estructura muscular dfx cuello de la vejiga

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HOSPITAL
RAWSON.
¡NST!TUTO
DE
r
a
SERVICIO
A.N A T O M Í A
b
PE
a
j
o
o r i g i n a l
UROLOGIA
PATOLOGICA.
DEL
Prof.
Director
Dr.
Prof.
BERNARDA O
Dr.
PEDRO
|
MARAlNI.
ELIZALDE
ESTRUCTURA MUSCULAR DFX CUELLO DE LA VEJIGA
Por el Dr. ARMANDO
Quiero
ciones
parte
pone;
s§D,;l
ti
estructura
muscular,
iota!mente
a consideración
del
TRABUCCO
Je
esta
cuello
Sociedad,
vesical
por t r a t a r s e de u n a nueva
diferente
a sus similares.
La
técnica
mi T e s i s
de Vejiga"
de
Doctorado
investigación
expuestos
3 931
(1)- No entraremos
por
esto, en 'detalles de m e n o r
más
y
extensamente
año
parte
su
anatómica
del
p o r t a n c i a y q u e y a se h a n
La
de
bajo
investiga-
especialmente
¡nterpreíacibn
l o s m é t o d o s c o n q u e s e lia t r a b a j a d o e s t á n
en
y
mis
el t í t u l o d e
"Cuello
im-
descrito.
importante
de
la e s t r u c t u r a
muscular
del
cuello
v e s i c a l e s . p a r a n o s o t r o s , lo q u e d e s i g n a m o s c o n el n o m b r e d e M ú s c u lo p r o p i o
una
de! Cuello
formación
muscular
y que reemplaza
clasicamente
(1)
se
Vesica!;
queremos
especial,
el c o n c e p t o
de
situada
esfínter
llamar
en
con
el c u e l l o
interno
que,
describe.
Publicado en Buenos Aires, Junio y Julio
este
3 0;í2.
de
nombre
a
la
vejiga
hasta
ahora,
REVISTA
50
ARGENTINA
N u e s t r a s i n v e s t i g a c i o n e s s e b a s a n en el e s t u d i o a p r o x i m a d o
un
centenar
antes
de vejigas
d e la m u e r t e
diendo
con
esto,
de
adultos,
estaban
trabajar
de
sujetos cuyos
libres de t r a s t o r n o s
en v e j i g a s
normales,
de
antecedentes
urinarios,
preten-
siempre
dentro
de
d e su
muerte
ha
lo p o s i b l e .
La e d a d
de estos individuos
en el m o m e n t o
v a r i a d o e n t r e l o s 18 y l o s 82 a ñ o s . E x c l u í m o s d e l i b e r a d a m e n t e
vejiga a n o r m a l así c o m o t o d a lesión tunioral de p r ó s t a t a o
toda
trastor-
Figura 1
T r a z a d o de las incisiones. En el centro del Ostium
Vesical.
La incisión inferior es paralela al ligamento ínterurético.
n o s o b s t r u c t i v o s del a p a r a t o u r i n a r i o i n f e r i o r . L a i n v e s t i g a c i ó n
ana-
t ó m i c a s e r á d i v i d i d a en d o s m e d i o s d e c o m p r o b a c i ó n : U n a , la f o r m a
macroscópica,
y otra,
sistemáticamente
Para
llevar
la
microscópica;
en e s t e
estudio.
a cabo
el e x a m e n
ambas
han
macroscópico,
sido
aplicadas
abrimos
la
ve-
j i g a y e x p o n e m o s el c u e l l o v e s i c a l c o n s u s p a r e d e s c i r c u n d a n t e s ,
m a n e r a q u e t a n t o el t r í g o n o c o m o el c u e l l o y p a r e d e s l a t e r a l e s
de
estén
De
en u n s o l o p l a n o
(Fig.
urología
1 ) , lo c l a v a m o s
51
en u n a p l a n c h u e l a 'de
cor-
c h o y l u e g o lo i n t r o d u c i m o s e n f o r m a l al 10 % .
C u a n d o el t e j i d o s e h a e n d u r e c i d o
mica, c o m e n z a m o s
la d i s e c c i ó n .
Por
a causa
esto
n e s , p a r a l e l a s d e d o s en d o s , y o r i e n t a d a s
uretérico
(Fig.
1 y 2), de
manera
d e la f i j a c i ó n
trazamos
según
cuatro
quí-
incisio-
el l i g a m e n t o
q u e el o s t i u m
vesical
bi-
quede
en
'
Figura 2
Colgajo de la mucosa disecada y reclinada hacia
arriba, dejando ver por debajo de ella al Músculo
Propio del Cuello Vesical.
. -.i
el m e d i o d e u n c u a d r a d o f o r m a d o p o r e l l a s . I n c i n d i d a la m u c o s a
disecada cuidadosamente, arrastrando
c o n ella al m ú s c u l o d e
L a d i s e c c i ó n d e b e s e r l l e v a r a h a s t a b i e n d e n t r o d e la u r e t r a .
n a d o h a c i a a r r i b a el c o l g a j o m u c o s o , c o m o m u e s t r a
dremos
presenta
ante
nuestra
vista
generalmente
un
al
labio
i n f e r i o r del
espesamiento
muscular
Bell.
Recli-
la F i g . 2,
cuello
bien
es
vesical
tenque
manifiesto
c o r r e s p o n d i e n t e al M ú s c u l o P r o p i o . Si i n t r o d u c i m o s u n o b j e t o , c o m o
s e r la p u n t a d e u n a p i n z a o u n a a g u j a a p u n t a r o m a p o r d e b a j o
esta
formación
especial,
podremos
notar
el fácil
plano
de
de
clivaje
REVISTA
52
que
se establece,
permitiendo
ARGENTINA
sin
ningún
e s f u e r z o y sin
violencia
s e p a r a r el c u e r p o d e e s t e h a z m u s c u l a r d e ! r e s t o del T r í g o n o
2)
o
Si c o n t i n u a m o s n u e s t r a d i s e c c i ó n a fin d e d e s c u b r i r
las inserciones de este músculo, n o t a r e m o s
las
q u e en u n
(F.g.
puntas
momento
d a d o no será posible disecar m á s este m a n o j o muscular, porque
i n t r o d u c e en l a s p a r e d e s
estrechamente;
l a t e r a l e s d e la v e j i g a a d h i r i é n d o s e
p e d e m o s ver a d e m á s
q u e l o s e x t r e m o s del
a
se
ella
Músculo
L : í; J í l í ; » f • -<;-:<Y> »
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Figura 3
Corte sagital antero-posterior dejando ver
sección transversal del Músculo Propio.
P r o p i o no circundan
al C u e l l o V e s i c a l , s i n o q u e
la
se a b r e n en
n i c o y s e p i e r d e n en l a s p a r e d e s del o s t i u m v e s i c a l ,
como
aba-
dijimos
más arriba.
Si c o m p l e t a m o s
posterior,
cuello
antero posterior,
este músculo
la d i s e c c i ó n
vesical
cortando
el
conjunto
y
trígono,
.mediante
podremos
apreciar
la f o r m a y t a m a ñ o
(Fig.
3).
una
de
incisión
uretra
media
exacto
de
t)E
UROLOGIA
55
Forma: El Músculo Propio del Cuello Vesical tiene la forma de
un arco, grueso en su parte media, más delgado en sus extremidades, y ligeramente aplanado de adelante hacia atrás.
Tamaño: Del estudio comparativo en diversos cadáveres, sacamos en consecuencia que el tamaño es variable, más grande y compacto en el viejo, más delgado y de pocas fibras en el niño. Tiene,
término medio, una longitud de un centímetro y medio por un ancho
de ocho milímertso en su diámetro mayor, y de cinco milímetros en
su diámetro menor.
Figura 4
Microfotografía panorámica. Coloración a la Hematoxilina-Fuchina-AzuI.
Se observa en el centro una hendidura transversal que corresponde a la luz del Cuello Vesical.
P o r debajo de ella se ven las fibras longitudinales que corresponden al Músculo P r o p i o /
Situación: Este músculo se halla situado horizontalmente en el
labio inferior del cuello vesical, de manera que su parte gruesa que
podríamos llamar cuerpo muscular, ligeramente achatado, como hemos visto más arriba, se orienta de modo que el diámetro mayor se
dirige de arriba hacia abajo y el menor de adelante hacia atrás.
•
54
REVISTA
ARGENTINA
Las puntas de este músculo se incrustan en las paredes laterales del
cuello vesical, abriéndose en abanico; algunas fibras, las más internas, suelen bordear la luz del cuello vesical dando la impresión d'4
ser circulares, así y todo no terminan nunca en la parte media del
labio superior, sino que se pierden antes de llegar a él.
Figura 5
Corte longitudinal antero-posterior pasando por
la parte media del Cuello Vesical.
Coloración a la Hematoxilina-Fuchina-Azul. Obsérvese en la parte derecha de la figura al labio
inferior del cuello Vesical cuya estructura muscular es diferente a la del labio superior.
I n e r v a c i ó n : El m ú s c u l o p : o p í o o b e d e c e p a r a su c o n t r a c c i ó n a la
a c c i ó n del s i m p á t i c o p o r i n t e r m e d i o d e u n f i l e t e e s p e c i a l
del
nervio hipogástrico
y está
supeditado
para
su
que
viene
relajación
acción del p a r a s i m p á t i c o m e d i a n t e u n a de las r a m a s del nervio
v i c o v i s c e r a l q u e a t r a v i e s a el g a n g l i o
de una zona
queña puede estar sujeto a falsas interpretaciones
r i g u r o s o d e la
la
pél-
hipogástrico.
E s evi-dente q u e el e s t u d i o m a c r o s c ó p i c o
m o s al c o n t r o l
a
microscopía.
si n o lo
tan
pe-
somete-
DE
UROLOGIA
55
La p r e p a r a c i ó n d e los t a c o s p a r a e f e c t u a r los c o r t e s no r e q u i e r e
n a d a d e e s p e c i a l . N o s o t r o s e m p l e a m o s el f o r m o ] al 10 % p a r a fijasl a s p i e z a s , d e j á n d o l o a c t u a r a lo m e n o s
10 d í a s
para
que
penetre
bien.
La i n c l u s i ó n y l u e g o
orientaciones;
vesical
para
una
les c o r t e s son
transversal
conseguir
y
hechos
perpendicular
preparados
que
nos
de acuerdo
a
la luz
muestren
la
a
del
dos
cuello
estructura
y c o m p o r t a m i e n t o del M ú s c u l o P r o p i o s e g ú n su m a y o r l o n g i t u d .
En
Figura 6
Corte longitudinal antero-posterior pasando polla línea media. Obsérvese dentro de zona limitada
por las líneas al Músculo Propio del Cuelgo Vesical.
la s e g u n d a o r i e n t a c i ó n p r e p a r a m o s las p i e z a s d e m o d o q u e l o s c o r tes sean
longitudinales
antero-posteriores
y
pasando
por
la
línea
m e d i a d e m a n e r a q u e p o d a m o s v e r en u n s o l o p l a n o la luz -del c u e l l o ,
la d e la u r e t r a en t o d o s u l a r g o y la d e la v e j i g a . D e e s t e
comprobaremos
la
estructura
del
labio
inferior
del
b i e n d i s t i n t a a la del l a b i o s u p e r i o r , t r í g o n o y u r e t r a
cuello
modo
vesical
posterior.
56
REVISTA
Pasaremos
a 'describir
los
ARGENTINA
preparados
(Fig. 4 y
7).
El
t r a n s v e r s a l , p a s a n d o a la a l t u r a d e l c u e l l o d e la v e j i g a , n o s
t r a : En el c e n t r o , la luz d e l o s t i u m v e s i c a l
de
forma
corte
mues-
generalmente
alargada, algunas veces estrellada, semejante a una estrella de
picos, pero siempre
q u e los o t r o s d o s ;
con
su
labio inferior evidentemente
resumiendo,
cular sino a l a r g a d a en s e n t i d o
la l u z d e l c u e l l o v e s i c a l
más
tres
largo
no es
cir-
mucosa
con
subyacente
for-
transversal.
Figura 7
Microfotografía p a n o r á m i c a . Coloración a la Hematoxi lina-Fuchina-Azul.
Se observa en el centro una hendidura t r a n s v e r sal que corresponde a la luz del Cuello Vesical.
P o r d e b a j o de ella se ven las f i b r a s longitudinales que corresponden al Músculo Propio.
Partiendo
un
epitelio
del centro
del
hacia
afuera veremos:
tipo estratificado y corion
m a d o p o r un t e j i d o c o n j u n t i v o b a s t a n t e
E n el l a b i o
y mezclado
lares
con
cortados
inferior, i n m e d i a t a m e n t e
ella,
encontramos
transversalmente
una
que
B e l l , c u y a s f i b r a s v a n d e l t r í g o n o a la
V> la
mucoso
laxo y bien
por
serie
d e b a j o d e la
mucosa
de
muscu-
hacecillos
corresponden
uretra.
vascularizado.
al
músculo
da
DE URO LOGI A
57
Per debajo del músculo de Bell corren transversalmente los haces de un músculo que ocupa la mayo:* parte de ía pared del borde
inferior del cuello vesical; estos haces cortados longitudinalmente,
están separados per escaso tejido conjuntivo, y se encuentran muy
apretados los unos contra los otros; sus fibras no se agrupan por
manojos secundarios como se puede ver en los demás músculos que
lo rodean. Estas fibras especiales se dirigen a derecha e izquierda
del cuello vesical, abriéndose en abanico e incrustándose en eí tejido conjujntivo muscular vecino. En algunos preparados las fibrillas más internas bordean la luz uretral para perderse en la pared
superior del cuello de la vejiga. Estas fibras jamás las hemos encontrado circulares.
En ia p a r e d
superior
es c o m p l e t a m e n t e
musculares
de] c u e l l o v e s i c a l
la e s t r u c t u r a
muscular
distinta, está f o r m a d a por varias c a p a s de fibras
agrupadas
en
manojos
especiales
y separadas
j i d o c o n j u n t i v o m á s a b u n d a n t e y m a s l a x o q u e en el l a b i o
por
inferior;
las f i b r a s m u s c u l a r e s en el l a b i o s u p e r i o r n o t i e n e n o r i e n t a c i ó n
cisa,
hay algunas
transversales,
cuas que se e n t r e m e z c l a n
otras
longitudinales
tepre-
y otras
obli-
sin r e g l a f i j a .
Eif los c o r t e s l o n g i t u d i n a l e s a n t e r o - p o s t e r i o r e s vlel c u e l l o d e la
vejiga,
uretra
encontramos
y vejiga,
el
por
debajo
perfil
del
de
labio
la
luz q u e
se
establece
entre
infrior característico
en
torma
V a m o s a describir las f o r m a c i o n e s q u e e n c o n t r a m o s
de
arriba
de codo (Fig. 5 y 6 ) .
hacia abajo:
i'
M u c o s a del c u e l l o d e la v e j i g a , c o n su e p i t e l i o
tratificado y corion
mucoso f o r m a d o por tejido conjuntivo laxo,
esin-
m e d i a t a m e n t e p o r d e b a j o del. c o r i o n m u c o s o p o d e m o s v e r un
grupo
de fibras longitudinales
poste-
que
van d e s d e
trígono hasta
uretra
rior y q u e c o r r e s p o n d e n al m ú s c u l o d e B e l l . P o r d e b a j o d e e s t a f o r -
mación encontramos un músculo cortado transversalmente» limitado
por delante por ía formación anteriormente descrita, por debajo por
la masa prostética, per arriba por la musculatura vesical que corresponde al trígono, y po- detrás por los músculos de ía capa vesical, La estructura de este músculo no e s igual a la del resto déla vejiga y de la uretra; sus hacecillos se agrupan de una manera
A'/< Vt'S TA
A }¿<M0- n m
compacta y el tejido conjuntivo que los separa es poco abundante
y bien denso.
P o r a r r i b a J e la luz del c i i d l o vesical, n o s e n c o n t r a m o s con el
labio s u p e r i o r del m i s m o , f o r m a d o por la m u c o s a y a l g u n a s f i b r a s
musculares
aisladas que corren
longitudinalmente,
más arriba,
por
una p a : e d m u s c u l a r de e s t r u c t u r a distinta a la del labio inferior con
hacecillos
musculares
agrupados
en m a n o j o s
secundarios,
separa-
d o s por g r a n c a n t i d a d de tejido de s o s t é n e s t a n d o l a x a m e n t e c o n s tituido; en c u a n t o a la o r i e n t a c i ó n de e s t a s f i b r a s m u s c u l a r e s ,
pre-
d o m i n a n las q u e c o r r e n ti a n s v e r s a l m e n t e , p e r o no es la r e g l a , p u e s to q u e h a y m u c h a s c o r t a d a s en s e n t i d o l o n g i t u d i n a l y t a m b i é n oblicuamente.
C o m o v e m o s , la d e s c r i p c i ó n del e s f í n t e r interno d a d a por n o s o t r o s difiere c o m p l e t a m e n t e de las que c l á s i c a m e n t e se repiten en
t o d o s los t e x t o s .
Son c o n o c i d a s p e r f e c t a m e n t e las o p i n i o n e s
J e Cmiíeras,
Kelly,
T e s t u t , Youny, W e s s o n , A u b a r e t , D r a g o n a s etc.
P a r a G u í í e r a s , Kelly, T e s t u t , A u b a r e t , etc., el e t s í í n t e r interno es
circular y f o r m a un m a n g u i t o a l r e d e d o r del cuello; la única d i f e r e n cia q u e e s t a b l e c e n es si e s t e m a n g u i t o se h a c e ha e x p e n s a s de la v e jiga o a e x p e n s a s de la u r e t r a .
En r e a l i d a d , d e s d e el t r a b a j o s':¡bre la m u s c u l a t u r a vesical
publi-
c a d o por V e r s a r . , t o d o s los a u t o r e s han r e p e t i d o lo eseríto por él,
e x c e p t o Y o u n g y W e s s o n q u e tienen o t r o c o n c e p t o a n a t ó m i c o ; é s t o s
a u t o r e s d e s c r i b e n el eiielto c o m o d o s a n s a s u n a a r r i b a de ¡a o t r a y
obrando
conjuntamente.
D r a g o n a s , en c a m b i o , si bien d e s c r i b e un osiÍnter interno circular,
e s t á en d e s a c u e r d o con i o clásico, c o m p a r á n d o l o a un c o n o invertido
con un canal que d e s e m b o c a e x c é n t r i c a m e n t e en su b a s e .
DE
C o m o se p u e d e
UROLOGIA
ver n o s o t r o s diferimos c o m p l e t a m e n t e
con
estas
d e s c r i p c i o n e s . P a r a n o s o t r o s no e x i s t e un e s f í n t e r i n t e r n o tal cual l e e m o s en t o d o s los l i b r o s y q u e e s t á en t a n g r a n c o n t r a d i c c i ó n c o n la
f i s i o ' o g í a n o r m a l y p a t o l ó g i c a de la m i c c i ó n . P a r a n o s o t r o s el c u e l l o
v e s i c a l e s t á g o b e r n a d o p o r un m ú s c u l o d e a c i ó n p r o p i a y q u e t r a b a j a
en el b o r d e i n f e r i o r ú n i c a m e n t e ; a c c i ó n p e r f e c t a m e n t e d e a c u e r d o c o n
la i n v e s t i g a c i o n e s u r e t r o s c ó p i c a s y c o n las c i s t o s c ó p i c a s h e c h a s
por
vía SLiprapúbica. En un p r ó x i m o t r a b a j o t r a t a r e m o s d e e x p l i c a r el p r o b l e m a 'de las r e t e n c i o n e s d e a c u e r d o con n u e s t r o c o n c e p t o d e la e s t r u c t u r a m u s e m a r del c u e l l o d e la v e j i g a y> en e s p e c i a l , c o n el M ú s c u l o P r o p i o del
mismo.