Centro de Capacitación Comunitario Solicitud de Capacitación para

Centro de Capacitación Comunitario
Solicitud de Capacitación para
Promotor/a de Salud Comunitario
Nombre:
Dirección:
Ciudad, Estado y Código Postal:
Correo Electrónico:
Organización/Agencia:
Fecha de Nacimiento:
Teléfono:
Posición/Título:
Género Sexual:
¿Cuál es su raza/etnicidad? Favor de marcar todas las que apliquen.
de otro grupo étnico asiático:
Indio(a) Nativo(a) de los EE UU
_________________
Nativo(a) de Alaska
Nativo(a) de Hawaii
Inuit, Metis o Primera Nación del
Canadá
Nativo(a) de Guam o Chamorro
Indígena de México, de Centro América
ó de Sudamérica
Samoano(a)
De otro grupo étnico de las Islas
Hispano(a) o Latino(a) de México
del Pacífico
_____________
Hispano(a) o Latino(a) de
Centroamérica
Afroamericano(a)
Hispano(a) o Latino(a) de Sudamérica
Africano(a)
de otro grupo étnico Hispano(a) o
Latino(a):
__________________
del Caribe
Chino(a)
de otro grupo étnico Negro
Vietnamita
de Europa Occidental
Coreano(a)
de Europa Oriental
Hmong
Eslavo(a)
Laosiano(a)
del Medio Oriente
Filipino(a)
de África del Norte
Japonés(a)
de otro grupo étnico Blanco
Sudasiático(a)
Otro:
________________
Hindú
Desconocido
Declino responder
¿En cuales idiomas se siente cómodo(a) participando en la capacitación?
Favor de marcar todos los niveles educacionales que haya usted completado:
Bachillerato/GED
Maestría/PhD (Doctorado)
Colegio Comunitario
Escuela vocacional o técnica
Universidad o colegio de 4 años
Otro:
El costo de la capacitación Somos Salud de 80 horas para PSC (Promotores de Salud
Comunitarios) tiene una escala variable de $1400-$1800 por participante. Algunas
veces hay becas disponibles.
 Mi organización y/o yo puedo/podemos pagar $
por la capacitación.

Sí, me gustaría solicitar una beca por la cantidad de $
.
¿Necesitamos hacer algún ajuste o adaptación para crear un ambiente de
aprendizaje accesible para usted? (por ejemplo, interpretación usando Lenguaje
Americano por Señas (ASL), material impreso en letra grande, etc.)
¿Tiene alguna alergia (comida ó en general) o sensibilidad de la cual debamos saber
para hacer los ajustes necesarios? Favor de listarlas:
Favor de escribir dos declaraciones o más sobre las razones principales por las que
usted quiere tomar esta capacitación. ¿En qué manera piensa usted que llegar a ser
un/a PSC certificado/a en el Estado, podría ayudarle a lograr sus metas personales y
profesionales?
Favor de escribir: ¿Tiene alguna experiencia previa trabajando como Promotor/a de
Salud Comunitario, Organizador/a Comunitario/a, Navegador/a de Pacientes, Doula,
Especialista de Apoyo para Pacientes o Especialista de Bienestar para Pacientes, ya
sea como empleado/a pagado/a ó como voluntario/a? Se puede incluir la
experiencia en cualquier cultura o país.
Las Formas de Registro deben ser recibidas a más tardar en 17 de abril, 2015.
Favor de enviar las formas de registro ya completadas a:
Elizabeth O. Rees Morgan, Office Assistant Senior
Community Capacitation Center
10317 E Burnside St., Portland, OR 97216
(503) 988-9459 Fax (503) 988-6240
[email protected]