Protocolo de vigilancia de sífilis gestacional y

Protocolo de vigilancia de sífilis gestacional y congénita
1. Importancia del evento
1.1.
Descripción del evento
Las Infecciones de Transmisión Sexual -ITS- se encuentran entre las principales causas de
enfermedad en el mundo, con consecuencias económicas, sociales y sanitarias de gran
repercusión en muchos países. En el caso de la sífilis, puede afectar a la mujer gestante y
transmitirse al feto, se estima que dos terceras partes de las gestaciones resultan en sífilis
congénita o aborto espontáneo, complicaciones que podrían ser totalmente prevenibles con
tecnología básica y de bajo costo (1, 2).
La sífilis tiene un impacto negativo en la salud materna y en la transmisión del VIH/SIDA, se
calcula que el riesgo de contraer la infección por VIH es de 2 a 5 veces más alto cuando está
presente la sífilis (1, 2).
El principio fundamental de la prevención/eliminación de la Sífilis Congénita –SC- consiste en
detectar y tratar la infección en la gestante para prevenir la transmisión vertical. Se estima que
de todas las gestantes con sífilis no tratada, sólo 20% llegará al término de la gestación y el
neonato será normal. Las complicaciones incluyen: aborto espontáneo, mortinato, hidrops fetal
no inmune, retardo del crecimiento intrauterino, parto prematuro, muerte perinatal y serias
secuelas en los que sobreviven. Puede llevar a muerte intrauterina en 30%, muerte neonatal en
10% y trastorno neonatal en 40%. Por ello, se deben dirigir los esfuerzos para prevenir la SC
en la etapa prenatal, dadas las complicaciones antes mencionadas (1, 2).
La sífilis es una enfermedad infectocontagiosa, sistémica, de transmisión sexual causada por la
espiroqueta llamada Treponema pallidum, la cual penetra en la piel o mucosas lesionadas; se
caracteriza clínicamente por una lesión primaria en forma de úlcera indolora e indurada; una
erupción secundaria que afecta la piel y las membranas mucosas; largos períodos de latencia y
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lesiones tardías en la piel, los huesos, las vísceras, el sistema nervioso central y el
cardiovascular. Se clasifica en adquirida y congénita de acuerdo con el tiempo de evolución (1,
2).
En la siguiente tabla se muestra la clasificación de la enfermedad, para sifilis adquirida o
congénita:
Clasificación de la sífilis
Fases
Sífilis Adquirida
Temprana (hasta un año después de Primaria
-SA-
adquirida)
Secundaria
Neurosífilis
Latente temprana
Tardía (mayor a un año de adquirida)
Latente
tardía
y
latente
indeterminada
Terciaria
Neurosífilis
Sífilis Congénita Temprana (precoz)
Hasta los 2 años de edad
-SC-
Después de los 2 años de
Tardía
edad
La Sífilis Gestacional –SG- es aquella que se diagnostica durante la gestación, el posaborto o el
puerperio inmediatos, y puede encontrarse en cualquiera de sus fases, aunque es más frecuente
en la secundaria indeterminada.(1)
La Sífilis Congénita –SC- ocurre cuando la madre con sífilis transmite la infección al fruto
durante la gestación, ya sea por vía hematógeno-transplacentaria o durante el parto por el
contacto del neonato con lesiones en los genitales de la madre. Las lesiones clínicas se forman
a partir de la semana 16 de gestación cuando el sistema inmunológico se ha desarrollado,
aunque el treponema puede pasar la circulación fetal desde la novena semana. La SC se
clasifica según el momento de aparición de las manifestaciones clínicas, las cuales dependen no
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sólo de la edad gestacional al momento de la infección, sino también de la etapa evolutiva de la
enfermedad (más frecuente en los estadios precoces de la infección) y del inicio del tratamiento
(1, 2, 3).
Manifestaciones Clínicas
Sífilis Congénita Temprana (antes de los 2
Sífilis Congénita Tardía (después de los
años de edad)
2 años de edad)
- Prematurez, retardo de crecimiento
-Dientes de Hutchinson
intrauterino
-Queratitis intersticial
-Neumonitis (neumonía alba),
-Nariz en silla de montar, frente olímpica
hepatoesplenomegalia
-Ragades, gomas en pie
- Linfadenopatía generalizada
-Lesión de SNC: retardo mental,
-Manifestaciones hematológicas: anemia,
hidrocefalia, convulsiones, sordera y
leucopenia o leucocitosis, trombocitopenia.
ceguera
-Manifestaciones mucocutáneas: púrpura,
-Lesiones osteoarticulares: articulaciones de
pénfigo palmoplantar, erupción maculopapular,
Clutton, tibia en sable, gomas óseos,
condilomas lata, ragadías, petequias
escápulas en forma de campana
- Lesiones óseas, osteocondritis, periostitis
-Paladar alto, mandíbula protuberante,
- Manifestaciones renales: síndrome nefrótico
micrognatia, fisuras periorales.
- Manifestaciones de SNC: meningitis aséptica,
pseudoparálisis de Parrot
-Manifestaciones oculares: coriorretinitis,
retinitis en sal y pimienta
-Otros hallazgos: fiebre, rinorrea sanguinolenta,
pancreatitis, ictericia, inflamación del tracto
gastrointestinal, hipopituitarismo, miocarditis
- Hidrops fetal
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La transmisión antes del cuarto mes de gestación es poco frecuente, si la madre recibe
tratamiento antes de la 16 semana es posible que se prevenga el daño fetal, por ello la
importancia de la solicitud de pruebas no treponémicas prenatales en el primer trimestre.(1, 2)
La transmisión prenatal en la sífilis materna primaria es de 70% y en la secundaria es de 90% a
100%. En la sífilis latente temprana es de 30%, en la latente tardía la transmisión disminuye a
alrededor de 20%. Las espiroquetas cruzan la barrera placentaria desde la octava o novena
semanas de la gestación. Sólo después de la semana 16 de gestación el feto es capaz de
desarrollar una respuesta inmune a la infección (1, 2, 3).
Si la madre se infecta en las primeras semanas de gestación, se produce un daño fetal severo y
un pequeño porcentaje termina en aborto espontáneo. Si se infecta después de la semana 16 de
gestación, ésta evoluciona hacia aborto en 25%, mortinato en 25% o infección congénita en
50% de los casos; sólo un pequeño porcentaje nacerá sano (1, 4).
La infección de la madre al final de la gestación se traduce en una amplia transmisión al feto;
60% de los recién nacidos nacerán aparentemente sanos. Se estima que hasta 90% de los recién
nacidos de madres con sífilis no tratada adquirirán la sífilis congénita y muchos no desarrollan
síntomas hasta dos semanas a tres meses más tarde (1, 2, 3).
Aspecto
Descripción
Agente infeccioso
Espiroqueta Treponema pallidum, bacteria del género Treponema.
Modo de transmisión
Exposición sexual: corresponden a cerca de 90% de las
infecciones. La contagiosidad va disminuyendo hacia el segundo
año de la infección. La madre adquiere la sífilis durante las
relaciones sexuales, por contacto directo con exudados
infecciosos de lesiones (chancro) iniciales húmedas evidentes o
no manifiestas de la piel y de las mucosas; la exposición casi
siempre tiene lugar durante el coito, está involucrado el sexo por
vía vaginal, anal u oral.
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Prenatal
/vertical:
se
adquiere
por
vía
hematógeno-
transplacentaria o durante el parto por el contacto sanguíneo o
con lesiones en los genitales de la madre.
La lactancia: puede estar involucrada sólo si existen lesiones
sifilíticas en las mamas y la transmisión sería por inoculación
directa.
Reservorio
Los seres humanos.
Período de incubación
De 10 a 90 días, por lo común tres semanas.
Período de
La transmisión sexual y prenatal se produce cuando están
transmisibilidad
presentes las lesiones mucocutáneas húmedas en la fase
temprana de la enfermedad (sífilis primaria y secundaria), las
cuales pueden reaparecer con frecuencia cada vez menor, en un
lapso de hasta cuatro años después de la infección y hasta 24
horas después de iniciado el tratamiento.
Susceptibilidad y
La susceptibilidad es universal, aunque sólo cerca de 30% de las
resistencia
exposiciones terminan en infección.
La infección genera inmunidad contra Treponema pallidum en
forma gradual. Es frecuente que no se genere inmunidad si el
paciente se ha sometido a tratamiento temprano en las fases
primaria y secundaria.
1.2. Caracterización epidemiológica
La Organización Panamericana de la Salud –OPS- ha propuesto la meta de eliminar la sífilis
congénita como problema de salud pública llevando la incidencia a 0,5 casos o menos por
1.000 nacidos (incluidos los mortinatos). Para lograr esta meta, es necesario que se detecten y
tratan más de 95% de las gestantes infectadas, con lo que se logre reducir la prevalencia de
sífilis durante la gestación a menos de 1,0% (1).
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La eliminación de la SC es todavía un asunto pendiente, a pesar de contar con servicios de
control prenatal de acuerdo con la norma, la tecnología adecuada y el conocimiento de cómo
prevenir la infección (1).
En América Latina y el Caribe –ALC-, la prevalencia estimada de sífilis gestacional es de 3,1
por cien gestantes evaluadas (0,4 - 6,2). En orden decreciente El Salvador 6,2; Paraguay 6,0;
Bolivia 4,0; Honduras 3,1; Colombia 2,2; Chile 2,2; Cuba 1,8; Brasil 1,6; Perú 0,8 y Panamá 0,4
por cien gestantes evaluadas. La incidencia de sífilis congénita en orden decreciente es:
Honduras 2,5; Paraguay 2,0; Colombia 1,5; El Salvador 1,0; Perú 0,8; Chile 0,5; Bolivia 0,2 y
Panamá 0,2 por mil nacidos vivos (1).
Se calcula que en ALC, 330.000 mujeres gestantes que tienen una prueba positiva para sífilis no
reciben tratamiento durante el control prenatal, y que de estas gestaciones nacen 110.000 niños
con sífilis congénita, y un número similar resulta en aborto espontáneo.(1)
Colombia está entre los países con incidencia de SC superior a la meta propuesta por la OPS.
La notificación de casos de SC desde 1996 ha ido en aumento, sin embargo aún se evidencia
subregistro y silencio epidemiológico en la mayoría del territorio nacional. La incidencia de SC
varía ampliamente por regiones y departamentos, es así como en 2005 las regiones de la
Orinoquía, el Occidente y el Centro Oriente fueron las de mayor incidencia, cuyos
departamentos alcanzan tasas muy superiores a la nacional. En 2005, la incidencia global de SC
fue de 1,5 por 1.000 nacidos vivos, y las entidades territoriales donde se reportó mayor
incidencia fueron: Amazonas, Antioquia, Arauca, Bogotá D.C., Casanare, Cauca, Chocó,
Guainía, Huila, Magdalena, Meta, Nariño, Norte de Santander, Putumayo, Quindío, Sucre y
Valle. La incidencia de sífilis gestacional fue de 2,2 por 1.000 gestantes estimadas en el año.
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2. Objetivos y estrategia de la vigilancia
2.1. Objetivo general
Realizar el seguimiento continuo y sistemático de la vigilancia de sífilis gestacional y congénita
mediante el proceso de notificación, recolección y análisis de los datos, con el fin de generar
información oportuna válida y confiable que permita orientar las medidas de prevención y
control de la infección.
2.2. Objetivos específicos
•
Generar procesos sistemáticos de recolección y captura de datos que permitan
establecer la distribución y frecuencia de los casos de sífilis gestacional y congénita.
•
Vigilar y mantener actualizada la información materno-perinatal de los casos de sífilis
gestacional y congénita que permitan identificar factores de riesgo y situaciones de
vulnerabilidad que lleven al aumento en la incidencia del evento.
•
Verificar el cumplimiento de la meta de eliminación de la sífilis congénita propuesta
por la Organización Panamericana de la Salud.
2.3. Estrategia
Vigilancia rutinaria
Vigilancia pasiva: la cual operará desde las Unidades Primarias Generadoras de Datos –
UPGD- hasta el nivel central, que conforman el sistema de vigilancia en salud pública. La
vigilancia a través de la consolidación de la información generada y el análisis y diagnóstico
situacional periódico del evento en los municipios, distritos y departamentos.
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Vigilancia activa: debido a la epidemiología (sintomatología inespecífica, modos de
transmisión, reinfección y secuelas) , al impacto de la enfermedad en la población infantil, a la
cobertura del control prenatal, del tamizaje (diagnóstico precoz) y al tratamiento oportuno la
incidencia puede variar, por lo cual debe realizarse:
- Búsqueda específica de nuevos casos o de los no ingresados al Sivigila a través de la vigilancia
pasiva y la verificación en UPGD donde hay ausencia de casos.
- Búsquedas activas institucionales, en RIPS -Registro Individual de Prestación de Servicios en
búsqueda del diagnóstico específico de sífilis gestacional y congénita (Anexo 2),
de
laboratorio y certificados de defunción.
3. Información y configuración del caso
3.1. Definición operativa de caso
3.1.1. Definición operativa de caso de Sífilis Gestacional
Tipo de caso
Características de la clasificación
Caso confirmado por laboratorio
Toda mujer gestante, puérpera o con aborto reciente,
con prueba no treponémica (VDRL o RPR) reactiva
mayor o igual a 1:8 diluciones o en menores diluciones
(0, 1:2 ó 1:4) con prueba treponémica (FTA-Abs o
TPHA) positiva.
Las pruebas treponémicas idealmente se deberían realizar a todas la gestantes con pruebas no
treponémicas reactivas; pero teniendo en cuenta: el costo, en ocasiones la demora en los
resultados y la baja disponibilidad, se deben realizar en todas aquellas gestantes con títulos no
treponémicos bajos o aquellas en las cuales hay dudas de que tengan la infección/enfermedad.
En la siguiente tabla se presentan los posibles resultados e interpretaciones de las pruebas
serológicas.
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Resultado e interpretación de las pruebas serológicas
Resultado
Interpretación
No treponémica (-)
Se puede excluir la infección.
Treponémica (-)
Una excepción sería la infección reciente, por lo que si hay
sospecha se deben repetir las pruebas después de 15 - 21 días.
No treponémica (+)
Es una infección sifilítica.
Treponémica (+)
La entrevista ayudará a establecer si es reciente o antigua, conocida
o desconocida.
Si se confirma que había sido diagnosticada y tratada
correctamente puede ser una cicatriz serológica, sin embargo debe
hacerse un seguimiento cuantitativo con el VDRL.
No treponémica (-)
Es una reacción treponémica específica (99,5% - 100%).
Treponémica (+)
Generalmente refleja la persistencia normal de anticuerpos al
treponema y no infección activa.
No treponémica (+)
Es una reacción cardiolipínica no muy específica que puede estar
Treponémica (-)
debida a otras patologías, incluyendo la gestación.
Generalmente se trata de un falso positivo y no es un caso de
sífilis gestacional.
Confirmar con otras pruebas treponémicas (FTA-abs, TPHA).
Fuente: OPS. Unidad de VIH/SIDA. Eliminación de sífilis congénita en América Latina y el Caribe: Marco de referencia para su
implementación. Washington, D.C., mayo de 2004. www.paho.org/Spanish/AD/FCH/AI/eliminasifilislac.pdf
Gestante con antecedente de sífilis anterior a la gestación presente, en quien hay certeza de que
recibió tratamiento adecuado para la fase de la enfermedad, así como el compañero sexual, sin
riesgo de reinfección; seguimiento a la respuesta al tratamiento, con títulos no treponémicos en
el momento bajos (VDRL <1:2 RPR<1:4 dils), se considera que se trata de cicatriz serológica y
no de un caso de sífilis gestacional actual (5,6).
Un falso positivo en una prueba no treponémica se debe tener prueba treponémica o
confirmatoria negativa independiente de los títulos de la prueba no treponémica.
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3.1.2. Definición operativa de caso de Sífilis Congénita
Tipo de caso
Características de la clasificación
Caso confirmado por laboratorio
Fruto de la gestación (aborto, mortinato o nacido vivo)
de madre con sífilis gestacional sin tratamiento o
tratamiento inadecuado, independientemente que el
recién nacido presente o no signos de enfermedad y
del resultado de las pruebas no treponémicas en éste.
En el diagnóstico del recién nacido juega un papel importante la información que se pueda
obtener de la madre, se debe tener en cuenta los antecedentes de sífilis gestacional o no, la
edad gestacional en que fue tratada; el medicamento aplicado, el tratamiento tanto de la
gestante como del compañero sexual adecuado según la fase de la enfermedad y la posibilidad
de reinfección.
El tratamiento de la gestante es inadecuado cuando se cumple cualquiera de las siguientes
condiciones:
1. Terapia con un antibiótico diferente a la penicilina.
2. Tratamiento tardío: cuando el intervalo entre la aplicación de la última dosis de penicilina y
la terminación de la gestación (parto o cesárea de gestación a término, pretérmino o aborto) es
inferior a 30 días.
3. Tratamiento incompleto o inapropiado en dosificación e intervalo de aplicación, o no hay un
registro o certeza de haberlo recibido.
En el recién nacido hay que tener en cuenta que el diagnóstico de SC basado en las pruebas no
treponémicas y treponémicas es difícil debido a la transferencia placentaria de anticuerpos (igg)
no treponémicos y treponémicos de la madre al feto; lo anterior dificulta la interpretación de
serologías reactivas o positivas en el recién nacido, por lo que estas pruebas no confirman ni
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descartan la SC, pues pueden ser negativas si la madre presenta títulos bajos o si fue infectada
al final de la gestación, o pueden ser positivas pero a expensas de anticuerpos igg transferidos.
Sin embargo las pruebas no treponémicas son útiles para el seguimiento y respuesta al
tratamiento.
Se han utilizado elisa igm y FTA ABS 19S para diagnosticar SC, sin embargo éstas tienen poca
sensibilidad. La demostración de los treponemas por el campo oscuro o anticuerpos
fluorescentes en muestras de lesiones mucocutáneas, de la placenta, de cordón umbilical o
material de autopsia se considera como diagnóstico confirmatorio. Sin embargo, en nuestro
medio la disponibilidad de estas pruebas es baja por lo que no se tendrá en cuenta como
criterio diagnóstico en el presente protocolo.
Se ha considerado que cuando los títulos de las pruebas no treponémicas son mayores en el
neonato que en la madre, éste está infectado. Lo contrario no es cierto, es decir, títulos
menores que los de la madre en el neonato no descarta la SC. Se ha visto que sólo en 22% de
los casos de SC, los neonatos tuvieron títulos mayores que los de la madre.
Aunque todo neonato con títulos de RPR/VDRL cuatro veces mayores que los títulos de la
madre o lo que equivale a un cambio en dos diluciones o más de los maternos (por ejemplo de
1:8 a 1:32) se considera criterio diagnóstico de SC, la relación entre los títulos no será un
criterio que se tendrá en cuenta en el presente protocolo para la notificación de caso de SC.
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4. Proceso de vigilancia
4.1. Flujo de la información
Ámbito internacional
ÁMBITO NACIONAL
Organización Mundial de la Salud - OMS
Ministerio de la Protección Social
Organización Panamericana de la Salud
- OPS
Instituto Nacional en Salud
- INS
ÁMBITO DISTRITAL Y DEPARTAMENTAL
Secretarias distritales de Bogotá,
Barranquilla, Cartagena y Santa Marta
Unidad Notificadora Distrital – UND
32 secretarias departamentales de salud
Unidad Notificadora Departamental - UND
ÁMBITO MUNICIPAL
Secretarías Municipales de Salud
ESE y IPS públicas donde no existe
Unidades Notificadoras Municipales UNM
ÁMBITO LOCAL
Unidades generadoras de datos UPDG
4.2. Notificación
Notificación
Notificación
Semanal
Responsabilidad
Individual
y Los casos de sífilis gestacional y congénita deben
reportarse semanalmente en la ficha única de
notificación individual y de datos complementarios a
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partir
del
caso
confirmado
por
laboratorio
y
confirmado por nexo epidemiológico respectivamente,
de conformidad con la estructura y contenidos mínimos
establecidos en el subsistema de información para la
vigilancia de los eventos de interés en salud pública.
Ajustes por períodos
Las entidades territoriales que reportan al Sivigila un
epidemiológicos
número de casos de sífilis congénita superior a los casos
de sífilis gestacional presentan subregistro de este
último evento, por lo cual se debe realizar el ajuste a
más tardar en el período epidemiológico inmediatamente posterior a la notificación de los casos, de
conformidad a los mecanismos definidos por el sistema.
Las Unidades Primarias Generadoras de Datos –UPGD-, caracterizadas de conformidad con
las normas vigentes, son las responsables de captar y notificar con periodicidad semanal, en los
formatos y estructura establecidos, la presencia del evento de acuerdo a las definiciones de caso
contenidas en el protocolo.
Los datos deben estar contenidos en archivos planos delimitados por comas, con la estructura
y características definidas y contenidas en los documentos técnicos que hacen parte del
subsistema de información para la notificación de eventos de interés en salud pública del
Instituto Nacional de Salud - Ministerio de Protección Social.
Ni las direcciones departamentales, distritales o municipales de salud, ni las entidades
administradoras de planes de beneficios, ni ningún otro organismo de administración,
dirección, vigilancia y control podrá modificar, reducir o adicionar los datos ni la estructura en
la cual deben ser presentados en medio magnético, en cuanto a longitud de los campos, tipo de
dato, valores que puede adoptar el dato y orden de los mismos. Lo anterior sin perjuicio de que
en las bases de datos propias las UPGD y los entes territoriales puedan tener información
adicional para su propio uso.
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Se entiende la notificación negativa para un evento como su ausencia en los registros de la
notificación semanal individual obligatoria para las UPGD que hacen parte de la Red Nacional
de Vigilancia.
5. Análisis de los datos
5.1. Indicadores
a. Porcentaje de UPGD que notifican semanalmente.
Tipo de indicador:
Proceso
Definición operacional:
Numerador: número de UPGD que notifican semanalmente
negativa o positivamente
Denominador: total de UPGD caracterizadas que deben
notificar
Coeficiente de multiplicación: 100
Fuente de información:
Sistema Nacional de Vigilancia, SIVIGILA
Ficha de Notificación al SIVIGILA Cara A
Reportes semanales de notificación por las UPGD.
Utilidad o interpretación
Informa la cobertura nacional de la notificación oportuna para
el período definido y la representatividad de la información.
Parámetros:
Rango 1. Departamentos con cumplimiento de las UPGD
inferior al del 60%
Rango 2. Departamentos con cumplimiento de las UPGD
entre el 60% y 69.9%
Rango 3. Departamentos con cumplimiento de las UPGD
entre el 70% y 79.9%
Rango 4. Departamentos con cumplimiento de las UPGD
entre el 80% y 89.9%
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Rango 5. Departamentos con cumplimiento de las UPGD igual
o superior al 90%
Nivel:
Departamental y Nacional
Meta:
90% de cumplimiento
b. Porcentaje de muertes atribuibles a sífilis congénita analizadas en un COVE
Tipo de indicador:
Proceso
Definición operacional:
Numerador: número de muertes por sífilis congénita con
investigación de caso y campo que son analizadas en un COVE
Denominador: número de coves donde se analiza la mortalidad
perinatal realizados en el periodo.
Coeficiente de multiplicación: cien (100)
Fuente de información:
El municipio deberá informar al departamento el número de
investigaciones de caso y de campo realizadas de acuerdo al
número de muertes por sífilis congénita.
Lineamientos de vigilancia y control en Salud Pública y
cronograma de COVE para el año 2007.
Utilidad o interpretación
Permite hacer seguimiento al proceso de análisis de las muertes
por sífilis congénita en el nivel municipal, distrital o
departamental.
Parámetros:
No hay
Nivel:
Municipal, distrital y departamental
Meta:
100% de las
muertes atribuibles a sífilis congénita tengan
investigación de caso y campo y sean analizadas en un COVE
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C. Incidencia de sífilis gestacional
Tipo de indicador:
Resultado
Definición
Numerador: número de casos de sífilis gestacional en el año
operacional:
Denominador: población total de gestantes esperadas en el año
Coeficiente de multiplicación: por mil (X 1000)
Fuente de
SIVIGILA
información:
Gestantes esperadas según el número de nacidos vivos estimados
por el DANE.
Utilidad o
Permite conocer la incidencia de la sífilis en las gestantes en el año
interpretación
Establece la eficiencia del sistema para captar casos
Permite detectar municipios o distritos con niveles críticos de
cumplimiento y adoptar oportunamente acciones correctivas. De
acuerdo
Parámetros:
Alta incidencia: Mayor o igual a la incidencia promedio nacional
por periodo epidemiológico o el año anterior.
Baja incidencia: Menor a la incidencia promedio nacional por
periodo epidemiológico o el año anterior.
Nivel:
Municipal, departamental y nacional
Meta:
Disminuir la incidencia a menos de 1 caso por mil gestantes
d. Incidencia de Sífilis Congénita
Tipo de indicador:
Resultado
Definición operacional:
Numerador: número de casos de sífilis congénita en el año
Denominador: población total de nacidos vivos en el año
Coeficiente de Multiplicación: Por mil (X 1000).
Fuente de información:
SIVIGILA
DANE, Nacidos vivos estimados según estadísticas vitales
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Utilidad o interpretación
Permite conocer la incidencia de la sífilis en los recién nacidos
en el año.
Mide el impacto de las medidas de control implementadas en el
Plan de Eliminación de sífilis congénita.
Establece la eficiencia del sistema para captar casos.
Permite detectar municipios, distritos o departamentos con
niveles críticos en el cumplimiento de la meta de eliminación de
sífilis congénita.
Parámetros:
Alta incidencia: mayor 1 caso de sífilis congénita por mil
nacidos vivos.
Moderada incidencia: entre 0,5 - 1 casos de sífilis congénita por
mil nacidos vivos.
Baja incidencia: menor a 0,5 casos de sífilis congénita por mil
nacidos vivos.
Nivel:
Municipal, departamental y nacional.
Meta:
Menor a 0,5 casos de sífilis congénita por mil nacidos vivos.
e. Letalidad por Sífilis Congénita
Tipo de indicador:
Resultado
Definición operacional:
Numerador: número de muertes atribuibles a sífilis congénita
en el año.
Denominador: total de casos de sífilis congénita en el año
Coeficiente de multiplicación: Por cien (X 100).
Fuente de información:
SIVIGILA
Utilidad o interpretación
Permite conocer las muertes atribuibles a sífilis en los recién
nacidos en el año.
Parámetros:
No hay
Nivel:
Municipal, departamental y nacional.
Meta:
Cero casos de muerte por sífilis congénita
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6. Orientación de la acción
6.1. Individual
La sífilis materna es considerada una enfermedad de notificación obligatoria en Colombia
desde el año 2003. El tamizaje de sífilis debe ser realizado de rutina como parte de la atención
prenatal.
La vigilancia de sífilis materna se basa en datos recogidos producto de la atención prenatal
regular y de forma pasiva, la cual debe tener una cobertura del 100% en todo el país. Es
importante vincularla a programas como el de maternidad segura y de prevención de la
transmisión materno-infantil de VIH especialmente.
La detección de sífilis gestacional y congénita tendrá lugar, según el contexto, a través de
criterios clínicos, epidemiológicos y de laboratorio. Tanto la clínica como el laboratorio juegan
un papel crucial en el diagnóstico de sífilis gestacional.
La historia clínica perinatal completa de acuerdo con lo establecido en la norma de
atención de control prenatal y de parto (resolución 412/2000).
1. Identificar los factores riesgo como:
Antecedente de otras infecciones de transmisión sexual.
Alta tasa de recambio de parejas sexuales o miembro de la pareja sexual con más de una
pareja sexual.
Contacto sexual con personas que hayan padecido infecciones de transmisión sexual,
incluyendo VIH/SIDA.
Ausencia de control prenatal o control prenatal tardío (después de la semana 12 de
gestación).
Consumo de drogas psicoactivas o alcohol.
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Gestante adolescente (menor de 19 años).
Bajo nivel educativo.
Nivel socio-económico bajo.
2. Antecedente de sífilis, fase de la enfermedad, momento de la gestación en que fue tratada,
el medicamento aplicado, seguimiento serológico, diagnóstico y tratamiento a la pareja sexual.
Pruebas de laboratorio:
Pruebas serológicas no treponémica (RPR o VDRL) a la gestante:
Durante la primera consulta de atención prenatal.
Si existen factores de riesgo, se debe hacer prueba no treponémica en el tercer trimestre
(entre las 28 y 32 semanas de gestación). Sin embargo, en Colombia se debe hacer siempre,
no sólo a las que tengan factores de riesgo, dado que somos población con alta incidencia
de SC.
Al momento de la terminación de la gestación, sea aborto, mortinato, parto a término o
pretérmino por cualquier mecanismo (vaginal o por cesárea) para establecer el diagnóstico
del binomio madre - hijo.
Si la terminación de la gestación no fue institucional la prueba debe realizarse en la
primera consulta del puerperio o posaborto.
Si la prueba serológica no treponémica es positiva, considerar de acuerdo con los
antecedentes de sífilis la realización de prueba treponémica (FTA-Abs, TPHA).
Toda mujer con sífilis gestacional y sus parejas sexuales deben recibir asesoría o consejería
para la toma de elisa para VIH y hepatitis B.
Estudio del recién nacido con sífilis congénita: aunque la mayoría de los casos de sífilis
congénita son asintomáticos, a todos los neonatos de madres con prueba no treponémica o
treponémica reactiva o positiva para sífilis se les hará evaluación clínica y de laboratorio que
incluye:
Examen físico en búsqueda de evidencias de sífilis congénita.
Hemoleucograma con recuento de plaquetas.
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Test serológico no treponémico cuantitativo (de sangre periférica, nunca de sangre de
cordón) para el seguimiento y respuesta al tratamiento.
LCR para análisis de células, proteínas y VDRL.
Radiografías de huesos largos.
Otros estudios cuando se consideren clínicamente indicados: radiografía de tórax, parcial
de orina, pruebas de función hepática, ecografía cerebral, exámen oftalmológico y
potenciales evocados.
Carga viral para VIH a todo recién nacido hijo de madre con ELISA positiva para VIH.
Las evaluaciones con exámenes complejos de los neonatos dependen de la presencia de
anormalidades al examen físico, y su realización debe efectuarse con criterio de utilidad, es
decir, siempre que los resultados impliquen cambios en el tratamiento, seguimiento o
rehabilitación.
El recién nacido y la madre no deben ser dados de alta si el resultado de la serología materna
no ha sido determinado durante la gestación o a la terminación de la gestación.
El seguimiento y tratamiento serán de acuerdo con lo estipulado por las Guías de atención de
la sífilis congénita de la Resolución 00412/2000 y se recomiendan las consideraciones
específicas para sífilis de las Guías de tratamiento de las enfermedades transmitidas
sexualmente – 2006, de los CDC (6,7).
6.2. Colectiva
Las acciones comunitarias de vigilancia están directamente relacionadas con las medidas
preventivas que se aplican a todas las infecciones de transmisión sexual:
• Promover la utilización de servicios de salud y el comportamiento de búsqueda de atención.
• Promover medidas generales para fomentar la educación sexual a través campañas de
promoción de comportamientos saludables relacionados con la sexualidad y la reproducción.
• Control de las ITS en los grupos vulnerables (adolescentes, trabajadoras sexuales, usuarias de
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drogas intravenosas, de bajo nivel socio-económico y educativo, entre otras) mediante
información, educación y comunicación.
• Proveer servicios de diagnóstico y tratamiento temprano, los cuales deben ser culturalmente
apropiados, accesibles y aceptables.
• Realizar sondeos entre la población, para conocer las causas y posibles soluciones a los
factores que limitan la accesibilidad a los servicios de atención prenatal y natal. Se sugiere
trabajar con la metodología de grupos focales.
• Información a la comunidad y vinculación de ésta al proceso de vigilancia epidemiológica
para la detección de casos probables.
• Realizar búsqueda activa comunitaria trimestralmente con el fin de hallar gestantes sin control
prenatal ni serologías, y poder hacerles seguimiento.
• Realizar censo de parteras y establecer un programa de trabajo articulado, entre las
instituciones de salud y este grupo comunitario (7).
• La detección de la sífilis materna implica la asistencia de la gestante a los servicios de atención
prenatal, y la disponibilidad de pruebas no treponémicas y treponémicas para determinar el
estado positivo. La detección y notificación requiere del esfuerzo y la voluntad del profesional
responsable.
• Debido a la realidad contextual del país, la notificación de los mortinatos y los abortos no es
regular; sumado a esto la ocurrencia de partos no institucionales, la información relacionada
con el número de casos e incidencia de sífilis gestacional y congénita es parcial. Esta situación
debe ser corregida mediante una búsqueda activa institucional con periodicidad trimestral en
otras fuentes de información tales como los certificados de defunción, los registros del servicio
de ginecología y laboratorio. Teniendo en cuenta que la concordancia del número de casos por
laboratorio y los notificados al SIVIGILA debe ser de 100%, se debe hacer énfasis en las
siguientes situaciones:
- Cuando no hubo notificación de casos por parte del municipio (silencio epidemiológico).
- Cuando las UPGD no han realizado la notificación semanal negativa regularmente
- Cuando hay relato o rumor de casos en la región o área.
- Cuando el supervisor deba verificar la calidad de la vigilancia.
• La vigilancia de la tendencia en la incidencia de la sífilis gestacional y evaluación de las
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intervenciones como cobertura tamizaje, tratamiento y seguimiento serológico adecuado y de la
pareja(s) serán los pilares para la eliminación y control de la sífilis congénita.
• La investigación de caso y de campo de cada uno de los casos de sífilis gestacional y
congénita, y de las muertes atribuibles es una acción esencial para evaluar la calidad del manejo
de la gestante durante la atención prenatal, el manejo del neonato y de los contactos sexuales,
identificando situaciones de vulnerabilidad y barreras de acceso, entre otras. Esta información
será útil para diseñar estrategias de mejoramiento.
• Realización de comités de vigilancia en salud pública - COVE departamental o distrital,
municipal e institucional.
Las Instituciones Prestadoras de Salud –IPS-, a través de la oficina de epidemiología, deberán
realizar un COVE mensualmente, el cual puede ser modificado de acuerdo con la ocurrencia
de los casos; se debe convocar a los profesionales encargados de la atención de la gestante y del
menor, del área de promoción y prevención. La finalidad del COVE será el de analizar el
comportamiento en la notificación de los casos, evidenciar fallas en la detección, tratamiento y
seguimiento de los casos y los contactos; identificando los factores de inicio tardíamente el
control prenatal, barreras de acceso, entre otros.
El COVE municipal debe realizarse mensualmente y convocar a todas las IPS, con el fin de
retroalimentar la tendencia en el reporte de los casos, teniendo en cuenta aspectos como la
fallas en la demanda inducida, en la atención y seguimiento de los casos.
El COVE departamental debe realizarse trimestralmente y convocar a los profesionales
encargados de la vigilancia. En éste deben discutirse los casos de sífilis gestacional y congénita
y mortalidad atribuible al evento; además, es el escenario propicio para que los municipios
expresen las dificultades en su capacidad de respuesta por recursos humanos, tecnológicos o
financieros. Este COVE debe hacer parte de los realizados para otros eventos de interés en
salud pública, de éste debe surgir un plan de mejoramiento tendiente al control del evento.
• Se recomienda la integración de la vigilancia de sífilis gestacional con el programa de
prevención de la transmisión vertical del VIH y el de maternidad segura.
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Acciones importantes:
• Fortalecer la cobertura y calidad del control prenatal en la red de servicios institucionales,
mejorando su mercadeo social.
• Desarrollo y mantenimiento de la red de laboratorios y del control de calidad para las pruebas
de diagnóstico en la madre y el recién nacido.
• Vigilancia sobre el cumplimiento de las actividades establecidas en la norma de atención de
control prenatal y de parto y recién nacido (resolución 412/2000).
• Fortalecimiento en el cumplimiento del protocolo de vigilancia de sífilis gestacional y
congénita en las instituciones de salud.
• Coordinación con las instituciones formadoras del recurso humano en salud y a las
asociaciones y sociedades científicas para la capacitación y divulgación de estas normas y
protocolos (8).
7. Acciones de laboratorio
7.1. Criterios
Tipo de muestra: cuatro a cinco mililitros de suero tomado en ayunas.
Toma y envío de la muestra:
En tubo seco estéril sin anticoagulante, se sangra a la madre. El suero se separa en tubo estéril
tan pronto se retrae el coágulo. La muestra del recién nacido debe ser tomada de vena
periférica, ya que la del cordón umbilical no es recomendable. Si la muestra requiere enviarse a
un laboratorio de referencia, caso específico de la prueba confirmatoria, se conserva y remite
refrigerada, completamente sellada y debidamente rotulada.
Estudios Post mortem:
En todo caso de muerte perinatal debe evaluarse la posibilidad de sífilis gestacional. De ser
posible, deben realizarse estudios de campo oscuro o inmunofluorescencia a la placenta y
realizar la necropsia para la búsqueda de signos sugestivos de sífilis congénita. En este caso se
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debe remitir al protocolo de mortalidad perinatal.
8. Referencias bibliográficas y bibliografía
1. OPS. Unidad de VIH/sida. Eliminación de sífilis congénita en América Latina y el Caribe:
Marco de referencia para su implementación. Washington, D.C., mayo de 2004. Hallado en:
www.paho.org/Spanish/AD/FCH/AI/eliminasifilislac.pdf
2. Valderrama J, Zacarias F, Mazin R.
Maternal syphilis and congenital syphilis in Latin
America: big problem, simple solution. Rev Panam Salud Pública. 2004 Sep;16(3):211-7.
3. Barco Burgos María Cristina. Lúes y gestación. Revista Colombiana de Obstetricia y
Ginecología. 2001: 52(3). Hallado en: http://www.scielo.org.co/
Scielo.php?Script=sci_arttext&pid=S0034-74342001000300003&lng=pt&nrm=iso
4. WHO. Eliminating congenital syphilis. 2004, 82:433-438.
Http://www.who.int/reproductive-health/stis/docs/congenital_syphilis_advocacy.pdf
5. Centro asociado al CLAP/OPS-OMS/Universidad de Antioquia. Guía de Manejo Sífilis
Gestacional y Congénita. 2006. En proceso.
6. CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006. MMWR.2006, 55 (Aug 4):
No. RR-11. 22-35. Hallado en: http:www.cdc.gov/MMWR/PDF/rr/rr5511.pdf
7. República de Colombia. Ministerio de la Protección Social. Guía de atención de la sífilis
congénita. Resolución número 00412 de 2000. Hallado en: http://www.saludcolombia.com/
Actual/htmlnormas/ntsifili.htm
8. República de Colombia. Dirección Seccional de Salud de Antioquia. Protocolos de Vigilancia
Epidemiológica. Sífilis Congénita, Plan de Eliminación. Quinta Edición, 2001. P 175-182.
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9. Anexo 1 - Ficha única de notificación.
SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA
Ministerio de la Protección Social
SUBSISTEMA DE INFORMACIÓN
República de Colombia
FICHA DE NOTIFICACIÓN DE DATOS BÁSICOS
1. I N F O R M A C I Ó N G E N E R A L
V.2008,1
1.1. Nombre del evento:
1.2. Fecha de notificación:
Código
1.3. Semana* 1.4. Año:
* Epidemiológica
1.5. Departamento que notifica
Día
Mes
Año
1.6. Municipio que notifica
Año
1.7. Razón social de la unidad primaria generadora del dato (UPGD)
1.8 Código de la UPGD
Depto.
Municipio.
Código
Sub.
2. I D E N T I F I C A C I Ó N D E L P A C I E N T E
2.1. Primer nombre:
2.2. Segundo nombre:
2.3. Primer apellido:
2.4. Segundo apellido:
2.5 Teléfono
2.6 Fecha de nacimiento
Día
2.7. Tipo de documento de identificación:
RC
(1)
Registro
TI
(2)
T. de ID.
CC
(3) C.C.
CE
(4)
C. extranjería
(5)
Pasaporte
PA
MS
2.9. Edad: 2.10. Unidad de medida de la edad:
1 Años
2 Meses
5 Minutos
2.13. Departamento/municipio procedencia del caso
AS
Año
M
(1)
Mas.
(7)
Adulto sin ID.
2.12. País de procedencia del caso
F
(2)
Fem
2.14. Área de procedencia del caso
1
Depto.
(6)
Menor sin ID.
2.11. Sexo:
3 Días 4 Horas
2.16. Dirección de residencia
Mes
2.8. Número de identificación
Cabecera
municipal
2
Centro
poblado
3
2.15. Barrio/localidad procedencia
Rural
disperso
Municipio
2.17. Ocupación del paciente
2.18. Tipo de régimen en salud
1
Contributivo
2
3
Subsidiado
Excepción
4
Especial
5
No afiliado
Código
2.19. Nombre de la administradora de servicios de salud
2.20. Pertenencia étnica
1 Indígena
2 ROM
3 Raizal
Código
2.21. Grupo poblacional
4 Palenquero
Afro
colombiano
5
6
9 Desplazados
Otros
13 Migratorios
14 Carcelarios
5 Otros grupos poblacionales
3. N O T I F I C A C I Ó N
3.1. Departamento y municipio de residencia del paciente
Depto.
3.2. Fecha de consulta
Municipio
Día
3.4. Clasificación inicial de caso
1 Sospechoso
2 Probable 3 Conf. Laboratorio
4 Conf. Clínica
Conf. Nexo
5 epidemiológico
3.3. Inicio de síntomas
Mes
Año
3.5. Hospitalizado
1
Sí
2
Día
Mes
Año
3.6. Fecha de hospitalización
No
Día
3.7 Condición final
1 Vivo
3.8. Fecha de defunción
3.9. No. certificado defunción
Mes
3.10. Causa básica de muerte
Año
CIE10
2 Muerto
Día
Mes
Año
ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DE LOS ENTES TERRITORIALES - AJUSTES
A. Seguimiento y clasificación final del caso
0 No aplica
Conf.
3 Laboratorio
4 Conf. Clínica
B. Fecha de ajuste
Conf. Nexo
5 epidemiológico
6 Descartado
7 Otra actualización
Día
correo-e: [email protected]
<<DATOS BÁSICOS>>
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Mes
Año
Información… ¡para la Acción!.
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SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA
SUBSISTEMA DE INFORMACIÓN
FICHA DE NOTIFICACIÓN DE DATOS COMPLEMENTARIOS
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
SÍFILIS CONGÉNITA Cod. INS 740 | SÍFILIS GESTACIONAL Cód. INS: 750
RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS
V.2008,1
A. Nombres y apellidos del paciente
B. Tipo de ID* C. No. de identificación.
* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA DE ID | 3 - CC : CÉDULA CIUDADANÍA | 4 - CE : CÉDULA EXTRANJERÍA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID
4. I N F O R M A C I Ó N M A T E R N O / F E T A L
4.1. Control prenatal
1 Si
2 No
4.2. Edad gestacional al inicio CPN
4.3. Edad gestacional 1A serología
4.4. Edad gestacional al tratamiento
Registre la edad gestacional al
inicio de CPN en el espacio
señalado en semanas
Registre la edad gestacional a la
fecha del resultado de la primera
serología en el espacio señalado
Registre la edad gestacional a la
terminación del tratamiento en el
espacio señalado en semanas
4.5. Condición al momento del diagnóstico
1 Embarazo
2 Puerperio
4.6. Parto atendido en
3 Postaborto
4.7. Estado al nacimiento
1 Vivo
0 No aplica
4.8. ¿Recibió tratamiento?
2 Aborto
3 Mortinato
0 No aplica
4.10. Medicamento administrado
1 Si
4.13. Alergia a la penicilina
4.14. Desensibilización a la penicilina
2 No
1 Si
2 No
2 Domicilio
0 No aplica
1 Ambulatorio
2 Hospitalario
4.12. Otras ITS
2 No
2 Hepatitis B
1 VIH
4.15. Diagnóstico contactos
1 Si
3 Otro
4.9. Tipo de tratamiento
2 No
4.11. Esquema completo
1 Si
1 Si
1 Hospital
2 No
3 Ninguna
4 Ambas
4.16. Tratamiento contactos
0 No aplica
1 Si
2 No
0 No aplica
5. D A T O S D E L A B O R A T O R I O
5.1. Muestra
5.2. Prueba
1 Sangre
6 LCR
5.3. Resultado:
5.4. Valor (DILS):
41 RPR
*Agente (6) Sífilis
1 Reactiva
2 No reactiva __________________________________
42 VDRL
*Agente (6) Sífilis
1 Reactiva
2 No reactiva __________________________________
43 FTA-ABS
*Agente (6) Sífilis
1 Positivo
2 Negativo
__________________________________
44 TP-HA
*Agente (6) Sífilis
1 Positivo
2 Negativo
__________________________________
42 VDRL
*Agente (6) Sífilis
1 Reactiva
2 No reactiva __________________________________
**Los códigos hacen referencia a los establecidos en la estructura de archivos planos del subsistema de información SIVIGILA 2008 Versión 1.0
OBSERVACIONES Y SEGUIMIENTO DEL CASO
SÍFILIS CONGÉNITA Cod. INS 740 | SÍFILIS GESTACIONAL Cód. INS: 750
correo-e: [email protected]
<<DATOS COMPLEMENTARIOS>>
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Anexo 2 - Diagnósticos específicos para Sífilis Gestacional y Congénita
A500
A501
A502
A503
A504
A505
A506
A507
A50 SIFILIS CONGENITA A509
A510
A511
A512
A513
A514
A515
A51 SIFILIS PRECOZ
A519
A520†
A521
A522
A523
A527
A528
A52 SIFILIS TARDIA
A529
Enfermedades maternas
infecciosas y parasitarias
clasificables en otra
parte, pero que
complican el embarazo,
O98 el parto y el puerperio
O981
Sífilis congénita precoz, sintomática
Sífilis congénita precoz, latente
Sífilis congénita precoz sin otra especificación
Oculopatía sifilítica congénita tardía
Neurosífilis congénita tardía [neurosífilis juvenil]
Otras formas de sífilis congénita tardía, sintomática
Sífilis congénita tardía, latente
Sífilis congénita tardía, sin otra especificación
Sífilis congénita, sin otra especificación
Sífilis genital primaria
Sífilis primaria anal
Sífilis primaria en otros sitios
Sífilis secundaria de piel y membranas mucosas
Otras sífilis secundarias
Sífilis precoz, latente
Sífilis precoz, sin otra especificación
Sífilis cardiovascular
Neurosífilis sintomática
Neurosífilis asintomática
Neurosífilis no especificada
Otras sífilis tardías sintomáticas
Sífilis tardía, latente
Sífilis tardía, no especificada
Sífilis que complica el embarazo, el parto y el puerperio
Fuente: Código Internacional de Enfermedades (CIE 10) décima versión.
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