Tratamiento de la diabetes

TRATAMIENTO DE LA DIABETES
Sulfonilureas: son medicamentos pertenecientes a al clase de antidiabéticos orales
indicados en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 Actúan aumentando la liberación
de insulina de las células beta del páncreas, de manera similar a la acción de la glucosa
plasmática
Las sulfonilureas se unen a los canales de potasio dependientes de ATP sobre la membrana
celular de las células beta pancreáticas. Ello inhibe el influjo hiperpolarizante del ion
potasio, causando que el potencial de membrana se vuelva más positivo. Esta
despolarización abre los canales de calcio voltajes dependientes y ello conlleva a un
aumento en la fusión de los gránulos transportadores de insulina con la membrana celular y
últimamente, a un aumento en la secreción de la insulina.
Existen evidencias de que las sulfonilureas también sensibilizan a las células beta a la
glucosa, que limitan la producción de glucosa en el hígado, que disminuyen la lipólisis, es
decir, la degradación de ácidos grasos por los adipocitos y que disminuyen la depuración de
insulina en el hígado.
Las sulfonilureas pueden también estimular la liberación de somatostatina y disminuir la
secreción de glucagón por parte de las células alfa en los islotes de Langerhans
Interacciones medicamentosas
Algunas sulfonilureas son metabolizadas por las enzimas del citocromo P450 en el hígado,
de modo que los medicamentos que inducen a estas enzimas pueden aumentar la
depuración de las sulfonilureas, como es el caso del antibiótico rifampicina. Además, por
razón de que las sulfonilureas se unen a proteínas del plasma sanguíneo, el uso de
medicamentos que también se unan a estas proteínas puede liberar a las sulfonilureas de sus
sitios de unión, causando un aumento en su depuración.
Contraindicaciones
No se deben administrar sulfonilureas a pacientes embarazadas, durante la lactancia, en la
diabetes mellitus tipo 1, en niños, pacientes con cetoacidosis diabética, coma hiperosmolar
no cetósico, enfermedades intercurentes como el infarto agudo de miocardio o una ECV, ni
en pacientes con insuficiencia hepática y renal avanzados.
Metformina
La metformina, o el preparado comercial clorhidrato de metformina, es un medicamento
antidiabético de aplicación oral del tipo biguánido. Se lo utiliza comúnmente en el
tratamiento y la prevención de la diabetes mellitus tipo 2, también conocida como diabetes
no insulinodependiente, particularmente en pacientes con sobrepeso, así como en niños[ y
personas que presentan una función renal normal. Se indica por sí sola como adyuvante del
ejercicio físico y la dieta en pacientes cuya hiperglicemia no puede ser controlada solo con
modificaciones en la dieta.
La metformina es tan efectiva reduciendo los niveles elevados de glucosa en sangre como
las sulfonilureas, las tiazolidinedionas y la insulina. A diferencia de muchos otros
antidiabéticos, por si sola, la metformina no produce hipoglucemia. La metformina también
reduce los niveles de LDL y triglicéridos circulantes en la sangre y puede ayudar a perder
peso. Para el año 2009, la metformina era uno de dos antiglicemiantes orales que
pertenecen a la lista modelo de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la
Salud, junto con la glibenclamida, y es el único medicamento conocido capaz de prevenir
las enfermedades cardiovasculares asociadas a la diabetes.
La TFCFTCFT metformina es un antihiperglicemiante pero no actúa como hipoglicemiante
por lo que no produce hipoglucemia. El mecanismo exacto por el cual la metformina actúa
en el tratamiento de la diabetes es incierto, a pesar de sus beneficios terapéuticos
ampliamente conocidos. La metformina no afecta la secreción del páncreas, sin embargo,
no es activa en ausencia de la insulina. Parece ser que actúa principalmente reduciendo la
gluconeogénesis y la glucogenolisis hepática, pero también reduce la absorción de glucosa
por parte del tracto gastrointestinal a la vez que incrementa la sensibilidad a la insulina por
medio del aumento en la utilización de la glucosa por parte de tejidos periféricos,[ al
aumentar la actividad IP3 quinasa del receptor de insulina. El paciente diabético promedio
con diabetes tipo 2 tiene un ritmo de gluconeogénesis tres veces mayor a lo normal, y
aparentemente la metformina reduce ésta situación en más de un tercio. La metformina no
es metabolizada, sino que se excreta en la orina con un tiempo medio de eliminación de 6,2
horas.
El consumo de este medicamento por parte de las mujeres que sufren trastornos ovulatorios,
provoca una pérdida de peso, así como una mejora tanto en la ovulación como en la
fertilidad, una disminución en la tasa de abortos y de diabetes gestacional. En estas
pacientes, la administración de metformina reduce los niveles de la hormona luteinizante,
así como su liberación aguda inducida por agonistas de la hormona liberadora de
gonadotropina (GnRH), probablemente por disminución de la actividad del citocromo
P450C17 ovárica y adrenal.
La metformina también mejora el perfil de dislipidemia característico de la mayoría de
pacientes diabéticos, reduciendo los valores de triglicéridos, así como el VLDL y LDL y,
en ocasiones, ha aumentado la concentración de HDL.
Tiazolidinediona
Las tiazolidinedionas (TZD), son una clase de medicamentos introducidos a finales de los
años 1990 como terapia para la diabetes mellitus tipo 2 y otras enfermedades
relacionadas. Las tiazolidinedionas mejoran la sensibilidad de los tejidos blancos a la
insulina por actuar como agonistas selectivos de receptores de la insulina localizados en el
núcleo celular.
Las tiazolidinedionas actúan uniéndose a la molécula PPARγ, un grupo de receptores
intracelulares dentro del núcleo. El ligando normal para estos receptores son los ácidos
grasos libres y eicosanoides. Al ser activado, el receptor migra al ADN, activando la
transcripción genética de un número específico de genes.
Al activar al PPARγ:






Disminuye la resistencia a la insulina;
La diferenciación del adipocito es modificada;
Se inhibe la angiogénesis inducida por el factor de crecimiento endotelial vascular
(VEGF);[1]
Los niveles de la leptina disminuyen, causando un aumento del apetito;
Caen los niveles de ciertas interleucinas (por ej: IL-6)
Aumentan los niveles de adiponectina
Inhibidor de la alfa-glucosidasa
Los inhibidores de la alfa-glucosidasa son un grupo de medicamentos antidiabéticos
orales que disminuyen la absorción de carbohidratos desde el tracto digestivo, reduciendo
así los picos en los niveles de glucosa después de las comidas, tanto en pacientes con
diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2
Estos medicamentos ayudan al cuerpo a reducir el nivel de glucosa en la sangre mediante
el bloqueo de la descomposición por la enzima alfa-glucosidasa de almidones (tales como
el pan, las patatas y las pastas), dextrina y disacáridos en el intestino. También reducen el
ritmo de descomposición de ciertos azúcares, como el azúcar de mesa. Su acción lentifica
la absorción de carbohidratos reduciendo, ultimadamente, el aumento del nivel de
glucosa en la sangre después de las comidas en pacientes con y sin diabetes
Otros
La repaglinida se usa para tratar la diabetes tipo 2 (una condición en la cual el cuerpo no
puede usar en forma normal la insulina que produce y como consecuencia no puede
controlar el nivel de azúcar en la sangre). La repaglinida ayuda al cuerpo a regular la
cantidad de glucosa (azúcar) en la sangre. Reduce la cantidad de glucosa al estimular el
pancreas para liberar insulina. La Nateglinida disminuye la glucemia por estimulación de
la liberación de insulina desde el páncreas. Lo hace cerrando el canal de potasio
dependiente de ATP en la membrana de las células β. Esta depolariza las células beta y
provoca la apertura de los canales de calcio dependientes de voltaje. El influjo resultante
de calcio induce la fusión de las vesiculas insulínicas con la membrana celular y secreción
de insulina.
Insulina
La insulina puede ser de varios tipos y varias características. Algunas se obtienen del
páncreas de gatos y perros pero la tecnología en años recientes, ha hecho posible
conseguir la producción de insulina sintética.
Algunas variedades de insulina actúan rápidamente y otras actúan en un periodo más
largo. El tipo de insulina, cantidad, períodos de tiempo etc. son medidas que se toman
según la necesidad del diabético. Una sola inyección de insulina retardada a la mañana
suele ser lo más habitual, aunque puede ser necesaria una mezcla de insulina regular con
la retardada e inyecciones adicionales a lo largo del día. Su médico determinará qué es lo
mejor en su caso.
Para aquellos pacientes con una diabetes muy inestable, que estén preparados para llevar
a cabo un programa elaborado, la mejor opción será la inyección de insulina de acción
rápida antes de cada comida. Las dosis dependen de la medida de la concentración de
glucosa en sangre en ese momento. Este régimen es el llamado "terapia intensiva de
insulina".
El uso de una bomba de insulina ayudará a las personas con diabetes inestable. La bomba
de insulina es un aparato de batería preparado para liberar continua y automáticamente
una dosis de insulina a través de la aguja que se pincha en la piel del abdomen o brazo.
Tratamiento combinado
La adición de una dosis de insulina nocturna es para algunos autores la primera opción
cuando se produce el fallo secundario de los fármacos orales. La dosis nocturna, antes de
cenar o al acostarse (bedtime), frena la producción hepática nocturna de glucosa y así
disminuye la hiperglicemia basal. El aumento de peso y el riesgo de hipoglucemias son
menores. No suelen precisarse suplementos de hidratos de carbono antes de acostarse.
No hay experiencia con tres fármacos, por tanto, si el paciente toma dos fármacos orales
es preferible suspender uno: la sulfonilurea en el caso del obeso y la metformina si no lo
es.
Pacientes tratados con sulfonilureas. La dosis nocturna consigue un control similar al
obtenido con 2 dosis de insulina y es mejor la relación coste-efectividad (Johnson 1996).
Pacientes tratados con metformina. La adición de insulina nocturna es de elección en el
diabético con sobrepeso, produce menor aumento de peso, menos hipoglucemias y
mayor reducción de la HbA1c que el uso de 2 dosis de insulina o la asociación de
sulfonilureas/insulina nocturna (Ykï-Järvinen, 1999).
Pacientes obesos ya tratados con insulina. Si el control no es aceptable con dosis altas de
insulina, se aconseja la introducción de metformina, que reduce los requerimientos de
insulina y disminuye la HbA1c 1-2 puntos (ADA 1999).
La acarbosa en pacientes tratados con insulina aporta beneficios más modestos
(reducción HbA1c: 0.5-1%).
Se podría indicar cuándo predominen las hiperglucemias postprandiales y las HbA1c no
sean muy elevadas.