Patient Information Sheet Spanish New patient Established patient
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Patient Information Sheet Spanish New patient Established patient Información del Paciente Apellido Nombre Inicial del Segundo Nombre Domicilio Ciudad Estado Código Postal Teléfono de Casa Teléfono del Trabajo Teléfono de Celular Fecha de Nacimiento: _____ / _____ / _____ Origen Étnico: Número de Seguro Social: _____ - _____ -_____ Dirección de Correo Electrónico: ______________________________________ Hispano/Latino No Hispano/Latino Raza: __________________________________ Estado Civil: Divorciada Casada Soltera Viuda Otro:________ Directivas Anticipadas Ninguna No-Resucitar Testamento de Vida Poder Notarial/Medico Apoderado para el cuidado de salud Fecha de Revisión: _______________ Medicamentos Anote todos los medicamentos que toma, con o sin receta (vitaminas, medicamentos de venta libre, a base de hierbas, etc.) y su dosificación: No medicamentos Medicamentos Dosis 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. (Añada páginas adicionales si es necesario) Alergias Sin Alergias Conocidas Alergia Reacción 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Razón de su visita de hoy (favor de anotar los síntomas que le gustaría discutir con su doctor): _________________________ Patient name: ___________________________ M.R. # ________________ PF050 ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Informe Médico del Pasado Por favor indique si alguna vez ha experimentado algunas de las siguientes condiciones. Anote la fecha de la experiencia. Adicción al Alcohol ____/____/____ Enfisema ____/____/____ Migrañas ____/____/____ Alergias ____/____/____ Reflujo Esofágico ____/____/____ Obesidad ____/____/____ Anemia ____/____/____ Piedras en la Vesícula ____/____/____ Osteoporosis ____/____/____ Ansiedad ____/____/____ Enfermedad del Corazón ____/____/____ Artritis Reumática ____/____/___ Asma ____/____/____ Enfermedad del Hígado ____/____/____ s Convulsiones/Epilepsia ____/____/____ Otros Problemas del Corazón Coágulos de Sangre ____/____/____ ____/____/____ Apnea del sueño ____/____/____ Cáncer ____/____/____ Tipo: ________________________________ Ulcera estomacal ____/____/____ Tipo: _________________________________ Insuficiencia Cardiaca ____/____/____ Infarto/ataque cerebral ____/____/____ _______________________________________ Hepatitis ____/____/____ Tuberculosis ____/____/____ Enfermedad de la Tiroides ____/____/____ Bronquitis Crónica ____/____/____ Hipertensión ____/____/____ Colesterol alto ____/____/____ Tipo: ________________________________ Enfermedad Circulatoria ____/____/____ Enfermedad Pulmonar ____/____/____ Síndrome del intestino ____/____/___ Obstructiva Crónica (EPOC) Enfermedad de Crohn Depresión Diabetes Tipo I Diabetes Tipo II ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ Cálculos Renales ____/____/____ Enfermedad Renal ____/____/____ Tipo: _________________________________ Algo mas: ____/____/____ ____________________________________ Algo más: ____/____/____ ____________________________________ Informe Médico de Ginecología Edad de su primer ciclo menstrual: _______________ Método de anticoncepción: __________________________________ Períodos regulares Periodos dolorosos Si Si Periodos pesados Herpes Genital Enfermedad Pelvica Inflamatoria No No Si No ___/___/___ ___/___/___ Sexualmente Activa Violencia Domestica Endometriosis Fibrosis ___/____/____ ___/____/____ Gonorrea Clamidia Esterilidad ___/____/____ ___/____/____ ___/____/____ Presente Presente Pasado Pasado Nunca Nunca Quistes ováricos ____ /____ /____ ____ /____ /____ Síndrome de ovario poliquistico (PCOS) Dolor pélvico ____ /____ /____ Ultimo Papanicolaou ____ /____ /____ Papanicolaou abnormal ____ /____ /____ Informe Obstétrico (en orden anote cada embarazo y aborto, ya sea voluntario o no) Año Tipo de Parto HoM Peso Complicaciones 1 2 3 4 5 6 Informe Quirúrgico de la Mujer Por favor, marque lo que corresponda. Histerectomía Vaginal Total con/sin la extracción de los Ovarios Histerectomía Vaginal con/sin la Extracción de los Ovarios D & C (Dilatación y Curetaje) Cesárea Biopsia del seno Excision Electroquiurgica con Asa (LEEP) / Conizacion Cervical Fecha ____________ Miomectomia Fecha ____________ ____________ Mamoplastia de reducción ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ Mamoplastia por aumento ____________ Mastectomía ____ Derecha _____ Izquierda ____________ Patient name: ___________________________ M.R. # ________________ PF050 Ablación Endometrial Ligadura de trompas bilateral / otra clase de esterilización Otra clase: ________________________________ ____________ ____________ ____________ Informe Quirúrgico Por favor, marque lo que corresponda. Angioplastia Angioplastia con stent/cánula Apendectomía Artroscopia de la rodilla Cirugía de la espalda Fecha _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ Colecistectomía Colectomia Colostomía Bypass gástrico Reparación de Hernia Fecha _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ Reemplazo de Cadera _____________ Derivación Aortocoronaria _____________ Reemplazo de Rodilla _____________ Liberación del túnel carpiano _____________ Extracción de la catarata _____________ LASIK _____________ Algo más: ______________________________________________________ Biopsia del hígado Reducción abierta y Fijación Interna Marcapasos Resección del intestino delgado Tiroidectomía Amigdalectomia Fecha _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ Historia Familiar Por favor marque si algún miembro familiar a tenido algunas de las siguientes condiciones y indique el nombre del afectado(a), la edad de inicio y/o si fue la causa de muerte. Adoptada Alcoholismo Enfermedad de Alzhéimer Enfermedad de la sangre Enfermedad del corazón Enfermedad del corazón antes de 50 Cáncer Tipo: ______________________ ___________________________ Depresión Retraso en el desarrollo Diabetes Deficiencia auditiva Alto colesterol Hipertensión Enfermedad Renal Enfermedad Mental Migrañas Obesidad Osteoporosis Convulsiones/epilepsia Infarto/ataque cerebral Algo más: Algo más: Madre ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ Padre ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ Hermanos(as) ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ Abuelos(as) ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ Hijos(as) ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ Causa de muerte ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ Informe Social Usted fuma? Si No Antes Tipo de tabaco? _______________/________________ Paquetes por día? __________________________________ Años fumando? _________________ Año que dejo? ___________ Bebe alcohol? Si No Tipo? _________________________________ Cantidad? _____________________________ Antes Año que dejo? __________ Cuanto por semana? _______________________________________________ Ultima bebida? ___________________________________________________ Usa drogas ilegales? Y Si No Tipo? _________________________________ Antes Año que dejo? _____________ Cuanto por semana? ______________________________________________ Patient name: ___________________________ M.R. # ________________ PF050 Cantidad? ______________________________ Ultimo uso? _____________________________________________________ Por favor anote su farmacia de preferencia y una alternativa: Farmacia de Preferencia Nombre de Farmacia: ___________________________________ Número de Teléfono: __________________________________ Domicilio: ___________________________________________________________________________________________________ Farmacia Alternativa Nombre de Farmacia: ____________________________________ Número de Teléfono: ___________________________________ Domicilio: ___________________________________________________________________________________________________ Mantenimiento de Salud Por favor indique con lo mejor de su conocimiento si se la han realizado los siguientes elementos y la fecha: Colesterol Tarjetas de heces para detectar sangre oculta Anual / Examen Preventivo Colonoscopia Sigmoidoscopia Vacuna contra la Influenza Vacuna Antineumococica Vacuna contra el Tétanos DEXA (Examen de Densidad Mineral Ósea) Examen Ginecólogo Mamografía Examen de Senos Si No Si Si Si Si Si Si Si No No No No No No No Si Si Si Si No No No No Fecha de la última vez ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____ Comentarios o información Adicional: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Certifico que la información consignada es completa, correcta y exacta a lo mejor de mi habilidad. Firma: ___________________________________________________________________ Fecha: ____________________________ Office use only: Provider reviewed Initials: ___________ Date:____________ Data keyed in NextGen Initials: ___________ Date: ___________ Patient name: ___________________________ M.R. # ________________ PF050
