Alternativa de tratamiento para un diente joven

Endodoncia
Alternativa de tratamiento para un diente joven: reporte de caso clínico
Dra. Libia Stella Castilla Díaz*
Dra. Mirta Tatis Benítez**
Dra. María Alejandra Valencia Tafurt**
Dra. Carolina Caicedo Trujillo**
Recibido para publicación: 11-10-2013
Aceptado para publicación: 15-03-2014
Resumen
En este artículo se describe un caso de un paciente joven en el Orquídeas Upa (Unidad de Atención Primaria) que sufrio lesión por caries
en el segundo premolar inferior. Se realizo una pulpotomía profunda con hidróxido de calcio para lograr apexogénesis. Eldiente fue
restaurado y doblemente sellado con ionómero de vidrio y cemento de fosfato de zinc con refuerzo de amalgama de plata. El paciente
fue revisado por un año. El diente mostró el desarrollo radicular y la formación continuada del apice.
Abstract
This report describes a case of a young patient at the Center Upa Orchids (primary care unit) who suffered carious lesion in the mandibular second premolar. Deep pulpotomy was performed with calcium hydroxide to achieve apexogenesis. Tooth was restored with double
sealed glass ionomer and zinc phosphate cement with filing plata.The patient was revised for a year . The tooth showed continued root
development and ápex formation.
Introducción
La conservación de la pulpa dental en dientes permanentes inmaduros presenta un desafío clínico y biológico
significativo para los endodoncistas, los cuales se deben enfrentar muy a menudo con niños que presentan
dientes permanentes jóvenes con extensas lesiones cariosas, lesiones traumáticas o anomalías del desarrollo,
lo cual puede influenciar en el desarrollo y terminación radicular. (1)
Nuestra meta clínica como especialistas es mantener en estos casos la vitalidad del tejido pulpar y estar al tanto
de los factores que puedan influenciar en la cicatrización de la pulpa.(2)
Este proceso de cicatrización lo inician los tejidos si la inflamación es eliminada, la cicatrización es un complejo
biológico de célula a célula, de célula a matriz extracelular a vías de señalización y diferenciación, de expresión
de factores de crecimiento y citoquinas, así como moléculas de adhesión y otras moléculas bioactivas presentes
durante el proceso (Clark 1996, Wernes 2003, Werner et al 2007, Gurther et al 2008).(3)
La cicatrización de órganos como es el complejo dentinopulpar implica diversos tipos de células parenquimatosas, si la lesión destruye solo cierta cantidad de células del complejo dentino pulpar, pueden ser tratadas
* Odontóloga Endodoncista Docente Postgrado Endodoncia Fundacion CIEO-UniCIEO
** Odontólogas Residentes Postgrado Endodoncia Fundacion CIEO-UniCIEO
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Implantología
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con un recubrimiento pulpar directo, pulpotomia
o apexogénesis. La cicatrización del órgano ocurre por la regeneración y reparación. Kumar et al
2009.(3)
El folículo dental que rodea el diente en desarrollo
contiene células progenitoras para el desarrollo del
periodonto: cemento, hueso alveolar y ligamento
periodontal. La vaina epitelial de Hertwig’s (HERS)
migra hacia apical, los tejidos estomesenquimales
se dividen en la papila dental en un lado y el folículo dental en el otro. La HERS tiene un papel en el
desarrollo y forma radicular.(4)
La regeneración de tejido apical de un diente permanente inmaduro puede provenir de células madre residentes en el tejido pulpar vital, en la papila
apical, ligamento periodontal y hueso alveolar. En
la etapa de formación radicular la proliferación y
diferenciación activa de las stem cell de la papila
dental inmadura mantiene la formación sostenible
del complejo dentino pulpar.
Estas se comprometen en la división celular tanto
simétrica como asimétrica para producir más células madres hijas y generar odontoblastos progenitores responsables de una apexogénesis fisiológica. Según estudios in vitro estas células están más
propensas a diferenciarse dentro de un linaje de
odontoblastos que de osteoblastos.(5)
un diente permanente inmaduro, ya sea por infección o trauma dental antes del desarrollo radicular
completo plantea un desafío clínico.(4)
La Apexogenesis es un procedimiento terapéutico
para pulpas vitales, realizado para fomentar el continuo desarrollo fisiológico y formación final de la
raíz. Este enfoque conservador está dirigido al tratamiento de lesiones pulpares reversibles mediante
la conservación de la vitalidad de los tejidos y selle
pulpar con el fin de evitar la contaminación microbiana y potencializar la capacidad regenerativa de
la pulpa afectada que permite la formación de dentina reparadora y continua maduración radicular.(2)
La intervención temprana usando materiales biocompatibles, bactericidas, que proporcionen un
selle biológico e induzcan la formación de tejido
mineralizado son enfoques de tratamiento modificados que pueden posponer o evitar la necesidad
de realizar otros tratamientos endodonticos y restauradores mucho más invasivos que en última instancia comprometan la supervivencia del diente.(6)
Una lesión grave a la pulpa dental, ya sea por infección o trauma conduce a la muerte de odontoblastos con una capacidad limitada para la regeneración. La cicatrización depende de la intensidad y
la duración de la lesión, la presencia de bacterias,
y factores tales como la respuesta inmune innata y
sistémica en el huésped.
El hidróxido de calcio ha sido el material de elección para la terapia de la pulpa vital por muchas
décadas, pero presenta desventajas incluyendo la
presencia de defectos en forma de tunelización en
los puentes dentinales formados, pobre adherencia
a dentina y la falta de selle a largo plazo. El mineral trióxido agregado (MTA) es el nuevo material
considerado para los tratamientos de la pulpa vital
por sus ventajas y características al proporcionar
un selle a largo plazo, biocompatibilidad aceptable, y acción antimicrobiana, lo que permite que
los odontoblastos restantes depositen dentina y se
produzca una raíz mucho más gruesa y la formación de un puente dentinario.(6)
La finalización del desarrollo radicular y el cierre
apical de un diente permanente se produce hasta 3
años después de la erupción de los dientes. Sin embargo, una lesión irreversible a la pulpa dental de
El tiempo total para el logro de los objetivos de la
Apexogenesis oscila entre 1 y 2 años dependiendo del grado de desarrollo radicular del diente en
el momento del procedimiento. Se deben realizar
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controles de seguimiento con intervalos de tres meses con el fin de determinar la vitalidad de la pulpa
y el grado de maduración apical.(3)
Reporte de caso
Niña de 12 años de edad remitida del servicio de
urgencias del Cami Verbenal al Centro Upas Orquídeas (Unidad de Atención Primaria) para tratamiento endodóntico del segundo premolar inferior
izquierdo (diente #35) con diagnóstico de pulpitis
irreversible sintomática y tratamiento de pulpotomía profunda. Clínicamente presentaba cavidad
ocluso-distal expuesta al medio oral; asintómatico;
negativo a palpación y percusión, con antecedente
de urgencia y dolor agudo de 8 días de evolución.
Tejidos periodontales sanos. Radiográficamente presentaba desarrollo radicular incompleto del
diente # 35 con radiolúcidez apical compatible
con el folículo dental y demás estructuras en normalidad (Fig. 1). El diagnostico establecido fue pulpitis irreversible asintomática. Se firma asentimiento
informado por la persona responsable.
Se aplica anestesia con aguja corta (27 gauge,
Terumo, Dental), lidocaína al 2% con epinefrina
1:80.000, (Newcaina 2%.New Stetic) 1 cárpule,
bloqueo dentario inferior izquierdo, aislamiento
A
B
absoluto con tela de caucho, remoción de caries
y restos alimenticios con cucharilla (Dentsply) irrigación con 5 ml de hipoclorito de sodio al 5.0%
(NaOCl), (Enzohip - 5, Prodont); colocación con una
espátula FP3 de hidróxido de calcio en polvo (Eufar)
disuelto en anestésico sobre la pulpa expuesta, ionómero de vidrio (Ketac-Molar, Easymix, 3M Espe),
Coltosol f (Coltene) y control de oclusión. Se remite a
odontología general para obturación definitiva.
Se realiza control un mes después del tratamiento, paciente asintomático, radiográficamente sin
cambios.
La paciente asiste a consulta 4 meses después por
presencia de sintomatología y desalojo parcial de
la amalgama; se aplica anestesia con Mepivacaina
al 3%, (Odontocaine 3 % Mepivacaina, New Stetic)
1 cárpule, bloqueo dentario inferior izquierdo, aislamiento absoluto con tela de caucho, remoción de
la amalgama, irrigación con NaOCl al 5.0%, colocación de Ca (OH)2, ionómero de vidrio y obturación de una mezcla de polvo de cemento de fosfato
de zinc y limadura de plata. Control de oclusión.
Se hace seguimiento cada 3 meses por un año (Fig.
1 y 2). En la última radiografía se evidencia desarrollo radicular y cierre apical (Fig. 2 F).
C
Figura 1: (A). Radiografía post-operatoria de apexogenesis con tratamiento con hidróxido de calcio, inomero de vidrio y coltosol del segundo premolar izquierdo. Con ápice abierto y presencia del folículo dental.
(B). Control a los 3 meses. (C). Control a los 6 meses.
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D
E
F
Figura 2: (D). Control a los 9 meses. (E) y (F). Control radiográfico a los 12 meses después con resultados
favorables, desarrollo radicular y cierre apical. El diente tratado se encuentra en función y los tejidos
periapicales se encuentran en normalidad
Discusión
Este reporte de caso describe el desarrollo radicular de un diente permanente inmaduro con pulpitis
irreversible asintomática por lesión cariosa.
De acuerdo al artículo de Chandler y col que dice
que la pulpectomía en dientes jóvenes debe ser evitada siempre y cuando haya un tejido vital radicular
responsable de continuar la formación radicular,
confirma la decisión de hacer una pulpotomia profunda en este reporte de caso. Realizar una pulpotomia parcial o total está basada en obtener un
control de la hemorragia pulpar con hipoclorito de
sodio dentro de un límite de tiempo; el hipoclorito
de sodio es un excelente medio de diagnostico para
diferenciar la pulpitis reversible de la irreversible; si
no hay control de la hemorragia durante 10 minutos de irrigación se debe hacer una pulpotomia.
El hipoclorito de sodio en concentraciones de 1.56% parece ser muy efectivo y de bajo costo como
agente hemostático para recubrimiento pulpar y
pulpotomias. El irrigante proporciona un sitio libre
de restos de dentina, una amputación química del
coágulo de fibrina, eliminación de células dañadas,
desinfección de la cavidad y del sitio de exposición
pulpar Lo anterior es importante en ápices abiertos
donde el tejido pulpar inflamado y con síntomas
puede retornar a la normalidad cuando las bacterias y sus sub-productos han sido removidos. (1)
En general, la inflamación es el primer evento de la
respuesta inmune para erradicar rápidamente los
agentes patógenos y el inicio del proceso de cicatrización(8). Estos tejidos generalmente son heterogéneos,
la inflamación, necrosis y proceso de cicatrización
pueden ocurrir al mismo tiempo (Hørsted-Bindslev &
Løvschall 2002, Svensäter & Bergenholtz 2004).(7)
En dientes con pulpa inflamada y cuyo objetivo es
producir un proceso de apexógenesis; va a depender de la extensión de la inflamación y del tratamiento a elegir. Debido a que la pulpa dental en
pacientes jóvenes es más celular y con una rica red
de suministro vascular es capaz de recuperarse de
las lesiones pulpares. Según Cvek y col, la pulpa
expuesta mantiene su vitalidad por un máximo de
siete días y la inflamación es superficial(8); aquí intervienen células madres pluripotenciales de la pulpa dental (DPSC) células madre de la papila apical
(SCAP) que pueden sobrevivir en un medio infeccioso y ser responsables de la apexogénesis.(9-11)
Dentro del proceso inflamatorio la presencia de
citoquinas y de factores de crecimiento como son
el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF),
el factor de crecimiento tisular b1 (TGB-b1) factor
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derivado de plaquetas (PDGF-BB) y proteína morfogénetica (BPM); modulan el reclutamiento, la
proliferación y la diferenciación de las células madres hacia la maduración radicular.
Se presenta un equilibrio entre bacterias, células
madres, células del sistema inmune y mediadores
para dar como resultado la cicatrización del tejido,
ya sea reparación, regeneración o una combinación de ambas; con porcentajes de éxito para pulpas expuestas entre el 30 al 50%.(12)
Según un estudio ante el uso de sustancias químicas como el hidróxido de calcio (Ca(OH)2) los factores de crecimiento que han quedado encapsulados en la matriz de dentina, ( ante su disolución)
son liberados e incrementan la actividad secretora
de odontoblastos que no hayan sido injuriados
para inducir la formación de dentina reparativa
e igualmente el reclutamiento y diferenciación
de células madres a nuevas células parecidas a
odontoblastos para la producción de dentina reparativa, jugando un papel de equilibrio entre la
inflamación y reparación.(13)
En cuanto al Ca(OH)2 utilizado en el caso cliníco es un material que ha sido usado por décadas
como material que promueve la reparación y cicatrización del tejido por su acción bactericida,
estimulación a fibroblastos y neutralización de pH
en el medio de aplicación.(14) Igualmente tiene
actividad antimicrobiana al liberar en un medio
acuoso gran cantidad de iones hidroxilos (OH -)
los cuáles afectan la membrana citoplasmática,
proteínas y ADN de las bacterias; tiene una acción
mineralizante influenciada por su alto PH neutralizando no solo el ácido láctico de osteoclastos
para evitar la reabsorción , sino activa la fosfatasa alcalina la cual juega un rol importante en la
formación de tejido duro ; debe ser usado en un
medio acuoso para su liberación como agua o solución salina. En este reporte se utilizó anestésico
local que a pesar de tener un pH ácido entre 4-5,
es un adecuado vehículo ya que el Ca(OH)2 al ser
una base fuerte es afectado mínimamente por el
acido según lo reportado por Athanassiadis y col.
(2007).(17,18)
Dentro de sus desventajas están la disolución del
material en el tiempo, la degradación con la flexión de los dientes, incapacidad para adherirse a
la dentina y la formación de túneles en la dentina
reparativa que induce. Como consecuencia de un
puente defectuoso la microfiltración se hace presente permitiendo la penetración de microorganismos e induciendo posteriormente calcificación distrófica y degeneración pulpar.(14)
A pesar de sus desventajas es considerado por su
alcalinidad, biocompatibilidad y actividad antimicrobiana un buen material para recubrimiento
pulpar y pulpotomia. Pero debido a su solubilidad
en fluidos se requiere que haya un buen sellado
coronal.(17)
Muchas investigaciones han reportado que el
porcentaje de éxito con el Ca(OH)2 está entre el
30-85% en un periodo de 2 a 10 años para recubrimiento pulpar.(14) Dentro de las conclusiones
de una de las últimas investigaciones donde comparan el Mineral Trióxido agregado (MTA) con el
Ca(OH)2 en pulpotomías de dientes permanentes
jóvenes (apexogénesis) está que no hay una diferencia estadísticamente significativa entre los dos
materiales .(15) En un artículo dice que la mayoría
de las pulpotomias tienen un porcentaje de éxito
del 90% inicialmente dentro de los 6 a 12 meses ;
del 70% o menos después de los tres años o más o
sea que es descendiente en el tiempo.(16) Por lo tanto es necesario determinar un tratamiento definitivo
al final del proceso de apexógenesis de acuerdo a
los hallazgos clínicos y radiográficos; ya sea un tratamiento endodontico y rehabilitador o mantener
la vitalidad y obturación con materiales resinosos.
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Hay muchas investigaciones con resultados diferentes en donde el Ca(OH)2 ha sido remplazado por
otros materiales, pero puede seguir siendo un material de primera elección donde se justifique su uso
en sitios en que por su bajo costo y su fácil disponibilidad sea requerido para lograr una completa
maduración y desarrollo radicular.
6.
A pesar de que se está en una etapa en donde
existen reportes de que los tejidos son capaces de
regenerarse a medida que crecen las herramientas
clínicas, los materiales, los instrumentos y medicamentos, se hace necesario tener otras alternativas
de tratamiento para estos dientes jóvenes con ápices inmaduros y lesiones cariosas, en los diferentes
escenarios de la práctica clínica y que sean una
buena opción para cierto porcentaje desprotegido
de la población. En este reporte de caso clínico se
manifiesta el desarrollo radicular en dientes inmaduros con materiales comúnmente encontrados en
la consulta odontológica colombiana.
9.
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