Lesiones vasculares de los tejidos blandos: Aportación del estudio

Lesiones vasculares de los tejidos blandos: Aportación del
estudio doppler color en el diagnóstico inicial.
Poster no.:
S-0692
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
M. Atencia Ballesteros, L. E. Rojo Carmona, M. González
Fernández, J. A. Andrades Delgado, S. Moreno Manzano, J. Ruiz
Escalante; Málaga/ES
Palabras clave:
Tejidos blandos / Piel, Ultrasonidos, Ultrasonidos-Doppler color,
Ultrasonidos-Doppler espectral
DOI:
10.1594/seram2014/S-0692
Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente
a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de
presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de
terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo
como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM,
patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no
se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación
con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las
regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes
del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método
de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted
acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo
reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o
es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas,
presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la
versión en PDF de las presentaciones.
Página 1 de 17
Objetivo docente
Nuestro objetivo es establecer el papel que tiene la ecografía Doppler en la
caracterización inicial y en el diagnóstico diferencial de las masas de tejidos blandos
superficiales sospechosas de vasculares, con o sin manifestación cutánea externa,
prestando especial atención a los patrones de registro Doppler de cada una de las
patologías, de modo que sirva al radiólogo a la hora de enfrentarse a estos hallazgos
y en el manejo del paciente.
Revisión del tema
INTRODUCCIÓN
Revisamos nuestra casuística de dichas lesiones en los últimos 3 años.
A todas se les realizó como primera prueba diagnóstica una ecografía Doppler con sonda
lineal de alta frecuencia (variando entre 13-18Mhz) indistintamente con equipo Toshiba
Power Vision o Siemens Antares .
Con la denominación de anomalías vasculares se reconocen hemangiomas y
malformaciones vasculares y, aun cuando se trata de procesos patológicos diferentes
han sido en general tratados conjuntamente, recibido distintos nombres y confundidos
unos con otros, lo que en ocasiones ha llevado a diagnósticos erróneos.
Son comunes en partes blandas superficiales del niño. Aproximadamente uno de cada
tres, presenta en la piel algún tipo de mácula o masa, roja, azul o púrpura, no todas son
permanentes y en el caso de hemangiomas la mayoría desaparece o se reduce casi en
su totalidad en el tiempo.
La ecografía Doppler en la mayoría de los casos puede aportar importante y definitiva
información. La resonancia magnética (RM) o tomografía computada (TC) prestan su
mayor utilidad en las anomalías de gran extensión o en presencia de compromiso
asociado a otros tejidos.
La clasificación de las lesiones vasculares de partes blandas comprende dos grupos
principales (Figura 1).
Página 2 de 17
1) HEMANGIOMA:
Es el tumor de partes blandas mas común en la infancia.
Se ubican preferentemente en cabeza y cuello (60%), menos frecuente en tronco
(25%) y extremidades (15%). En un 20% de los casos son múltiples y se asocian
mas frecuentemente a hemangiomas viscerales. Ecográficamente visualizaremos
componente sólido.
Los hallazgos ecográficos están determinados por la fase evolutiva.
Fase proliferativa: En esta etapa se presenta como una lesión de alto flujo.
Masa sólida, bien delimitada, de ecogenicidad variable, generalmente hipoecogénica
respecto a los tejidos grasos vecinos.
Aumento de la densidad vascular referida al número de vasos por área respecto a piel
normal.
Arterias y venas de pequeño calibre dentro y periféricos a la lesión.
Flujo arterial de baja resistencia con aumento de la velocidad sistólica máxima y flujo
venoso aumentado con curva monofásica.
Puede detectarse señales arteriales con componente diastólico alto y flujo venoso
pulsátil, signo de comunicaciones arteriovenosa, a nivel de vasos pequeños.
Normalmente no se detecta una fístula arteriovenosa de gran tamaño.
Fase involutiva: En esta etapa cambian gradualmente las características a una lesión
de bajo flujo
Disminución de volumen de la lesión, con pérdida de la delimitación de los contornos y
aspecto heterogéneo por la presencia de diferentes tipos de tejido.
Reducción de la densidad vascular.
Persistencia de flujo sistólico alto en vasos remanentes.
Flujo arterial de baja resistencia con aumento de la velocidad sistólica máxima y flujo
venoso aumentado con curva monofásica.
(Figura 2) (Figura 3)
2) MALFORMACIONES VASCULARES
Página 3 de 17
Corresponden a anomalías localizadas o difusas, del desarrollo embrionario del sistema
vascular.
Un 40% se localiza en cabeza y cuello, en tronco un 20% y en extremidades otro 40%.
Respecto al tipo de vaso predominante se diferencian en venulares, venosas, linfáticas,
arteriovenosas y mixtas, con patrón de flujo alto (malformaciones arteriovenosa o mixtas)
o bajo (capilar, venosa, linfática o mixtas).
El tamaño varía de lesiones pequeñas bien circunscritas a grandes lesiones infiltrativas
que comprometen mas de un compartimiento anatómico.
Puede presentar trombos organizados, o calcificaciones distróficas en forma de
flebolitos.
II a) Malformaciones venulares:
Habitualmente no necesita pruebas de imagen. Puede ser normal en las formas aisladas,
aunque se puede observar un engrosamiento del tejido celular subcutáneo y algunas
venas prominentes. Al Doppler no presenta aumento de vascularización.
II b) Malformaciones venosas:
Compuestas por canales venosos, con arterias y lecho capilar correspondientes
normales.
En la ecografía Doppler se aprecia:
-Lesión compuesta de canales vasculares compresibles (98%). Hipoecogénica (82%),
isoecogénica (8%) o hiperecogénica (10%) respecto al celular subcutáneo adyacente.
-A veces con formaciones
correspondiente a flebolitos.
redondeadas
ecogénicas
con
sombra
acústica,
-Baja densidad vascular.
-Flujo lento, turbulento, monofásico (78%), bifásico (6%) a veces ausente (16%).
II c) Malformaciones arteriovenosas:
En ellas existe una comunicación anormal entre arterias eferentes y venas de drenaje,
sin la intervención de un lecho capilar normal. La comunicación única constituye la
Página 4 de 17
fístula arteriovenosa y las múltiples, que forman un nido vascular, la malformación
arteriovenosa propiamente tal.
En la ecografía Doppler se aprecia:
-Masa heterogénea mal delimitada.
-Identificación de vasos aferentes y eferentes aumentados de calibre.
-Alta densidad de vasos, tanto arteriales como venosos.
-Flujos arteriales sistólicos máximos elevados y flujo venoso bifásico pulsátil o
arterializado.
-Fístulas AV demostradas por flujo vascular rápido, continuo, irregular.
(Figura 4) (Figura 5) (Figura 6) (Figura 7)
II d) Malformaciones linfáticas:
(Figura 8) (Figura 9) (Figura 10)
Son secundarias a la falla de conexión de los sacos linfáticos embrionarios con los vasos
de drenaje. Son clasificados por el tamaño de los quistes en: macroquísticos con quistes
mayores de 2 cm y microquísticos con quistes menores de 2 cm, que están dentro de
una matriz sólida y son de diagnóstico más tardío.
En la ecografía Doppler se aprecia:
-Masa quística multiloculada con grandes quistes de paredes delgadas con contenido
de ecogenicidad variable.
-Septos visibles en la forma macroquística de grosor variable, demostrándose a veces
algunos vasos en su espesor.
-Los casos complicados pueden demostrar parte o toda la masa de aspecto sólido.
-La forma microquística puede aparecer como una lesión hiperecogénica por el número
de in-terfases de las paredes de los pequeños quistes, con escaso flujo vascular arterial
y venoso en los tabiques lo cual permite diferenciarlos de los hemangiomas en fase
proliferativa.
En el TC los hallazgos son los siguientes:
-Masa hipodensa, que cuando se complica con hemorragia demuestra zonas
hiperdensas.
Página 5 de 17
-A veces niveles líquido-líquido.
-Captación periférica de las paredes de los quistes tras la administración de contraste
intravenoso.
La Resonancia Magnética es de mayor utilidad para grandes masas, compromiso
profundo o formaciones mixtas:
-Masa septada con baja intensidad de señal en T1 e hiperintenso en T2.
-En casos raros la intensidad de señal es variable por contenido proteico o hemorragia.
-Niveles líquido-líquido por sangrado o infección.
-Pueden presentar realce periférico o de los septos después de la administración de
Gadolinio i.v.
-Los microquísticos se presentan como masas sólidas difusamente infiltrantes con señal
intermedia en T1 y alta en T2. Puede haber linfedema en el celular subcutáneo vecino.
No captan contraste.
II e) Malformaciones mixtas:
Son relativamente comunes. En particular las venulares se asocian a malformaciones
profundas como las arterio-venosas, venosas, linfáticas o combinadas. En imágenes
exhiben las diferentes características de las lesiones que la constituyen
Images for this section:
Página 6 de 17
Fig. 1: Clasificación de las anomalías vasculares de partes blandas.
Página 7 de 17
Fig. 2: Hemangioma: nódulo sólido fusiforme y bien delimitado de 34x12mm, situado
en el tejido celular subcutáneo de la región gemelar izquierda, que deforma la fascia
muscular sin invadirla.
Página 8 de 17
Fig. 3: Hemangioma, mismo paciente que la imagen anterior, mostrando en estudio
Doppler flujo venoso.
Página 9 de 17
Fig. 4: Fístula arteriovenosa
Página 10 de 17
Fig. 5: Fístula arteriovenosa
Página 11 de 17
Fig. 6: Malformación arteriovenosa de alto flujo: en cara anterointerna de pierna derecha
en tejido celular subcutáneo se aprecian al menos 3 acúmulos abigarrados de vasos
sugestivos de nidus conectados entre sí por vasos arteriales. Dichos nidos en el estudio
Doppler presentan múltiples vasos arteriales con velocidades altas y patrón de baja
resistencia.
Página 12 de 17
Fig. 7: Malformación arteriovenosa de alto flujo, mismo paciente que Figura 6: muestra
el nidus de mayor tamaño.
Página 13 de 17
Fig. 8: Linfangioma quístico: lesión de predominio quístico, multilobulada y con tabiques
en su interior, de 3,2x1,5 cm, en tejido celular subcutáneo de pliegue anterior de axila
izquierda. Presenta una pequeña calcificación y algún contenido sólido, que no presenta
vascularización interna.
Página 14 de 17
Fig. 9: RM sagital STIR del paciente anterior: se aprecia red vascular varicosa
interconectada con varios nódulos de pequeño tamaño a nivel del tejido celular
subcutáneo de la cara anterior de la pierna.
Página 15 de 17
Fig. 10: Linfangioma quístico multilocular con componente malformativo venoso de bajo
flujo en partes blandas de región axilar derecha. RM coronal mostrando hiperintensidad
de la lesión en secuencias potenciadas en T2, y a la derecha TC se corresponde con
densidad inferior a la del músculo.
Página 16 de 17
Conclusiones
La ecografía Doppler juega un papel fundamental en la caracterización y diagnóstico
diferencial de lesiones de tejidos blandos sospechosas de vasculares ayudando al
radiólogo en su estudio y complementando a otras pruebas de imagen, al aportar datos
exclusivos de esta técnica.
Bibliografía
- Paltiel HJ, Burrows PE, Kozakewich HPW et al. Soft-tissue vascular anomalies: Utility
of US for diagnosis. Radiology 2000; 214: 747-754.
- Dubois J, Garel L. Imaging and therapeutic approach of hemangiomas and vascular
malformations in the pediatric age group. Pediatr Radiol 1999; 29: 879-893.
- Legiehn GM, Heran MKS. Classification, diagnosis and interventional radiologic
management of vascular malformations. Orthop Clin N Am 2006; 37: 435-474.
-Mueller BU, Mulliken JB. The infant with a vascular tumor. Semin Perinatol 1999;
23:332-340.
Página 17 de 17