Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica

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ENERO DE 2011
Síndrome inflamatorio de
reconstitución inmunológica
Con un nombre largo y complicado, el síndrome inflamatorio de reconstitución
inmunológica (IRIS, por sus siglas en inglés) es una afección grave que puede
ser difícil de diagnosticar y tratar. La principal inquietud con el IRIS es la inflamación que produce. Aunque las investigaciones están tratando de dilucidar esta
afección, aún no está bien entendida.
No está claro quiénes es probable que
vayan o no a experimentar el IRIS, aunque
éste ocurre con mayor frecuencia poco tiempo después de haber iniciado la terapia
contra el VIH en las personas con sistemas
inmunológicos seriamente deteriorados.
Se necesita más investigación para delimitar sus factores de riesgo y encontrar herramientas de detección que ayuden a predecir y manejar esta afección.
¿Qué es la inflamación?
Inflamar quiere decir prender en llamas,
y es una respuesta compleja que resulta
cuando el organismo ataca a los gérmenes
o repara los tejidos dañados. Un ejemplo sencillo de esto es el enrojecimiento,
hinchazón y dolor que provienen de una
cortada cuando está sanando. Para que
el sistema inmunológico pueda reparar
y eliminar cualquier infección que esté
presente, se envían células y líquidos al
sitio del daño. Esto se convierte en enrojecimiento, hinchazón y dolor.
La inflamación pude aparecer prácticamente en cualquier parte del cuerpo.
Puede ocurrir en un órgano como el hígado, los ganglios linfáticos, las fibras
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nerviosas, y hasta en zonas externas a
los tejidos como el sistema inmunológico. Puede ser aguda o crónica.
La inflamación aguda permanece por
un corto tiempo … durante un proceso
normal que promueve la sanación. En
contraste, la inflamación crónica persiste en el tiempo. Aquí las células y los
tejidos son sanados y destruidos al mismo tiempo. Se cree que la inflamación
crónica no es saludable y que está vinculada a enfermedades serias que incluyen
la enfermedad cardíaca y el Alzheimer.
¿Qué es el IRIS?
El IRIS puede presentarse al poco tiempo de que una persona inicia su terapia
contra el VIH por primera vez. También
puede ocurrir en personas que reinician
sus medicamentos después de haberlos
suspendido por un largo tiempo. El IRIS
ocurre cuando el sistema inmunológico
se recupera demasiado rápido y puede
comenzar a “trabajar en exceso” y responder a otras infecciones que pudieran estar o no diagnosticadas antes de
iniciar la terapia, o incluso aunque estuvieran ya bajo control.
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Esto resulta en una inflamación, la cual
a su vez puede causar síntomas graves.
Para algunos, estos síntomas pueden
poner la vida en peligro. Aunque la mayoría de los casos de IRIS se resuelven en
unas pocas semanas, los síntomas pueden
ser equivocadamente interpretados por
el médico como un avance de la enfermedad del VIH u otra afección. El IRIS
es una situación paradójica puesto que
al sistema inmunológico llevar a cabo su
función, la inflamación que ocurre puede
de hecho empeorar los síntomas.
La mayoría de las personas que inician sus primeros regímenes no desarrollan IRIS, y quienes lo hacen, en muchos casos se resuelve por sí solo. Sin
embargo, es prudente reportar estos síntomas a su proveedor de atención médica tan pronto como sea posible.
Cuando el IRIS ocurre, suele presentarse con mayor frecuencia en personas
con tuberculosis (TB) y otras infecciones
micobacterianas, en 2 de cada 5 de los
casos totales. Algunas afecciones crónicas, particularmente los trastornos autoinmunes como la artritis reumatoidea, el
lupus o la enfermedad de Grave, pueden
empeorarse con el IRIS.
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Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica
Lista de las infecciones
conocidas que contribuyen al IRIS
• CMV, o citomegalovirus
• Meningitis criptocócica, o
Criptococos
• Foliculitis eosinofílica
• Hepatitis B y C
• Herpes, o HSV
• Herpes zoster, o culebrillas,
Varicela-zoster, VZV
• Virus del papiloma humano,
o VPH
• Sarcoma de Kaposi y enfermedad de Castleman, o
HHV8
• MAC, o complejo de micobacterias avium
• PCP, o neumonía por Pneumocystis jiroveci
• PML, o leucoencefalopatía
multifocal progresiva (causada por el virus JC)
• TB, o tuberculosis por micobacterias
¿Quién está en riesgo?
En general, las personas con sistemas
inmunológicos más deteriorados antes de iniciar la terapia contra el VIH
son las que están en mayor riesgo de un
IRIS. Usted y su médico deber ser conscientes de que el IRIS es una posibilidad después de iniciar la terapia, especialmente si se sabe que otra infección
estaba o está presente, aunque esté bajo
control. A continuación se da una lista
de los posibles factores de riesgo. Mientras más sean los factores que usted tenga, mayor es la probabilidad de que se
presente el IRIS.
• Recuentos de células CD4 por debajo
de 100 antes de iniciar la terapia.
• Inicio de la terapia contra el VIH por
primera vez, o reinicio de la terapia
después de un tiempo de haberla suspendido.
• Grandes descensos en los niveles del
VIH (2.5 logs o más) debido a la terapia, aunque se ha visto IRIS en personas con descensos de 1 log.
• Diagnóstico de otra infección antes
de iniciar la terapia. Mientras más
cercana esté la aparición o el diagnóstico al inicio de la terapia, mayor es el
riesgo.
• Inicio de regímenes con inhibidores
de la proteasa fortificados con Norvir
(alguna evidencia).
unas pocas
semanas, lo
que muestra
una fuerte
respuesta
a la terapia pero un
mayor riesgo de IRIS.
La revisión
cuidadosa
de los niveles del VIH es una manera
importante de ayudar a diagnosticar
una posible IRIS.
Otras pruebas pueden también ayudar a diagnosticarlo tales como el recuento de glóbulos blancos y la proteína
C reactiva, los cuales pueden detectar
una inflamación. Mientras más altos
sean los niveles, mayor es la probabilidad de que haya una inflamación.
¿Cómo se diagnostica?
Los síntomas del IRIS pueden variar
y ser peligrosos. Estos suelen aparecer
dentro las 2 a 6 semanas de iniciar la
terapia contra el VIH. Para algunos, los
síntomas pueden mejorar y resolverse
por sí solos. Para otros, pueden persistir
y empeorar hasta poner la vida en peligro. En cualquiera de estos casos, estos
síntomas deben informarse al proveedor
de atención médica.
Los síntomas comunes incluyen fiebre,
inflamación de los ganglios linfáticos, lesiones en la piel, salpullidos, cambios en
la respiración, neumonía, hepatitis, abscesos e inflamación de los ojos. Aunque
menos común, algunas personas experi-
Para identificar el IRIS, normalmente se
utiliza un diagnóstico diferencial. Esto es
cuando un diagnóstico va eliminando
posibilidades de una lista hasta llegar a
la que más se aproxime. Este diagnóstico
considerará las fallas en los tratamientos de la infección en curso, una posible nueva infección o malignidad, y los
efectos secundarios de un medicamento
(especialmente con la hepatitis).
El IRIS tiende a presentarse cuando
hay un importante y rápido descenso
en los niveles del VIH (carga viral). Un
ejemplo de esto sería pasar de 100,000
copias del VIH a cerca de 500, en tan solo
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¿Cuáles son los síntomas?
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Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica
mentan cambios cognitivos a corto plazo,
como problemas de la memoria. Aunque
el IRIS puede reaccionar a una infección específica como la TB, sus síntomas
pueden no aparecer como los síntomas
originales de la TB u otras infecciones.
Los síntomas del IRIS son bastante
diferentes y no se deben confundir con
los posibles efectos secundarios de la
terapia contra el VIH, como fiebre o
erupciones de la piel (salpullidos). Si los
efectos secundarios ocurren, por lo general aparecen prontamente después de
iniciar los medicamentos. Dentro de las
pocas semanas siguientes el organismo
suele readaptarse y los síntomas desaparecen. Sin embargo, los efectos secundarios de los medicamentos pueden coincidir con los síntomas del IRIS, por lo
cual éste resulta difícil de diagnosticar.
Iniciar una terapia contra el VIH
mientras una infección activa persiste es
un asunto controversial y puede llegar a
ser peligroso. De hecho, varios estudios
muestran que mientras más cercano esté
el diagnóstico de otra infección antes
de iniciar la terapia contra el VIH, más
probable es que ocurra el IRIS.
Por consiguiente, decidir iniciar una
terapia puede ser especialmente problemático para usted y su médico si la
infección se agrava o si su sistema inmunológico no responde. Sin embargo,
si el sistema inmunológico está estable
y otros marcadores de salud sugieren
que el tratamiento de la infección actual
podría tener éxito, esperar para iniciar la
terapia contra el VIH podría ser la mejor opción hasta que la infección activa
se haya resuelto.
¿Cómo se trata el IRIS?
Inquietudes especiales para las
personas que viven con el VIH
No existe un plan estándar para tratar el
IRIS, de manera que todavía no se sabe
cuál sea la mejor manera de tratarlo. Sin
embargo, es importante tratar la afección
tan pronto como los síntomas se presenten. Las opciones de tratamiento se
basan principalmente en reportes de casos y otras informaciones anecdóticas.
El tratamiento del IRIS suele iniciarse
tratando la infección activa, como la TB
o el herpes. Por lo general, también se
continúa la terapia contra el VIH, a no
ser que el IRIS ponga en peligro la vida.
El objetivo es detener la inflamación en
aumento. Es posible que se receten antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y/o
corticosteroides.
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que están bajo control, tales como la tuberculosis. Algunas pueden haberse resuelto hace meses o hasta años.
Sin embargo, otras infecciones pueden haber ocurrido sin que usted o
su médico noten los síntomas, como
el herpes o el HPV. Esto se llama infección subclínica. Hablar con su médico,
repasar toda su historia clínica y hacer
una gama completa de análisis de sangre
pueden ser muy importantes para diagnosticar otras posibles infecciones.
Antes de iniciar la terapia contra el VIH,
especialmente si usted tiene un sistema
inmunológico severamente deteriorado
(bajo recuento de células CD4 y nivel
alto de VIH), puede ser prudente diagnosticar agresivamente cualquier posible infección. Algunas pueden parecer
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¿Qué puede ser útil preguntar en su cita médica?
• ¿Estoy en riesgo de desarrollar IRIS? ¿Cuántos factores
de riesgo tengo?
• ¿De qué tipo de síntomas
debo estar pendiente?
• ¿Cómo puedo diferenciar
los síntomas del IRIS de los
efectos secundarios de los
medicamentos para el VIH?
• ¿Puede el inicio de la terapia
contra el VIH empeorar mi
herpes (u otra infección)?
¿Cómo manejo esto?
¿AFRONTANDO NUEVAS DECISIONES?
¿PREGUNTÁNDOTE CUÁL ES EL SIGUIENTE PASO A SEGUIR?
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¿Qué muestran las investigaciones recientes?
MEDICAMENTOS PARA EL ASMA
Un tipo de sustancia química inmunológica, llamada leucotrieno, causa diferentes tipos de inflamación. Los medicamentos que reducen los niveles de éstos en el organismo, llamados inhibidores
de los leucotrienos, se utilizan comúnmente para
tratar el asma. Puesto que se cree que estos medicamentos afectan a otras inflamaciones en el cuerpo, podrían ser útiles para tratar el IRIS.
Se han reportado resultados alentadores por
médicos en Londres que utilizaron el medicamento
común para el asma Singulair (montelukast), para
tratar el IRIS en un hombre de 59 años. Después
de 5 meses de terapia, este reinició un régimen con
inhibidores de la proteasa fortificados con Norvir. El IRIS apareció unas semanas después con un
salpullido que fue tratado con prednisona. Su salud mejoró un poco, pero luego el salpullido volvió
acompañado de fiebre y taquicardia (latidos acelerados del corazón). Después de haberse recetado
el Singulair dentro de los siguientes 5 días sus síntomas estaban bajo control.
Aunque este caso por sí solo no prueba que
esta terapia vaya a funcionar para todo el mundo,
puede abrir el camino para nuevas investigaciones en el uso de estos medicamentos en el tratamiento del IRIS. Si esto resulta ser cierto, los
medicamentos que ya están aprobados podrían
ser fácilmente adaptados para tratar esta afección.
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MARCADORES GENÉTICOS
Encontrar maneras de diagnosticar tempranamente quiénes
van a desarrollar el IRIS permitirá la implementación de
mejores estrategias para su prevención y tratamiento. Un estudio en la CROI 2008 reportó
los resultados de 28 personas
que habían tenido y 38 que
no habían tenido una reciente
meningitis criptocócica que
iniciaron terapia contra el VIH.
Los investigadores observaron
85 genes que estaban relacionados con la inflamación. Los resultados mostraron que utilizar
ciertos marcadores genéticos
podría ayudar a predecir el
IRIS antes de que se convierta
en un problema. Pero se requieren más estudios.
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MARCADORES
INMUNOLÓGICOS EN LA
ENFERMEDAD DE LA TB
Un estudio de la CROI 2008
reportó resultados decepcionantes en la búsqueda de marcadores genéticos que predigan
adecuadamente el IRIS en la enfermedad de la TB. Un estudio
tailandés mostró que el IL-12 y
el suero IL-2, entre otros marcadores, no mostraron diferencias entre los que desarrollaron
o no el IRIS. Sin embargo, un
segundo estudio informó que
se están observando otros marcadores, tales como las células
T reguladoras o efectoras, los
monocitos y los macrófagos.
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