VDH CONFIDENTIAL HEALTH HISTORY DATE :
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1 HISTORIAL DE SALUD CONFIDENCIAL DE VDH FECHA INICIAL:_________________________ SECCIÓN 1. MARQUE A CONTINUACIÓN SI USTED O ALGÚN MIEMBRO DE SU FAMILIA TIENE LAS SIGUIENTES CONDICIONES: USTED FAMILIA USTED FAMILIA OFFICE USE ONLY/USO DE OFICINA 1. Alergias (comida, insectos, medicamentos, látex) na 21. Lesión de cabeza o médula na 2. Alergias (estacionales) na 22. Problemas de audición/sordera na 3. Anemia (bajo hierro en sangre) na 4. Artritis na 5. Asma/bronquitis/neumonía 6. Trastornos congénitos/genéticosparálisis cerebral/fibrosis quística/ síndrome de Down na 23. Problemas cardíacos/murmullos 24. Hepatitis o enfermedad de hígado 25. Presión arterial alta/derrame 7. Problemas de vejiga/riñones 8. Coágulos de sangre (piernas o pulmones) 9. Enfermedad de la sangre o problemas de sangrado 10. Problemas de huesos 11. Cáncer 26. Discapacidad intelectual /problemas de aprendizaje na na na * a.* Cáncer de mama b. * Cáncer ovárico 14. Retraso en el desarrollo/autismo 15. Diabetes (azúcar) 16. Diarrea/estreñimiento/problema del intestino 27. Problemas de salud mental/ enfermedad mental/depresión/ suicidio/ansiedad/depresión después de dar a luz 28. Dolor de cabeza/migraña frecuente 29. Problemas de músculos/ articulaciones 30. Ataques/epilepsia 31. Anemia falciforme- trazas o enfermedad 32. Problemas de la piel 33. Infecciones de transmisión sexual /VIH 34. Cirugía 35. Problemas de garganta na na na na na na 36. Problemas de tiroides 17. Uso de drogas/alcohol/tabaco na 18. Comer artículos no alimentarios 19. Problemas de alimentación/dieta especial 20. Vesícula biliar na 37. Tuberculosis/otro problema pulmonar 38. Problemas de la vista/ojos na 39.Colposcopia/LEEP / Crioterapia na 40. Otro na na na * Complete las preguntas en la página 2 si es una respuesta positiva. Marque cualquiera de estos que usa ahora o que alguna vez ha usado: cigarrillos/productos de tabaco____, medicinas sin receta____, remedios de hierbas____, medicamentos de otros países____, alcohol/cerveza/vino/licor____, anfetaminas/pastillas de dieta/aceleradores____, esteroides ____,marihuana/hachís____, cocaína/crack____, sedantes/tranquilizantes____, narcóticos____, drogas que inhala____, drogas que le hacen ver cosas____, drogas que se inyecta____. En el pasado, ¿ha sido golpeado, empujado, abofeteado, ahorcado, abusado sexualmente o de otra manera lastimado físicamente por cualquier persona, incluyendo alguien con quien estaba saliendo? SÍ _____ NO _____ En el pasado, ¿alguien le hizo tener relaciones sexuales (vaginal, oral o anal) contra su voluntad, incluyendo alguien con quien estaba saliendo? Si sí, ¿la persona utilizó amenazas o fuerza para obligarle a tener relaciones sexuales? SÍ _____ NO _____ ¿Ha estado alguna vez hospitalizado? SÍ ____ NO _____ Si SÍ; Coloque las fechas y por qué __________________________________________________ Su doctor familiar: ___________________________________________________________________________________________________________________ ¿Están sus inmunizaciones al día? SÍ ____ NO _____ ¿Tiene problemas de transporte? SÍ ____ NO _____ País de Nacimiento, Primer idioma hablado ______________________ Actual ocupación/escuela ________________________________________ ¿Cómo prefiere su información de salud _____Escrita, _____Hablada, ____Otro Vive usted en casa____ apartamento____ casa móvil/remolque ____ motel____ refugio____ otro____ FECHA _________ _________ _________ _________ _________ Revisión de seguimiento NOTA: ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ INICIALES ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ (ETIQUETA) NOMBRE, ID NAME, ID # (LABEL)# 2 ¿Qué tipo de calefacción tiene? _______________________ La casa tiene: Refrigerador ____ Estufa____ Agua corriente ____ plomería interna____ Fuente de agua es: pozo____ pública ____ Otro_____________ Número de personas viviendo en el hogar: ____ ¿Alguien en el hogar fuma? SÍ ____ NO ____ ¿Hay una alarma de humo en el hogar? SÍ _____ NO ¿Utiliza un cinturón de seguridad con regularidad? SÍ ____ NO ____ Form 13-2 (Revised)Additional Significant Findings: HISTORIAL DE SALUD CONFIDENCIAL DE VDH Preguntas adicionales sobre el cáncer de mama y de ovario para hacer cuando una paciente identifica que tiene cáncer de mama, cáncer de ovario o ha identificado a un miembro de la familia con cáncer de mama y/o cáncer de ovario: 1. 2. 3. Fue diagnosticada con cáncer de mama _____ Qué edad tenía cuando fue diagnosticada _____ En cuál pecho se le diagnosticó el cáncer: _____derecho, ____izquierdo, ambos derecho e izquierdo ____________ Miembros de la familia 1. ¿Uno o más miembros femeninos de su familia tienen o han tenido alguna vez cáncer de mama ____ Si es así, cuántos miembros______ 2. ¿ Uno o más miembros femeninos de su familia tienen o han tenido alguna vez cáncer de ovario ____ Si es así, cuántos miembros ____ 3. ¿ Uno o más miembros femeninos de su familia tienen o han tenido alguna vez tanto cáncer de mama como de ovario _____ 4. ¿ Uno o más miembros de su familia (femenino o masculino) tienen un diagnóstico de dos tipos de cáncer primario __________________ Si es así, cuántos miembros de la familia _____ 5. Si es así, qué tipo de cánceres tienen:_____________________________________________________________________________________________________ HALLAZGOS ADICIONALES: Form 15-2 (Revised) NAME, ID # (LABEL) (ETIQUETA) NOMBRE, ID#
