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Infiltración rutánea en el
mieloma múltiple
B. Cuesta*/ B. Arrizabalaga*/J. Fernández Díaz*/
J. Pardo** / E. Rocha*
Ob servación clínica
i
j
RESUMEN
Enferma de 44 aiio s ,
di ag nos ticada d e mieloma múltiple
(M.M.I B ence -Jones lambda en
es t a dio III d e la cl as ificación de
Duri e y Sa lrnon.
En e l m om e nto d e s u dia g nós ti co
la p ac ie nt e prese ntab a una
tum ora c ión c u tá n ea dura e indolora
so bre reg ió n m ax il a r d e rec h a ,
cu yo P.s tucli o mi c roscó pi c o
d e m os tralrn un a in vas ió n cutá n e a
el e cé lul as pl as m á ti cas. El r es to el e
la s ex pl orar. ion es re ali z ada s,
re ll ej a b a un a he p a l.om eg ali a
el e 2 c m y una a f'ecta c ión os teolítica
mu y inll•ns a y múltipl e e n
l 'l' Ú JH'O, 1ron c:o y extr e mid a d es.
Sr! r.o n w nzó t ra ta mi e nto c on
ra clio1 rrap ia ln c:a l so bre zo n a
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{h e pat o mf,ga li a d e 5 c m), g ra ve
a l'ec tac ió n ne u ro lóg ica (i! eo
paralítico y pará li s is d e
ex ! r e miclacl es ) y una a fe c tac ión
tum o ral m a mari a bilate ra l.
El int e r és d e l caso r a di ca e n la
rarez a d e la infil tra c ión c utá n e a en e l
M. M. {2 r:asos d esc ritos ), qu e
co in c id e n co n nu es tra pac ie nte e n
tr a t a r se d e r:asos mu y
ag r es ivos, co n in te nsa inl'iltrac ió n
ósea ·y v isce r ai y se r res is te ntes a la
qu imi o le r é1pi a us u a lm e n te
e rnpl r.a d a Pn e l M.M .
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Caso clínico . Mujer de 44 años,
que sin antecedentes personales ni
familiares de interés comienza en
abril 1979 con malestar general,
astenia y anorexia progresiyas. En
agosto de 1979 a este cuadro sinto mático se suma la aparición de una
tumoración sobre región malar
derecha que crece rápidamente de
manera que incluso llega a dificultar los movimientos bucales y oculares, siendo ingresada en un Centro
Hospitalario para estudio .
En la exploración física se encuentra un buen estado general, llamando la atención una tumoración
dura, empastada, indolora, sobre
maxilar derecho que se extiende
hacia maxilar inferior desviando la
comisura bucal. Otros datos que se
encuentran son: pequeña tumoración cervical retromandibular de las
mismas características que la anterior. Soplo sistólico II/IV aórtico con
irradiación a cuello . Hepatomegalia
de 2 cm y dolor a la presión en
parrilla costal.
Resto de la exploración física
dentro de la normalidad.
Analíticamente se encontró : hemoglobina 1 O gr%; hematocrito
33,3 %; MCV 96 µ.3 ; leucocitos
9.800/mm 3 , con ligera linfocitosis
en la fórmula leucocitaria . Glucosa,
urea, colesterina, ácido úrico, lípidos, calcio, fósforo: normales . Pro *
Se r vic io de Hematología. Clíni ca Uni ve rsi t aria. F ac ult a d el e Medicin a . Uni versid a d
de Nava rra . P amplon a .
Depa r ta mento el e Ana tomía Pa toló gica.
Clíni ca Uni ve rsitaria . Fac ul ta d ele Medici na. Uni ve rs idad de Nav arra. Pampl ona .
teinograma: PT 6 .41 gr%; albúmina
3, 78 gr%; alfa 1 0,28 gr%; alfa 2
0,55 gr%; beta 0,83 gr%; gamma
0,66 gr% . Inmunoglobulinas: IgG
420 mg%; IgA 40 mg%; IgM 16
mg% .
En orina se encontró una proteinuria de 12 mg/24 h que resultó
Bence-Jones tipo Lambda.
Exploración radiológica
Tórax. Silueta cardíaca y parénquima pulmonar normales. Aplasta miento vertebral de 6. ª vértebra
dorsal, imágenes osteolíticas en
arcos posteriores de costillas y
clavícula izquierda.
Seri e ósea y huesos largos . Múltiples imágenes osteolíticas en clavícula, costillas, escápula izquierda,
fémures, ilíacos, calota craneal y
maxilar inferior.
Cara . Ensanchamiento de partes
blandas en región malar derecha.
Los contornos óseos aparecen normales, observándose una lesión
osteolítica redondeada en rama
horizontal de malar derecho.
Medulograma
Infiltración de células plasmáticas (59 %) con intensos signos de
inmadurez y atipias nucleares .
Estudio anátomo-patológico de la
tumoración facial
Fragmento de piel infiltrada por
célula s plasmáticas, madur as e
inmaduras qu e se colocan en sábana sin disposición arquitectóniéa.
Existen numerosas mitosis.
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Evolución
Sobre la tumoración facial se
administró radioterapia local (5.000
Rads) objetivándose una desapari ción de dicha masa.
Paralelamente se inicia tratamiento poliquimioterápico (en total
3 ciclos) , el primero en base al pro tocolo M-2 de Clarkson (Vincrisul,
BCNU, Genoxal, a dosis habituales
conjuntamente con un ciclo de
Melfalán-Prednisona) . En el 2 .º y 3. 0
ciclo se sustituyó el Melfalán por
Adriamicina (a dosis habituales),
siendo la respuesta a la quimiotera pia nula, apareciendo en el transcurso de la misma múltiples nodulaciones cutáneas y tumoraciones
mamarias duras bilaterales. Paralelamente se aprecia la presencia de
una esplenomegalia y se observa un
incremento progresivo de su hepatomegalia.
En estas condiciones de empeoramiento progresivo la paciente solicita su traslado a nuestro Centro,
ingresando el 20 -XII - 79. En la
exploración física destacaba: Pa ciente normoconstituida, con deficiente estado general y alopecia
total. Presenta lesiones nodulares
rojizas prominentes de 1 a 3 cm
consistentes e indoloras, muy abun dantes sobre todo en cráneo y tronco. Figs. 1 y 2 .
En ambas mamas se aprecian
unas tumoraciones duras e indoloras, prominentes, siendo la piel que
las recubre de aspecto normal.
Fig. 3.
Hepatomegalia dura de 5 cm y
discreta distensión abdominal.
La movilización del tronco resul-
Figs. l y 2.-Aspecto de las twnoraciones
cutáneas sobre cráneo y tronco.
ta muy dificultosa y dolorosa, sien do la palpación y percusión de apófisis espinosas y parrilla costal dolo rosa a varios niveles . Exploración
radiológica y medulograma: hallazgos similares a los previamente des critos. Figs. 4, 5, 6, 7 y 8.
Exploración analítica
Hematíes 2.600 .000/mm3 ; Hb 8,6
gr%; hematocrito 38 %; VCM 94p3 ;
HCM 34,3 11g; CHCM 36,4 %; leucocitos 2.800/mm 3 (mielocitos 8,
cayados 4, segmentados 52, eosinófilos 3, linfocitos 20, monocitos 6,
células linfa-plasmáticas 5, blastos
2, eritroblastos 4). Plaquetas
50.000/mm 3 ; V.S . 86/130.
Urea, creatinina, ácido úrico, glu -
Fig. 3.-Miiltiples tumoraciones cutáneas .
Obsérvese sobre las mamas zonas prominentes que correspondían a las nodulaciones duras e indoloras que se apreciaban a
la palpación .
Figs. 4, 5 y 6. -Milltiples imágenes osteoliticas en pelvis.fémur y hiimero respectivamente.
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Figs. 7 y 8.-Aspecto de las células plasmáticas en los frotis medulares.
cosa, calcio y fósforo en sangre normales.
Pruebas hepáticas: SGOT 57;
SGPT 41; fosfatasa alcalina 106;
bromosulftaleína 29; bilirrubina (directa 1,3, indirecta 0,7).
Pruebas de coagulación: normales.
Proteinograma: proteínas totales
6,0 gr%; albúmina 3,25 gr%; alfa 1
0,48 gr%; alfa 2 0,73 gr%; beta 1
0,67 gr%; beta 2 0,18 gr%; gamma
0,69 gr%.
lnmunoglobulinas: lgG 346; lgA
40; lgM 2 7; lgD O mgr%; proteinuria 28 mg/460 e.e. en 24 horas.
lnmunoelectroforesis de orina: se
observa un tenue precipitado anómalo frente antisuero de cabra de
cadenas Lambda. Fig. 9.
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1 (-)
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Titulación de la paraproteína urinaria: inferior a una dilución de
1/512.
Evolución
El 2 2-XII -7 9 se comenzó con un
ciclo de Melphalan-Prednisona (esquema Alexanian II), sin apreciarse
mejoría. La paciente comienza .. a
presentar oliguria, atonía vesical e
intestinal y paresia en miembros
inferiores que evolucionan a parálisis intestinal y de extremidades.
Toda esta sintomatología fue atribuida por el Servicio de Neurología
a daño medular (debido al mal estado general y al dolor que provocaba
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Comentario
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La infiltración cutánea en el
mieloma múltiple es de suma rareza
y escasamente descrita.
La evolución rápida, agresiva y
con infiltraciones masivas, así como la resistencia al tratamiento
coinciden con el caso aquí presentado s 2, 4, i.
A
34668
Fig. 9.-Jnmwwelectroforesis del Suero (s} y Orina (o} de la paciente,frente a un antisuero
anti Ig G, anti Ig M y anti Ig G (3 Igs},frente a un antisuero exclusivamente anti Ig G (G},
y frente a antisueros anti Kappa y anti Lambda de conejo y cabra.
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su movilización, se aplazó la realización de una mielografía con el fin
de realizar un diagnóstico diferencial entre comnresión extrínseca,
aplastamiento v'ertebral, o infiltración meníngea).
A los 1 O días de su ingreso se
empieza a apreciar una ictericia que
resulta progresiva, siendo el 4-1-80
la bilirrubina directa de 3, 9 mgr% y
la indirecta 3, 1 mgr%.
Los nódulos cutáneos fueron
aumentando progresivamente en
número y tamaño, con el siguiente
resultado anátomo-patológico (Fig.
1O): "Fragmento de piel que presenta toda la dermis infiltrada por células de estirpe plasmática, constituidas por núcleos grandes, irregulares
y citoplasma de tamaño variable,
muy pironinófilo. El número de
mitosis es escaso. La infiltración tiene marcado epiteliotropismo, no
existiendo banda de separación
entre la infiltración y la epidermis" .
Las tumoraciones mamarias no
experimentaron variación en dureza o tamaño. Debido al estado general, la biopsia de las mismas fue
aplazada.
El día 7-1-80 se produce el fallecimiento por parada cardio-respiratoria .
La necropsia no fue autorizada.
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mos varones habían estado sometidos a terapia previa con estrógenos), edad media 38 años, afectación usualmente bilateral y asociada con localizaciones viscerales y
óseas, y con un comportamiento
refractario a la quimioterapia, todo
lo cual coincide plenamente con la
enfermedad aquí descrita.
No existe ningún caso publicado
de mieloma múltiple con afectación
conjunta de piel y mamas.
Bibliografía
l.
Bluefard S. Cutaneous manifestations of
mu/tiple myeloma. Arch Dermat, 72,
506-522, 1955.
2.
Gómez EC, Margullies M, Rywlin A y
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Rodríguez JM, Lam S y Silver R. Mu/tiple Myeloma with cutaneous involvenment. JAMA, 237, 2.625-2.626, 1977.
Fig. 10.-Aspecto microscópico del fragmento de piel, donde se aprecia la infiltración de
células plasmáticas.
Otro hecho importante a reseñar
son las tumoraciones mamarias, de
las cuales pensamos, a pesar de no
poseer la objetividad anatomopatológica de su etiología, se traten de
infiltraciones plasmáticas. La biblio-
grafia revisada en relación a la
afectación mamaria en el mieloma
múltiple es también muy escasa, sólo 8 casos recopilados hasta 1978, 3
los cuales reflejan: ser más frecuentes en mujeres (los 2 casos de enfer-
CUTANEOUS INFILTRATION IN THE MULTIPLE MYELOMA
Summary
A 44 year old woman with multiple myeloma and cutaneous involvement is presented. She had a painless tumor over the malar region.
Microscopic study showed a cutaneous infiltration of plasma cells.
Survival from diagnosis ]asted 5 months. Over this period, multiple and progressive cutaneous nodules appeared, having the same structural characteristics.
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