AFFIDAVIT OF TEMPORARY RESIDENCE I, , declare as follows

Student Health and Human Services
Policy and Procedures
Attendance Manual
Appendix D-4a: Affidavit of Temporary Residence
AFFIDAVIT OF TEMPORARY RESIDENCE
I, ________________________, declare as follows:
I am the (check one)
Name:
parent
First
legal guardian
Middle
caretaker of
Last
Date of Birth
a school age minor who is seeking admission to
School
in the Los Angeles Unified School District.
Since ____________________ our family has not had a permanent address; however,
(date)
we do reside within the attendance area of ____________________________________.
School
For school purposes, I can receive mail at and maintain regular contact with:
Name:
Phone #:
Address:
Street
City/State
Zip Code
In case of emergency, please contact:
Name:
Phone #:
Address:
Street
City/State
Zip Code
I declare under penalty of perjury under the law of California that the above is true and correct and
that if called upon to testify, I would be competent to testify thereto.
___________________________________
Signature of Parent/Legal Guardian/Caretaker
__________
Date
Witnessed by: _________________________________________________________
School administrator’s signature or his/her designee
Affidavit of Temporary Residence - English
Student Health and Human Services
Policy and Procedures
Attendance Manual
Appendix D-4b: Affidavit of Temporary Residence
DECLARACION JURADA SOBRE EL DOMICILIO PROVISIONAL
Yo, _________________________, declaro lo siguiente:
Soy el/la (marque una casilla)
padre/madre
tutor(a)
la persona a cargo de
______________________________________________________________________
Nombre
Segundo Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
Un menor en edad escolar que solicita ingreso a _______________________________
Escuela
en el Distrito Escolar Unificado de Los Angeles.
Desde el __________________ nuestra familia no ha tenido domicilio fijo; sin
(Fecha)
embargo, actualmente vivimos en la zona de asistencia escolar de ________________
Escuela
Si la escuela desea comunicarse conmigo, puedo recibir correo y mantenerme en contacto
regularmente con:
№ de Teléfono
Nombre:
Dirección:
Calle
Ciudad y Estado
Zona Postal
En caso de una emergencia, por favor comuníquese con:
№ de Teléfono
Nombre:
Dirección:
Calle
Ciudad y Estado
Código Postal
Declaro bajo pena de falso testimonio conforme a lo establecido por las leyes del Estado de
California que lo anterior es verdadero y correcto y que si se solicitara que testifique, atestiguaría
a ello con competencia.
_______________________________________
Firma del padre, tutor legal o persona a cargo del alumno
________________
Fecha
Da fe: ________________________________________________________________
Firma del administrador de la escuela o de la persona designada por el/ella.
Affidavit of Temporary Residence - Spanish