La lucha contra Streptococcus pneumoniae resistente a los

La lucha contra Streptococcus
pneumoniae resistente a los
antibioticos en nines
Los neumococos son resistentes a varios antiblolicos que se usan cornunrnente. La seleccion
de un medicamento apropiado puede ser un rompecabezas clfnico. Con la informacion correcta
y un rnetodo sistematico, se puede dlsenar una estrategia eficaz para enfrentar a este
microorganismo en su comunidad.
POR: DR. CHRISTOPHER J. HARRISON Y ORA. ALICE PONG
a
L
bacteria
Streptococcus
pneumoniae
es uno
principales
las infecciones
ningitis,
y neumonia,
es muy cornun
diciones
como
media
actualidad,
en
invasivas como me-
bacteriemia
y tarnbien
otitis
de los
pat6genos
en con-
c o nj u n t iv it is ,
y sinusitis.
En la
que presenta
este microorganismo
a los farmacos.
programas
Muchas
de educaci6n
han proporcionado
revistas
y
continua
informaci6n
acerca de ciertos
aspectos
de
S. pneumoniae resistenre a los antibi6ticos
(SPRA),
pero la aproxi-
maci6n tiende a ser mas academica
siones
datos
Antes de que usted prescriba
macos,
requiere
incluyendo
sulfonamidas,
quinolonas
y, de gran
para los medicos que
tratan
a los nifio s , las cefalosporinas. Para miriirnizar el desarrollo de resistencia, se necesita un
riesgo,
de conocer
patrones
resistencia
locales y cinetica
infecciones
subsiguientes
S. pneumoniae
en esa poblaci6n
meravez
el SPRA en una comuni-
dad, esto no implica
ran causadas
den muchas
preguntas
moderaci6n
pacientes
y el tratamiento
siones que se deb en tomar c ada
dia en la pract ica clfnica. Las con-
basar en la valoraci6n
se resu-
individuales.
de los casos
En esre articulo
revisa informaci6n
bre el SPRA
efi-
se debe
irnporranre
Y se muestra
se
so-
c6mo
Para
t ienen
estar infectados
ben evaluar
(ver Cuadro
que todas las
por
se-
por un microorganis-
mo resistente.
caz con los antibi6ticos,
de
de los
uso moderado
de antibi6ticos.
Cada antibacteriano
que prescribe,
contribuye
a la resistencia
bacteriana en su comunidad.
c6mo el SPRA influye en las deci-
de
Familiarizarse con los facto res de
riesgo. Cuando se detecta por pri-
Un met o do practice para encontrar el equilibrio
correcto entre la
sideraciones
pert inenres
men en el C uadro I.
los factores
y mecanismos
antibi6ticos.
Los datos no responde
deci-
cl inicas espedficas.
que prictica.
acerca
para tomar
El disefio de una estrategia sistematica y eficaz para tratar el SPRA,
imporrancia
resistencia
usar estes
la resistencia a la penicilina por 10
general, esta acornpafiada por resistencia
a otras clases de farmacr61idos,
existe una gran preocu-
paci6n por la creciente
Cuando se identific6 por primera
vez la resistencia de este organismo, el uso de penicilina
sola fue
el foco de preocupacion.
Ahora,
decidir
que
probabilidad
de
con SPRA, se de-
los factores
2).
de riesgo
De estes,
el uso
reciente de antibi6ticos
parece ser
el mas significativo.
Cuando esran
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22 MONITOR MEDICO / 2000
CUADRO 1
son
Tratamiento basado en el riesgo:
consideraciones
antibioricos;'
centajes
0
sitio(s) del cuerpo estam) involucrado(s)?
Patogenos potenciales
las comunidades,
Para
cales de los patrones de resisrencia
de s. pneumoniae pueden proporcionar pistas acerca de los farmacos
que podrian
estar perdiendo
eficacia en su comunidad.
Los datos
muestran
lades de
de otitis
que hasta 30% de los aiss. pneumoniae de episodios
media
aguda
(OMA),
nes) por 10 general son menores y
proporciorian
una guia razonable
para
el tratamiento
medad
por
invasiva.I"
de la enfer-
S. pneumoniae
mas
Comprender
los mecanismos de
la resistencia. Aunque los mecadifieren
dependiendo
de antibi6ticos,
la resisrencia
de
por 10
a la penicili-
los ho spitales
cia a los antibiot icos ~-Iactamicos
en
locales
0
y lo s s it io s
por resisrenotra clase mas
La resisten-
(penicilinas
y cefalosporinas)
es un fen6meno
gradual;
lo s
..
.
rmc ro organ rsmo s son susceptl-
bles, de resistencia
altamente
intermedia,
resistentes.
0
Los agentes
anat6micos
de los que
se obtuvieron
los aisl a-
~-Iacramicos
esran dirigidos
las protefnas
bacterianas
dos. Por ejernpl o, los
indices
de resistencia
para Io s adultos
son
a la penicil ina (PBP).
Las mutaciones en una 0 mas de las PBP
causan una disminuci6n
en la efi-
menores
cacia del farmaco cuando
anribiot icos ~-Iacramicos.
que los indi-
indices
fantes
de 6 meses
a 2 afi o s de
edad. Adernas, la resistencia
sera
mayor en lo s cultivos
de frotis
que en los cultivos
de oido
o de aspirado s de los senos paranasales; los cuales, a su vez, seran
mayores que los indices de resistencia para las vias respiratorias
inferiores 0 los aislados invasivos.1-4
de los aislados
torios
combinados
tores
p o r e n c ial e s de
problemas
(sangre,
su comunidad,
se pueden usar los datos de
especfficos
ces para los nifios. Los
mas altos es tan en los in-
Los datos
de s it ios esteriles
na es ta acornpafiada
cia a, por 10 menos,
de antirnicrobianos.l"?
paciente
nasales,
is. Los
para los ais-
y lIquido de las arriculacio-
cornun
medica-
y neumoriit
de resistencia
las clases
ben considerar
ciertas
pistas como la edad del
Clave: SPRA, Streptococcus pneumoniae resistente a los
antibi6ticos; CMI, concentraci6n minima inhibitoria.
en los casos de otitis
sinusitis
Indices
nisrnos
de los laboratories
de
microbiologia.
Se de-
Lograr una concentracion suficiente del tarrnacots)
seleccionado en el sitio de infecci6n, que exceda (2 a 4
veces) la CMI del agente para las bacterias
sospechosas, aumentando la probabilidad de exito con
tarmacos ~-Iactamicos y no ~-Iactamicos
Conocer que farmacos son mas
activos en contra las cepas locales de SPRA. Las estadisticas
lo-
notable-
evaluar
mentos
Objetivo del tratamiento
por SPRA.
pero
mente similares,
l.Es probable la rernislon espontanea?
l.Cuales son los patrones de resistencia antimicrobiana
de S. pneumoniae y otros posibles patocenos
bacterianos en la comunidad?
zl.os annbiotlcos con la actividad in vitro deseada que
tan bien penetran al sitio de infeccion?
l.Cual es el costa del annblotico? l.Cual es su sabor?
l.Cuales son sus efectos secundarios? Wue frecuencia
de dostncaclon se requiere?
media,
LCR
contra de los que se ha
desarrollado
resistencia
permanecen
antibi6ticos
lados
las clases de farmacos en
Seleccion del antibiotico
fecci6n
de
~-Iacramicos
y no ~lacramicos, varian entre
l.Hay posibilidades de que no haya intecclon?
l.Cuales son los patoqenos bacterianos posibles?
l.Es probable la presencia de Streptococcus
pneumoniae?
l.Es probable la presencia de SPRA?
W paciente tiene facto res de riesgo
de mieccion por SPRA?
Si es asi, zcuales son?
presentes varios factores de riesgo, aumenta la probabilidad
de in-
Los por-
actuales
S. pneumoniae resistente
a la penicil ina,
otros
antibioticos y a agentes
Sitio
Wue organa
re s is t e n t e s a lo s
seran
de resistencia
respirapredicp o s ib l e s
a lo s
hacia
de uni6n
se usan
La resistencia
a los macr61idos
como
eritromicina
0 claritromicina,
0 a lo s az al ido s como
azitromicina,
se desarrolla
de 2
CUADRO 2
Factores de riesgo para
lntecclnn por SPRA
Uso de antibloticos en el mes previa
Menor de 2 anos de edad
Asistencia a la guarderia
Hospltalizaclon reciente
lnteccion durante el ultimo invierno 0 en
los meses de primavera
2000/ MONITOR
MEDICO
23
maneras. Las mutaciones
geneticas
producen cambios en la afinidad
del farmaco por los sitios de uni6n
ribosomal
estos
(el punto
medicamentos),
de ataque
de
0 causan
que las bacterias produzcan bombas de expulsion que empujan el
agente fuera del interior del pat6geno
antes de que l1egue al
ribosorna." Los microorganismos
resistentes
a la trimetoprimal
sulfametoxazol,
desarrollan
mutaciones en el gen de la dihidrofolato reductasa
que controla
el
metabolismo
del acido f6lico.9
Conocer la concentracion minima
inhibitoria (CMI). Es diffcil recordar los interval os de la CMI para
cada farmaco, pero es irnpor tant e
saber c6mo se usan estos mimeros para decidir que agentes seran
eficaces en la comunidad.
Debido
a que proporclOna
una meta numerica, la CMI es la cantidad m inima de farmaco que det endra el
crecimiento bacteriano
en el tubo
de ensayo y determina
con mas
precision la resistencia que las categodas S (susceptible),
I (intermedia) 0 R (resistente).
Entre los
aislados c1asificados como "I" 0
"R", la CMI
notablemente.
actual
puede
variar
En rerrn inos practices, la eMI es
la cantidad de medicamento
que
debe llegar al sit io de infecci6n en
el intervalo entre las dosis. En la
Tabla
I se muesrran
los interva-
los de la CMI de penicilina para 5.
pneumoniae susceptible y resistente. 10
Es usual que la resistencia
alas
cefalosporinas
acompaiie a la resistencia a la penicilina,
porque
estan involucrados
muchos de los
sirios de acci6n que sufren
24
MONITOR MEDICO / 2000
muta-
cron. Como se muestra en la Figura I, algunas cefalosporinas
han
mantenido
su eficacia contra 5.
pneumoniae,
a pesar de los aumentos en las CMI de penicilina.
La
eficacia se conserva porque con
estas cefalosporinas,
la concentraci6n del medicamento
que llega al
sit io de infecci6n es mas alta que
la CM!.
La CMI posiblemente
no se determine de inicio cuando se solicita una prueba de susceptibilidad.
Muchos laboratorios
determinan
primero la resistencia
de 5. t=»:
moniae a la penicilina mediante una
prueba mas facil y de menor costo. Resulta interesante
que en la
prueba rapida (I8 horas) para determinar la resistencia a la penicilina, se usa un disco de oxacilina,
no de penicilina. La zona de inhibici6n, es decir el area alrededor
del disco donde
se inhibi6
el
crecimiento
bacteriano,
mayor de
20 mm indica un aislado susceptible a la penicilina.
Las zonas de
inhibici6n
mas pequeiias indican
resistencia a la penicilina en 1a rnayor ia de los aislados,
pero no a
nivel de la resistencia. La CMI indica el nivel de resistencia,
y se
debe solicitar en todo aislado de
5. pneumcniae no susceptible
(zona
de inhibici6n del disco de oxacilina
menor de 20 mm) para planificar
el tratamiento
antibiorico.
En la mayorfa de los laboratorios
las CMI se determinan
tanto por
el ensayo tradicional
de microdiluci6n en cultivo en placas de 96
cavidades como con el metodo mas
reciente: la t ira reactiva E, que es
similar a 10s met odos tradicionales de difusi6n en disco. La tira
reactiva E de pl.ist ico contiene un
TABLA 1
Limites de eMI de penicilina
para Streptococcus
pneumoniae
eMI
Resistencia
Susceptible
Intermedia
Alta
~ 0.06 mcg/mL
0.12-1.0 mcg/mL
:?: 2 mcg/mL
Clave: eMI, concentraci6n minima inhibrtolia
gradiente de antibi6tico.
La concentraci6n
del antibacteriano
aumenta en forma gradual desde la
parte inferior hacia la superior de
la rira, la cual esta marcada con Ifneas que representan
varias CM!.
Cuando la t ira se coloca sobre una
placa de cultivo bacteriano,
el antibi6tico se difunde en varias concentraciones
hacia diferentes areas
del medio. La concentraci6n
de
antibi6tico
en el extrema proximal
de la zona de inhibici6n
(el area
del agar en la cual se inhibe el erecimiento
bacteriano)
indica la
CMI para ese microorganismo
(ver
Figura 2).
Si se sospecha que un aislado de
es resistente al medicamento, se pueden usar tanto el
merodo de la t ira reactiva E, como
el cultivo para determinar
la CM!
de los principales antibi6ticos
que
podrfan servir como alternativa a
la penicilina. EI sit io de infecci6n
y los patrones de resistencia
sospechados en la comunidad
determinan cuales antibi6ticos
se deben
5, pneumoniae
probar.
Comprender
antibioticos,
la cinetica de los
Los medicamentos
con actividad similar in vitro, posiblemente no act uen de la misma
manera in vivo. Para determinar
el
FIGURA 1
Amoxicilina
(dosis tradicional)
Amoxicilina
(dosis alta)
Amoxicilina/clavulanato
(dosis tradicional de amoxicilina)
~==~==j,f
Cefpodoxima
Cefuroxima, acetil
Cefprozil
Eritromicina
Azitromicina
Trimetoprima/sulfametoxazol
o
2
468
10
12
14
16
eMI •• (mcg/mL)
-
Susceptible a la penicilina
Resistencia intermedia
Resistencia alta
DConcentraciones alcanzables de cada
medicamento en elliquido del oido medio
CMI, concentraci6n minima inhibitoria
Los 11II_ anII~
oraIeI para Streptococcus pneumonIae suscepUbIe y I'8SIst8nt8son efecIIvos a dIferenlIIs COI1C8I1IracIon.
La CM,- es la concentraci6n m4s baja de un antibi6llco necesaria para inhIbIr eI crecImIento en eI 9()IK. de !as cepas probadas.
farmaco, la dosis
y el intervalo de
dosificaci6n que se debe seleccionar en un caso particular, se necesita conocer la CMI del agente para
el microorganismo
blanco,
asi
como su concentraci6n
en el sit io
de infecci6n. Esto ultimo se deterrnina por la penetraci6n y depuraci6n del farmaco.
La penetraci6n de los antibi6ticos
en las diferentes partes del cuerpo
es variable.
Por e j e m p l o , las
concentraciones
de penicilina
0
cefalosporina
en el lfquido del
o ido medio p9i 10 general, estan
entre un 20 y 50% de los niveles
sericos, mientras que sus cone entraciones en el LCR pueden ser
tan solo de 10 a 20%.11,12
estudios
Tambien es importante
conocer
que tanto excede el farmaco la
CMI en el s itio de infecci6n. Los
der la CMI en mas de 30 6 40%
del intervalo de dosificaci6n para
in vitro muestran
la concentraci6n
que si
de penicilina
ex-
cede la CMI para el microorganismo en por
10 menos
30
0
40% del
intervalo de dosificaci6n,
es probable que sea efectiva.!' Parece que
con las cefalosporinas,
la concentraci6n del farmaco necesita exce-
erradicar
a los pat6genos.
2000/ MONITOR MEDICO
25
Son menos
claros los datos
de los
macr6lidos
y sulfonamidas,
que
con frecuencia
son bacteriostaticos
en vez de bactericidas.
Nose
sabe
con exact itud cuant o necesita exceder la concentraci6n
del farmaco a la CM! entre las dosis. Lo que
parece ser importante,
es el rruiltiplo de la CM! que se alcanza en
el s it io de infecci6n
con la concentraci6n
maxima.
Escogiendo un antibiotico
C:C6mo se escoge la terapia
SPRA? Depende
tanto
para el
del sit io de
infecci6n
como de los
locales de resistencia.
patrones
Resistencia intermedia. Las bacterias de S. pneumoniae
con resistencia intermedia
a la penici lina
(CM!
= 0.12 a 1.0 mcg/mL)
pue-
den tratarse
con agentes
orales,
siempre y cuando las concentraciones del farmaco en el sit io de
infecci6n
sean 10 suficientemente
al tas para exceder la CM! para el
microorganismo,
en la prcporcion
requerida
del intervalo
de dosificaci6n. Aunque la amoxicilina
sigue siendo
el agente
oral mas
potente contra S. pneumoniae resistente
a la penicilina,
las dosis
tradicionales
de 40 mg/kg/d posiblemente
no alcancen concentraciones en el oido medio capaces
de exceder la CM! para los organismos con resistencia intermedia.
Aun cuando los niveles en el liquido del of do medio
excedan
la
CM!, es probable que sean insuficientes para alcanzar el 30 a 40%
necesario
caci6n
del in tervalo
de dosifi-
de 8 horas.
(60-
Las dosis altas de amoxicilina
100 mg/kg/ d) producen
concentraciones
muy alras en el l iqu ido
del of do medio (en el intervale de
2 a 7 mcg/mL
con 35 a 45 mg/kg
de dosis) y son una alternativa
razonable. Los modelos in vitro y en
animales
erradicar
apoyan su potencial
en forma exirosa
para
el S.
pneumoniae de resistencia
intermedia.ll-15
La dosis
al ta de amoxicilina
s6lo
cuesta
un poco
mas
que la dosis tradicional
pero aumenta la probabilidad
de eventos
adversos.
En los esrudios
en humanos
se ha mostrado
que un
regimen de dosificaci6n
con amoxicilina/clavulanato
dos veces al
dia (cada 12 horas)
caz en el tratamiento
tambien es efide la OMA.16
La acetil cefuroxima y la cefpodoxima todavfa tienen CM! relativamente baja para el S. pneumoniae
con resistencia
intermedia
ala penicilina.
Su biodisponibilidad
es
menor
que la de la amoxicilina
(un
pequeno
porcentaje
de cefalosporina
llega al torrente
sangufneo),
10 cual c o n s t it u y e una
preocupacion en los infantes. Ademas, estos farmacos
tarnbien tienen un sabor desagradable.
El
cefprozil, que sabe mejor, tambien
ha mantenido
su eficacia contra
S. pneumoniae de resistencia
intermedia.
tividad
Sin embargo,
relativamente
Haemopbilus
influenzae
tiene una acpobre contra
productor
de
~-lactamasa.
El cefdinir,
En una tira reactiva E, la concentracion del antibiotico en el extremo proximal de la
zona trans parente (flecha) indica la concemracion minima inhibitoria para ese
microorganismo.
26
MONITOR MEDICO / 2000
un agen te recien re-
mente aprobado, tiene actividad in
vitro similar a la de la cefuroxima
y cefpodoxima.
Su sabor
es me-
[ UPCH • BIBLIOTECA
jar, pero las concentraciones
en el
liquido del oido medio son menores. El cefdinir puede ser util por
su sabor semiagradable,
pero no se
espera que sea mas eficaz que la
cefuroxima 0 la cefpodoxima.
En algunas
clindamicina
areas geograficas,
la
puede ser muy eficaz
en contra de S. pneumoniae
casos.
resisten-
te a la penicil ina, pero no tiene
actividad contra bacterias
Gram
negativo. A menos que el S. pneumoniae fuera el unico pat6geno sospechoso en la otitis media 0 en la
sinusitis, se necesitarfa
un segundo agente para actuar
H. influenzae y Moraxella
Las recomendaciones
actuales para la OME no
aconsejan el uso inmediato
de antibacterianos, porque
el efecto de la terapia es
minima en el mejor de los
en contra de
catarrbalis,
les en los pr6ximos
y cuando
de manera
EI tratamiento
para S. pneumoniae
con alta
tencia
frecuentemente
antibi6ticos
parenterales,
para
Aunque la cefuroxima
esta incluida en las recientes recomendaciones del CDC para el tratamiento
afios, s iernpre
infecciones
resis-
requiere
incluso
en las que
este
tipo de medicamentos
anteriormen-
te eran considerados
inapropiados.
Como los pacientes con infecci6n
re s p ir at o r ia e st an en riesgo
de
de la OMA, este medicamento
no
es cl In ica m en r e superior
a la
cefpodoxima, cefdinir 0 cefprozil.
Los macr61idos se han usado con
exito para tratar el SPRA, pero su
SPRA y tambien de colonizaci6n
nasotraqueal
con H. influenZJle y
M. cat ar rb all s productores
de
eficacia esra disminuyendo
en la
mayorfa de las zonas de Estados
Unidos. De todos los antibiot icos
abarcar
estos microorganismos,
a menos que el resultado de los cul-
~-Iactamasa,
el tratamiento
debe
que normalmente
se usan,
la
trimetoprima/
sulfametoxazol
ha
perdido la mayorfa de su actividad
en contra de SPRA.1,7
tivos indique 10 contrario. Las combinaciones de ~-lactamasa/inhibidor
Resistencia alta. Es
estables a la ~-Iactamasa,
son buenas posibilidades.
Auri q u e por
bable
que
S. pneumoniae
las
pro-
bacterias
de
con aha resistencia
la penicilina
2.0 mcg/mL)
poco
(CMI
mayor
respondan
a
de
a los anti-
bi6ticos orales actualmente
dispo-
nibles;
las
clindamicina
exc e p c io ne s son la
y a lt a s dosis
de
amoxicilina,
alas
ceptibles
bles.
Los
cuales
son sus-
en proporciones
varia-
farmacos
orales
nifios en experimenracicn,
la trovafloxacina,
podran
para
como
ser uti-
de la ~-Iactamasa
(amoxicilina/
clavulanato)
y las cefalosporinas
10 general,
tes
han
los macr61idos
sido
eficaces
de l o s pat6genos
Gram
negativo,
recien-
en contra
re s p ir at o r io s
en algunas
en situaciones
los medicos enfrentan
te. Esran disponibles
res de prirnera
el tratamiento
tis causadas
que
normalmenvarios agen-
y segunda linea para
de OMA y sinusipor SPRA
(ver Cua-
dro 3). En la Tabla 2 se muestran
los regfmenes
comendados
farmacos.
no se usen
indiscriminada.
ci6n discutida
I
de dosificaci6n
para
re-
esr o s y ot ro s
CUADRO 3
Tratamiento de OMA y
sinusitis
Medicamentos de primera linea
(para los pacientes con bajo
riesgo de SPRA)
Amoxicilina
Eritromicina/sulfisoxazol
Trimetoprima/sulfametoxazol
Medicamentos de segunda linea
Amoxicilina en dosis altas
Amoxicilina mas amoxicilina/
clavulanato en dosis altas
Clindamicina* mas sulfisoxazol
Cefpodoxima
Cefuroxima
Cefprozil*
Azitromicina*
Claritromicina*
Cuando fallan dos medicamentos
diferentes de segunda linea
Considerar la timpanocentesis (OMA) 0
la aspiracion del seno (sinusitis) con un
cultivo dellfquido
Ceftriaxona 1M mas amoxicilina a dosis
altas durante 7-10 dfas
areas
geograficas
tienen actividad variable en contra
de H. influenzae
nasotraqueal.
17
Casos pedlatrlees comunes
En lo s siguientes
ejemplos
se
muestra c6mo apl icar la informa-
'Se ha cuestionado la actividad de estos agentes
en contra de Haemophilus influenzae no
tipificable. La clindamicina no tiene ninguna
actividad en contra de H. influenzae; y el cefprozil
se puede usar con confianza s610 cuando H.
influenzae no produce ~-Iactamasa.
Clave: OMA otitis media aguda; SPRA,
Streptococcus pneumoniae resistente a los
antibi6ticos.
2000/ MONITOR MEDICO
27
Caso 1: Fiebre, rinorrea, y
anormalidades de la membrana
timpanica (OMA)
Una nifia de 5 afios de edad, previamente saludable, se presenta en
el mes de agosto con fiebre de
102 of (38.8
°C),
otalgia
y
escurrimiento
nasal amarillo durante 48 horas. Despues de irrigar el cerumen
de los canales
auditivos, se observa una membrana timpanica derecha enrojecida,
abultada y opaca; su movirniento
es pobre con insuflacion
de presion po sitiva y negativa. La nifia
no tiene una apariencia
toxica.
El sirio de la infeccion es el o ido
medio, y el diagnostico
de OMA
se confirma
mediante
la buena
vi su al iz ac io n de la membrana
tirnpanica y otoscopia neurnatica.
Los hallazgos clave para confirmar
un diagnostico
de OMA son la
posicion, color, opacidad y movilidad de la membrana t irnpanica.
Un cuerpo extrafio 0 una infeccion viral de las vias respirarorias
superiores (IVRS) pueden causar
otalgia y fiebre, pero la membrana
tirnpanica no mostrarfa signos de
inflamacion aguda.
Los patogenos porenciales pueden
ser virales
0 bacterianos.
Los
patogenos
virales
se a is lan de
muestras del lfquido del ofdo medio en solo 20% de los casos de
OMA. Los patogenos bacterianos
se afslan entre 60 a 80% de los casos; la afeccion se presenta de la
siguiente manera:
• S.
pneumoni
ae:
30 a 50%
• H. injluenztle no clasificable: 20 a 40%
• M. catarrbalis:
• Estreptococos
28
10 a 20%
del Grupe
MONITOR MEDICO / 2000
A: 5%
Como la nifia no tiene factores
de
riesgo (nifia mayor, uso poco frecuente de antibioricos,
no asiste a
una guarderfa y la estacion del afio
es el verano), es improbable
se trate de SPRA.
que
Al seleccionar
un an r ib io r ic o ,
se debe recordar que la concentracion del farmaco en el lfquido del
of do medio sera 20 a 50% de la
concentracion
serica. I I Por cons iguiente, se debe escoger un antibiot ico cornun de pr irnera lfnea
como amoxicilina, 40 a 60 mg/kg d
en 2 dosis divididas,
tr irne toprima/sulfametoxazol,
8 a 12 mg/
kg/d (de tr imetoprima) en 2 dos is divididas,
0 eritromicina/
sulfisoxazol,
40 mg/kg/d
(de
eritromicina)
en 3 dosis divididas.
Las 2 prirneras
opciones
tienen las
ventajas de que se administran
veces al dfa, su costa
dos
es bajo, y
tiene sabor agradable.
de una cefalosporina
espectro
0
toso tendrfa
La eleccion
de amplio
un macrol ido mas cospoco beneficio
agre-
gado. Como la nifia es mayor de
2 afios y tiene OMA poco frecuente, es una buena candidata para la
t erapia
de curso breve: 5 dias en
vez de los tradicionales
10 dias.
La rern is io n e sp o n t an ea ocurre
entre 20 a 75% de los casos de
OMA y a menudo en menor riernpo cuando
pneumoniae"
el p at o g e n o es S.
Caso 2. Fiebre, rinorrea y
anormalidades de la membrana
tlmpanlca (otitis media con
efuslen) (OME)
Un nino de 4 afios de edad se presenta en el mes de marzo con
fiebre de 101°F (38.3°C) yescurrimiento
nasal transparente
durante 3 dfas, El nino asisre a una
TABLA 2
Antibioticos y dosis
Farmaco
Amoxicilina
Amoxicilina/clavulanato
Azitromicina
Cefaclor
Cefixima
Cefpodoxima
Cefprozil
Ceftibuten
Ceftriaxona
Cefuroxima
Claritromicina
Clindamicina
Eritromicina, etilsuccinato de
Eritromicina/sulfisoxazol
Loracarbef
Sulfisoxazol
Trimetoprima/sulfametoxazol
Dosis
Tradicional: 40 mg/kg/d en 2 6 3 dosis divididas
Oosis alta: 60-100 mg/kg/d en 2 6 3 dosis divididas
45 mg/kg/d en 2 dosis divididas
10 mg/kg en el dfa 1, cespues 5 mg/kg
una vez al dla
40 mg/kg/d en 2 6 3 dosis divididas
8 mg/kg/d una vez al dla
10 mg/kg/d en 2 dosis divididas
30 mg/kg/d en 2 dosis divididas
9 mg/kg/d una vez al dla
50 mg/kg/d durante 3 dlas consecutivos
30 mg/kg/d en 2 dosis divididas
15 mg/kg/d en 2 dosis divididas
30 mg/kg/d en 3 dosis divididas
40 mg/kg/d en 3 dosis divididas
40 mg/kg/d (de eritromicina) en 3 dosis divididas
30 mg/kg/d en 2 dosis divididas
150 mg/kg/d en 3 dosis divididas
8-12 mglkg/d (de trimetoprima) en 2 dosis divididas
guardeda y como tuvo 3 infecciones del o ido en el invierno pasado, desde
sept iernbre
recibiendo
tratamiento
co" con amoxicilina
ha estado
"profilacti-
mg!kg! d).
(20
El nino no t iene aspecto t6xico.
En el examen se observa la membrana
tirnpanica
retra ida, que
insuflaci6n
izquierda
opaca,
s610 se mueve
de presi6n
con
negativa.
El s it io de la infecci6n
nasofaringe.
es la
El diagn6stico
fecci6n viral no especifica
es inde VRS
y otitis media con efusi6n (OME,
anteriormente
conocida como otitis serosa).
No se trata
de OMA,
en vista de que no hay signos de
inflamaci6n
aguda, y la membrana timpanica
se encuentra
da, no abultada
La OME
por 10 general,
la infecci6n
en el lfquido
de un episodic
retrai-
(ver Cuadro
previo
4).
irnpl ica
residual
de OMA,
0
un nuevo problema mccanico
que
resulta de una disfunci6n
de la
trompa
mente
de Eustaquio,
causada
de las VRS
0
frecuente-
por infecci6n
viral
alergias.
La probabilidad
de pat6genos
bacterianos
en la OME es baja.
Las recomendaciones
actuales estan en contra del uso inmediato
de antibacterianos
porque
est e
t ipo de t erapia
tiene poco efecto,
en el mejor de los casos."? Aunque los factores de riesgo de SPRA
(guardeda,
profilaxis
con amoxicilina, invierno)
est an presentes,
no existe la probabilidad
de que
el SPRA sea la causa de la infecci6n de las VRS. Si existen antecedentes de OMA, el SPRA podrfa
ser un posible pat6geno
debido a
los factores de riesgo presen tes.
No se necesita
rerapia con antibi6ticos.
La remisi6n
es pon tan ea
ocurre en mas del 90% de los casos de OME.
Si se desarrollan
s int orna s de otalgia 0 fiebre per.
..
srstcnte, se reqUlere practlcar otro
examen
para decidir
que antibi6ticos
e s t a n indicados
para
una nueva OMA. En ese caso, el
SPRA debe detectarse por medios
diferenciales.
Otras
consideraciones
incluyen
posible colocaci6n
de un tubo
la
de
timpanostomfa
se desarrollen
en el caso de que
infecciones
6ticas
recurrentes
(mas de 3 episodios en
4 meses)
0 si persiste
la OME
durante
mas de 12 semanas,
en
especial si ocurre perdida auditiva.
En general, l irn itar el curso de la
profilaxis
antibi6tica
a menos de
6 semanas,
ayuda a disminuir
la
probabilidad
de colonizaci6n
con
SPRA.
Caso 3: Falla del ttatamiento
primario para OMA
Un nino de 9 meses de edad que
asiste a una guardeda,
con un historial de OMA frecuente,
se presenta en el mes de febrero despues
de 12 dias de fiebre interrnirenre,
escurrirniento
nasal verde, y tirando de su oreja izquierda.
El nino
esta terminando
un curso de 10
dias con amoxicilina
(40 mg!kg!d
en 3 dosis divididas)
por un diagn6stico
de OMA.
Una semana
despues de iniciar con la t erapia,
la oreja derecha ernpezo a escurrir.
La membrana
timpanica
es de color oro rojizo,
izquierda
abultada e
CUADRO 4
Criterios para distinguir OMA de OME
OMA
OME
Otalgia
Puede estar presente
No esta presente
Aspecto de la MT
ROja, opaca, abultada
Opaca a transparente
Movilidad disminuida de la MT
positiva
Con insutlacion de presion positiva
y negativa
Solamente con insuflacion de presion
Fiebre
Usual mente presente
Si esta presente, usualmente se
debe a la mteccion viral presente
al mismo tiempo
Probabilidad de infeccion bacteriana
Alta
Baja
l.Estan indicados los annoioncos?
Si
No
Clave: OMA. otitis media a uda; OME, otitis media con efusi6n; MT. membrana tim
30
MONITOR MEDICO / 2000
nica.
inrnovil: la membrana
tirnpanica
derecha
e s t a perforada,
y hay
escurrirnienco
purulence
en el canal del ofdo.
El diagn6stico
es el fracaso
del tra-
tamiento clfnico para OMA. El sitio de la infecci6n
es en ambas
cavidades
del o ido medio.
Los
pat6genos
porenciales
a cons iderar in c l uy en S. pneumoniae
no
tipificable, H. influenzae y M. cat arrhalis, solos 0 en combinaci6n.
Tarnbien estan presentes
algunos
factores de riesgo para SPRA: corta
edad, terapia
ant ibi ot ica previa,
asisrencia a la guarderfa
e invierno. Por tanto,
es muy probable
que el SPRA pueda ser el responsable de esta infecci6n.
Tambien
es posible que est en presentes
H.
influenzae 0 M. catarrbalis productores de ~-lactamasa,
ya que puede
haber una infecci6n
coexistente
con estes dos microorganismos.
Al seleccionar
un antibi6tico,
muy importanre
la incidencia
es
lo-
cal de pat6genos
y los indices de
resistencia.
Idealmente,
se debe
considerar la tirnpanocerites
is para
obt erier un cu lt ivo del l iqui do
del o ido medio.
El cu lt ivo del
escurr imienro purulento
del canal
auditive externo habrfa sido util
si la perforaci6n
hub iera estado
presente
durante
por 10 menos
48 horas;
d e s p u es de 2 d ia s ,
los microorganismos
Gram negat iv o n a r iv o s del
canal,
como
Pseudomonas aeruginosa,
crecen de
manera excesrva y se congregan con
el pat6geno original del ofdo medio en la placa del cult ivo.:"
Las opciones
del tratamiento
inc1uyen do sis altas de amoxicilina/
c1avulanato,
60 a 100 mg/kg/d
(de
amoxicilina).
recientemente
La formulaci6n
aprobada de arnoxi-
c il ina/cl avulanar o 7: I se pu e de
prescribir
a una dosis mayor que
la indicada
en el instructivo
del
empaque;
sin embargo, se podrfa
esperar un aumento en los efectos
secundarios
gastrointestinales
con
dosis mayores de 60 mg/kg/d,
inc1uso con la formulaci6n
7: I.
Otra opcion es amoxic ilina/clavulanato a una dosis de 45 mg/kg/d,
junto con una segunda prescripci6n de arnoxicilina
a una dosis de
35 a 40 mg/kg/d.
Estas prescripciones conjuntas
proporcionan
los
30 a 100 mg/kg/d
de amoxicilina
idealmente
necesarios
para tratar
SPRA; el c1avulanato podrfa mantener la protecci6n
microorganismos
en contra de los
Gram negativo
productores
de ~-lactamasa.
Se
debe administrar
una dosis de cada
farmaco todas las mananas y todas las noches.
estos
agentes
siguen siendo opciones viables. La
biodisporiibil
idad es una preocupaci6n
esteres
con los 2 primeros,
siendo
acidos (y de sabor arnar-
go); los nifios con diarrea preexistente no son candidates
para este
tratamiento.
Ademas,
datos recientes de Israel aumentan
la preocupaci6n respecto ala cefuroxima
para SPRA con una CMI mayor
de 0.5 mcg/mL.21
Otra
mas
posibilidad
sulfisoxazol,
continua
siendo activa en contra
de la mayorfa
de las cepas de
SPRA; sin embargo, no t iene act ividad en contra
de las baccerias
Gram negativo. La cobertura de H.
influenzae 0 M. catarrbalis es posible
con sulfonamidas;
e st o s microorganismos
se deben tratar a menos que el resultado
del culrivo
indique
que no est an presentes.
En las zonas
es clindarnicina
cefixima,
0
donde
H. influenzae
no tipificable esta adquiriendo
s is t e n c ia a la sulfonamida,
rese
puede usar un medicamento
de
arnpl io espectro como cefixima 0
ceftibuten.
Si se espera que la CMI
para el posible SPRA sea mayor
de I mcg/mL, se pueden necesirar
ant ib ior ico s parenterales,
como
ceftriaxona 1M - 0 inc1uso IV - pero
se usaran como ultimo recurso.
En este caso, probablemente
adecuada
Cefpodoxima,
cefuroxima,
0 cefdinir son buenas opciories para los
pacienres con alergia a la penicilina. Aunque 5 a 18% las personas
hipersens ibles a la penicilina
presentan una reacci6n cruzada con
las cefalo spor inas,
ceftibuten.
En muchas partes de
Estados
Unidos,
la c1indamicina
una
no es
u n ic a de
dosis
ceftriaxona;
pero pueden
prescribirse 3 dosis diarias consecutivas como
m in im o . En forma
alternativa,
se puede prescribir una
sola dosis de ceftriaxona
seguida
por 10 d ias con una dosi s alta
de amoxicilina
para mejorar el resultado
sin inyecciones
musculares
reper idas.
intra-
Caso 4: lubos de
timpanostomia
Despues de mas de 2 episodios de
OMA, al paciente del Caso 3 se le
colocaron
tubo s para igualar la
presion. El nino ya no asiste a la
guarderfa, no ha tenido ningun episodio de OMA
do antibiot.icos
Ahora
y no ha necesrtadurante
6 meses.
es sept iernbre,
despues
de
2000/ MONITOR MEDICO
31
5 dias
de nnorrea
se presenta
con
mucopurulenro
quierdo
e s cu rr irn ien t o
del conducto
igualador
que empez6
ciente
t
de la presi6n,
de
es OMA,
izquierdo
y el ofdo
es el sitio
La otitis
externa
duce rnucopurulencia,
de in-
ya que no
de muEn este
caso, los pat6genos
potenciales
considerar
S. pneumoniae
inc1uyen
H. influenzae y M.
no tipificable,
Otra
Los factores
de riesgo
de SPRA
son mfnirnos
(s610 la corta
del paciente).
EI nino
tido recientemente
ni ha recibido
edad
no ha asis-
problemas respiratorios,
que aumente la incidencia
La probabilidad
Ade-
de la estaci6n
nor que en el Caso
es me-
3, pero
viera mas probabilidad
de
antes de
de SPRA.
de SPRA
si tu-
del canal externo,
ya que este em-
pez6 hace menos
de 48 horas.
los casos
est an presentes
otros factores
de ser muy
En
este cultivo
importante
pue-
para
el
maneJo exitoso.
En el caso de este ejernplo,
zonable
opciones
usar
cualquiera
tradicionales
lfnea: arnoxicilina
cionales
de las 3
de prirnera
en dosis conven-
trimetoprima/sulfametoxazol
12 mg/kg/ d (de trimetoprirna)
32
es ra-
0 erirromic
MONITOR MEDICO / 2000
frecuente
de
seda
de 10 dias de-
del paciente
de OMA.
tratamiento
No se
t6pico
del
canal externo, a menos que se desarrollen
signos de otitis externa
secundaria,
0 que el escurrirniento
no responda
la terapia
de forma
adecuada
a
oral sisrernica.
Caso 5: Fiebre y descarga
nasal purulenta (sinusitis
aguda)
de 5 afios de edad,
pre-
viamente saludable, se presenta en
el mes de septiernbre
con una hiscoria de 12 dias de fiebre inrerrnitente alta de 10 I OF (38.3 0c) Y
descarga
nasal purulent
a bilateral
profusa. La radiograffa
de los senos revel a niveles de aire-lfquido
en los senos
maxilar
8 a
y etmoidal
en
ina/
EI diagn6stico
es sinusitis
y el sirio de la infecci6n
senos paranasales.
medic
planas pueden
el diagn6stico
ser utide la
miendan
diagn6stico
pacientes
para
confirmar
un
de sinusitis
s610 en
seleccionados.P
y la
opacos.
de 40 a 50 mg/kg/d;
2 dosis divididas;
requiere
tarnb ien
un curso
a la edad
Un nino
de riesgo para pato-
genos resistentes,
es la terapia
dfas , pero
aceptable
bido
(de
en 3 dosis divididas.
ser ia iit il
realizar un cultivo del escurrimiento
donde
pocos
puru-
sinusitis
en nifios mayores de un
afio, pero se ha cuestionado
su
sensibilidad.
Algunos
expertos
han sugerido
que las radiograffas
muestran
opacidad
del seno sin
infecci6n
bacteriana,
y se reco-
40 mg/kg/d
alternativa
historia
a la guardeda
antibioricos.
mas, es el inicio
diograffas
les para
a
catarrhalis.
l a h is r o r ia c l In ic a.
La confirmaci6n
radiografica
en
la sinusitis
es po lernica. Las ra-
purulento, en particular en
las fases tardias.
sulfisoxazol
erirromicina)
de sinusitis
de la cavidad nasal (el ultimo sit io del escurrimiento
para los senos) refuerza el diagn6stico.
escurrimiento nasal
no pro-
hay glandulas productoras
cosidad en el canal externo.
se bas a en
clfnico
La presencia
de secreciones
lentas frescas en el meato
infecciones virales no
complicadas de las vias
respiratorias superiores
con frecuencia exhiben
99.8°F
Y sin otalgia.
El diagn6stico
fecci6n.
iz-
el diagn6stico
EI escurrimiento purulento
solo no indica una lntecclen
bacteriana, ya que las
el dia de hoy, EI pa-
ie n e fiebre
(37.6°C)
medio
trans parente,
aguda,
son los
Con frecuencia,
C:Cuales son los pat6genos
poten-
ciales? La infecci6n
viral se presenta con fiebre,
escurrimiento
nasal y tos,
jora de una
7 a 10 df
purulento
pero usualmente
memanera espontanea
en
as. EI escurrimiento
no indica
una causa
bacteriana,
ya que la infecci6n
viral no complicada
de las vias respirarorias
super iores con frecue~cia presenta este misrno sfntoma,
en particular
durante
las etapas
tardfas. Los pacientes
con sinusitis bacteriana
aguda pueden presentarse
con un sub ito inicio de
fiebre alta y escurrimiento
nasal
m u c o pu r u le n t o . Sin embargo,
por 10 corruin la fiebre no es alta,
y los signos
son escurr im ient o
nasal y tos durante
mas de 10
dfas.
Los
microorganismos
que
mas a menudo
son los responsables de la sinusitis
aguda son los
que se encuentran
en la OMA:
S. pneumoniae
no tipificable,
H.
influenzae
y M. cat arrb alis. Como
este paciente
no tiene
factores
de
riesgo para SPRA (sin exposicion
a antibior icos, edad mayor de 2
afio s , no asiste
a la guardeda,
la ternporada
es a principios
ot.ofio ), la probabilidad
trastono
del
de ese
es baja.
con medicamentos
inhalados.
No
ha mejorado
con cursos consecutivos de 10 dias con amoxicilina,
cefaclor y claritromicina.
EI diagnostico
es sinusitis
cr oni-
ca (con una duracion de mas de 3
meses). EI sit io de infeccion
son
los senos
que con
paranasales.
la sinusitis
Al igual
aguda,
pero se
patogenos
pueden
in c lu ir
S. p neumoni ae no t ip ificabl e, H.
ha estimado en aproximadamente
50% despues de 10 dias de sfnt o-
influenzae y M. catarrbalis, Sin embargo, tarnbien en la sinusitis cro-
mas. Se sup one que la penerracion
nica son probables
Staphylococcus
aureus y bacterias
anaerobias.
La
Se desconoce
esporitanea
el indice de rernision
en la sinusitis,
de los antib iot icos
en los senos
paranasales es similar a la penetracion en el llquido del ofdo medic,
pero aun son escasos
EI tratamiento
amoxicilina
los datos.
de prirnera
convencional
lfnea es
0
crime-
toprima/sulfametoxazol
durante
10 a 14 dias. Su duracion
es mayor para la sinusitis
que para la
OMA, porque la recuperacion
del
recubrimiento
ciliar despues
de un
los
halitosis
sugiere
anaerobios.
Debido
la presencia
a los multiples
de
tratamien-
tos con antibiotic os, es posible la
presencia de SPRA. Por ello, la terapia debe dirigirse
en contra de
los patogenos
tradicionales
sinusitis,
asf como en contra
de la
de S.
aureus y anaerobios.
Las opciories
son
amoxicil
ina/ cIa vulana to,
episodic de sinusitis aguda requiere de 2 a 4 semanas.
Tratar
al
60 a 100 mg/kg/d
(de amoxic ilina)
en 2 dos is di vididas;
pacienre durante
porciona
cierta
amoxicilina mas amoxicilina/ clavulanato (dosis alta de amoxicilina)
como en Caso 3; clindamicina
y
bacteriana
10 a 14 dias proactividad
anti-
en los senos
hasta
por 10 menos, se recupera
la funcion ciliar.
que,
algo de
cefixima, ceftibuten 0 sulfisoxazol;
o cefpodoxima
y metronidazol.
La sinusitis
Caso 6: Escurrimiento nasal
persistente y falla del
tratamiento (sinusitis crenlca]
Una nifia de 14 afios de edad con
asma y una historia
de sinusitis
recurrente
desde los 2 afio s de
edad, se presenta con una historia
de escurrimiento
nasal pers ist ente de 14 semanas. Durante los ultimes 5 dias ha aumentado
la tos,
se presenta con halitosis, y el asma
ha sido mas diffcil de controlar
cronica
requiere
de un
ciliar
matoso
y el complejo
osteomeatal
un tiernpo
ede-
requieren
adicional
de
para norma-
lizarse despues de un prolongado
proceso inflamatorio.
Caso 7: Fiebre sin un foco de
lnteeclen
Un nino
todas
sus vacunas
taba cansado,
de edad,
al corriente
no toxico,
y no te-
n ia un foco de infeccion aparente.
La cuenta
de leucocitos
fue
de 18000 celulas/rnm ' con 50% de
neutrofilos segmentados
y 20% en
banda. Los estudios
del LCR Y el
analisis de orina fueron normales.
Se adrnin istro una invecci on de
ceftriaxona
(50 mg/kg).
Hoy, el
cultivo de sangre muestra
cocos
Gram
pos itivo en pares.
Esta pen-
diente
la prueba
con disco de
oxacilina.
La fiebre persiste, pero
la madre del nino aclara que su
hijo esra "mejorando
". EI nino habfa completado un segundo curso
consecur ivo de ant ibi ot icos para
OMA, 5 dias antes de su visita a la
sala de urgencias.
EI diagnostico
es bacteriemia.
Como los resultados
del LCR son
norrnales,
se descarta
que se trate
de una meningitis.
EI S. pneumoniae
es la causa mas
corruin de bacteriemia
en este gruLa tincion
t amb ien sugiere
este
Se p u e d e considerar
meningitidis
como
bacteriemia,
pero
de Gram
patogeno.
Neisseria
la causante
de la
en este caso es
poco probable,
porque los cult ivos de sangre muestran diplococos
Gram posirivo. EI estado de inrnunizacion del nino hace improbable
que se trate de H. influenzae tipo B.
Debido
a los factores
(guarderfa,
de 8 meses
llega al condespues de
haber estado en la sala de urgencias (SU) la noche anterior debido a una fiebre de 103°F (39.4°C).
En la sala de urgencias el nino es-
po de edad.
curso prolongado
(3 a 6 semanas)
de antibioricos,
porque el recubrimiento
asiste a la guardeda,
sultorio
en febrero,
con
recientes
que
SPRA.
de riesgo
corta edad, antibioticos
e invierno),
Aunque
puede
2000/MONITOR
es probable
ocurrir
la
MEDICO
33
,
"
i
•. '
resoluci6n espontinea
de la bacteriemia por S. pneumoniae,
es aeonsejable el tratamiento, en particular
cuando existe fiebre residual. Se
recomienda
la terapia con antibioricos parenrerales
hasta que se
conozca la susceptibilidad
a los
antibioricos.
Con base en las concentraciones
que se alcanzan
suero, la ceftriaxona
en
(50 mg/kg/d)
es eficaz en la mayorfa de las cepas de resistencia
intermedia,
y
quiza alta, a la penicilina,
a menos que est e presente una infecci6n en el SNC.
Si se cultiva
ceptible
un neumococo
a la penicilina
ve la fiebre, el metodo
seria tratar
rando)
es alentadora.
Aunque
otros an tibi6ticos
paren terales,
como
cefotaxima,
pueden
ser
igualmente eficaces, la prolongada
vida media serica de la ceftriaxona
perrnite intervalos de dosificaci6n
de 24 horas. Se debe realizar otro
cultivo de sangre para documentar la erradicaci6n
bacteriana,
y
seria apropiado una dosis repetida de ceftriaxona
hasta
que
se
conozca la susceptibilidad
del microorganismo. Son import antes las
v is it a s diarias
de seguimiento
hasta que el paciente
mente fiebre.
no experi-
conservador
al paciente
con un cur-
7 a 10 dia de amoxicilina.
so de
En resumen
Para tratar
tricas comunes
en la era del SPRA,
los medicos
necesitan
estadisticas
de prevalencia
los
patrones
Los hospitales
las
local y
de
y de otros pat6genos.
locales 0 laboratodeben
de proporcioriar
Los cultivos
ser
conocer
de resistencia
S. pneumoniae
den
pedia-
las infecciones
rios regionales
La respuesta
c1inica parcial
(e1
hecho de que e1 n ifio es ta mejo-
sus-
y se resuel-
ser capaces
esta informaci6n.
nasofarfngeos
{niles
para
pue-
evaluar
prevalencia
de microorganismos
sistentes
en
una
la
re-
comunidad.
Sin embargo, para un paciente con
OMA 0 sinusitis,
e1 valor predictivo
p o s it ivo de un cul t ivo
nasofarfngeo
con miras a identificar el pat6geno
es bajo.21.24 La
unica
manera
certeza
e1 pat6geno
muestra
es obrener
para cultivo
especifico
oido
de identificar
con
una
de un sit io
de infecci6n,
como
e1
c1uyen la vacunaci6n anual contra
la influenza
y, en nifios mayores
de 2 afios, el uso de la vacuna
polivalen te neumoc6cica.25-27
La
vacuna de influenza
se puede administrar
a nifio s mayores de 6
meses de edad, que tienen episodios frecuentes de OMA 0 sinusitis; y a los nifios en las categorfas
tradicionales
de riesgo. La vacuna
actual de pclisacarido
no conjugado de neumococo,
s6lo es eficaz
en los nifios mayores de 2 afios.
Tarnb ien es import ante la informaci6n que se les da a los padres.
Asegurese de que esten conscientes que el humo y asistir a guarderfas grandes pueden aumentar la
frecuencia de las infecciones
respirarorias. Es cruciallimitar
la administraci6n
de antibi6ticos
s6lo
alas enfermedades
para las que son
necesarios,
y prescribirlos
con la
precision opt irna para ganar la guerra en contra de la resistencia.
EI Dr. Andrew Kaunilz es Prolesor y Jele Auxiliar del Deparlamenlo
de DB/GYN en la Universily 01 Florida Heallh Science Cenler en
Jacksonville. EI Dr. Leon Spero" es Prolesor de OB/GYN en la
Oregon Heallh Sciences Universily en Porlland. La Ora. Felicia
siewan es Prolesora adjunta en el Center lor Reproduclive Heallh
Research and Policy del Departamento de Servicios de
Ginecologia, y Obslelricia de la Universily 01 Calilornia en San
Francisco.
medio.
Los mer odo s para
incidencia
disminuir
la
de OMA y sinusitis,
in-
EI Dr. Harrison es Prolesor de Pedialria de la Division 01 Pedialric
Inleclious Disease, Creighlon Universily And Children s Hospital.
Omaha, Neb.. La Ora. Pong es Medico de AlenciOn en el
Children's Hospital, San Diego. Calil.
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