Cuestionario Médico
Anuncio
Cuestionario Médico Nombre:_____________________________ Fecha de nacimiento:_____/_____/_____ Si usted no entiende una pregunta o no se sienten cómodos en responder a una pregunta, déjela en blanco y pase a la siguiente pregunta. Algunas preguntas pueden no ser aplicables a usted. Edad:______ Fecha de la última mamografía:____________ MD de referencia:_________________ Fecha de la última ecografía:___________ HISTORIA MÉDICA ENFERMEDADES: MD principal:_______________________ Fecha de identificación La presión arterial alta Si_____ No_____ _______________________ Diabetes Si_____ No_____ _______________________ Los problemas del corazón Si_____ No_____ _______________________ Cáncer (tipo)___________ Si_____ No_____ _______________________ Ataque al corazón Si_____ No_____ _______________________ Coágulos de sangre Si_____ No_____ _______________________ Otro ______________________________________ MEDICAMENTOS ACTUALES NOMBRE _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ Cantidad y la frecuencia Tomada ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ BASE DE HIERBAS, VITAMINAS O NUTRICIONAL TERAPIAS NOMBRE Cantidad y la frecuencia Tomada ______________________ __________________________ ______________________ __________________________ ______________________ __________________________ ______________________ __________________________ ______________________ __________________________ ALERGIAS Medicamento o sustancia _____________________ _____________________ Describa la reacción o symptom __________________________ __________________________ PASADO CIRUGÍAS (marque las que usted ha tenido) FECHA (año) _____Cesárea __________ _____ La biopsia de mama/seno izquierda _____La eliminación de ovario __________ _____ La biopsia de mama/seno derecho _____La eliminación de útero __________ _____ La ligadura de trompas falopio Otro ___________________________________________________________ HISTORIA OB-GYN ¿Edad de la primera menstruación? ¿Cuántos embarazos ha tenido? ¿Cuántos niños se han dado a luz? ______________ ______________ ______________ ¿Edad al nacer el primer hijo? ______________ ¿Fecha de la última menstruación? ______________ ¿Fecha de la última papanicolaou? ______________ ¿Ha tomado estrógenos u hormonas femeninas en los últimos 10 años? ______________ Fecha de inicio? ______________ Fecha en que se detuvo? ______________ Historia Social Ocupación Estado civil ____Nunca se ha casado ____Casado ____Divorciado ____Viudo ¿Dónde vive actualmente? Ciudad:______________________ Estado:_______________ ¿Actualmente, fuma cigarros? ____Si ____No ¿Ha fumado en el pasado? ____Si ____No ¿Cuándo empezaste a fumar? Fecha:__________________ ¿Cuándo dejó de fumar? Fecha:___________________ ¿Bebe usted alcohol? Historia de la familia ¿Hay alguien con cáncer de mama en su familia de sangre? Si es así, la lista con su relación a usted, su edad y cuando se encontró el cáncer. Relación: _________________ _________________ _________________ Edad cuando se descubrió el cáncer: A la edad de muerte: _____________________________ _________________ _____________________________ _________________ _____________________________ _________________ ¿Existen las mujeres con cáncer de ovario en su familia de sangre? Si es así, la lista con su relación a usted, su edad y cuando se encontró el cáncer. Relación: _________________ _________________ _________________ _________________ Edad cuando se descubrió el cáncer: A la edad de muerte: _____________________________ _________________ _____________________________ _________________ _____________________________ _________________ _____________________________ _________________ Edad del padre? _____ Vivo? Si No Edad a la muerte?_____ Causa de la muerte? _________________________________________________________ Edad de la madre?_____ Vivo? Si No Edad a la muerte? _____ Causa de la muerte? _________________________________________________________ Hermanos: Hermanas: Edad Vivo? Enfermedad Edad Vivo? Enfermedad ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ _______________ _______________ _______________ _______________ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ________________ ________________ ________________ ________________ Niños: Edad ______ ______ ______ Sexo Salud ________ ________ ________ Race Origen étnico? Indio Americano / Nativo de Alaska Hispano o Latino Asia No Hispano o Latino ___________ Nativo de Hawaii / Islas del Pacífico ___________ Negro o African American ___________ Blanco Revisión de la Salud (últimos 3 meses) GENERAL: Cambio de peso de más de 5 libras? Fatiga persistente? PIEL: Cualquier erupciones en la piel nueva, bultos o protuberancias? Sofocos? OJOS: Cualquier cambio en la visión reciente? BOCA: Dolor de garganta? Dolor en la boca? CUELLO: Nueva bultos? Problemas de tiroides? PULMONES: Tos? Falta de aliento? CORAZON: Dolor en el pecho? ¿Alguna vez ha dicho que tenía un soplo en el corazón? ECG anormal? GASTROINTESTINALES: Náuseas o vómitos? El estreñimiento? Cambio en los hábitos intestinales? Problemas de hígado o de colon? GENITOURINARIO: Problemas con la micción? La sequedad vaginal? JUNTAS / EXTREMIDADES: Cualquier hueso o dolor articular o rigidez? Hinchazón del brazo / linfedema? Alguna vez has tenido un coágulo de sangre? Neurológicas: Alguna vez ha tenido una convulsión? Tiene debilidad en un brazo, pierna u otra parte de tu cuerpo? SANGRE: Cualquier historia de la anemia o trastornos de la sangre? Psicológica: Alguna vez ha sido tratado por depresión o la ansiedad? Si _____ ____ No _____ ____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ FAVOR DE DAR ESTE FORMULARIO PARA al asistente médico que usted tiene su SIGNOS VITALES (presión arterial, etc.) adoptarse.
