Endodoncia Alternativa de tratamiento para un diente joven: reporte de caso clínico Dra. Libia Stella Castilla Díaz* Dra. Mirta Tatis Benítez** Dra. María Alejandra Valencia Tafurt** Dra. Carolina Caicedo Trujillo** Recibido para publicación: 11-10-2013 Aceptado para publicación: 15-03-2014 Resumen En este artículo se describe un caso de un paciente joven en el Orquídeas Upa (Unidad de Atención Primaria) que sufrio lesión por caries en el segundo premolar inferior. Se realizo una pulpotomía profunda con hidróxido de calcio para lograr apexogénesis. Eldiente fue restaurado y doblemente sellado con ionómero de vidrio y cemento de fosfato de zinc con refuerzo de amalgama de plata. El paciente fue revisado por un año. El diente mostró el desarrollo radicular y la formación continuada del apice. Abstract This report describes a case of a young patient at the Center Upa Orchids (primary care unit) who suffered carious lesion in the mandibular second premolar. Deep pulpotomy was performed with calcium hydroxide to achieve apexogenesis. Tooth was restored with double sealed glass ionomer and zinc phosphate cement with filing plata.The patient was revised for a year . The tooth showed continued root development and ápex formation. Introducción La conservación de la pulpa dental en dientes permanentes inmaduros presenta un desafío clínico y biológico significativo para los endodoncistas, los cuales se deben enfrentar muy a menudo con niños que presentan dientes permanentes jóvenes con extensas lesiones cariosas, lesiones traumáticas o anomalías del desarrollo, lo cual puede influenciar en el desarrollo y terminación radicular. (1) Nuestra meta clínica como especialistas es mantener en estos casos la vitalidad del tejido pulpar y estar al tanto de los factores que puedan influenciar en la cicatrización de la pulpa.(2) Este proceso de cicatrización lo inician los tejidos si la inflamación es eliminada, la cicatrización es un complejo biológico de célula a célula, de célula a matriz extracelular a vías de señalización y diferenciación, de expresión de factores de crecimiento y citoquinas, así como moléculas de adhesión y otras moléculas bioactivas presentes durante el proceso (Clark 1996, Wernes 2003, Werner et al 2007, Gurther et al 2008).(3) La cicatrización de órganos como es el complejo dentinopulpar implica diversos tipos de células parenquimatosas, si la lesión destruye solo cierta cantidad de células del complejo dentino pulpar, pueden ser tratadas * Odontóloga Endodoncista Docente Postgrado Endodoncia Fundacion CIEO-UniCIEO ** Odontólogas Residentes Postgrado Endodoncia Fundacion CIEO-UniCIEO 60 Implantología Alternativa de tratamiento para un diente joven: reporte de caso clínico con un recubrimiento pulpar directo, pulpotomia o apexogénesis. La cicatrización del órgano ocurre por la regeneración y reparación. Kumar et al 2009.(3) El folículo dental que rodea el diente en desarrollo contiene células progenitoras para el desarrollo del periodonto: cemento, hueso alveolar y ligamento periodontal. La vaina epitelial de Hertwig’s (HERS) migra hacia apical, los tejidos estomesenquimales se dividen en la papila dental en un lado y el folículo dental en el otro. La HERS tiene un papel en el desarrollo y forma radicular.(4) La regeneración de tejido apical de un diente permanente inmaduro puede provenir de células madre residentes en el tejido pulpar vital, en la papila apical, ligamento periodontal y hueso alveolar. En la etapa de formación radicular la proliferación y diferenciación activa de las stem cell de la papila dental inmadura mantiene la formación sostenible del complejo dentino pulpar. Estas se comprometen en la división celular tanto simétrica como asimétrica para producir más células madres hijas y generar odontoblastos progenitores responsables de una apexogénesis fisiológica. Según estudios in vitro estas células están más propensas a diferenciarse dentro de un linaje de odontoblastos que de osteoblastos.(5) un diente permanente inmaduro, ya sea por infección o trauma dental antes del desarrollo radicular completo plantea un desafío clínico.(4) La Apexogenesis es un procedimiento terapéutico para pulpas vitales, realizado para fomentar el continuo desarrollo fisiológico y formación final de la raíz. Este enfoque conservador está dirigido al tratamiento de lesiones pulpares reversibles mediante la conservación de la vitalidad de los tejidos y selle pulpar con el fin de evitar la contaminación microbiana y potencializar la capacidad regenerativa de la pulpa afectada que permite la formación de dentina reparadora y continua maduración radicular.(2) La intervención temprana usando materiales biocompatibles, bactericidas, que proporcionen un selle biológico e induzcan la formación de tejido mineralizado son enfoques de tratamiento modificados que pueden posponer o evitar la necesidad de realizar otros tratamientos endodonticos y restauradores mucho más invasivos que en última instancia comprometan la supervivencia del diente.(6) Una lesión grave a la pulpa dental, ya sea por infección o trauma conduce a la muerte de odontoblastos con una capacidad limitada para la regeneración. La cicatrización depende de la intensidad y la duración de la lesión, la presencia de bacterias, y factores tales como la respuesta inmune innata y sistémica en el huésped. El hidróxido de calcio ha sido el material de elección para la terapia de la pulpa vital por muchas décadas, pero presenta desventajas incluyendo la presencia de defectos en forma de tunelización en los puentes dentinales formados, pobre adherencia a dentina y la falta de selle a largo plazo. El mineral trióxido agregado (MTA) es el nuevo material considerado para los tratamientos de la pulpa vital por sus ventajas y características al proporcionar un selle a largo plazo, biocompatibilidad aceptable, y acción antimicrobiana, lo que permite que los odontoblastos restantes depositen dentina y se produzca una raíz mucho más gruesa y la formación de un puente dentinario.(6) La finalización del desarrollo radicular y el cierre apical de un diente permanente se produce hasta 3 años después de la erupción de los dientes. Sin embargo, una lesión irreversible a la pulpa dental de El tiempo total para el logro de los objetivos de la Apexogenesis oscila entre 1 y 2 años dependiendo del grado de desarrollo radicular del diente en el momento del procedimiento. Se deben realizar Implantología 61 Alternativa de tratamiento para un diente joven: reporte de caso clínico controles de seguimiento con intervalos de tres meses con el fin de determinar la vitalidad de la pulpa y el grado de maduración apical.(3) Reporte de caso Niña de 12 años de edad remitida del servicio de urgencias del Cami Verbenal al Centro Upas Orquídeas (Unidad de Atención Primaria) para tratamiento endodóntico del segundo premolar inferior izquierdo (diente #35) con diagnóstico de pulpitis irreversible sintomática y tratamiento de pulpotomía profunda. Clínicamente presentaba cavidad ocluso-distal expuesta al medio oral; asintómatico; negativo a palpación y percusión, con antecedente de urgencia y dolor agudo de 8 días de evolución. Tejidos periodontales sanos. Radiográficamente presentaba desarrollo radicular incompleto del diente # 35 con radiolúcidez apical compatible con el folículo dental y demás estructuras en normalidad (Fig. 1). El diagnostico establecido fue pulpitis irreversible asintomática. Se firma asentimiento informado por la persona responsable. Se aplica anestesia con aguja corta (27 gauge, Terumo, Dental), lidocaína al 2% con epinefrina 1:80.000, (Newcaina 2%.New Stetic) 1 cárpule, bloqueo dentario inferior izquierdo, aislamiento A B absoluto con tela de caucho, remoción de caries y restos alimenticios con cucharilla (Dentsply) irrigación con 5 ml de hipoclorito de sodio al 5.0% (NaOCl), (Enzohip - 5, Prodont); colocación con una espátula FP3 de hidróxido de calcio en polvo (Eufar) disuelto en anestésico sobre la pulpa expuesta, ionómero de vidrio (Ketac-Molar, Easymix, 3M Espe), Coltosol f (Coltene) y control de oclusión. Se remite a odontología general para obturación definitiva. Se realiza control un mes después del tratamiento, paciente asintomático, radiográficamente sin cambios. La paciente asiste a consulta 4 meses después por presencia de sintomatología y desalojo parcial de la amalgama; se aplica anestesia con Mepivacaina al 3%, (Odontocaine 3 % Mepivacaina, New Stetic) 1 cárpule, bloqueo dentario inferior izquierdo, aislamiento absoluto con tela de caucho, remoción de la amalgama, irrigación con NaOCl al 5.0%, colocación de Ca (OH)2, ionómero de vidrio y obturación de una mezcla de polvo de cemento de fosfato de zinc y limadura de plata. Control de oclusión. Se hace seguimiento cada 3 meses por un año (Fig. 1 y 2). En la última radiografía se evidencia desarrollo radicular y cierre apical (Fig. 2 F). C Figura 1: (A). Radiografía post-operatoria de apexogenesis con tratamiento con hidróxido de calcio, inomero de vidrio y coltosol del segundo premolar izquierdo. Con ápice abierto y presencia del folículo dental. (B). Control a los 3 meses. (C). Control a los 6 meses. Implantología 62 Alternativa de tratamiento para un diente joven: reporte de caso clínico D E F Figura 2: (D). Control a los 9 meses. (E) y (F). Control radiográfico a los 12 meses después con resultados favorables, desarrollo radicular y cierre apical. El diente tratado se encuentra en función y los tejidos periapicales se encuentran en normalidad Discusión Este reporte de caso describe el desarrollo radicular de un diente permanente inmaduro con pulpitis irreversible asintomática por lesión cariosa. De acuerdo al artículo de Chandler y col que dice que la pulpectomía en dientes jóvenes debe ser evitada siempre y cuando haya un tejido vital radicular responsable de continuar la formación radicular, confirma la decisión de hacer una pulpotomia profunda en este reporte de caso. Realizar una pulpotomia parcial o total está basada en obtener un control de la hemorragia pulpar con hipoclorito de sodio dentro de un límite de tiempo; el hipoclorito de sodio es un excelente medio de diagnostico para diferenciar la pulpitis reversible de la irreversible; si no hay control de la hemorragia durante 10 minutos de irrigación se debe hacer una pulpotomia. El hipoclorito de sodio en concentraciones de 1.56% parece ser muy efectivo y de bajo costo como agente hemostático para recubrimiento pulpar y pulpotomias. El irrigante proporciona un sitio libre de restos de dentina, una amputación química del coágulo de fibrina, eliminación de células dañadas, desinfección de la cavidad y del sitio de exposición pulpar Lo anterior es importante en ápices abiertos donde el tejido pulpar inflamado y con síntomas puede retornar a la normalidad cuando las bacterias y sus sub-productos han sido removidos. (1) En general, la inflamación es el primer evento de la respuesta inmune para erradicar rápidamente los agentes patógenos y el inicio del proceso de cicatrización(8). Estos tejidos generalmente son heterogéneos, la inflamación, necrosis y proceso de cicatrización pueden ocurrir al mismo tiempo (Hørsted-Bindslev & Løvschall 2002, Svensäter & Bergenholtz 2004).(7) En dientes con pulpa inflamada y cuyo objetivo es producir un proceso de apexógenesis; va a depender de la extensión de la inflamación y del tratamiento a elegir. Debido a que la pulpa dental en pacientes jóvenes es más celular y con una rica red de suministro vascular es capaz de recuperarse de las lesiones pulpares. Según Cvek y col, la pulpa expuesta mantiene su vitalidad por un máximo de siete días y la inflamación es superficial(8); aquí intervienen células madres pluripotenciales de la pulpa dental (DPSC) células madre de la papila apical (SCAP) que pueden sobrevivir en un medio infeccioso y ser responsables de la apexogénesis.(9-11) Dentro del proceso inflamatorio la presencia de citoquinas y de factores de crecimiento como son el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), el factor de crecimiento tisular b1 (TGB-b1) factor Implantología 63 Alternativa de tratamiento para un diente joven: reporte de caso clínico derivado de plaquetas (PDGF-BB) y proteína morfogénetica (BPM); modulan el reclutamiento, la proliferación y la diferenciación de las células madres hacia la maduración radicular. Se presenta un equilibrio entre bacterias, células madres, células del sistema inmune y mediadores para dar como resultado la cicatrización del tejido, ya sea reparación, regeneración o una combinación de ambas; con porcentajes de éxito para pulpas expuestas entre el 30 al 50%.(12) Según un estudio ante el uso de sustancias químicas como el hidróxido de calcio (Ca(OH)2) los factores de crecimiento que han quedado encapsulados en la matriz de dentina, ( ante su disolución) son liberados e incrementan la actividad secretora de odontoblastos que no hayan sido injuriados para inducir la formación de dentina reparativa e igualmente el reclutamiento y diferenciación de células madres a nuevas células parecidas a odontoblastos para la producción de dentina reparativa, jugando un papel de equilibrio entre la inflamación y reparación.(13) En cuanto al Ca(OH)2 utilizado en el caso cliníco es un material que ha sido usado por décadas como material que promueve la reparación y cicatrización del tejido por su acción bactericida, estimulación a fibroblastos y neutralización de pH en el medio de aplicación.(14) Igualmente tiene actividad antimicrobiana al liberar en un medio acuoso gran cantidad de iones hidroxilos (OH -) los cuáles afectan la membrana citoplasmática, proteínas y ADN de las bacterias; tiene una acción mineralizante influenciada por su alto PH neutralizando no solo el ácido láctico de osteoclastos para evitar la reabsorción , sino activa la fosfatasa alcalina la cual juega un rol importante en la formación de tejido duro ; debe ser usado en un medio acuoso para su liberación como agua o solución salina. En este reporte se utilizó anestésico local que a pesar de tener un pH ácido entre 4-5, es un adecuado vehículo ya que el Ca(OH)2 al ser una base fuerte es afectado mínimamente por el acido según lo reportado por Athanassiadis y col. (2007).(17,18) Dentro de sus desventajas están la disolución del material en el tiempo, la degradación con la flexión de los dientes, incapacidad para adherirse a la dentina y la formación de túneles en la dentina reparativa que induce. Como consecuencia de un puente defectuoso la microfiltración se hace presente permitiendo la penetración de microorganismos e induciendo posteriormente calcificación distrófica y degeneración pulpar.(14) A pesar de sus desventajas es considerado por su alcalinidad, biocompatibilidad y actividad antimicrobiana un buen material para recubrimiento pulpar y pulpotomia. Pero debido a su solubilidad en fluidos se requiere que haya un buen sellado coronal.(17) Muchas investigaciones han reportado que el porcentaje de éxito con el Ca(OH)2 está entre el 30-85% en un periodo de 2 a 10 años para recubrimiento pulpar.(14) Dentro de las conclusiones de una de las últimas investigaciones donde comparan el Mineral Trióxido agregado (MTA) con el Ca(OH)2 en pulpotomías de dientes permanentes jóvenes (apexogénesis) está que no hay una diferencia estadísticamente significativa entre los dos materiales .(15) En un artículo dice que la mayoría de las pulpotomias tienen un porcentaje de éxito del 90% inicialmente dentro de los 6 a 12 meses ; del 70% o menos después de los tres años o más o sea que es descendiente en el tiempo.(16) Por lo tanto es necesario determinar un tratamiento definitivo al final del proceso de apexógenesis de acuerdo a los hallazgos clínicos y radiográficos; ya sea un tratamiento endodontico y rehabilitador o mantener la vitalidad y obturación con materiales resinosos. Implantología 64 Alternativa de tratamiento para un diente joven: reporte de caso clínico Hay muchas investigaciones con resultados diferentes en donde el Ca(OH)2 ha sido remplazado por otros materiales, pero puede seguir siendo un material de primera elección donde se justifique su uso en sitios en que por su bajo costo y su fácil disponibilidad sea requerido para lograr una completa maduración y desarrollo radicular. 6. A pesar de que se está en una etapa en donde existen reportes de que los tejidos son capaces de regenerarse a medida que crecen las herramientas clínicas, los materiales, los instrumentos y medicamentos, se hace necesario tener otras alternativas de tratamiento para estos dientes jóvenes con ápices inmaduros y lesiones cariosas, en los diferentes escenarios de la práctica clínica y que sean una buena opción para cierto porcentaje desprotegido de la población. En este reporte de caso clínico se manifiesta el desarrollo radicular en dientes inmaduros con materiales comúnmente encontrados en la consulta odontológica colombiana. 9. 7. 8. 10. 11. 12. 13. Bibliografía 14. 1. 2. 3. 4. 5. George Bogen & Nicholas P. Chandler, Pulp preservation in immature permanent teeth, Endodontic Topics, 23, 131–152, 2012. Rajiv Patel, Nestor Cohenca. Maturogenesis of a cariously exposed immature permanent tooth using MTA for direct pulp capping: a case report. Dental Traumatology; 22: 328–333, 2006. L. M. Lin, D. Ricucci. Regeneration of the dentine–pulp complex with revitalization/revascularization therapy: challenges and hopes, International Endodontic Journal. L. T. Friedlander, M. P. Cullinan & R. M. Love. Dental stem cells and their potential role in apexogenesis and apexification. International Endodontic Journal, 42, 955–962, 2009. Gang Lei, Ming Yan, Zanwei Wang, Yan Yu, Chunbo Tang, Zilu Wang, Jinhua Yu and Guangdong Zhang. Dentinogenic capacity: immature root papilla stem cells versus mature root pulp stem cells. Biol. Cell;103, 185–196,2006. 15. 16. 17. 18. Ali Nosrat. Pulpotomy in caries-exposed immature permanent molars using calcium-enriched mixture cement or mineral trioxide aggregate: a randomized clinical trial. International Journal of Pediatric Dentistry; 23 56–63, 2013. J. G. Leprince, B. D. Zeitlin, M. Tolar & O. A. Peters. Interactions between immune system and mesenchymal stem cells in dental pulp and periapical tissues. International Endodontic Journal, 45, 689–701, 2012. Shahrokh Shabahang. Treatment Options: Apexogenesis and Apexification. Pediatric Dentistry,V 35 I No. 2 / Apr 13. Banchs F, Trope M. Revascularización of immature permanent teeth with apical periodontitis: new treatment protocol?. Journal of Endodontics 30, 196–200, 2004. Chueh LH, Huang GT. Immature teeth with periradicular periodontitis or abscess undergoing apexogenesis: a paradigm shift. Journal of Endodontics 32, 1205–13, 2006. Jung IY, Lee SJ, Hargreaves KM. Biologically based treatment of immature permanent teeth with pulpal necrosis: a case series. Journal of Endodontics 34, 876–87, 2008. Bjorndal L, Reit C, Bruun G. Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. Direct complete excavation, and direct pulp capping vs. Partial pulpotomy. European Journal of Oral Sciences 118, 290–7,2010. J. G. Leprince B. D. Zeitlin, M. Tolar & O. A. Peters. Interactions between immune system and mesenchymal stem cells in dental pulp and periapical tissues. International Endodontic Journal, 45, 689–701, 2012. 6 George Bogen & Nicholas P. Chandler. Pulp preservation in immature permanent teeth. Endodontic Topics, 23, 131–152 , 2012. Omar A.S, El Meligy, David R. Avery. Comparison of Mineral Trioxide Aggregate and Calcium Hydroxide as Pulpotomy Agents in Young Permanent Teeth (Apexogenesis). Pediatric Dentistry – 28:5 2006 Ibrahim Abu-Tahun & Mahmoud Torabinejad. Management of teeth with vital pulps and open apices . Endodontic Topics 23, 79–104, 2012. Z. Mohammadi, P. M. H. Dummer. Properties and applications of calcium hydroxide in endodontics and dental traumatology. International Endodontic Journal Volume 44, Issue 8, pages 697–730, 2011. Athanassiadis B, Abbott PV, Walsh LJ The use of calcium hydroxide, antibiotics and biocides as antimicrobial medicaments in endodontics. Australian Dental Journal 52, S64–82, 2007.