Affidavit of Disclosure
(Verification of Residence)
COMPLETION OF THIS FORM IS REQUIRED BY LAW / ESTE FORMULARIO ES REQUERIDO POR LEY
(See reverse side for copy of the State Law / Vea el otro lado para la copia de la ley estatal)
Name of School / Nombre de la escuela
This is to certify that / Esto certifica que:
(Full Name of Students / Nombre completo del estudiante)
1.____________________________________________________________ 2.____________________________________________________________ 3.____________________________________________________________ Resides with / Vive con: Parent(s) / Sus padres Other / Otro
Legal Guardian(s) / Guardián legal Please specify / Por favor especifíque
Full Name of Parents or Guardians / Nombre completo de los Padres o Guardianes:
_ ____________________________________________________________
_ ____________________________________________________________ Address of Legal Residence / Dirección Legal de la Vivienda:
_ _________________________________________________________________________________________
House Number / Número de Edificio o Casa Street Name / Calle Apt. No. / Número del Apartamento
_ _________________________________________________________________________________________
City / Ciudad State / Estado
Zip Code / Código Postal
Residence Occupied On / Esta residencia fue ocupada:
,
Month and Day / Mes y Día
.
Year / Año
My Proof of Residence is: (Check one of the following) / Mi prueba de residencia es (Marque uno):
Settlement Papers
Acuerdo de Hipoteca
Rental Agreement
Escritura de la casa
Deed of Property
Contrato de Arrendamiento
Current Mortgage Statement Other / Otro
Declaración mensual de hipoteca Property Tax Bill
Impuesto sobre la Propiedad
Please Specify / Por favor especifíque
Signature of Parent or Legal Guardian / Firma del Padre o Guardián
Date / Fecha
Signature of Witness (Principal or Designee)
Firma del Testigo (Director o Encargado Escolar)
Date / Fecha
Retain in School File
Prince George’s County Public Schools • 14201 School Lane • Upper Marlboro, MD 20772 • www.pgcps.org
PA-15 (Revised 10/09)
PGIN 7540-2015
CHAPTER 382-1982 – PUBLIC SCHOOL LAWS
SECTION 1. BE IT ENACTED BY THE GENERAL ASSEMBLY OF MARYLAND, That section(s) of the Annotated Code of
Maryland read(s) as follows:
Article — Education
7-102.
(a) The Prince George’s County Board of Education shall develop an affidavit of disclosure form to be completed and signed
by the parents or guardians of a student who is entering the public schools of Prince George’s County.
(b) By regulation, the County Board shall make completion of an affidavit of disclosure a prerequisite for admission to the
public schools.
(c) The purpose of the affidavit of disclosure is limited to ascertaining from the parents or guardians of a student in the public
schools:
(1) Their legal residence; and
(2) The duration of their residency in this State.
(d) The parents or guardians who complete the affidavit of disclosure shall attest to the truth of the information in the affidavit
by their signature which shall be witnessed by the individuals designated by the County Board under appropriate rules
and regulations.
(e) (1) Failure to complete the affidavit of disclosure truthfully by a parent or guardian is a misdemeanor.
(2) Any person who violates any provision of this section is guilty of a misdemeanor and on conviction is subject to a
fine not exceeding $250.
SECTION 2. AND BE IT FURTHER ENACTED, That this Act shall take effect July 1, 1982.
CAPÍTULO 382-1982 - LEYES DE ESCUELAS PÚBLICAS DE
SECCIÓN 1. DECRETASE POR LA ASAMBLEA GENERAL DE MARYLAND, que el artículo (s) del Código Comentado de
Maryland lectura (s) de la siguiente manera:
Artículo — Educación
7-102.
(a) del Condado de Prince George Junta elaborará una declaración jurada del formulario de declaración para ser completado
y firmado por los padres o tutores de un estudiante que está entrando en las escuelas públicas del Condado de Prince
George.
(b) Mediante el Reglamento, la Junta del Condado hará realización de una declaración jurada de la divulgación un requisito
previo para la admisión a las escuelas públicas.
(c) El propósito de la declaración jurada de divulgación se limita a la comprobación de los padres o tutores de un estudiante
en las escuelas públicas:
(1) su residencia legal, y
(2) La duración de su residencia en este Estado.
(d) los padres o tutores que completar la declaración jurada de la divulgación certificará la veracidad de la información en la
declaración jurada de su firma que será presenciado por las personas designadas por la Junta del Condado de acuerdo
con las normas y reglamentos apropiados.
(e) (1) No completar la declaración jurada de la divulgación veraz de un padre o tutor es un delito menor.
(2) Toda persona que viole alguna disposición de esta sección es culpable de un delito y la condena está sujeta a una
multa que no exceda de $ 250.
SECCIÓN 2. Y que sea ADEMÁS decretó que este. Ley entrará en vigor 1 de julio 1982.
Signature / Firma
Date / Fecha
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