Aporte de los datos complementarios en la identificación de factores

Volumen 17 número 13 - Bogotá, D.C. - 15 de julio de 2012
Ministerio de Salud y Protección Social
Dirección General de Salud Pública
Instituto Nacional de Salud
Subdirección de Vigilancia y Control
en Salud Pública
90
Aporte de los datos complementarios en la identificación de
factores de riesgo y protectores en sífilis congénita, Colombia,
2009 y 2010 ................................................................................... 162
Inf Quinc Epidemiol Nac 2012;17():-
Beatriz Londoño Soto
Ministra de Sv valud y Protección Social
Lenis Enrique Urquijo Velásquez
Dirección General en Salud Pública
Juan Gonzalo López Casas
Director General, Instituto Nacional de Salud
Danik de los Ángeles Valera Antequera
Subdiretora de Vigilancia y Control en Salud Pública
Comité Editorial
Oscar Eduardo Pacheco García
Pilar Zambrano
Sara García
Maritza González
Edición y corrección de estilo
Máncel Martínez Ramos
Diagramación
Claudia P. Clavijo A.
Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública, INS
Instituto Nacional de Salud
Avenida calle 26 No. 51-20
Bogotá, D.C., Colombia
162
E l Informe Quincenal Epidemiológico Nacional, IQEN, es una publicación quincenal de la Dirección General
de Salud Pública del Ministerio de la Protección Social y de la Subdirección de Vigilancia y Control en Salud
Pública del Instituto Nacional de Salud.
Los datos y análisis pueden estar sujetos a cambio. Las contribuciones no institucionales, enviadas por los
autores para estudio de publicación, son de exclusiva responsabilidad de los mismos y todas deberán ceñirse
a las normas éticas internacionales vigentes.
Los editores del IQEN agradecen, de antemano, el envío de sus contribuciones al boletín a través de los
epidemiólogos locales o de las direcciones distritales y departamentales de salud, al Grupo de Vigilancia en
Salud Pública del Ministerio de la Protección Social, teléfonos 3305000, extensiones 1400, 1414 y fax 3305050,
a la Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud, al teléfono 2207700,
extensiones 1115, 1389, 1432, 1402, 1377, 1405, al Grupo de Epidemiología Aplicada extensiones 1382 ó
1486, fax, 2207700 extensión 1399.
Cualquier información contenida en el boletín IQEN es del dominio público y puede ser citada o reproducida
mencionando la fuente.
Cita sugerida: Informe de implementación del evento bajo peso al nacer a término, periodos epidemiológicos
del 1 al 3, Colombia, 2012, Inf Quinc Epidem Nac 2012;17(12):141-161.
Inf Quinc Epidemiol Nac 2012;17():-
Inf Quinc Epidemiol Nac 2012;17():-
Aporte de los datos complementarios en la identificación
de factores de riesgo y protectores en sífilis congénita,
Colombia, 2009 y 2010
Heidy García
1
-
Iván Pérez
2
1
Epidemióloga, Grupo de Análisis de Situación en Salud, Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública.
2
Estadístico, Magister en Administración de Negocios, Residente Programa de Entrenamiento en Epidemiología Aplicada.
Introducción
La sífilis es una enfermedad sistémica causada por la espiroqueta Treponema pallidum. El
periodo de incubación de la enfermedad es de 10 a 90 días y de tres semanas en promedio
(1).
La transmisión de T. pallidum de una mujer sifilítica al feto a través de la placenta puede
producirse en cualquier momento del embarazo, pero las lesiones de la sífilis congénita se
desarrollan por lo general pasado el cuarto mes de la gestación cuando el feto comienza
a ser inmunocompetente. Esta cronología sugiere que la patogenia de la sífilis congénita
depende más de la respuesta inmunitaria del hospedador que del efecto tóxico directo de
T. pallidum. Se calcula que el riesgo de infección del feto a partir de una madre con sífilis
precoz no tratada es de casi 75 a 95 % y que desciende alrededor de 35 % en las madres
con sífilis de más de dos años de duración. El tratamiento adecuado de la mujer antes de
la decimosexta semana de la gestación debe evitar el daño al feto y la terapia a la madre
antes del tercer trimestre servirá para tratar de modo adecuado al producto infectado. Las
infecciones maternas no tratadas pueden causar la pérdida fetal hasta en 40 % de los casos
(con mayor frecuencia de mortinatos, que de abortos, porque las lesiones fetales son tardías),
prematurez, muerte neonatal o sífilis congénita si el lactante sobrevive (2).
“La sífilis congénita continua apareciendo tanto en países desarrollados como en vía de
desarrollo, a pesar de la disponibilidad de intervenciones costo efectivas para detectar, tratar
y monitorear esta infección prevenible. Aunque las estimaciones de la carga global de sífilis
congénita y sífilis gestacional varían, los niveles son consistentemente altos” (3).
Por el esfuerzo conjunto de varios países de trabajar para controlar la sífilis congénita y
después de la identificación de las principales causas, se creó un marco general que pudiera
ajustarse a los recursos y carga de la enfermedad en cada país. La Organización Mundial de
la Salud (OMS) identificó cuatro pilares que forman la base del plan de acción propuesto:
Pilar 1: Garantizar la abogacía y el compromiso político sostenido para una iniciativa de salud
exitosa.
Pilar 2: Aumentar el acceso y la calidad de los servicios de salud para la madre y el neonato.
Pilar 3: Diagnosticar y tratar a todas las gestantes y a sus contactos.
Pilar 4: Establecer vigilancia, monitoreo y sistemas de evaluación (3).
163
De acuerdo a estos cuatro pilares el plan estratégico para la eliminación de la transmisión
materno infantil del VIH y la sífilis congénita, 2011 a 2015, incluye cuatro objetivos específicos
destinados a eliminar la transmisión materno infantil del VIH y de la sífilis congénita:
Objetivo específico 1: Aumentar la demanda inducida simultánea de las pruebas de VIH y
sífilis en gestantes, en el control prenatal.
Objetivo específico 2: Ampliar la cobertura de tratamiento de sífilis y profilaxis antirretroviral
para VIH en las gestantes y mejorar la oportunidad y el grado de adecuación del tratamiento
a la gestante, a su pareja y al recién nacido.
Objetivo específico 3: Ampliar la cobertura de la notificación de casos de VIH y sífilis y
mejorar la calidad del dato.
Objetivo específico 4: Realizar seguimiento y evaluación de la implementación del plan
estratégico para la eliminación de la transmisión materno infantil del VIH y de la sífilis
congénita.
La infección por sífilis ha sido reubicada en los últimos años entre los problemas de salud
pública prioritarios en los países de América Latina y el Caribe, en conjunto con el problema
de la transmisión materno infantil de VIH (4).
164
Con las metas propuestas en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) el país se obliga,
para 2015, a disminuir el número de casos de transmisión materno infantil del VIH a 2 %
o menos. Si bien, no se contempla como meta directa la disminución de la transmisión
materno infantil de la sífilis congénita, el Ministerio de Salud y Protección Social, se acoge
a la propuesta de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para todos los países de
América Latina, que contempla la integralidad de las acciones en la atención a las gestantes
buscando la eliminación de la transmisión materno infantil del VIH y de la sífilis congénita, lo
cual implica también la reducción de la incidencia de la sífilis congénita a 0,5 casos o menos,
incluidos los mortinatos, por cada 1000 nacidos vivos (5).
El análisis de un evento como la sífilis congénita implica la revisión de puntos clave como
son la cobertura y calidad de la atención prenatal y el parto, factores estrechamente ligados
a la salud materno infantil (5).
Una adecuada atención prenatal reduce la morbilidad y la mortalidad materna y perinatal, al
igual que los partos prematuros y el número de niños con bajo peso al nacer. Adicionalmente,
permite identificar tempranamente factores de riesgo, haciendo posible establecer acciones
preventivas y terapéuticas oportunas durante el embarazo, por lo que es preciso garantizar
que los procesos de atención sean oportunos y de calidad (5).
Actualmente y con los datos existentes, se sospecha la existencia de un apreciable subregistro
y una subnotificación de casos de sífilis gestacional y sífilis congénita en la región de las
Américas, en un porcentaje que se supone elevado pero se desconoce su real dimensión (4).
Según la guía clínica para la eliminación de la transmisión materno infantil del VIH y de la
sífilis congénita en América Latina y el Caribe, la sífilis sigue siendo un grave problema de
salud pública, se calcula que cada año hay más de 12 millones de nuevas infecciones por
Treponema pallidum, de las cuales más de dos millones se producen en mujeres embarazadas.
Inf Quinc Epidemiol Nac 2012;17():-
Inf Quinc Epidemiol Nac 2012;17():-
América Latina y el Caribe tiene una tasa de sífilis materna más alta que cualquier otra región,
estimada por la OMS entre 1997 y 2003 en 3,9 % (6).
En Colombia, según el protocolo de vigilancia para sífilis congénita, la notificación de casos
de sífilis congénita desde 1996 ha ido en aumento; sin embargo, aún se tiene subregistro y
silencio epidemiológico en gran parte del territorio nacional. La incidencia de sífilis congénita
varía ampliamente por regiones y departamentos; en la actualidad lejos de acercarnos al
cumplimiento de la meta establecida de 0,5 por 1000 nacidos vivos (NV), la proporción de
incidencia de la sífilis congénita ha pasado de 0,9 en 1998 a 2,89 casos por 1000 NV en 2010
y la razón de prevalencia para sífilis gestacional de 1,29 casos por 1000 NV en 2003, a 6,94
en 2010 (7).
Teniendo en cuenta todo lo anterior, nuestro sistema de información de Vigilancia en Salud
Pública (Sivigila), tiene como fuente esencial las fichas de notificación diligenciadas al interior
de las UPGD, es así como dicha información debe ser utilizada como insumo primario en la
caracterización de los diferentes eventos de interés en salud pública.
El presente estudio tiene como objetivo informar y medir, mediante técnicas estadísticas de
minería de datos y a través de la información recogida por el Sivigila, factores de riesgo y
factores protectores para los casos de sífilis congénita notificados durante el 2010.
Justificación
Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) se pueden considerar como uno de los grupos
de enfermedades con un abordaje complejo; según la ENDS-2010 (Encuesta Nacional de
Demografía y Salud-2010), el 17 % de las mujeres manifestó no conocer absolutamente
nada sobre ITS diferentes al VIH/Sida, una cifra semejante a la obtenida por la ENDS 2005
que fue del 18 %. Los mayores niveles de desconocimiento se encuentran entre las mujeres
más jóvenes y entre las de mayor edad; entre quienes nunca han tenido relaciones sexuales;
residentes de la zona rural; personas con menores niveles de educación y con índice de
riqueza más bajo. Otra situación preocupante evidenciada por la misma encuesta es la fuente
de tratamiento, para el cuál de las mujeres que mencionaron haber tenido un problema
relacionado con una ITS en los últimos 12 meses, el 77 % acudió para su tratamiento a un
hospital, clínica o establecimiento de salud, el 6 % a un médico particular, 5 % a una farmacia
o droguería (8).
Frente a las diferencias por zonas, es importante mencionar las diferencias existentes entre
las zonas urbanas y rurales, que para estas últimas, muchos de los partos ocurren en el
domicilio, debido a las barreras geográficas, económicas y culturales y de oferta de servicios
que interfieren en las posibilidades de acceso de la población a los servicios de salud (5).
Las encuestas nacionales de demografía y salud muestran que en 1990 y 1995 la cobertura
del control prenatal era de 83 %, en 2000 aumentó a 87 % y para 2005 se refiere una cobertura
de 94 % (5).
Es importante resaltar que el 83 % de las embarazadas (87 % urbano y 73 % rural) tuvo cuatro
o más visitas de control prenatal; el 8 % entre dos2 y tres visitas y menos de 2 % una sola
visita. El 6 % de las mujeres no tuvo ninguna visita, lo cual significa que un gran porcentaje
de mujeres (94 %), ha estado en contacto con los servicios de salud por lo menos una vez
durante su gestación.
165
El 71 % de las mujeres asistieron a la primera visita de control prenatal cuando tenían menos
de cuatro meses de gestación, 17 % cuando tenían entre cuatro y cinco meses; cerca del 6 %
tuvo su primer control después de los cinco meses. La mediana de meses de embarazo para
la primera visita fue de tres meses (5).
Aunque los factores de riesgo para sífilis congénita son bien conocidos, el Sivigila nos
permite hacer la identificación de factores de riesgo maternos y de la atención en salud a la
materna a partir de la cara de datos complementarios de sífilis gestacional, información que
ha sido utilizada desde varios ámbitos para el seguimiento de los casos; y que por medio de
la estadística analítica, que provee este estudio, sirve de insumo para la monitorización del
cumplimiento de la normatividad en las gestantes por parte de los prestadores de salud, y
el seguimiento desde la vigilancia epidemiológica de los eventos que afectan la salud sexual
y reproductiva como factor fundamental para la toma de decisiones y dar una idea sobre
el impacto directo en el aumento de la incidencia de sífilis congénita y no en su reducción
como es lo esperado.
Materiales y métodos:
Estudio retrospectivo, analítico, de casos y controles; las fuentes de información son la base
de sífilis congénita del 2010 y la base de sífilis gestacional de 2009 y 2010, obtenidas a partir
de la notificación al Sivigila del Instituto Nacional de Salud.
166
Casos
Menores notificados por sífilis congénita al Sivigila en el 2010, con madre notificada
previamente como caso de sífilis gestacional (1113).
Controles
Madres notificadas por sífilis gestacional al Sivigila en el periodo 2009 a 2010, para las cuáles
no se tiene registro de notificación del hijo como caso de sífilis congénita, en el sistema de
vigilancia.
Se escogieron seis controles por cada caso, alcanzando 6678 controles y 1113 casos, para el
análisis.
Procesamiento de la información
Verificación de la concordancia: Se realizó la revisión de la concordancia de la información
para sífilis gestacional en el 2009 y 2010, partiendo del hecho de que allí está contenida
la información de los posibles factores de riesgo maternos para el 2010, algunas de las
variables validadas son: Antecedentes de controles prenatales durante el embarazo, semana
de inicio del control prenatal, tratamiento adecuado, entre otras. En el Sivigila 2008 la ficha
de notificación era la misma para sífilis gestacional y para sífilis congénita.
En la tabla 1, se muestran las variables de la cara de datos complementarios para los
años 2009 y 2010 y en los años que se encontraban activas, en la columna recodificada
se ubican aquellas variables que por diferencia en estructura para ambos años requirieron
recodificación para unificar las opciones de respuesta para los dos años.
Inf Quinc Epidemiol Nac 2012;17():-
Inf Quinc Epidemiol Nac 2012;17():-
Tabla 1. Variables de la cara de datos complementarios de sífilis, Colombia, 2009 y2010
Variable
2009
2010
Recodificada
Estado al nacimiento
X
- - Historia previa de sífilis
-
X
-
Historia obstétrica
-
X
-
Otras ITS
X
X
-
Alergia a la penicilina
X
X
-
Desensibilización a la penicilina
X
- -
Condición al momento del diagnóstico
X
X
X
Lugar de atención del parto
X
X
X
Control prenatal en embarazo actual
X
X
- Número de controles prenatales
- X
-
Edad gestacional al inicio del control prenatal
X
X
-
Edad gestacional de toma de serología
X
X
-
Resultado de serología
X
X
X
Resultado de serología (dils)
X
X
X
Prueba treponémica confirmatoria
X
X
X
Resultado de prueba treponémica
X
X
- Se administró tratamiento a la madre
X
X
-
Modalidad de tratamiento
X
X
-
Semana gestacional de inicio
X
X
-
Motivo de no tratamiento
- X
-
Medicamento administrado
X
X
X
Cuál medicamento
- X
-
Esquema completo
X
- -
Nivel de complejidad de la institución tratante
- X
-
Clasificación final de sífilis
- X
-
Diagnóstico de contactos
X
X
X
Tratamiento de contactos
X
X
X
Fuente: Sivigila 2008 a 2010
167
Tabla 2. Recodificación de variables de interés para el análisis, Colombia, 2009 a 2010
Variable recodificada
Cambios en la codificación
Otras ITS
La opción “otro” del 2010 se recodificó con el
número 5, la opción “ninguna” quedó codificada con el número 3 para los dos años.
Condición al momento del diagnóstico
Se recodificaron las opciones 2, 3 y 4, para
quedar en el siguiente orden para el análisis: 2
“puerperio”, 3 “postaborto” y 4 “parto”.
Lugar de atención del parto
Se codificó la opción “no aplica” del 2009 con
el número 4.
Medicamento administrado
Variable de respuesta abierta durante el 2009,
se revisaron los valores y en 2010 se codificaron como 1, 2 y 3.
Diagnóstico de contactos
La opción 0 “No aplica” sólo está para casos
del 2009.
Tratamiento de contactos
La opción 0 “No aplica” sólo está para casos
del 2009.
Fuente: Sivigila 2008-2010
Búsqueda y verificación de casos en la base de sífilis gestacional:
168
Como segundo paso se cruzó la información de las madres de los menores notificados como
casos de sífilis congénita en la base de sífilis gestacional, se ubicaron en la base de sífilis
congénita aquellos casos notificados como “hijo de” y con base en esto se hicieron los cruces
a través de las llaves por nombre, número de identificación y teléfono, como último paso se
revisó uno a uno los casos de sífilis congénita que coincidieron, generando así la muestra
de 1113 casos.
Análisis descriptivo de las variables de interés:
Se realizó la distribución de frecuencias de las variables de la cara de datos básicos; en
la ficha, la cara de datos básicos contiene la información demográfica de las unidades de
análisis (madres con sífilis gestacional), algunas de las variables analizadas fueron área de
residencia, pertenencia étnica, condición final, tipo de régimen, grupo poblacional, entre
otras.
Analisis bivariado de la información:
Se estudió la asociación de la variable de interés (hijo con sífilis) y las variables independientes
(posibles factores de riesgo y protectores) mediante Odds ratios (OR) ajustados por MantelHaenszel y se calcularon intervalos de confianza del 95 % (Valor p< 0,05) para medir la fuerza
de asociación.
Análisis multivariado, Modelo de regresión logístico binario:
Se desarrolló modelo de regresión logística binaria, buscando cuantificar los factores de
riesgo significativos con la sífilis congénita, eliminando los posibles factores de confusión
presentes en el análisis de asociación par.
Para el análisis y el procesamiento de los datos se utilizaron los programas, Sivigila 2009 y
2010, Microsoft Excel ® versión 2007 y Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) ®
versión 18.
Inf Quinc Epidemiol Nac 2012;17():-
Inf Quinc Epidemiol Nac 2012;17():-
Resultados
Tomando como referencia la diferencia en las proporciones entre hijo con sífilis (n=1113) e
hijo sin sífilis (n=6678), se encuentran mayores participaciones de casos de hijo con sífilis en
algunas de las variables socio demográficas asociadas a las madres. Dentro de los resultados
descriptivos de relevancia se encuentra que en Cabecera municipal, para el grupo de Hijo con
sífilis hay un 78,6 % de los casos, pertenencia étnica “otros” (80,3 %) y régimen subsidiado
de seguridad social un 53,5 % para este grupo, en cuanto al régimen de afiliación se observa
como para los dos grupos el mayor porcentaje pertenece al régimen subsidiado (Figura 1).
Figura 1. Distribución de casos por régimen de seguridad social en los dos grupos de
interés, Colombia, 2009 y 2010
169
Fuente: Sivigila 2008-2010
El mayor porcentaje de casos de sífilis congénita se presentó en gestantes entre los 20 a 24
años (31,9 %), (Figura 2).
Figura 2. Distribución de casos por grupo de edad en los dos grupos de interés, Colombia,
2009 y 2010
Fuente: Sivigila 2008-2010
En medidas de tendencia central de algunas variables de la cara de datos complementarios
para los casos de hijo con sífilis vemos que la mediana del número de controles prenatales, se
encuentran en el mínimo según la guía clínica para la eliminación de la transmisión materno
infantil de la Sífilis congénita (cuatro controles prenatales); sin embargo, la mediana de la
edad gestacional de inicio de control prenatal encontrada fue de 20 semanas.
Tabla 3. Comportamiento de la media en variables de datos complementarios de interés
para el análisis, Colombia, 2009 y 2010
Número de
controles
prenatales
Semana
gestacional
de inicio de
tratamiento
Edad
gestacional
de inicio
del control
prenatal
Edad
gestacional
de toma de
serología
Válidos
316
504
768
900
Perdidos
797
609
345
213
¿Hijo con sífilis?
N
Media
Sí
4,33
29,49
21,18
22,45
Mediana
4
34
20
22
Mínimo
0
1
2
1
Máximo
Percentiles
34
42
42
42
25
2
21
12
12
50
4
34
20
22
75
6
38
30
35
170
Fuente: Sivigila
Análisis inferencial (Pruebas de diferencia de proporciones):
Se juzgaron las hipótesis para la diferencia de proporciones en dos poblaciones (Hijo con
sífilis e Hijo sin sífilis) para las variables contempladas a partir del análisis descriptivo y
algunas otras consideradas como potenciales factores de riesgo a partir del criterio clínico
de la enfermedad, encontrando significancia estadística en algunas de ellas (tabla 4):
Tabla 4. Variables analizadas como posibles factores de riesgo para sífilis congénica y
valores p, Colombia, 2009 y 2010
Variable analizada
Régimen de afiliación
Inf Quinc Epidemiol Nac 2012;17():-
Descripción
Valor p
Contributivo
0,000
Subsidiado
0,577
Excepción
0,657
Especial
0,315
No afiliado
0,000
Inf Quinc Epidemiol Nac 2012;17():-
Pertenencia étnica
Indígena
0,841
ROM
1
Raizal
1
Palenquero
0,000
Negro
0,013
Otros
0,017
Historia previa de sífilis
Otras ITS
0,026
VIH
0,396
Hepatitis B
< 0,000001
Ninguno
< 0,000001
Otros
< 0,000001
Alergia a la penicilina
Condición al momento del
diagnóstico
0,000
Embarazo
< 0,000001
Puerperio
0,540
Postaborto
0,001
Parto
< 0,000001
Control prenatal en embarazo actual < 0,000001
Administración de tratamiento a la madre
0,003
Medicamento administrado
Penicilina cristalina
0,001
Penicilina benzatínica
0,503
Otro
0,001
Diagnóstico de contactos
Grupos de edad
0,207
15-19 años
0,000
30-34 años
0,000
Las demás edades no mostraron significancia
Modalidad de tratamiento
Ambulatorio
<0.000001
Hospitalizado
<0.000001
Número de controles prenatales
<0.000001
Edad gestacional de toma de serología
<0.000001
Fuente: Sivigila
El análisis anterior permite evidenciar cuales variables o factores son objeto de juzgamiento
a través de la hipótesis de independencia, por tal motivo, se calculó la fuerza de asociación
(OR) entre las categorías o niveles de respuesta de cada variable y la variable de interés del
estudio (Hijo con sífilis), encontrando los siguientes resultados, (tabla 5):
171
Tabla 5. Resultado de tablas de contingencia para identificación de factores de riesgo para
sífilis congénita, Colombia, 2009 y 2010
Variable
172
OR
IC 95 %
Régimen contributivo
0,745
0,636-0,872
Régimen no afiliado (población pobre no asegurada)
1,288
1,147-1,447
Antecedente de VIH
1,169
0,83-1,647
Antecedente de hepatitis B
0,735
0,605-0,894
Alergia a la penicilina
0,657
0,516-0,836
Diagnóstico de contactos
0,923
0,812-1,050
Condición de embarazo al momento del diagnóstico
0,425
0,380-0,475
Puerperio al momento del diagnóstico
1,213
1,006-1,463
Postaborto al momento del diagnóstico
0,244
0,093-0,641
Parto al momento del diagnóstico
4,622
4,143-5,156
Lugar de atención del parto-hospital
6,27
5,358-7,337
Lugar de atención del parto-domicilio
1,827
1,292-2,575
Control prenatal en embarazo actual
0,565
0,503-0,634
Administración de tratamiento a la madre
1,294
1,085-1,541
Modalidad de tratamiento ambulatorio
0,523
0,465-0,587
Modalidad de tratamiento hospitalario
1,916
1,704-2,154
Medicamento administrado-penicilina cristalina
1,325
1,099-1,598
Medicamento administrado-penicilina benzatínica
1,013
0,855-1,200
I nivel de institución tratante
0,302
0,254-0,360
II nivel de institución tratante
2,031
1,737-2,374
III nivel de institución tratante
2,25
1,902-2,662
1,751
1,175-2,610
IV nivel de institución tratante
Fuente: Sivigila
Al realizar este análisis, las variables: régimen no afiliado, condición de puerperio al momento
del diagnóstico, condición de parto al momento del diagnóstico, lugar de atención hospital,
lugar de atención domicilio, control prenatal en embarazo actual, administración de
tratamiento a la madre, modalidad de tratamiento hospitalario, medicamento administrado
penicilina cristalina, y II, III y IV nivel de la institución tratante, resultan ser factores significativos
estadísticamente al 95 % (Valor p < 0,05).
Matriz de correlación:
Se estableció el coeficiente de correlación de Pearson entre las variables: edad gestacional de
inicio del control prenatal, edad gestacional de toma de la serología y semana de gestación
de inicio de tratamiento, variables que entre sí no deberían tener grandes diferencias si se
diera cumplimiento a la guía de atención de sífilis congénita, en la cual se obliga a realizar la
prueba serológica no treponémica (RPR o VDRL) en la primera consulta de atención prenatal
o en el tercer trimestre si existen factores de riesgo, así como iniciar tratamiento de manera
inmediata después de obtener el resultado de la prueba presuntiva.
Inf Quinc Epidemiol Nac 2012;17():-
Inf Quinc Epidemiol Nac 2012;17():-
Existe correlación significativa entre las tres variables (Valor p < 0,001); sin embargo, no
es fuerte, pues ninguna supera el 0,7 (9), la correlación más alta se encontró entre las
variables edad gestacional de inicio del control prenatal y semana gestacional de inicio del
tratamiento (0,689); por otra parte, la correlación más baja se encuentra entre las variables
edad gestacional de inicio del control prenatal y edad gestacional de inicio de la serología
(0,588), (tabla 6):
Tabla 6. Análisis de la relación de los atributos de cumplimiento de la guía de atención
medidos a través de la ficha de datos complementarios de sífilis congénita, Colombia, 2009
y 2010
Variables
Edad
gestacional de
inicio del control
prenatal
Medidas Edad
gestacional
de toma de
serología
Semana
gestacional
de inicio de
tratamiento
Edad gestacional
de inicio del control
prenatal
Coef. Correlación
1
0,588**
0,689**
Valor p (2-tailed)
- < 0,0001
< 0,0001
6189
6071
4268
Edad gestacional de
toma de serología
Coef. de correlación
0,588**
1
0,672**
Valor p (2-tailed)
< 0,0001
-
< 0,0001
6071
6496
4544
Coef. de correlación
0,689**
0,672**
1
Valor p (2-tailed)
< 0,0001
< 0,0001
-
4268
4544
4622
N
N
Semana gestacional
de inicio de tratamiento
N
Fuente: Sivigila
Modelo de regresión logística multivariado
Con el objeto de producir estimaciones ajustadas de los OR, por cualquiera de las variables
independientes estudiadas que pueden causar confusión, se estimó un modelo de regresión
logística multivariado, el modelo paso a paso (stepwise) de Spss en el modulo de regresión,
arrojó los siguientes resultados:
Resultado Global del modelo
La prueba Ji al cuadrado de la siguiente tabla indica que la regresión logística multivariada
es significativa con un 95 % de confianza. A pesar que el resumen del modelo manifiesta un
pseudo R cuadrado muy bajo (R2 = 0,15) (tabla 7), para modelos de causalidad ajustados
en el área de la salud (10), es difícil encontrar medidas muy altas dada la naturaleza del
fenómeno a explicar, estos resultados son aceptables para cumplir con los objetivos del
presente trabajo.
173
Tabla 7. Resumen del modelo de regresión logística multivariado para sífilis congénita,
Colombia, 2009 y 2010
Prueba global sobre los coeficientes
Paso
Ji Cuadrado
gl
Valor p
437,546
21
< 0,001
Bloque
437,546
21
< 0,001
Modelo
437,546
21
< 0,001
Resumen del modelo
Paso
-2 Log likelihood
Cox & Snell R
Square
Nagelkerke R
Square
1
3591,177
0,08
0,15
Fuente: Sivigila
El modelo de regresión logística multivariado, sugiere diez factores de riesgo que se asocian
significativamente con los casos de sífilis congénita.
Tabla 8. Factores de riesgo según modelo de regresión logística para sífilis congénita,
Colombia, 2009 y 2010
174
Variables en el ecuación
B
Wald
Otras infecciones de
transmisión sexual
169,3
Valor p
IC 95 % para OR
OR
Inferior
Superior
<0,001
VIH
0,723
6,244
0,013
2,062
1,169
3,636
Hepatitis B
0,059
0,138
0,710
1,060
0,779
1,443
Otras ITS
1,276
159,79
<0,001
3,581
2,939
4,365
Condición momento del
diagnóstico (Después del
embarazo)
1,028
72,539
<0,001
2,795
2,206
3,540
Edad gestacional al inicio
del control prenatal
-
33,854
<0,001
-
-
-
Entre 8 y 18 semanas
0,438
5,978
0,015
1,549
1,091
2,200
Más de 18 semanas
0,851
22,703
<0,001
2,342
1,650
3,323
Modalidad del tratamiento
(Hospitalario)
0,391
12,422
0,000
1,478
1,189
1,836
-
50,475
<0,001
-
-
-
0,928
15,704
0,000
2,530
1,599
4,003
Medicamento administrado
por semana gestacional al
inicio del tratamiento
Penicilina cristalina
administrada entre
semanas 11 y 33
Inf Quinc Epidemiol Nac 2012;17():-
Inf Quinc Epidemiol Nac 2012;17():-
Penicilina cristalina
administrada después de la
semana 33
1,038
13,465
0,000
2,823
1,622
4,914
Penicilina benzatínica
administrada entre
semanas 11 y 33
0,564
11,991
0,001
1,757
1,277
2,417
Penicilina benzatínica
administrada después de la
semana 33
1,294
44,440
<0,001
3,646
2,493
5,333
331,458
<0,001
Fuente: Sivigila
0,024
-
-
Constante
-3,732
Discusión
-. De acuerdo a los hallazgos del modelo, el aumento del riesgo para hijo con sífilis en las
gestantes con infección por VIH, ya ha sido documentado en artículos como el de Muñoz R.
y otros, el cuál evidencian el curso más agresivo de la sífilis en los pacientes con coinfección
VIH, así como una mayor prevalencia de fracasos terapéuticos (11).
-.Si el diagnóstico de sífilis se realiza después del embarazo, el aumento del riesgo de sífilis
congénita es esperado, pues según la guía de atención de sífilis congénita, es oportuno
iniciar el control prenatal antes del primer trimestre de embarazo (semana 12) y realizar la
prueba serológica no treponémica (RPR o VDRL) en ésta primera consulta (12).
-.Es coincidente el riesgo presente a través de la variable semana de inicio de control prenatal,
mostrando relación con el aumento de riesgo descrito en la literatura, el inició tardío de
controles prenatales, según la guía clínica para la eliminación de la transmisión materno
infantil del VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe. “La atención prenatal
debe asegurar la atención precoz (primera consulta antes de la semana 12 de embarazo),
periódica (4 a 5 visitas), completa (que se realicen los controles esenciales), integral y que
promueva la inclusión de la pareja sexual de forma regular en las consultas” (6).
-.Al analizar la mediana calculada en el grupo de las madres (hijo con sífilis) se encontró que
se encuentran en el rango mínimo de número de controles que fue de cuatro; sin embargo,
la mediana encontrada para la edad gestacional de inicio de control prenatal fue de 20
semanas, generando un riesgo mayor por el retraso en el diagnóstico y el tratamiento.
Según éste estudio, siempre que el inicio del control prenatal sea antes de la novena semana
de gestación, no se evidencia riesgo de sífilis congénita, a partir de la novena semana, el
riesgo aumenta significativamente por el retraso en la detección, diagnóstico e inicio de
tratamiento. El mayor riesgo en los casos tratados hospitalariamente, se puede atribuir al
inició tardío del tratamiento.
-.En el análisis bivariado se mostró como factor de riesgo la administración de tratamiento a la
madre, resultado que no es lógico, pues se esperaría que la condición de recibir tratamiento
se presentara como un factor protector, el resultado puede estar sesgado por la falta de
información acerca de administración de tratamiento completo; sin embargo, se decidió
analizar el contexto de semana de gestación de inicio de tratamiento.
-.Al ejecutar la regresión logística se evidenció una mayor correlación entre las variables tipo
de medicamento administrado y semana de inicio de tratamiento que en el cruce entre la
administración y la semana de inicio de tratamiento.Los resultados muestran cómoaumenta
el riesgo de sífilis congénita a medida que aumenta la semana de inicio de tratamiento, el
riesgo es similar para la administración de penicilina cristalina y penicilina benzatínica. Estos
175
resultados llaman la atención, dado que según protocolo, antes de la semana de gestación
34 se debe administrar penicilina benzatínica y después de la semana 34 se debe administra
penicilina cristalina; los hallazgos del presente trabajo pueden evidenciar fallas en el manejo
farmacológico de los casos de sífilis gestacional.
-. Hay un hecho de particular interés, y es que los factores relacionados con los contactos
(diagnóstico y tratamiento) no presentan niveles de significancia estadística para la asociación
con el evento, aunque éstas variables se han recogido durante el periodo de análisis de
la gestante, el mecanismo de recolección de información puede estar generando sesgo,
pues no se puede desconocer la relación que siempre ha existido entre el diagnóstico y el
tratamiento de los contactos y la sífilis congénita.
-. Las variables: régimen no afiliado, condición de puerperio al momento del diagnóstico,
condición de parto al momento del diagnóstico, lugar de atención, administración de
tratamiento a la madre, modalidad de tratamiento hospitalario, y nivel de la institución
tratante, son factores de riesgo significativos esperados para el evento de análisis. Los partos
atendidos en hospital representan según estos resultados seis veces más riesgo que los
partos domiciliarios para hijo con sífilis congénita por su acceso al diagnóstico; sin embargo,
la prueba de diferencia de proporciones no muestra significanciaentre procedencia rural
disperso y la variable de interés (hijo con sífilis) prueba realizada por la mayor tendencia de
atención de partos domiciliarios en estas áreas.
- .El medicamento administrado “penicilina cristalina”, resultó ser factor de riesgo tanto en el
análisis bivariado como en el modelo de regresión logística para el cual se realizó el cruce
con edad gestacional de inicio de tratamiento, buscando una mejor interpretación de éstos
como factores de riesgo de sífilis congénita.
176
- .En cuanto a los factores protectores, régimen contributivo, condición de embarazo al
momento del diagnóstico, control prenatal en embarazo actual, modalidad de tratamiento
ambulatorio y I nivel de institución tratante, resultan concordantes desde lo esperado para
el evento en estudio; los otros tres posibles factores protectores: antecedente de hepatitis B,
alergia a la penicilina y posparto al momento del diagnóstico no serían factores protectores
lógicos para el evento en estudio, estas variables fueron estudiadas con el modelo de
regresión logística, buscando eliminar esa posible confusión de otras covariables que no
hacen lógica la lectura de los resultados, las cuales en efecto resultaron ser no significativas.
-.Los datos utilizados para este estudio provienen del Sivigila, por lo tanto, se generan
ciertas limitaciones, la primera es el error sistemático debido al proceso de depuración
manual realizada por el referente nacional; sin embargo, se hace buscando garantizar la
mayor consistencia de la información; la segunda es la falta de sensibilidad en la ficha, ya
que la información proviene del diligenciamiento por parte de los médicos de las Unidades
Primarias Generadoras de Datos, los cuales por evidencia aún no probada, representan
importantes sesgos de diligenciamiento. Finalmente sólo el 63 % de las variables de la cara
de datos complementarios estaba disponible para los dos años analizados.
-.Aún con la dificultad de los datos, se cumplió con el objetivo del estudio y se midieron con
base en la evidencia algunos de los factores de riesgo y protectores para la sífilis congénita
en Colombia.
Inf Quinc Epidemiol Nac 2012;17():-
Inf Quinc Epidemiol Nac 2012;17():-
Conclusiones
Con base en los factores que resultan significativos a través del modelo multivariado se
evidencia lo siguiente:
-.El diagnóstico previo de VIH en la gestante es un factor de riesgo; por cada niño con sífilis
nacido de una madre sin diagnóstico previo de VIH, nacen aproximadamente dos niños con
sífilis de madres diagnosticadas previamente con VIH.
-. El diagnóstico previo de otras ITS en la gestante también se manifiesta como factor de
riesgo significativo para sífilis congénita; los resultados indican que por cada cinco niños con
sífilis con madres sin diagnóstico previos de otras ITS, nacen aproximadamente 18 niños con
sífilis con madres diagnosticadas previamente con otras ITS.
-.El diagnóstico de sífilis en la gestante después del embarazo (puerperio, parto, postaborto)
representa alto riesgo de sífilis congénita; por cada cinco casos de sífilis congénita de
gestantes diagnosticadas con sífilis durante el embarazo, se tiene 14 casos de sífilis congénita
de gestantes diagnosticadas después del embarazo.
-. El inicio de control prenatal tardío representa también riesgo para sífilis congénita; una
gestante que inicia su control prenatal a más tardar en la octava semana de gestación no
representa riesgo alguno de sífilis congénita; sin embargo, por cada dos casos de sífilis
congénita nacidos de gestantes que iniciaron su control prenatal antes de la novena semana,
se presentan aproximadamente tres casos de sífilis congénita nacidos de gestantes que
iniciaron su control prenatal entre la novena y la décimo octava semana de gestación. Por
otra parte, si la gestante inicia su control prenatal después de la décimo octava semana
aumenta el riesgo de sífilis congénita en un 134 %, es decir; por cada tres casos de sífilis
congénita nacidos de gestantes que iniciaron su control prenatal antes de la novena semana,
se presentan aproximadamente siete casos de sífilis congénita nacidos de madres que
iniciaron su control prenatal después de la décimo octava semana de gestación.
-.
El tratamiento hospitalario, comparado con el tratamiento ambulatorio aumenta en
un 48 % el riesgo de llegar a un caso de sífilis congénita (OR = 1,48); según el resultado
del presente análisis, por cada dos casos de sífilis congénita nacidos de gestantes con
tratamiento ambulatorio, se presentan tres casos de sífilis congénita nacidos de gestantes
tratadas hospitalariamente.
-.El momento de tratamiento de la gestante representa riesgo significativo de sífilis congénita;
el tipo de medicamento representa riesgo diferenciado (penicilina cristalina benzatínica),
así; si se administró antes de la décimo primera semana de gestación no representa riesgo
alguno de sífilis congénita, sin embargo:
Por cada dos casos de sífilis congénita nacidos de gestantes a las cuales les administraron
penicilina cristalina antes de la décimo primera semana; se presentan cinco casos de sífilis
congénita nacidos de gestantes a las cuales les administraron penicilina cristalina entre
las semanas de gestación 11 y 33. Por otra parte, por cada cinco casos de sífilis congénita
nacidos de gestantes a las cuales les administraron penicilina cristalina antes de la décimo
primera semana; se presentan 14 casos de sífilis congénita nacidos de gestantes a las
cuales les administraron penicilina cristalina después de la semana 33.
Por cada cinco casos de sífilis congénita nacidos de gestantes a las cuales les administraron
penicilina benzatínica antes de la décimo primera semana; se presentan nueve casos de
sífilis congénita nacidos de gestantes a las cuales les administraron penicilina benzatínica
entre las semanas 11 y 33. Por otra parte, por cada cinco casos de sífilis congénita nacidos
de gestantes a las cuales les administraron penicilina benzatínica antes de la dzzecimo
primera semana; se presentan 18 casos de sífilis congénita nacidos de gestantes a las
cuales les administraron penicilina benzatínica después de la semana de gestación 33.
177
Recomendaciones
-.El Sivigila es una valiosa fuente de información para la caracterización epidemiológica de
los eventos de interés en salud pública, por lo tanto, para la realización de futuros estudios
se recomienda la validación la estandarización de las variables de interés y su uso en el
comportamiento y seguimiento histórico, pues la inclusión o el retiro de atributos no permite
que se realice el análisis de manera retrospectiva.
- .El 90 % de los factores que atribuyen riesgo de sífilis congénita según el análisis de
regresión logística, están relacionados con el grupo de determinantes intermediarios según la
propuesta conceptual de la comisión de determinantes sociales de la salud (aseguramiento,
acceso y calidad), que es el conjunto de factores que más pueden incidir para la reducción
de casos de sífilis congénita (13).
- .Dentro de la cara de datos complementarios se recomienda incluir atributos que permitan
medir factores y conductas de riesgo individual en las gestantes que llegan a casos
confirmados de sífilis congénita, con el fin de reforzar las acciones de autocuidado desde las
políticas de salud sexual y reproductiva.
-. Recomendamos realizar investigaciones cualitativas que permitan identificar por qué
continúan las conductas de riesgo y permitan generar campañas efectivas y de impacto para
la disminución de casos de cualquier tipo de infecciones de transmisión sexual, así como
plantear acciones efectivas desde los Planes de Intervenciones Colectivas (PIC).
178
- .A partir de las observaciones generales de éste estudio se plantea la realización de estudios
en grupos poblacionales específicos, haciendo comparaciones entre departamentos u otros
territorios de interés con el fin de hacer seguimiento desde la atención a la gestante y desde
los programas de salud sexual y reproductiva, que impacten en la reducción de casos de
diferentes ITS.
-. Se debe continuar con el fortalecimiento al personal médico desde la academia, en la
adecuada captura y recolección de la información de cada una de las características medidas
a través de las caras de datos básicos y complementarios que ofrecen las fichas del Sivigila,
que permiten generar acciones efectivas para el mejoramiento de las condiciones de salud
de población.
Conflicto de intereses
Los autores no declaran ningún conflicto de intereses para la publicación de este artículo.
Sus opiniones no necesariamente representan la posición oficial del Instituto Nacional de
Salud.
Inf Quinc Epidemiol Nac 2012;17():-
Inf Quinc Epidemiol Nac 2012;17():-
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