p < 0,05, lo que nos permitió asegurar que la forma clínica más frecuente en
nuestro medio es la insuficiencia ventricular
izquierda, sobre todo en el sexo masculino,
mientras que en el femenino predominaron
las arritmias.
Salazar Reyes, et al, en un estudio similar a éste pero en una unidad de cuidados
intermedios, hallaron que la variedad clínica que primó fue el dolor típico
(83,72 %), y de ellos 12 fallecieron
(12,79 %), seguido por EAP (6,98 %). 13
La suma de varios factores de riesgo
implica un considerable aumento de la incidencia de afección coronaria y, por supuesto, de IMA; cuando concomitan dos
factores de riesgo la vulnerabilidad se cuadriplica, y cuando existe uno solo éste se
duplica. 14
Las primeras causas de muerte resultaron ser las arritmias y entre ellas la más
frecuente fue la fibrilación ventricular seguida de la asistolia, le siguió el EAP y el
choque cardiogénico, resultados que coinciden con los de otros autores. 14, 15
Finalmente hallamos que la tasa de incidencia por IMA aumentó en este trienio,
mientras que las defunciones presentaron
una tendencia a la disminución. Predominó
el grupo etáreo de mayor edad y el sexo
masculino. Como principales formas clínicas de la enfermedad se destaca la insuficiencia ventricular izquierda y el dolor típico en los hombres; mientras que en las
mujeres, las arritmias y la insuficiencia
ventricular izquierda. En los fallecidos
predominó la asociación de más de dos
factores de riesgo. Las arritmias y el
edema agudo del pulmón constituyeron las
causas directas de muerte clínica más frecuentes y el principal hallazgo necrópsico
correspondió a la aterosclerosis coronaria
severa.
Abstract
Mortality due to acute infarct of myocardium in the body emergency room
of the Military Hospital Dr. Joaquín Castillo Duany from Santiago of Cuba
was investigated during the triennium 1995-1997, in a sample of 43 deaths of
one and another sex. Clinical histories and the protocols of autopsies were
used as analysis sources. The validation of the results was made through a
test of statistical significance with a reliability of 95%. It was verified that the
rate of incidence of this affection has a tendency to the increase, while that of
death is decreasing. Masculine sex and the age group with 7O years old or
more were prevailing; the main clinical forms were the ventricular left
failure and the typical pain in the man, and in the women the arrhythmias
and the ventricular left failure. The most relevant necropsic finding was the
coronary atherosclerosis.
Headings: EMERGENCY SERVICE, HOSPITAL; MYOCARDIAL
INFARCTION /mortality; CAUSE OF DEATH.
Referencias bibliográficas
1. Reyes Sánchez RE. Infarto agudo del miocardio. Complicaciones y causas de muerte.
Rev Cubana Med;1998:1-3.
2. Pasternak RC, Braunwald E. Infarto agudo del miocardio. En: Harrison. Principios de
medicina interna. Barcelona: Editorial Interamericana; 1994; vol 1:1229-41.
3. Sobel Burton E. Infarto agudo del miocardio. En: Cecil RL. Tratado de medicina interna.
México: Editorial Interamericana; 1994;vol 1:349-65.
4. Akuter H. Trastornos del metabolismo lipídico y cardiopatía isquémica. 1993:443.
5. Dueñas Herreras A, Nordet P. Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares. Rev
Cubana Hig Epidemiol 1985;13:83-5.
6. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Anuario estadístico. La Habana: Dirección Nacional
de Estadística; 1994.
7. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Anuario estadístico. La Habana: Dirección Nacional
de Estadística; 1996.
8. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Anuario Estadístico. La Habana: Dirección Nacional
de Estadística; 1995.
9. Lowel H. Morbility and mortality of myocardial infarction in the Augsburn Monica Study
Area 1985, 1986 and 1987. Rev Epidemiol Sant Pub 1990;38(5-6):4111-7.
10. Naylor C, Chen E. Population-Wide mortality trands among patients hospitalizad for acute
myocardial infartion. The Ontario experience.
11. Georgels A, Widdeshouen I, De Ureades J, Dijkman L, Arbouw W, Veermar, et al. Has
the Longtern prognosis of acute Miocardial infartion improved with the new treatment?
Eurheart J 1995;16(supl 10):54-6.
12. Pfeffer M, Moye L, Braunwald E, Basta L, Brownw, Cuddy Th, et al. Selection bias in
the use of thrombolytic therapy in acute myocardial infartion. JAMA 1996:528-32.
13. Salazar Reyes J. Mortalidad por infarto agudo en una unidad de cuidados intermedios.
Rev Cubana Med 1997;36(2):112-6.
14. Serra César M. Infarto agudo del miocardio. Opciones diagnóstico y terapéuticas
actuales. Buenos Aires: Editorial Interamericana; 1994;1-3:405-89.
15. Bernard J. Acute miocardial infartion. En: Stein J.H. Internal Medicine. Sta De. St.
Louis: Editorial Mosby; 1994:169-89.
Dr. Nelson Arce Frómeta. Hospital Militar. Punta Blanca s/n, Santiago de Cuba.