LA MED neoplasias tes 04

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LA MEDICINA HOY
Neoplasias testiculares
A. Jalón Monzóna, J. García Rodrígueza, J.M. Rodríguez Fabaa, J.M. Fernández Gómeza y L.M. Alonso Viñab
d
a
Servicio de Urología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España. bMedicina Familiar y Comunitaria. Área IV. Asturias. España
n
E
de
s,
s,
ola
l cáncer testicular, aunque relativamente raro, representa el
proceso maligno más frecuente en varones de 15 a 35 años.
Anteriormente, fue la primera causa de muerte por cáncer en el
varón joven. Se ha convertido en uno de los tumores sólidos con
mayores probabilidades de curación, y sirve como ejemplo para el
tratamiento multimodal de las enfermedades malignas, gracias a
los progresos terapéuticos que permiten un porcentaje elevado de
curaciones (más del 90% de los recién diagnosticados pueden curarse), incluso en las formas metastásicas (del 70 al 80% de curaciones) gracias a la quimioterapia1.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia del cáncer testicular está aumentando en los últimos
años en todo el mundo, así se ha situado en el 3%2. A partir de los
años setenta se produjo un aumento en la media de incidencia
anual ajustada por la edad, sobre todo en el norte de Europa, pero
las tasas de mortalidad han ido disminuyendo gracias a los nuevos
tratamientos.
Existe gran variabilidad geográfica con alto predominio en los
países de Escandinavia, Alemania, Suiza y Nueva Zelanda; la incidencia más baja se da en África, Japón y China3. Dentro de una
misma raza, los de clase socioeconómica alta muestran el doble de
incidencia en comparación con los de nivel bajo4.
Patogenia
En su génesis se ha implicado un conjunto de factores predisponentes5,6:
– La edad juega un papel fundamental en los tumores testiculares. La incidencia máxima se sitúa entre los 15-35 años, en mayores de 60 años y entre los 0-10 años. Así, globalmente, estos tumores son la neoplasia sólida más frecuente entre los 20-35 años.
El seminoma es raro antes de los 10 y después de los 60 años, pero globalmente representa el tipo histológico más común, con
una incidencia máxima entre los 35-39 años. El linfoma testicular
es el tumor testicular más frecuente en mayores de 50 años. El
testículo es el primer lugar de recidiva de la leucemia linfoide en
niños.
– Criptorquidia. La frecuencia de tumores germinales testiculares en los pacientes con criptorquidia es de 4 a 5 veces mayor que
la del resto de la población. Del 7-10% de los tumores germinales
(TG) tienen antecedente de criptorquidia7. Existe mayor riesgo
para el testículo criptorquídico que para el contralateral. El riesgo
de aparición de un TG se incrementa cuanto más alejado esté el
testículo del escroto. Así, la situación intraabdominal presenta mayor riesgo que la contralateral. De este modo, se recomienda la orquidopexia antes de los 2 años de edad para prevenir la infertili32
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dad, aunque no protege contra el cáncer, facilita su control. El factor más íntimamente asociado con la aparición de TG en pacientes
criptorquídicos es la disgenesia gonadal, que es más importante
aún que la propia ectopia.
– La presencia de TG contralateral aumenta la probabilidad de
padecerlo en el otro testículo. Asimismo, el hallazgo de un carcinoma in situ (CIS) en la biopsia de testículo, aumenta el riesgo de padecer cáncer de testículo ipsilateral en un 5%. En los casos en que
el CIS no se trate de manera apropiada, hay un 50% de probabilidad de progresión a neoplasia invasiva en 5 años8,9.
– Entre los factores predisponentes se encuentran la hernia inguinal en la infancia, la atrofia testicular, la infertilidad, las anomalías genitales y el síndrome de Klinefelter, entre otros.
– Por el momento no se ha demostrado el papel de ningún
agente tóxico o viral en su génesis.
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
El testículo en su descenso desde el surco genital hasta el escroto,
está revestido por un conjunto de túnicas adquiridas que incluyen
la túnica vaginal, la fascia cremastérica interna y externa y el escroto con la piel y la túnica (dartos). Los túbulos testiculares organizados en lobulillos poseen un revestimiento facial denso denominado
túnica albugínea. El testículo normal está compuesto por túbulos
seminíferos organizados en 200 a 350 lobulillos que convergen en
el mediastino, donde se conectan con 12 a 20 conductos eferentes
que drenan en la cabeza del epidídimo.
Los túbulos seminíferos contienen dos poblaciones celulares, las
células de soporte, o de Sertoli, y las células espermatogénicas, denominadas espermatogonias. El estroma, situado entre los túbulos
seminíferos, está compuesto por tejido conectivo en el que las células intersticiales de Leydig forman conglomerados. Estas células
son productoras de andrógenos e indispensables para la espermatogénesis.
Una de las primeras clasificaciones histológicas aceptadas fue la
de Friedman y Moore, en 1946. Este sistema fue posteriormente
modificado por Dixon y Moore en 1952, y por Mostofi en 19736, y
se convirtió en la clasificación estándar utilizada en Norteamérica.
La clasificación histológica habitualmente empleada se resume en
la tabla I.
Casi todas las neoplasias testiculares primarias se originan en los
elementos germinales, y representan del 90 al 95% del total de los
tumores testiculares4. Los elementos no germinales suponen alrededor del 5% de todas las neoplasias testiculares primarias, incluyendo tumores originados en el estroma gonadal, en las estructuras
mesenquimatosas y en los conductos1. Las metástasis en los testículos son muy raras aunque a veces exista afección testicular por neoplasias del sistema reticuloendotelial.
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TABLA I Clasificación histológica de las neoplasias testiculares
Neoplasias testiculares primarias
Neoplasias germinales
Seminoma
Clásico
Espermatocítico
Carcinoma embrionario
Tumor del saco vitelino
Coriocarcinoma
Teratoma
Maduro
Inmaduro
Malignizado
Posquimioterápico
Neoplasias no germinales
Neoplasias del estroma gonadal
Tumor de células de Leydig
Tumor de células de Sertoli
Tumor de estructuras gonadales primitivas
Gonadoblastoma
Neoplasias diversas
Adenocarcinoma de la rete testis
Carcinoide
Tumor de restos suprarrenales
Neoplasias mesenquimatosas
Neoplasias testiculares secundarias
Linfoma
Infiltración leucémica
Metástasis
TUMORES PRIMARIOS TESTICULARES
Tumores de células germinales (90-95%)
Tumores germinales seminomatosos o seminomas
Representan del 30-40% de los tumores germinales10. El 70% se
diagnostica en un estadio precoz (estadio I). La incidencia máxima
está entre los 35-39 años. La asociación de seminoma con un tumor no seminomatoso debe considerarse como tumor no seminomatoso con vistas al tratamiento y al pronóstico. Existen 2 grandes
tipos de seminoma:
Seminoma típico o clásico. Es el subtipo más frecuente, representa
el 80%. En la mayoría de los casos en el parénquima adyacente
existe un CIS. La alfafetoproteína (AFP) siempre es negativa en la
forma de seminoma puro. La gonadotropina coriónica humana subunidad beta (B-HCG) puede ser positiva hasta en un 15-20% de
los casos, aunque su concentración sérica no influye en el pronóstico. Este incremento no suele ser muy significativo, y se sugiere
que valores muy elevados pueden indicar la existencia de elementos no seminomatosos. Casi todos los casos expresan fosfatasa alcalina placentaria (PLAP).
Seminoma espermatocítico. Predomina en ancianos (mayores de 50
años). Se considera no invasivo ya que su potencial metastatizante
es bajo o nulo. No se asocia a CIS. Ausencia de expresión de PLAP.
Seminoma anaplásico. Es más agresivo que el seminoma típico, en
el que actualmente se incluye.
Tumores germinales no seminomatosos
Representan en conjunto el 60-70% de los TG10. En el 50% de los
casos existe una asociación de varias poblaciones, el pronóstico depende de la más maligna de ellas. Existen distintos tipos histológicos:
minomatoso más indiferenciado, con capacidad para evolucionar a
otros tipos de TG no seminomatoso.
Tumor del saco vitelino (yolk sac tumor). Supone el 5% de los tumores testiculares. Es la neoplasia testicular más frecuente en lactantes y niños. Anatomopatológicamente destaca la presencia de
cuerpos de Schiller.
Coriocarcinoma. Es un tumor raro, representa el 0,3-1% de los tumores testiculares. La edad de aparición es a los 20-30 años. Casi
siempre va asociado a otro tipo tumoral. Es característica la hemorragia intratumoral, tanto del tumor primario como de las metástasis, que puede conllevar complicaciones graves. Tienen una diseminación hematógena precoz y extensa con lo que en el momento
del diagnóstico prácticamente el 100% presenta metástasis pulmonares y linfáticas. Es el que presenta cifras más altas de B-HCG.
Teratoma. Corresponden a la combinación de tejidos de las 3 capas germinales. Es el segundo tumor en frecuencia en el niño. Se
distinguen 4 tipos:
– Teratoma maduro. Es benigno aunque puede malignizarse.
Debe buscarse siempre al microscopio una asociación con otro tumor (teratoma inmaduro o carcinoma embrionario).
– Teratoma inmaduro. Es maligno, aunque no tiene mal pronóstico. Afecta sobre todo al adulto. Con frecuencia se asocia al
carcinoma embrionario.
– Teratoma malignizado. Representa la degeneración de un teratoma maduro. Hay que realizar el diagnóstico diferencial con
sarcoma.
– Teratoma posquimioterápico. Son masas residuales tras la quimioterapia que pueden crecer de forma importante en el denominado “síndrome del teratoma en crecimiento” (growing teratoma
syndrome), y comprimir estructuras vitales.
Tumores no germinales (5%)
Tumores del estroma gonadal
Tumores de células de Leydig. Es el más frecuente de los derivados del mesénquima de los cordones sexuales; representa el 1-3%
de los tumores testiculares11. Es benigno, aunque un 10% tiene un
comportamiento maligno. Son más frecuentes en adulto. Entre la
clínica destaca la ginecomastia y, si aparece en niños, la pubertad
precoz.
Tumores de células de Sertoly. Representa el 1% de los tumores
testiculares. La mayoría son benignos.
Tumores de estructuras gonadales primitivas
Gonadoblastoma. Es raro, representa el 0,5% de las neoplasias testiculares. Se produce casi exclusivamente de testes disgenésicos.
En su histología existen 3 elementos: células de Sertoli, tejido intersticial y células germinales.
Tumores diversos. Por nombrar alguno, citaremos al adenocarcinoma de la rete testis, carcinoide, leiomiomas o fibromas.
TUMORES SECUNDARIOS TESTICULARES
Carcinoma embrionario. Representa el 20% de los cánceres de
testículo (un tercio asociado a otro tipo tumoral). La edad de aparición es en torno a los 30 años. Histológicamente es un tumor pequeño (es el menor de los tumores de testículo). Es el TG no se(175)
Linfoma
Es el tumor secundario más frecuente, y a su vez, es el tumor testicular más frecuente en ancianos.
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TABLA II Tratamiento de las neoplasias de células germinales
Seminoma
No seminoma
Estadio I
Radioterapia u observación
Linfadenectomía, quimioterapia u observación
En testículo, epidídimo, cordón espermático o escroto
Estadio II
IIA y IIB: radioterapia
IIA y IIB: quimioterapia +/- cirugía de masas residuales
Ganglios linfáticos regionales
Si hay recurrencia: quimioterapia
Estadio III
IIC y III: quimioterapia
IIA y IIB: quimioterapia
Metástasis a distancia
Si hay masa residual: cirugía o radioterapia
Infiltración leucémica
El testículo es el primer lugar de recidiva de una leucemia linfoide
en niños.
Metástasis
Por orden de frecuencia, las fuentes primarias más comunes son:
próstata, pulmón, aparato gastrointestinal, piel y riñón.
cia de un TG. Son indicadores de la masa tumoral y de la agresividad del tumor. Globalmente se produce elevación en el 50% de
los TG (del 60 al 80% de los TG no seminomatosos tienen elevación de marcadores).
Existen 2 tipos de marcadores:
– Sustancias oncofetales: AFP y B-HCG.
– Enzimas celulares: lactatodeshidrogenasa (LDH), enolasa
neuroespecífica (NSE) y PLAP.
DIAGNÓSTICO
Clínica
En función de la edad del paciente, destacamos las características clínicas en cada caso. En el varón joven destaca el aumento del tamaño
escrotal unilateral e indoloro o la presencia de un nódulo intraescrotal. La transiluminación de las bolsas será negativa. En el anciano es
característico la sensación de pesadez o tirantez escrotal. El paciente
con criptorquidia referirá sobre todo dolor en el hipogastrio.
Esta clínica puede asociarse con hidrocele homolateral; no es
frecuente la aparición de signos inflamatorios ni clínica urinaria.
Ante todo aumento del tamaño escrotal unilateral habrá que hacer un diagnóstico diferencial con epididimitis u orquitis. Por esta
razón, la actitud terapéutica inicial será la prescripción de antibióticos por vía oral durante 3 o 4 semanas. Si persiste la clínica estaría
indicada la realización de una ecografía testicular.
Exploración física
La exploración testicular debe ser bimanual, bilateral y comparativa. Se debe iniciar en el teste contralateral, explorando masas o
áreas de induración que se investigarán. Se deben identificar y examinar todos los elementos intraescrotales.
La exploración general debe completar siempre la exploración
local. Se buscarán adenopatías inguinales y supraclaviculares izquierdas. Se debe realizar una palpación abdominal en busca de
masas (hepatomegalia). La ginecomastia nos orientará sobre todo
hacia un TG no seminomatoso (secundario a la producción tumoral de B-HCG, prolactina, estrógenos o andrógenos).
Pruebas complementarias
Ecografía testicular
En el diagnóstico de tumor testicular, la ecografía testicular tiene
una sensibilidad del 90% y una especificidad del 100%. En algunos casos puede ser una exploración innecesaria por ser un diagnóstico claro a la palpación testicular. Prácticamente todos se presentan como lesiones redondeadas anecoicas o hipoecoicas12. Los
tumores no seminomatosos pueden presentar áreas quísticas.
También permite el control de lesiones contralaterales en pacientes con tumores germinales y un cribado en individuos con
factores de riesgo.
Marcadores séricos tumorales
Se utilizan para el diagnóstico, la estadificación y el seguimiento
después del tratamiento13. Su negatividad nunca excluye la existen34
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AFP. Es una proteína de origen fetal. La segregan las células derivadas del saco vitelino. Se eleva en el 70% de los TG no seminomatosos: tumor del seno endodérmico, teratocarcinoma y carcinoma embrionario (concentraciones más bajas en este último). Concentraciones muy elevadas de AFP implican peor pronóstico.
Concentraciones elevadas son incompatibles con “seminoma puro”, y reflejan la existencia de elementos no seminomatosos.
B-HCG. Se trata de una glucoproteína segregada por células coriales, y en una patología testicular indica la presencia de sinciotiotrofoblasto y, por tanto, de coriocarcinoma, aunque también puede
estar elevada en el carcinoma embrionario.
El 15-20% de los seminomas tienen B-HCG elevada en concentraciones reducidas, lo que no implica mal pronóstico. El tumor del seno endodérmico nunca produce B-HCG.
LDH. Es un marcador inespecífico. Suele estar elevado en seminomas, particularmente en formas metastásicas. Su valor es proporcional al volumen tumoral.
PLAP. Se asocia con el seminoma típico.
Otros marcadores. Destacan: antígeno de superficie (en relación
con el carcinoma embrionario), filamentos intermedios (seminoma) y ferritina (con el seminoma).
En general, con la valoración clínica, ecográfica y los marcadores
tumorales, se llega al diagnóstico en un 90% de los casos de TG.
TRATAMIENTO
Las principales estrategias para tratar a los pacientes afectos de neoplasia de células germinales han evolucionado a partir de datos
relacionados con la historia natural del tumor, la estadificación clínica y los resultados del tratamiento.
El cáncer testicular es considerado un modelo de tumor sólido
curable, ya que más del 90% de los pacientes recién diagnosticados pueden curarse y, desde la introducción de la quimioterapia,
del 70-80% de los metastásicos.
Aunque la quimioterapia sistémica ha sido en buena parte responsable de los grandes cambios en la supervivencia en los últimos
años, la cirugía sigue siendo uno de los pilares del tratamiento de
este tumor.
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La orquiectomía por vía inguinal se realiza de manera sistemática e inicialmente en prácticamente todos los pacientes14. La vía inguinal es obligatoria para no modificar el drenaje linfático del tumor.
A continuación hacemos de manera práctica y didáctica una
descripción del tratamiento que resumimos en la tabla II.
Seminoma en estadio I
Del 70-80% de los seminomas se diagnostican en fases precoces,
lo que conlleva una supervivencia mayor del 95% a los 5 años. La
tasa de curaciones es de casi el 100%, y existen 2 pautas de tratamiento que se administran tras la orquiectomía: radioterapia u observación15.
La radioterapia reduce la incidencia de recidivas al 3-4%16. Uno
de los problemas surgidos con la radioterapia es la aparición tardía
de una segunda neoplasia inducida por la radiación. Otro problema planteado para la no utilización sistemática de radioterapia es
que sólo el 15-20% de los seminomas en estadio I tienen metástasis subclínicas que puedan recidivar. Si en vez de irradiar vigilamos, evitamos irradiar a una proporción importante de pacientes
que no tienen metástasis ocultas y por tanto no recidivarán.
También se acepta la vigilancia simple de estos pacientes postorquiectomía, pues aunque del 15-20% recidiven, la gran mayoría
puede rescatarse con quimioterapia. Un tamaño tumoral mayor de
4 cm y la infiltración del cordón son factores de riesgo de recurrencia, que obligarían a un tratamiento adyuvante15.
Seminoma en estadios IIA y IIB
Entre un 15-20% de los seminomas presentan adenopatías retroperitoneales; el tratamiento de elección es la radioterapia pélvica y
retroperitoneal17. La tasa de supervivencia a los 4 años es del
92,5%; en caso de recurrencia, se aplica quimioterapia18.
Seminoma en estadios IIC y III
Los seminomas en este estadio representan el 10% del total. El
tratamiento estándar es el empleo de quimioterapia19,20. Si existiesen masas residuales posquimioterapia mayores de 3 cm, se podría
emplear cirugía o radioterapia. La supervivencia libre de enfermedad es del 67% a los 5 años.
No seminoma en estadio I
Un 30% de los tumores no seminomatosos localizados presentarán
metástasis indetectables al diagnóstico. En estos tumores, con escáner toracoabdominal y marcadores normales, se admiten 3 posibilidades de tratamiento tras la orquiectomía16.
La linfadenectomía retroperitoneal postorquiectomía disminuye
el riesgo de recurrencia retroperitoneal al 0-2%, con lo que se evita el empleo de quimioterapia y se facilita el posterior seguimiento
centrado en el pulmón.
A los pacientes con tumores sin infiltración vascular de la pieza
de orquiectomía, se les podría aplicar un programa de observación
muy riguroso. En caso de recidiva podrían requerir quimioterapia
sistémica.
En pacientes con invasión vascular de la pieza de orquiectomía
se debe emplear quimioterapia, ya que la recidiva se producirá en
casi el 50% de ellos.
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No seminoma en estadios IIA y IIB
No existe un claro consenso acerca del tratamiento más adecuado,
aunque el más utilizado es la quimioterapia21. Tras la quimioterapia puede existir hasta un 30% de masas residuales, y se procederá
de la siguiente manera: si los marcadores son negativos posquimioterapia y el escáner muestra tumor retroperitoneal o en otras localizaciones, está indicado la resección de dichas masas, y si los marcadores están elevados posquimioterapia pero estabilizados, se
aplicará una segunda línea de quimioterapia y después cirugía de
rescate siempre que parezca posible la resección completa de toda
la masa residual.
No seminoma en estadios IIC y III
En estos casos, el tratamiento consiste fundamentalmente en quimioterapia y extirpación de masas residuales21. Bibliografía
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